kamus indikator nasional snars 2019 .docx

(1)

KAMUS KAMUS INDIKA

INDIKATOR MUTU TOR MUTU NASIONAL RUMAH SAKITNASIONAL RUMAH SAKIT Ind

Indikatikator adalaor adalah h :: suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan dan merupakansuatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan dan merupakan variabel yang digunakan untuk menilai perubahan

variabel yang digunakan untuk menilai perubahan Indikator Rumah Sakit Umum

Indikator Rumah Sakit Umum Daerah WDaerah Wates meliputi :ates meliputi : INDIKATOR MUTU NASIONAL

INDIKATOR MUTU NASIONAL 1.

1. KepatuhKepatuhan an Identifikasi PasienIdentifikasi Pasien S

Sttaannddaarr

Judul Indikator

Judul Indikator Kepatuhan Identifikai !aienKepatuhan Identifikai !aien D

Diimmeennssi i MMuuttuu KKeesseellaammaattaan n aassiieenn !

!uu""uuan an eenniingngkkaattaan n MMuuttuu MMeeninillaai i kkepepaattuuhhaan n ppeettuuggaas s ddalalam am mmeellaakkuukakan n iiddeentntii##iikkaassii pasien

pasien sebelum sebelum pemberian pemberian obat$ obat$ sebelum sebelum pemberian pemberian darahdarah da

dan n prprododuk uk dardarahah$ $ sesebebelulum m titindandakakan%n%prprososeduedurr$ $ sesebebelumlum pengambilan

pengambilan spesimen$ spesimen$ sebelum sebelum pemberian pemberian diit diit ketat ketat untuk untuk me

men"n"amamin in titidak dak teter"r"adi adi kekesasalalahan han atatau au memencncegaegah h K!K!DD &Ke"adian !idak Diharapkan'

&Ke"adian !idak Diharapkan' De#inisi (perasional

De#inisi (perasional

)*

)* IdentIdenti#ikai#ikasi adalah tindakan mengidentsi adalah tindakan mengidenti#ikai#ikasi dengan tepatsi dengan tepat pasien

pasien tertentu tertentu sebagai sebagai individu individu yang yang akan akan diberi diberi obat$obat$ da

dararah h atatau au prprododuk uk dardarah$ ah$ sesebebelulum m titindandakakan%n%prprososededurur$$ sebel

sebelum um pengambipengambilan lan spesispesimen$ men$ sebelusebelum m pemberpemberian ian diitdiit ketat

ketat +*

+* roseroses identi#is identi#ikasi dilakasi dilakukan dengan cara verbal dan ataukukan dengan cara verbal dan atau visual$ cara verbal dengan menanyakan pertanyaan terbuka visual$ cara verbal dengan menanyakan pertanyaan terbuka ,SI-- .-M- -.D- D-. K--. !-.//-0 0-1IR ,SI-- .-M- -.D- D-. K--. !-.//-0 0-1IR

--..DD--2 2 ddaan n sseeccaarra a vviissuuaal l ddeennggaan n mmeelliihhaat t ddaann mencocokkan pada identitas pasien &gelang identitas$ #oto$ mencocokkan pada identitas pasien &gelang identitas$ #oto$ rekam medis$ atau stiker penanda identitas'

rekam medis$ atau stiker penanda identitas' 3*

3* Data pada penanda identitData pada penanda identitas berisi : .ama$ !as berisi : .ama$ !anggal lahiranggal lahir$$ .o RM

.o RM 4*

4* WWakaktu tu sesebebelulum m pepembmbereriaian n obobat at adaadalalah h 5a5aktktu u sesebelbelumum petugas

petugas &dokter$ pera5at' &dokter$ pera5at' memberikan memberikan obat6obatan obat6obatan kepadakepada pasien

pasien ketika ketika petugas petugas berada berada di di sisi sisi pasien pasien dan dan siapsiap melakukan pemberian obat yang meliputi : obat in"eksi$ melakukan pemberian obat yang meliputi : obat in"eksi$ obat oral$ obat tetes$ obat topikal$ obat suppositoria$ dan obat oral$ obat tetes$ obat topikal$ obat suppositoria$ dan obat inhalasi

obat inhalasi 7*

7* WWaktu sebelum pembeaktu sebelum pemberian darah dan produk darah adalahrian darah dan produk darah adalah 5ak

