PENDAHULUAN. Persalinan ditandai dengan adanya nyeri akibat kontraksi uterus yang menyebabkan

1 1.1 Latar Belakang

Persalinan ditandai dengan adanya nyeri akibat kontraksi uterus yang menyebabkan dilatasi dan pendataran serviks. Adanya nyeri persalinan ternyata dapat menimbulkan stres yang menyebabkan pelepasan hormon yang berlebihan seperti katekolamin dan steroid.1-8 Hormon ini dapat menyebabkan terjadinya ketegangan otot polos dan vasokonstriksi pembuluh darah sehingga terjadi penurunan kontraksi uterus, penurunan sirkulasi uteroplasenta, pengurangan aliran darah dan oksigen ke uterus, serta timbulnya iskemia uterus yang membuat impuls nyeri bertambah banyak.1-8 Keadaan demikian disebut sebagai sindrom takut-tegang nyeri (fear-tension pain syndrome) 1,6,8,9

Bonica dalam penelitiannya terhadap 2.700 parturien di 121 pusat obstetri dari 36 negara menemukan bahwa hanya 15% persalinan yang berlangsung tanpa nyeri atau nyeri ringan, 35% persalinan disertai nyeri sedang, 30% persalinan disertai nyeri hebat dan 20% persalinan disertai nyeri yang sangat hebat.7

Nyeri persalinan merupakan respons stimulasi persarafan yang disebabkan oleh adanya kontraksi uterus dan kerusakan jaringan selama persalinan serta kelahiran melalui vagina. Persepsi tentang nyeri atau toleransi nyeri bervariasi tergantung individu masing-masing, dan intensitas nyeri selama persalinan mempengaruhi kondisi psikologis ibu, proses persalinan, dan kesejahteraan janin. 8,9

Menurut Reeder kira-kira 25% ibu bersalin memiliki daya tahan tinggi, mampu mengatasi nyeri persalinan, sehingga proses persalinannya berjalan normal. Nyeri persalinan dapat menimbulkan kecemasan pada pasien, menyebabkan timbulnya hiperventilasi sehingga kebutuhan oksigen meningkat, kenaikan tekanan darah, dan berkurangnya motilitas usus serta vesika urinaria.10 Keadaan ini akan merangsang peningkatan katekolamin yang dapat menyebabkan gangguan pada kekuatan kontraksi uterus sehingga terjadi inersia uteri apabila tidak dikoreksi , yang akan menyebabkan terjadinya partus lama. Untuk alasan ini maka salah satu prinsip dasar obstetri modern adalah mengurangi nyeri selama persalinan, dengan menggunakan analgesia yang adekuat.9,11,12

Metode yang digunakan untuk mengukur nyeri saat ini adalah unidimensi yang mempunyai satu variabel pengukur intensitas nyeri dan multidimensi. Metode unidimensi diantaranya verbal rating scale (VRS), numerical rating scale (NRS) dan visual analogue scale (VAS).1,10,13

Ada dua cara penanggulangan nyeri persalinan, yaitu noninvasif dengan hydrotherapy, massage therapy, aromatherapy, herbal therapy, bioelectromagnetics (transcutaneous electrical nerve stimulation) dan patient controlled analgesia (intravenous, intramuscular opioid) dan metode invasif berupa analgesia epidural, analgesia spinal, dan intrathecal labour analgesia.14-6

Analgesik yang digunakan sebaiknya mempunyai efektivitas yang kuat serta efek samping yang minimal, agar aman digunakan untuk mengurangi nyeri

persalinan namun tidak mempengaruhi his atau kemajuan persalinan. Ada dua jenis analgesik yaitu analgesik nonopioid seperti golongan salisilat, parasetamol, dan analgesik antiinflamasi nonsteroid dan analgesik opioid seperti tramadol, petidin, meperidin, dan lain-lain. Golongan salisilat, parasetamol, dan analgesik antiinflamasi nonsteroid bekerja menghambat biosisntesis prostaglandin, sedangkan analgesik opioid bekerja sebagai analgesik murni untuk nyeri sedang sampai berat, misalnya tramadol, termasuk opioid lemah, bersifat nonnarkotik dengan mekanisme kerjanya tidak menghambat prostaglandin melainkan menghambat pelepasan serotonin yang dihasilkan oleh nyeri persalinan.17-9

Ada beberapa teknik pemberian analgesia persalinan invasif, seperti intrathecal labor analgesia, dan continuous epidural analgesia.20-1 Teknik pemberian analgesia ini juga memiliki keuntungan dan kerugian, seperti pada continuous epidural analgesia, dapat terjadi partus lama, menurunkan partisipasi ibu pada persalinan dengan menurunkan daya ekspulsi pada kala II, mempunyai risiko untuk timbulnya hipotensi, dan membutuhkan ketrampilan khusus dalam memberikan anestesia ini. Pada intrathecal labour analgesia (ILA), sering timbul risiko pasca tindakan seperti postdural puncture headache, mual, muntah, pruritus dan hipotensi, serta kemungkinan terjadinya depresi pernapasan akibat pemberian yang terlalu tinggi.17-8,20-2

Pemberian analgesia parenteral pada persalinan memiliki beberapa keuntungan seperti pemberiannya sederhana dan tidak membutuhkan tenaga

anestesi, memerlukan monitoring yang minimal, memberikan komplikasi yang rendah insidensnya, dan dapat diberikan pada wanita yang takut akan anestesi regional.

Mengingat di Rumah Sakit dr. Hasan Sadikin Bandung belum dilakukan penelitian ini, maka peneliti berminat untuk melakukan penelitian ini.