5aktu tu sebsebeluelum m petpetugaugas s &do&dokterkter$ $ perpera5aa5at' t' memmemberberikaikann da

dararah h dan dan prprododuk uk dadararah h kekepadpada a papasisien en keketitika ka petpetugaugass berada

berada di di sisi pasien sisi pasien dan dan siap siap melakukan melakukan pemberian pemberian darahdarah dan produk darah

dan produk darah 8*

(2)

petugas

petugas &dokter$ &dokter$ pera5at' pera5at' melakukan melakukan tindakan%prosedur tindakan%prosedur kepada pasien ketika petugas berada di sisi pasien dan siap kepada pasien ketika petugas berada di sisi pasien dan siap mel

melakuakukan kan tintindakadakan%pn%prosroseduredur* * !!indaindakankan%pr%proseosedur dur yangyang dimaksud : semua tindakan yang perlu dilakukan anestesi dimaksud : semua tindakan yang perlu dilakukan anestesi se

sedadang ng dadan n dadalalam m &l&lihihat at papandnduan uan keskeselelamaamatatan n paspasieienn operasi'

operasi' 9*

9* WWakaktu tu sesebelbelum um penpengagambmbililan an spspesesimimen en adadalalah ah 5a5aktktuu sebel

sebelum um petugas &dokterpetugas &dokter$ $ pera5pera5at' at' mengammengambil bil spesispesimenmen untuk pemeriksaan yang dilakukan kepada pasien ketika untuk pemeriksaan yang dilakukan kepada pasien ketika petugas berada di sisi pasien

petugas berada di sisi pasien *

* WWaktu sebelum pembeaktu sebelum pemberian diit ketat adalarian diit ketat adalah 5aktu sebelumh 5aktu sebelum petugas

petugas gi;i gi;i memberikan memberikan diit diit ketat ketat yang yang dilakukan dilakukan kepadakepada pasien*

pasien* Diit Diit ketat ketat meliputi meliputi Diit Diit DM$ DM$ R R R/ R/ RK RK &Rendah&Rendah ro

roteitein$ n$ RenRendah dah /ar/aram$ am$ RenRendah dah KalKaliumium'$ '$ DiiDiit t JanJantuntung$g$ Diit 1ati$ Diit Sonde$ Diit 0ambung

Diit 1ati$ Diit Sonde$ Diit 0ambung <*

<* DisDisebut ebut patpatuh uh bilbila a proproses ses ideidentinti#ik#ikasi asi paspasien ien dildilakukakukanan secara tepat%benar oleh petugas pada 7 saat tersebut

secara tepat%benar oleh petugas pada 7 saat tersebut .umerator

.umerator Jumlah Jumlah tindakan tindakan identi#ikasi identi#ikasi yang yang tepat tepat sebelum sebelum pemberianpemberian obat$ sebelum pemberian darah dan produk darah$ sebelum obat$ sebelum pemberian darah dan produk darah$ sebelum tindakan%prosedur$ sebelum pengambilan spesimen$ sebelum tindakan%prosedur$ sebelum pengambilan spesimen$ sebelum pemberian diit ketat

pemberian diit ketat D

Deennuummeerraattoorr JJuummllaah h sseelluurruuh h ppeennggaammaattaan n yyaanng g ddiillaakkuukkaann S

Suummbbeer r ddaattaa ((bbsseerrvvaassi i &&55oorrkksshheeeett'' enangung"a5ab

enangung"a5ab Kepala Kepala RuangRuang !

!ype ype Indikator Indikator  StrukturStruktur þ

þ roses roses



 (utcome(utcome

roses dan (utcome roses dan (utcome "an#ka $aktu laporan

"an#ka $aktu laporan =rekuensi enilaian data

=rekuensi enilaian data  1arian1arian   MingguanMingguan þ þ >ulanan >ulanan   0ainnya *****************0ainnya ***************** Metodologi pengumpulan data

Metodologi pengumpulan data  RetrospectiveRetrospective þ

þ Sensus 1arianSensus 1arian !

!aarrggeet st saammppeel ? l ? ssaammpplle se sii;;ee !!aarrggeet st saammppeel :l :

IInnkklluussii :: SSeemmuua a ppeemmbbeerriiaan n oobbaat t kke e ppaassiieenn$$ se

semumua a pepembmbereriaian n dadararah h dadan n prprododuk uk dadararah$ h$ sesebebelulumm ti

tindandakakan%n%prprososededurur$ $ sesebebelulum m pepengangambmbililan an spspesesimimenen$$ sebelum pemberian diit ketat

sebelum pemberian diit ketat @ksklusi : 6

@ksklusi : 6 Sampel

Sampel si;e si;e :: !

!ototal al oopupulalasi si !!iaiap >p >ululanan JuJumlmlah ah SaSampmpel el !!iaiap >p >ululanan A

ABB8844CC ))++ 3

3++C C 6 6 8833<< ++C C   ddaarri i ttoottaal l ppooppuullaassii 8

844 6633))<< 8844 E

E 8844 ooppuullaassi i ))CCCC  ddiiaammbbiill

--rreea a mmoonniittoorriinngg -rreea - a RRaa55aat t iinnaapp$ $ rruuaanng g iinntteennssii# # &&11FFUU$ $ IIFFUU$ $ ..IIFFUU''$$ 0aboratorium$ I/D

0aboratorium$ I/D .ilai ambang % standar

(3)

-nalisis Data Dilakukan oleh Ka Ruangan

Diseminasi Data Data akan diseminasikan dalam pertemuan rutin dan paparan indicator mutu

=orm yang digunakan Form sensus harian

=orm No T#l Na%a !aie n No RM

Identifikai den#an tepat &'a(Tidak) Ket 1.Dokter *.!era+at ,.Analii La-.Radio#rafe r 1. Sebelum pemberian obat ke pasien Sebelum pemberian darah dan produk darah Sesudah tindakan% prosedur Sebelum pengambilan spesimen &sampel pemeriksaan' Sebelum pemberian diit ketat Ga !ida k Ga !ida k Ga !ida k Ga !idak Ga !ida k

(4)

*. /%er#en0 Repon Ti%e &$aktu Tan##ap !elaanan 2a+at Darurat 3 4 %enit) Standar

Judul Indikator /%er#en0 Repon Ti%e &$aktu Tan##ap !elaanan 2a+at Darurat 3 4 %enit)

Dimensi Mutu Keselamatan asien

!u"uan eningkatan Mutu !erselenggaranya pelayanan kega5atdaruratan yang cepat dan tepat sehingga mampu mengoptimalkan upaya keselamatan pasien ga5at darurat

De#inisi (perasional

@mergency Response !ime &Waktu !anggap' adalah 5aktu yang dibutuhkan mulai pasien dilakukan !riage di I/D sampai mendapat pelayanan dokter*

!riage adalah usaha pemilahan pasien sebelum ditangani berdasarkan tingkat kega5atdaruratan%trauma% penyakit dengan mempertimbangkan prioritas penanganan dan sumber daya yang ada

.umerator Jumlah pasien ga5at$ darurat$ dan ga5at6darurat yang mendapatkan pelayanan kega5atdaruratannya dalam 5aktu E 7 menit

Denumerator Jumlah seluruh pasien ga5at$ darurat$ dan ga5at6darurat yang mendapatkan pelayanan kega5atdaruratan di rumah sakit

Sumber data Worksheet

enangung"a5ab Kepala Ruang

!ype Indikator  Struktur

þ roses

 (utcome

roses dan (utcome "an#ka $aktu laporan

=rekuensi enilaian data  1arian  Mingguan

þ >ulanan

 0ainnya ***************** Metodologi pengumpulan data  Retrospective

þ Sensus 1arian !arget sampel ? sample si;e !arget sampel :

Inklusi : Semua pasien ga5at$ pasien darurat$ dan ga5at6darurat

@ksklusi : Situasi bencana &disaster'% musibah massal Sampel si;e :

!otal opulasi !iap >ulan Jumlah Sampel !iap >ulan

AB84C )+

3+C 6 83< +C  dari total populasi

84 63)< 84

E 84 opulasi )CC diambil

-rea monitoring I/D

.ilai ambang % standar )CC 

(5)