Adapun tema sentral permasalahan penelitian ini adalah sebagai berikut: Persalinan umumnya disertai dengan adanya nyeri akibat kontraksi uterus. Intensitas nyeri selama persalinan dapat mempengaruhi proses persalinan, dan kesejahteraan janin. Nyeri persalinan dapat merangsang pelepasan mediator kimiawi seperti prostaglandin, leukotrien, tromboksan, histamin, bradikinin, substansi P, dan serotonin, akan membangkitkan stres yang menimbulkan sekresi hormon seperti katekolamin dan steroid dengan akibat vasokonstriksi pembuluh darah sehingga kontraksi uterus melemah. Sekresi hormon tersebut yang berlebihan akan menimbulkan gangguan sirkulasi uteroplasenta sehingga terjadi hipoksia janin. Pemberian analgetik diperlukan dalam mengurangi nyeri persalinan sehingga dapat mengurangi hipoksia janin.

Berdasarkan hal tersebut diatas dan mengingat penelitian ini belum pernah dilakukan di RS dr. Hasan Sadikin, maka penulis berkeinginan melakukan penelitian mengenai pengaruh tramadol sebagai analgesia dalam upaya mengurangi nyeri persalinan .

1.2 Rumusan Masalah

1.2.1 Apakah pemberian tramadol intramuskular pada persalinan dapat mengurangi nyeri persalinan ?

1.2.2 Apakah pemberian tramadol intramuskular pada persalinan akan mempengaruhi tekanan darah, nadi, dan respirasi ibu ?

1.2.3 Apakah pemberian tramadol intramuskular pada persalinan akan mempengaruhi bunyi jantung janin ?

1.3 Maksud dan Tujuan Penelitian

1.3.1 Mengetahui pengaruh tramadol intramuskular sebagai analgesia dalam mengatasi nyeri pada persalinan pervaginam.

1.3.2 Menilai pengaruh tramadol intramuskular terhadap tekanan darah, nadi, dan respirasi ibu.

1.3.3 Menilai pengaruh tramadol intramuskular terhadap bunyi jantung janin.

1.4 Kegunaan Penelitian

 Diharapkan dengan analgesia proses persalinan berlangsung tanpa nyeri, tenang, aman, dan terkendali sebagai jawaban tuntutan obstetri modern.

SUBJEK DAN METODE PENELITIAN

2.1 Subjek Penelitian

Subjek penelitian adalah primigravida parturien di ruang bersalin Rumah Sakit jejaring: Rumah Sakit Umum dr. Syamsuddin Sukabumi, Rumah Sakit Umum Cibabat, Rumah Sakit Umum Majalaya, dan Rumah Sakit Umum Ujung Berung serta bersedia mengikuti penelitian. Subjek harus memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi sebagai berikut:

2.1.1 Kriteria Inklusi

1. Primigravida berusia 20–35 tahun 1. Kehamilan aterm

2. Janin tunggal, hidup, presentasi belakang kepala

3. Persalinan kala I fase aktif dengan pembukaan serviks antara 3-5 cm 4. Kehamilan dan persalinan tanpa penyulit

5. Persalinan secara pervaginam 2.1.2 Kriteria Eksklusi

1. Pasien yang mendapat akselerasi persalinan. 2. Gangguan pernapasan

3. Riwayat alergi obat-obatan

2.2 Metode Penelitian

2.2.1 Bentuk dan Rancangan Penelitian

Penelitian ini merupakan penelitian eksperimental dengan rancangan uji klinik secara acak dan pengamatan tersamar tunggal. Penelitian dilakukan terhadap parturien primigravida yang dikelompokkan pada dua kelompok, yaitu perlakuan dan tanpa perlakuan. Kelompok perlakuan diberikan tramadol dan kelompok tanpa perlakuan tidak diberikan tramadol kemudian dinilai nyeri persalinan dengan menggunakan visual analogue scale, tekanan darah, nadi dan frekuensi pernapasan ibu serta bunyi jantung janin .

Rancangan penelitian adalah sebagai berikut :

Tanpa Perlakuan Injeksi tramadol 100 mg

I.M

Kriteria Inklusi

Randomisasi

1. Nyeri Persalinan

2. Tekanan darah , Nadi, dan Respirasi ibu

2.2.2 Cara Pemilihan dan Ukuran Sampel

Subjek penelitian adalah primigravida parturien di ruang bersalin rumah sakit jejaring: Rumah Sakit Umum dr. Syamsuddin Sukabumi, Rumah Sakit Umum Cibabat, Rumah Sakit Umum Majalaya, dan Rumah Sakit Umum Ujung Berung serta bersedia mengikuti penelitian. Pemilihan subjek penelitian ke dalam kelompok perlakuan dilakukan secara acak.

Jumlah sampel ditentukan berdasarkan taraf kepercayaan (confidence interval) 95% dan kekuatan uji (power test) 80% dengan menetapkan persentase nyeri pada kelompok normal tanpa perlakuan sebesar 80% dan kelompok yang mendapatkan perlakuan diharapkan nyeri dapat diturunkan sampai sekitar 40%.21

Besar sampel ditentukan untuk menguji perbedaan dua proporsi, pada penelitian ini dengan menggunakan rumus :

N = [ Zά √ 2 p (1-p) + Zβ √ p1 (1-p1) + p2 (1-p2)]² (p1 – p2)²

dengan Zά dan Zβ diperoleh dari tabel distribusi normal standar, untuk taraf kepercayaan 95% , Zά = 1,96 dan untuk power test 80% Zβ = 0,84.