Diseminasi Data Data akan diseminasikan dalam pertemuan rutin dan paparan indikator mutu

=orm yang digunakan Form sensus harian 5or% No T#l Na%a !aien No RM "a% Kedatan#a n !aien "a% Dilaani Dokter 3 4 %enit ) Ga + !idak dst

(6)

,. $aktu Tun##u Ra+at "alan Standar

Judul Indikator $aktu Tun##u Ra+at "alan

Dimensi Mutu @#isiensi$ @#ektivitas$ Keselamatan asien

!u"uan eningkatan Mutu !ersedianya pelayanan dokter%dokter spesialis di ra5at "alan yang mudah dan cepat diakses oleh pasien pada hari ker"a* De#inisi (perasional Waktu tunggu adalah 5aktu yang diperlukan mulai pasien

kontak dengan petugas penda#taran sampai dilayani oleh dokter%dokter spesialis

Fatatan :

Gang dimaksud kontak dengan petugas penda#taran adalah 5aktu petugas mencatat identitas pasien

Gang dimaksud dilayani oleh dokter%dokter spesialis adalah 5aktu pasien kontak a5al dengan dokter%dokter spesialis .umerator Jumlah kumulati# 5aktu tunggu pasien ra5at "alan yang

disurvey

Denumerator Jumlah seluruh pasien ra5at "alan yang di survey

enanggung"a5ab pengumpul data

Koordinator oliklinik

þ roses

 (utcome

=rekuensi enilaian data  1arian

 Mingguan

þ >ulanan

þ Sensus 1arian !arget sampel dan Sampel si;e !arget sampel :

Inklusi : Semua pasien yang berobat di oliklinik @ksklusi : asien medical check up% pasien tidak datang

saat dipanggil Sampel si;e :

AB 84C )+

84 6 3)< 84

-rea monitoring -rea ra5at "alan

.ilai ambang % standar Waktu !unggu di Ra5at Jalan E 8C menit

-nalisis data -nalisis : Dilakukan oleh koordinator ra5at "alan

(7)

5or% No T#l Na%a !aien No RM "a% !endaftara n !aien "a% Dilaani Dokter 3 67 %enit ) Ga + !idak dst

(8)

. !enundaan Operai /lektif Standar

Judul Indikator !enundaan Operai /lektif

!u"uan eningkatan Mutu Data dibutuhkan untuk benchmarking nasional

De#inisi (perasional enundaan operasi elekti# adalah perubahan "ad5al operasi yang direncanakan &tidak dilakukannya operasi sesuai "ad5al pada tanggal yang telah ditentukan'

(perasi elekti# adalah semua operasi atau tindakan yang di"ad5alkan tanggalnya*

.umerator Jumlah pasien yang 5aktu "ad5al operasinya berubah tanggalnya

Denumerator Jumlah pasien operasi elekti# yang ter"ad5al pada tanggal yang direncanakan

Koordinator I>S

þ roses

 (utcome

roses dan (utcome

"an#ka $aktu laporan

 Mingguan

þ >ulanan

Inklusi : Semua tindakan operasi yang telah ter"ad5al @ksklusi : enundaan atas indikasi medis

Sampel si;e :

AB 84C )+

84 6 3)< 84

E 84 opulasi )CC diambil -rea monitoring -rea Instalasi Kamar >edah

.ilai ambang % standar enundaan (perasi E 7 

-nalisis data -nalisis : Dilakukan oleh koordinator I>S

(9)

4. Kepatuhan "a% 8iite Dokter Speiali Standar

Judul Indikator Kepatuhan "a% 8iite Dokter Speiali Dimensi Mutu Keselamatan asien

!u"uan eningkatan Mutu !ergambarnya kepatuhan Dokter Spesialis terhadap ketepatan 5aktu melakukan visitasi kepada pasien ra5at inap

De#inisi (perasional Kepatuhan Jam Hisite Dokter Spesialis sebagai DJ adalah kun"ungan dokter spesialis untuk melihat perkembangan pasien yang men"adi tanggung "a5abnya setiap hari sebelum "am )4*CC WI>

Fatatan :