Jadi:

N = [ 1,96 √ 2 (0,6) (0,4) + 0,84 √ 0,8 (0,2) + ),4 (0,6)] ² (0,8-0,4)²

= [ 1,358 + 0,531] ² = 22 orang (0,4)²

Jadi besar sampel adalah 22 orang perkelompok dengan kemungkinan dikeluarkan sekitar 10%, maka diperlukan sampel sebesar:

N’ = 1 x 22 = 24 orang perkelompok 1-0,1

2.2.3 Batasan Operasional

Batasan dan penilaian kriteria di atas adalah:

1. Primigravida adalah seorang pasien yang baru pertama kali hamil

2. Persalinan aterm adalah jika pasien bersalin pada usia kehamilan antara 37 sampai 42 minggu dengan berat badan lahir lebih dari 2.500 gram.

3. Persalinan kala I, yaitu mulai awal persalinan sampai dengan pembukaan serviks lengkap, dibagi dua yaitu kala I fase laten dan kala I fase aktif

4. Persalinan kala II, yaitu mulai pembukaan serviks lengkap sampai dengan lahir bayi.

5. Persalinan kala III, yaitu periode setelah lahirnya bayi sampai lahir plasenta. 6. Nyeri persalinan adalah rasa sakit yang dirasakan oleh ibu saat bersalin

dinyatakan dengan nilai visual analogue scale 1 sampai 10.

7. Gawat janin adalah keadaan dimana janin mengalami penurunan kadar oksigen dalam darah, yang dinyatakan dengan bunyi jantung anak > 160x/menit dan kemudian menurun < 120x/menit serta tidak teratur.

8. Tekanan darah adalah penilaian keadaan ibu selama persalinan dilakukan tujuh kali pada menit ke-0, 30, 60, 120, 240, kala II dan kala III dengan menggunakan sfigmomanometer, dinyatakan dengan mmHg.

9. Nadi adalah penilaian keadaan ibu dengan memeriksa denyut nadi selama satu menit, dilakukan tujuh kali pada menit ke-0, 30, 60, 120, 240, kala II dan kala III.

10. Respirasi adalah penilaian frekuensi pernapasan selama satu menit, yang dilakukan tujuh kali pada menit ke-0, 30, 60, 120, 240, kala II, dan kala III. 2.3 Tempat dan Waktu Penelitian

Penelitian dilakukan pada bulan Agustus–Desember 2006 di ruang bersalin rumah sakit jejaring: Rumah Sakit Umum dr. Syamsuddin Sukabumi, Rumah Sakit Umum Majalaya, Rumah Sakit Umum Cibabat, dan Rumah Sakit Umum Ujung Berung. 2.4 Variabel Penelitian

2.4.1Variabel Independen  Pemberian tramadol 2.4.2 Variabel Dependen

 Nyeri persalinan

 Tekanan darah, nadi, dan respirasi ibu  Bunyi jantung janin

2.5 Tata Kerja Penelitian

Pasien yang memenuhi kriteria inklusi dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisis, dilakukan pengukuran tekanan darah, nadi, dan respirasi kemudian secara acak dibagi menjadi dua kelompok yaitu kelompok perlakuan dan kelompok tanpa perlakuan.

Prosedur Randomisasi:

 Buat persetujuan terlebih dahulu dengan pasien sebelum melakukan penelitian.

 Jika terpilih bilangan random (baca 1 digit) genap maka perlakuan adalah AB. Jika terpilih bilangan random (baca 1 digit) ganjil maka perlakuan adalah BA.  Satu bilangan random untuk dua pasien ( A = perlakuan, B = tanpa perlakuan). Selanjutnya pada kelompok perlakuan diberikan tramadol 100 mg intramuskular pada saat kala I fase aktif (pembukaan 3-5 cm dan pendataran 70–90 %).

Pada kelompok perlakuan diberikan tramadol 100 mg intramuskular bila persalinan telah mencapai kala I fase aktif (pembukaan 3-5 cm , pendataran 70–90 %) sedangkan kelompok tanpa perlakuan tidak diberikan obat apapun. Dilakukan penilaian rasa nyeri dengan menggunakan metode VAS (visual analog scale) yaitu derajat nyeri diberi angka 0–10 , angka 0 menyatakan tidak nyeri, dan angka 10 menyatakan nyeri hebat.

Dilakukan penilaian nyeri persalinan dua kali, pertama oleh pasien dengan meminta melingkari salah satu angka sesuai dengan derajat nyeri yang dirasakan pada

waktu-waktu yang telah ditentukan, kedua oleh pengamat dengan menilai mimik penderita.

Penilaian nyeri dikelompokkan menjadi:

 nyeri derajat 1 (nyeri ringan bila nilai VAS 0-3)  nyeri derajat 2 (nyeri sedang bila nilai VAS 4-6)  nyeri derajat 3 (nyeri berat bila nilai VAS 7-10)

Nyeri dinilai sebelum obat diberikan (0 menit) dan setelah 30 menit, 60 menit, 120 menit, 240 menit, dan pada saat pembukaan lengkap sampai kala III berakhir, demikian juga tekanan darah, nadi, respirasi ibu dan bunyi jantung janin.

2.6 Pengolahan Data/Analisis Statistik

Data penelitian yang terkumpul selanjutnya diolah dan dianalisis dengan menggunakan program statistik SPSS versi 10 , yaitu proporsi nyeri diuji secara uji chi kuadrat dan Eksak Fisher, tekanan darah dan nadi diuji secara uji t, frekuensi respirasi diuji secara chi kuadrat dan bunyi jantung janin diuji secara uji t , dan kemaknaan ditentukan berdasarkan nilai p < 0,05.