)* asien baru masuk

+* >atasan pukul )4*CC WI>

.umerator Jumlah visite dokter spesialis sebelum "am )4*CC pada hari ber"alan

Denumerator Jumlah visite dokter spesialis pada hari ber"alan

Kepala Ruang Ra5at Inap

þ roses

 (utcome

þ >ulanan

Inklusi : Semua pasien ra5at inap @ksklusi : 6

Sampel si;e :

AB 84C )+

84 6 3)< 84

E 84 opulasi )CC diambil -rea monitoring -rea Instalasi Ra5at Inap

.ilai ambang % standar Kepatuhan Jam Hisite Dokter A C 

-nalisis data -nalisis : Dilakukan oleh Kepala Ruang Ra5at Inap

(10)

6. $aktu Lapor Hail Te Kriti La-oratoriu% Standar

Judul Indikator $aktu Lapor Hail Te Kriti La-oratoriu% Dimensi Mutu Keselamatan asien

!u"uan eningkatan Mutu !ergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium

De#inisi (perasional Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium adalah 5aktu yang diperlukan untuk memberikan "a5aban kepada dokter yang mengirim setelah keluar hasil pemeriksaan dan mulai dibaca oleh Dokter%-nalis 0aboratorium sampai hasilnya diterima oleh dokter yang mengirim &lisan atau tulisan'*

Standar : harus diterima oleh dokter yang mengirim dalam 5aktu kurang dari 3C &tiga puluh' menit baik secara lisan maupun tulisan*

Gang dimaksud dengan kritis adalah hasil pemeriksaan yang termasuk dalam kategori kritis yang ditetapkan dengan kebi"akan RS*

R@D Fategory Fondition adalah keadaan yang masuk dalam kondisi kritis atau yang memerlukan penatalaksanaan segera*

.umerator Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan E 3C menit

Denumerator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis

Kepala Instalasi 0aboratorium

þ roses

 (utcome

þ >ulanan

Inklusi : 1asil pemeriksaan yang termasuk dalam kategori kritis yang ditetapkan dengan kebi"akan RS

@ksklusi : Semua pemeriksaan dan hasil pemeriksaan laboratorium yang bukan kritis dan tidak termasuk R@D Fategory

Sampel si;e :

AB 84C )+

84 6 3)< 84

(11)

-rea monitoring -rea Instalasi 0aboratorium

.ilai ambang % standar Waktu tunggu hasil laboratorium kritis adalah C  -nalisis data -nalisis : Dilakukan oleh Kepala Ruang Ra5at Inap

(12)

9. Kepatuhan !en##unaan 5or%ulariu% Naional a#i RS !ro;ider !"S Standar

Judul Indikator Kepatuhan !en##unaan 5or%ulariu% Naional a#i !ro;ider RS

!u"uan eningkatan Mutu !er5u"udnya e#isiensi pelayanan obat kepada pasien berdasarkan da#tar yang ditetapkan secara nsional*

De#inisi (perasional Kepatuhan enggunaan =ormularium .asional adalah kepatuhan para dokter meresepkan obat kepada pasien sesuai dengan da#tar obat6obatan =ormularium .asional* Disebut patuh bila seluruh obat dalam resep mengikuti #ormularium nasional*

.umerator Jumlah resep dokter yang patuh dengan #orularium nasional Denumerator Jumlah resep yang dilayani di RS

þ roses

 (utcome

=rekuensi enilaian data þ 1arian  Mingguan

þ >ulanan

Inklusi : Semua resep yang dilayani di RS

@ksklusi : )*>ila dalam resep terdapat obat diluar =(R.-S tetapi dibutuhkan pasien dan telah mendapatkan rekomendasi dari Komite Medik dan mendapatkan persetu"uan direktur* +*>ila dalam resep terdapat obat diluar =(R.-S karena stok obat nasional berdasarkan e6katalog habis%kosong*

Sampel si;e :

AB 84C )+

84 6 3)< 84

-rea monitoring -rea Instalasi Ra5at Inap .ilai ambang % standar Kepatuhan =(R.-S A C 

(13)

-nalisis data -nalisis : Dilakukan oleh Kepala Instalasi =armasi

(14)