2.7 Implikasi Etik pada Penelitian

Penelitian ini dilakukan pada subjek penelitian dengan memberikan tramadol 100 mg secara intramuskular , dengan gangguan kenyamanan berupa rasa sakit akibat injeksi intramuscular. Efek samping yang dapat timbul akibat pemberian tramadol seperti sakit kepala, mulut kering, perpirasi, dyspepsia, dan lain-lain.

Kerugian yang dirasakan subjek penelitian yang berpartisipasi pada penelitian ini adalah:

1. Risiko dampak samping yang mungkin timbul 2. Menyangkut data/rahasia pribadi subjek

Sehubungan hal diatas, kepada subjek penelitian diminta persetujuan tanpa paksa dalam bentuk informed consent, yang sebelumnya kepada yang bersangkutan telah diberikan penerangan mengenai maksud, tujuan penelitian, dan keuntungan serta kerugian apabila turut serta dalam penelitian. Subjek penelitian diberi kebebasan untuk menolak turut serta dalam penelitian. Nama subjek akan dirahasiakan, komposisi obat yang diberikan, cara pemberian, dan khasiat obat akan dijelaskan. Bila terjadi efek samping terhadap subjek penelitian, segera dilakukan terapi dengan biaya dari peneliti.

HASIL DAN PEMBAHASAN

3.1 Hasil Penelitian

Dari periode penelitian bulan Agustus 2006 sampai Desember 2006, didapatkan 48 primigravida parturien yang memenuhi kriteria inklusi, sebanyak 24 orang setelah dilakukan random termasuk dalam kelompok perlakuan, dan 24 orang lagi termasuk dalam kelompok tanpa perlakuan. Adapun hasil penelitian adalah sebagai berikut:

Tabel 3.1 Karakteristik Subjek Penelitian Kelompok Karakteristik Perlakuan (n = 24) Tanpa Perlakuan (n = 24) Kemaknaan Usia (tahun) x (SB) 24,4 (4,1) 23,3 (3,4) t = 1,0 Rentang 20 - 35 20 - 31 p = 0,322 Pendidikan SD 6 4 x 2 = 4,316 SMP 9 8 p = 0,229 SMU 4 10 PT 5 2 PNC (kali) 2 1 0 x 2 = 0,0 3 - 6 4 5 p = 1,0 > 7 19 19

Berat badan bayi (gram)

x (SB) 3.100 (287) 3.187,5 (382.8) t = 0,9 Rentang 2.500 – 3.700 2.500 – 3.800 p = 0,375 Keterangan: t = uji t; x 2 = uji chi kuadrat

Tabel 3. 1 menyajikan data dasar dari kedua kelompok penelitian, tampak dari segi usia, pendidikan, PNC, dan berat badan lahir antara kedua kelompok tidak berbeda bermakna (p >0,05). Dari homogenitas subjek penelitian, maka kedua kelompok layak diperbandingkan.

Tabel 3.2 Perbandingan Rerata Sistole pada Kedua Kelompok Penelitian Kelompok Sistole Perlakuan (n = 24) Tanpa Perlakuan (n = 24) t Nilai p Menit ke-0 X (SD) 122 (7,2) 120 (8,1) 1,13 0,263 Rentang 110 - 130 110 - 130 Menit ke-30 X (SD) 108 (9,9) 106 (6,4) 1,03 0,306 Rentang 100 - 130 100 - 120 Menit ke-60 X (SD) 105 (8,3) 103 (4,9) 1,06 0,296 Rentang 100 - 120 100 - 110 Menit ke-120 X (SD) 108 (9,9) 106 (6,4) 1,03 0,306 Rentang 100 - 130 100 - 120 Menit ke-240 X (SD) 122 (7,2) 120 (8,1) 1,13 0,263 Rentang 110 - 130 110 - 130 Kala II X (SD) 122 (4,1) 123 (4,8) 0,96 0,340 Rentang 120 - 130 120 - 130 Kala III X (SD) 101 (3,8) 103 (4,9) 1,64 0,109 Rentang 100 - 110 100 - 110 Keterangan: t = uji t

Dari tabel 3.2 tampak gambaran rerata sistole pada menit ke-0 , 30, 60, 120, 240, kala II dan kala III pada kedua kelompok penelitian tidak menunjukkan perbedaan yang bermakna (p > 0,05).

Tabel 3.3 Perbandingan Rerata Diastole pada Kedua Kelompok Penelitian Kelompok Diastole Perlakuan (n = 24) Tanpa Perlakuan (n = 24) t Nilai p Menit ke-0 X (SD) 80 (7,5) 78 (6,4) 1,04 0,305 Rentang 70 - 90 70 - 90 Menit ke-30 X (SD) 75 (5,1) 75 (5,9) 0,00 1 Rentang 70 - 80 60 - 80 Menit ke-60 X (SD) 80 (7,5) 78 (6,4) 1,04 0,305 Rentang 70 - 90 70 - 90 Menit ke-120 X (SD) 80 80 0,00 1 Rentang 80 80 Menit ke-240 X (SD) 80 80 0,00 1 Rentang 80 80 Kala II X (SD) 81 (3,3) 80 (6,5) 0,83 0,4 Rentang 80 - 90 70 - 90 Kala III X (SD) 76 (4,9) 73 (4,9) 1,75 0,08 Rentang 70 - 80 70 - 90 Keterangan: t = uji t

Rerata diastole pada kedua kelompok penelitian tampak pada tabel 3.3, tidak menunjukkan perbedaan yang bermakna (p > 0,05).