<. Kepatuhan =u0i Tan#an Standar

Judul Indikator Kepatuhan =u0i Tan#an

!u"uan eningkatan Mutu !er5u"udnya layanan kesehatan yang berorientasi pada standar keselamatan pasien untuk mengurangi risiko in#eksi yang terkait pelayanan kesehatan

De#inisi (perasional Kebersihan tangan &hand hygiene' adalah segala usaha yang dilakukan untuk membersihkan kotoran yang secara kasat mata terlihat dan pengangkatan mikroorganisme yang tinggal sementara di tangan dengan menggunakan sabun dan air mengalir &hand wash' atau cairan berbasis alcohol &handrub' dalam 8 langkah &W1($ +CC<'

-udit kebersihan tangan adalah prosedur penilaian kepatuhan petugas melakukan kebersihan tangan sesuai 7 indikasi dari W1( yaitu sebelum kontak dengan pasien$ setelah kontak dengan pasien$ sebelum melakukan tindakan invasi# dan aseptik$ setelah kontak dengan cairan tubuh$ dan setelah kontak dengan lingkungan dengan men"alankan 8 tahap teknik melakukan kebersihan tangan*

0ima indikasi kebersihan tangan :

)* Sebelum kontak dengan pasien$ yaitu sebelum masuk ruangan pasien*

+* Kontak dengan pasien meliputi menyentuh tubuh pasien$ ba"u atau pakaian*

3* rosedur aseptik contoh : tindakan trans#use$ pera5atan luka$ pemasangan kateter urin$ isap lendir$ pera5atan daerah tindakan invasi#

4* !indakan invasi# contohnya pemasangan kateter intravena &vena pusat$ vena peri#er'$ kateter arteri

7* Fairan tubuh pasien seperti muntah$ darah$ nanah$ urin$ #eces$ produksi drain dan lain6lain

8* Menyentuh lingkungan meliputi : menyentuh tempat tidur pasien$ linen yang terpasang di tempat tidur$ alat6 alat di sekitar pasien atau peralatan lain yang digunakan pasien$ kertas%lembar untuk menulis yang ada di sekitar pasien

@nam langkah teknik melakukan kebersihan tangan sesuai W1( :

)* Ratakan dan gosokkan sabun dengan kedua telapak tangan

+* /osok punggung dan sela6sela "ari tangan kiri dengan tangan kanan dan sebaliknya

3* /osok kedua telapak dan sela6sela "ari

(15)

7* /osok ibu "ari kiri berputar dalam genggaman tangan kanan dan lakukan sebaliknya

8* /osokkan dengan memutar u"ung "ari6"ari tangan kanan di telapak tangan kiri dan sebaliknya$ telapak tangan kiri dan sebaliknya

eserta yang dinilai mencakup S@MU- @!U/-S yang bertugas di ruangan &dokter$ pera5at$ peserta didik$ pekarya$

cleaning servis'

.umerator !otal kebersihan tangan yang dilakukan &satuan : catatan'

Denumerator eluang kebersihan tangan &satuan : catatan '

þ roses

 (utcome

roses dan (utcome

 Mingguan

þ >ulanan

 0ainnya *****************

Metodologi pengumpulan data  Retrospective

Inklusi : Semua pasien ra5at inap @ksklusi : 6

Sampel si;e :

AB 84C )+

84 6 3)< 84

-rea monitoring -rea Instalasi Ra5at Inap

.ilai ambang % standar Kepatuhan cuci tangan A C 

(16)

>. Kepatuhan Upaa !en0e#ahan Riiko =edera Aki-at !aien "atuh pada !aien Ra+at Inap

Standar

Judul Indikator Kepatuhan Upaa !en0e#ahan Riiko =edera Aki-at !aien "atuh pada !aien Ra+at Inap

!u"uan eningkatan Mutu Seluruh pasien yang berisiko "atuh dan keluarga mendapat upaya pencegahan risiko cedera akibat "atuh serta menurunkan angka ke"adian "atuh

De#inisi (perasional Upaya pencegahan "atuh meliputi :

6 Skrining di ra5at "alan%I/D adalah penilaian yang dilakukan oleh pera5at%petugas kesehatan untuk menilai risiko ke"adian pasien "atuh dari tempat tidur$ kursi roda saat mobilisasi selama pasien berada di RS &ra5at "alan maupun I/D'$ baik yang menimbulkan cedera maupun yang tidak menimbulkan cedera*