Tabel 3.4 Perbandingan Rerata Nadi pada Kedua Kelompok Penelitian Kelompok Nadi Perlakuan (n = 24) Tanpa Perlakuan (n = 24) t Nilai p Menit ke-0 X (SD) 86 (5,8) 85 (4,6) 0,75 0,457 Rentang 80 - 100 80 - 96 Menit ke-30 X (SD) 82 (3,8) 82 (3,7) 0,08 0,939 Rentang 74 - 88 74 - 90 Menit ke-60 X (SD) 82 (3,8) 82 (3,7) 0,08 0,939 Rentang 74 - 88 74 - 90 Menit ke-120 X (SD) 81 (1,7) 82 (2,0) 1,22 0,229 Rentang 80 - 84 80 - 84 Menit ke-240 X (SD) 81 (1,7) 82 (2,0) 1,22 0,229 Rentang 80 - 84 80 - 84 Kala II X (SD) 88 (1,3) 88 (1,3) 0,00 1 Rentang 88 - 92 88 - 92 Kala III X (SD) 80 (1,3) 80 (1,3) 0,00 1 Rentang 80 - 84 80 - 84 Keterangan: t = uji t

Rerata nadi pada tabel 3.4 tidak menunjukkan perbedaan yang bermakna pada kedua kelompok penelitian (p > 0,05).

Tabel 3.5 Perbandingan Respirasi pada Kedua Kelompok Penelitian. Kelompok Respirasi Perlakuan (n = 24) Tanpa Perlakuan (n = 24) X2 Nilai p Menit ke-0 20 20 16 1,778 0,182 24 4 8 28 0 0 Menit ke-30 20 21 13 6,882 0,03 24 0 2 28 3 9 Menit ke-60 20 21 13 6,882 0,03 24 3 2 28 0 9 Menit ke-120 20 21 13 6,882 0,03 24 3 2 28 0 9 Menit ke-240 20 21 13 6,882 0,03 24 3 2 28 0 9 Kala II 20 0 0 7,377 0,066 24 13 4 28 11 20 Kala III 20 21 20 0,167 0,682 24 3 4 28 0 0

Gambaran frekuensi respirasi pada Tabel 3.5 sedikit meningkat pada kelompok tanpa perlakuan yang diobservasi pada menit ke-30 , 60, 120, 240 dan kala II tetapi secara klinis tetap dalam batas normal, karena frekuensi pernapasan normal adalah 16–28 kali/menit.

Tabel 3.6 Perbandingan Derajat Nyeri Berdasarkan Persepsi Pasien. Kelompok

Derajat Nyeri Perlakuan (n = 24) Tanpa Perlakuan (n = 24) X 2 Nilai p Menit 0 4,15 0,042 ringan - - sedang 6 14 berat 18 10 Menit 30 - 0,004 *) ringan - - sedang 24 15 berat - 9 Menit 60 9,38 0,002 ringan - - sedang 21 11 berat 3 13 Menit 120 14,72 < 0,001 ringan - - sedang 21 7 berat 3 17 Menit 240 33,57 < 0,001 ringan - - sedang 21 1 berat 3 23 Kala II - 1,0 *) ringan - - sedang 1 - berat 23 24 Kala III - 0,701 *) ringan - - sedang 21 19 berat 3 5

Penilaian derajat nyeri oleh pasien terlihat pada Tabel 3.6 yang dilakukan dengan cara wawancara terhadap pasien dan memperlihatkan gambar skala nyeri yang berisi skala 1–10. Hasilnya adalah pada menit ke–0 kedua kelompok menunjukkan derajat nyeri skala berat, menit ke-30 sampai menit ke-240 kelompok perlakuan menunjukkan derajat nyeri yang lebih ringan dalam arti berkurang, kecuali pada kala II dan kala III kedua kelompok menunjukkan gambaran yang sama.

Tabel 3.7 Perbandingan Derajat Nyeri Berdasarkan Data Pengamat Kelompok

Derajat Nyeri Perlakuan (n = 24) Tanpa Perlakuan (n = 24) X 2 Nilai p Menit 0 4,15 0,042 ringan - - sedang 10 17 berat 14 7 Menit 30 - 0,004 *) ringan - - sedang 24 16 berat - 8 Menit 60 9,38 0,002 ringan - - sedang 21 11 berat 3 13 Menit 120 14,72 < 0,001 ringan - - sedang 21 8 berat 3 16 Menit 240 - < 0,001*) ringan - - sedang 21 1 berat 3 23 Kala II - 1,0 *) ringan - - sedang 1 - berat 23 24 Kala III - 0,701 *) ringan - - sedang 21 19 berat 3 5

Tabel 3.7 memperlihatkan penilaian derajat nyeri oleh pengamat yang dilakukan dengan cara melihat mimik wajah pasien dan mempergunakan gambar skala nyeri yang berisi skala 1–10. Hasilnya adalah pada menit ke–0 kedua kelompok menunjukkan derajat nyeri skala berat, menit ke-30 sampai menit ke-240 kelompok perlakuan menunjukkan derajat nyeri yang lebih ringan dalam arti berkurang, kecuali pada kala II dan kala III kedua kelompok menunjukkan gambaran yang sama.

Tabel 3.8. Perbandingan Bunyi Jantung Janin pada Kedua Kelompok Perlakuan

Kelompok Bunyi Jantung Janin Perlakuan

(n = 24) Tanpa Perlakuan (n = 24) t Nilai p Menit ke-0 X (SD) 140,7(6,1) 143,5(6,1) 1,60 0,116 Rentang 130 - 152 136 - 154 Menit ke-30 X (SD) 142,2(5,7) 142,6(4,6) 0,06 0,956 Rentang 134 - 154 134 - 154 Menit ke-60 X (SD) 142,0(5,2) 144,2(5,7) 1,44 0,158 Rentang 136 - 152 136 - 148 Menit ke-120 X (SD) 142,0(5,1) 143,4(6,0) 0,86 0,396 Rentang 136 - 148 140 - 152 Menit ke-240 X (SD) 142,8(5,1) 142,7(5,5) 0,11 0,914 Rentang 134 - 154 134 - 156 Kala II X (SD) 137,8(12,0) 137,8(9,6) 0,03 0,979 Rentang 120 - 156 120 - 156 Keterangan: t = uji t

Rerata bunyi jantung janin pada Tabel 3.8 pada menit ke-0 sampai kala II tidak menunjukkan perbedaan yang bermakna (p> 0,05) pada kedua kelompok penelitian.

Tabel 3.9 Perbandingan APGAR pada Kedua Kelompok Perlakuan Kelompok APGAR Perlakuan (n = 24) Tanpa Perlakuan (n = 24) Kemaknaan APGAR 1 menit 0 - 3 0 0 X 2 = 1,778 4 - 6 8 5 P = 0,182 > 7 16 19 APGAR 5 menit 0 - 3 0 0 P ef = 1,0 4 - 6 0 0 > 7 24 24

Keterangan: Pef = nilai p berdasarkan uji Eksak Fisher.

Rerata APGAR 1 menit dan 5 menit tampak pada Tabel 3.9 pada kedua kelompok tidak menunjukkan perbedaan yang bermakna (p > 0,05).

4.1 Pembahasan

4.1.1 Karakteristik Subjek Penelitian .

Karakteristik subjek penelitian berdasarkan usia, pendidikan, prenatal care, dan berat badan lahir merupakan faktor-faktor yang mungkin dapat mempengaruhi intensitas nyeri yang timbul . Pada penelitian ini dapat kita lihat bahwa subjek penelitian adalah usia reproduksi dengan pendidikan SMP–SMU. Umumnya subjek mempunyai kesadaran yang cukup tinggi memeriksakan kehamilannya secara teratur yaitu > 7 kali, mayoritas di bidan.

Berdasarkan kelompok usia subjek penelitian, tidak didapatkan perbedaan yang bermakna antara kedua kelompok, baik dengan perlakuan maupun tanpa perlakuan. Rerata kelompok usia subjek penelitian adalah 24,4 tahun pada kelompok perlakuan dan 23,3 tahun pada kelompok tanpa perlakuan. Jadi kedua kelompok dalam kurun reproduksi yang sehat.

Dari sebaran kelompok pendidikan , tidak menunjukkan perbedaan yang bermakna antara kedua kelompok. Pada kelompok perlakuan terbanyak adalah SMP sembilan orang dan pada kelompok tanpa perlakuan terbanyak adalah SMU sepuluh orang.

Dari sebaran jumlah prenatal care, baik kelompok perlakuan maupun tanpa perlakuan umumnya lebih dari tujuh kali. Secara statistik tidak ditemukan perbedaan bermakna antara kedua kelompok.

Rerata berat badan lahir pada sampel penelitian ini 2.500 – 3.800 gram dan rerata berat badan lahir bayi pada kelompok perlakuan adalah 3.100 gram serta rerata berat badan lahir pada kelompok tanpa perlakuan adalah 3.187,5 gram.

Pada penelitian ini tampak bahwa subjek penelitian merupakan suatu populasi yang homogen dan layak untuk diperbandingkan.

4.1.2 Perbandingan Rerata Tekanan Darah

Rerata tekanan darah yang diobservasi dari menit ke-0 sampai kala III dalam batas normal dan secara statistik dinyatakan tidak berbeda bermakna. Sistole menit ke-0 pada kedua kelompok dalam batas normal antara 110-130 mmHg. Diastole kedua

kelompok dalam batas normal antara 70–90 mmHg. Observasi dilakukan dari menit ke-0 sampai kala III menunjukkan rerata sistole pada kelompok perlakuan adalah antara 101–122 mmHg dengan rentang 100–130 mmHg, dan diastole 75–81 mmHg dengan rentang 70–90 mmHg. Pada kelompok tanpa perlakuan didapatkan rerata sistole 103–123 mmHg dengan rentang 110-130 mmHg serta diastole 73–80 mmHg dengan rentang 70–90 mmHg. Long dan Yue menemukan tidak adanya perbedaan bermakna tekanan darah sistolik dan diastolik, serta heart rate pada pasien yang diberikan tramadol intravenus.23 Rerungan juga tidak menemukan adanya perbedaan yang bermakna pada tekanan darah sistolik, diastolik dan nadi.24 Hal ini disebabkan tramadol bekerja sentral pada neurotransmitter noradrenergik dan serotonergik dengan meningkatkan aktivitas saraf penghambat monoaminergik. Peningkatan aktivitas tersebut menyebabkan transmisi nyeri dihambat, tekanan darah dan nadi tidak akan meningkat. Pemberian secara intramuskular menyebabkan absorbsi terjadi lebih lambat, sehingga efek sampingnya lebih kecil. 4.2.3 Perbandingan Rerata Nadi

Rerata nadi yang diobservasi dari menit ke-0 sampai kala III dalam batas normal dan secara statistik dinyatakan tidak berbeda bermakna. Observasi dilakukan dari menit ke-0 sampai kala III menunjukkan rerata nadi adalah antara 80–88 kali/menit dengan rentang 74–100 kali/menit pada kelompok perlakuan dan pada kelompok tanpa perlakuan 81–88 kali/menit dengan rentang 74–96 kali/menit. Long dan Yue menemukan tidak adanya perbedaan bermakna tekanan darah sistolik dan diastolik,

serta heart rate pada pasien yang diberikan tramadol intravenus.23 Rerungan juga tidak menemukan adanya perbedaan yang bermakna pada tekanan darah sistolik, diastolik dan nadi.24 Hal ini disebabkan karena tramadol bekerja sentral pada neurotransmitter noradrenergik dan serotonergik dengan meningkatkan aktivitas saraf penghambat monoaminergik. Peningkatan aktivitas tersebut menyebabkan transmisi nyeri dihambat, tekanan darah dan nadi tidak akan meningkat. Pemberian secara intramuskular menyebabkan absorbsi terjadi lebih lambat , sehingga efek sampingnya lebih kecil.

4.2.4 Perbandingan Respirasi

Respirasi pada kedua kelompok pada menit ke-0 dalam batas normal dan secara statistik dinyatakan tidak bermakna. (p > 0,05). Pada menit ke-30 sampai kala II, didapatkan respirasi sedikit meningkat walaupun tetap dalam batas normal (16–28 kali/menit) yaitu respirasi 28 kali per menit ditemukan sebanyak sembilan orang pada kelompok tanpa perlakuan. Hal ini berarti bahwa sembilan orang tetap merasakan nyeri persalinan yang tinggi yang dapat meningkatkan ventilasi. Pada kelompok perlakuan, hanya tiga orang yang tetap merasakan derajat nyeri yang tinggi sehingga mengakibatkan peningkatan ventilasi. Hal ini menunjukkan bahwa dengan pemberian tramadol nyeri persalinan dapat berkurang sehingga respirasi tidak meningkat, secara statistik dinyatakan bermakna (p< 0,05). Pada kala III respirasi kembali menurun oleh karena nyeri sudah berkurang pada kedua kelompok penelitian dan dinyatakan tidak bermakna secara statistik (p>0,05). Jain dkk yang

membandingkan pemberian tramadol secara intramuskular dengan epidural juga tidak menemukan adanya depresi pernapasan.21 Rerungan tidak menemukan adanya depresi pernapasan pada pemberian tramadol dalam mengatasi nyeri persalinan.24

4.2.5 Perbandingan Derajat Nyeri

Rerata derajat nyeri pada persalinan kala I fase aktif dengan metode visual analogue scale adalah derajat sedang–berat , skor 4-6 sampai 7–10. Beberapa penelitian menemukan bahwa nilai VAS pada pembukaan 3– 5 cm adalah antara 6,9 sampai 8,3 dengan demikian derajat nyerinya kurang lebih sama .1 Pada persepsi pasien dan pengamatan , didapatkan perubahan derajat nyeri mulai menit ke-30 sampai menit ke-240 dari derajat berat menjadi sedang , secara statistik dinyatakan bermakna. Kala II dan III tidak ditemukan perbedaan yang bermakna, terutama pada kala II baik pada kelompok perlakuan maupun tanpa perlakuan keduanya menunjukkan nyeri yang berat. Tiga kasus pada kelompok perlakuan tidak menunjukkan adanya perubahan derajat nyeri. Jain menemukan dua pertiga kelompok yang mendapatkan tramadol intramuskular mengalami penurunan nyeri menjadi derajat sedang, dan pada kala II 87,5% mengalami nyeri berat.21 Bricker dan Lavender mendapatkan 77% sampel mengalami penurunan nyeri dari derajat berat menjadi sedang dan ringan.18

4.2.6 Perbandingan Bunyi Jantung Janin

Penilaian bunyi jantung janin pada menit ke-0 sampai kala II pada kedua kelompok penelitian dinyatakan tidak bermakna secara statistik ( p>0,05). Pada observasi yang dimulai dari menit ke-0 sampai kala II didapatkan rerata bunyi jantung janin bervariasi antara 137,8 (12,0) – 142,8 (5,1) kali/menit dengan rentang 120–156 kali/menit pada kelompok perlakuan dan 137,8 (9,6)–143,5 (6,2) kali/menit dengan rentang 120–156 kali/menit pada kelompok tanpa perlakuan. Sardesai tidak menemukan adanya komplikasi pada neonatus setelah pemberian tramadol 50 mg intramuskular.25

4.2.7 Perbandingan APGAR

Penilaian APGAR 1 menit dan 5 menit pada kelompok perlakuan dan tanpa perlakuan tidak bermakna secara statistik (p>0,05). Pada kelompok perlakuan didapatkan delapan kasus dengan asfiksia ringan –sedang pada APGAR 1 menit dan 16 kasus tidak asfiksia, hal ini menunjukkan pemberian tramadol tidak mempengaruhi APGAR. Sardesai dkk, tidak menemukan adanya komplikasi pada neonatus setelah pemberian tramadol 50 mg intramuskuler.25

KESIMPULAN DAN SARAN

5.1 Kesimpulan

1. Pemberian tramadol intramuskular dapat mengurangi nyeri persalinan pada kala I, tetapi tidak mampu mengurangi nyeri persalinan pada kala II dan kala III.

2. Pemberian tramadol intramuskular tidak mempengaruhi tekanan darah, nadi dan respirasi ibu.

3. Pemberian tramadol intramuskular tidak mempengaruhi bunyi jantung janin dan APGAR bayi.

5.2 Saran

Injeksi tramadol intramuskular dapat digunakan untuk mengurangi nyeri persalinan kala I.

DAFTAR PUSTAKA

1. Anita A, Ocviyanti D, Wishnuwardhani SD, Handaya. Gambaran intensitas nyeri pada persalinan menggunakan metode VAS dan VRS. MOGI. 2002; 26(4):hal 189–250.

2. Read DG. Childbirth without Fear. Edisi ke-5. New York: Harper and Row;1984:hal. 26–35.

3. Bonica JJ. The nature of the pain of parturition. Dalam : Bonica JJ. McDonald JS. Principles and practice of obstetric analgesia and anesthesia. Philadelphia: Williams and Wilkins;1995:hal. 243–73.

4. Schats R. Deleterious effect of parturition pain. Dalam: Muhimin M, Sembalangi H, Iskandar S, Wulung RL. Penanggulangan nyeri pada persalinan. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia;1986:hal.3–6 5. Kliot DA. Kliot H. Emotional components of labor and delivery. Dalam : Zatuhni GI. Laferla JJ, Gynecology and obstetrics. Connecticut : Lippincott Co;1989:hal.1–13.

6. Josoprawiro MJ. Pengaruh analgesia epidural terhadap persalinan dan keadaan janin. Dalam : Muhimin M, Sembalangi H, Iskandar S, Wulung RL. Penanggulangan nyeri pada persalinan. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia;1986:hal.107-16

7. Bonica JJ, McDonald JS. The pain of childbirth. Dalam: Bonica JJ. The management of pain. Edisi ke-2. Philadelphia: Lea & Febiger;1995:hal. 243–73.

8. Jatmika W. Hubungan skor kecemasan dengan lama persalinan kala I. Tesis. Semarang: Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro;1999.

9. Mulyata St. Pendekatan psikologis dapat berperan sebagai analgesi nyeri persalinan. Surakarta. Bagian Anestesi dan Reanimasi Fakultas Kedokteran Universitas Negeri Surakarta/RSUD Dr. Moewardi;2004:hal.251–60.

10. Reeder SJ. Maternity nursing, family, new born, and women’s health care. Edisi 18. Lippincott,Philadelphia;1997:hal.573-616.

11. Sirait RH. Pengaruh penambahan epinefrin pada kombinasi morfin dan bupivakain intratekal dalam mengatasi nyeri persalinan ditinjau dari lama analgesia, lama persalinan dan efek samping. Tesis. Bandung. Bagian Anestesiologi dan Reanimasi Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran; 2002.

12. Lauretti GR. Mechanisms of labor pain. Dalam: Norris MC. Obstetric anesthesia. Edisi ke-2. Philadelphia.Lippincott Williams &Wilkins;1999:hal. 235–47.

13. Katz J. Melzack R. Pain measurement in persons in pain. Dalam : Wall PD. Melzacks R . Textbook of Pain. Edinburg : Churchill Livingstone;1994:hal. 337–51.

14. Gentz B. Alternative therapies for the management of pain in labor and delivery. Clin.Ob Gynecol.2001;44:hal. 704–32

15. Shepherd D. Pain relief in labour (serial online) (diakses 15 Januari 2006). Tersedia dari : http // www. Womens health. Co.uk.

16. Rudra A. Pain relief in labour – review article (serial online) (diakses 15 Januari 2006) Tersedia dari : http // www nda.ox.ac.uk. html.

17. Birnbach DJ. Analgesia for labor. NEJM. 1997;337:hal.1764–6.

18. Bricker L, Lavender T. Parenteral opioids for labor pain relief : a systematic review. AJOG.2002:186(5):1-30 .

19. Wilmana PF. Analgesik antipiretik, analgesik anti-inflamasi non steroid dan obat pirai. Dalam : Ganiswarna SG, Setiabudy R, Suyatna FD, Purwantyastuti, Nafrialdi. Farmakologi dan Terapi. Edisi 4 . Jakarta. Bagian Farmakologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia;1995: hal.207-22. 20. Camann W. Pain relief during labor. NEJM.2005;352:hal. 718 – 20.

21. Jain S, Arya VK, Gopalan S, Jain V. Analgesic efficacy of intramuscular opioids versus epidural analgesia in labor. Int J Gynecol Obstet 2003; 83 : 19–27.

22. Biswass MK, Craigo SB. The course and conduct of normal labor & delivery. Dalam : DeCherney AH. Pernoll ML . Current Obstetric and Gynecologic Diagnosis & Treatment, Edisi ke-8. Connecticut : Appleton & Lange;1994:hal. 202–26.

23. Long J, Yue Y. Patient controlled intravenous analgesia with tramadol for labor pain relief. Chin Med J. 2003;116(11):hal.1752–5

24. Rerungan E. Penggunaan modifikasi analgesia balans sebagai metode pengelolaan nyeri persalinan normal. Tesis. Makassar. Bagian Obstetri dan Ginekologi Universitas Hasanuddin;2002.

25. Sardesai SP, Jain U, Baxi G. Programmed labour: modern management of labour. (serial online) (diakses 12 Desember 2005). Tersedia dari : http://www.geocities.com solapurmedicojurnal htm.

PERBEDAAN LAMANYA NYERI PASCA SALIN PADA LUKA EPISIOTOMI DIBANDINGKAN DENGAN RUPTUR PERINEUM

SPONTAN

Tita Husnitawati Madjid

BAGIAN UPF. BSTETRI DAN GINEKOLOGI RUMAH SAKIT DR HASAN SADIKIN

BANDUNG

No. Pasien Bilangan Random Perlakuan / Tanpa perlakuan 1 0 A 2 0 B 3 5 B 4 5 A 5 2 A 6 2 B dst dst dst 48 0 B

Dibaca 1 digit (dari buku Clinical Trials : Poecock, S J. hal 74 . kolom ke 1) 47