6 -sesmen a5al risiko "atuh adalah penilaian yang dilakukan oleh pera5at% petugas kesehatan untuk menilai risiko ke"adian "atuh dari tempat tidur$ kursi roda saat mobilisasi selama pasien dira5at di RS baik yang menimbulkan cedera maupun yang tidak menimbulkan cedera*

6 -sesmen ulang risiko "atuh adalah penilaian ulang yang dilakukan oleh pera5at%petugas kesehatan saat pindah ruangan lain$ setelah ke"adian "atuh$ dan pada saat ada perubahan kondisi atau terapi%pengobatan : diuretic$ sedative hipnotik$ narkotika$ laksanti#$ antidepresan$ barbiturate$ antihipertensi$ cardiac medikasi*

6 @dukasi pencegahan pasien "atuh adalah pemberian edukasi kepada pasien berisiko "atuh dan atau keluarga yang dilakukan oleh petugas kesehatan secara lisan$ yang berisi langkah6langkah pencegahan "atuh sesuai yang tertera di dalam panduan pencegahan "atuh setelah dilakukan penilaian risiko "atuh yang terdokumentasi di dalam lembar pemberian pendidikan kesehatan pasien%keluarga interdisiplin

asien berisiko "atuh : pasien dengan risiko "atuh rendah dan tinggi berdasarkan skala Morse$ 1umpty Dumpty

Disebut patuh apabila melaksanakan seluruh upaya pencegahan "atuh &baik skrining di ra5at "alan%I/D$ asesmen a5al dan asesmen ulang di ra5at inap serta pemberian edukasi ' pada pasien yang berisiko sesuai

dengan kebi"akan yang ditetapkan oleh RS*

.umerator Jumlah semua pasien risiko "atuh yang diberi edukasi pencegahan "atuh dan terdokumentasi di rekam medis

(17)

Denumerator Jumlah pengamatan yang dilakukan sesuai sampel

þ roses

 (utcome

þ >ulanan

Inklusi : asien berisiko "atuh yang ditemukan

@ksklusi : asien ra5at "alan$ pasien di kamar periksa I/D

Sampel si;e :

AB 84C )+

84 6 3)< 84

-rea monitoring -rea Instalasi Ra5at Inap .ilai ambang % standar )CC 

=ormulir alat audit Form indikator mutu 5or% No Na%a !aie n T#l lahir No RM Skrinin# di I2D( Ra+at "alan atau Ae%en A+al Riiko "atuh Ae%e n Ulan# Riiko "atuh !e%-eria n /dukai Kei%pulan Ket

Ga%!idak Ga%!idak Ga%!idak Ga !idak

) - Ga Ga Ga Ga

+ > Ga !idak !idak !idak

(18)

17. Kepatuhan terhadap =lini0al !ath+a Standar

Judul Indikator Kepatuhan terhadap =lini0al !ath+a &=!) Dimensi Mutu Keselamatan asien

!u"uan eningkatan Mutu !erselenggaranya standarisasi proses asuhan klinis di rumah sakit sehingga dapat memberikan "aminan kepada pasien untuk memperoleh pelayanan klinis berdasarkan pada nilai ilmiah sesuai kebutuhan medis%klinis pasien

De#inisi (perasional Kepatuhan terhadap Clinical Pathway adalah kepatuhan para sta# medis% DJ dalam menggunakan clinical pathway untuk memberikan asuhan klinis pasien secara terstandarisasi dan terintegrasi sehingga dapat meminimalkan adanya variasi proses asuhan klinis*

Setiap RS menetapkan 7 clinical pathway untuk penyakit atau kondisi yang memenuhi satu atau lebih kriteria yang berlaku di RS berdasarkan :

a* enyakit atau kondisi yang paling sering atau banyak ter"adi & High Volume'

b* enyakit atau kondisi yang memiliki risiko tinggi & High Risk '

c* enyakit atau kondisi yang memerlukan biaya tinggi & High Cost '

d* enyakit atau kondisi yang terdapat variasi%keragaman dalam pengelolaannya

Setiap F mampu menun"ukkan komponen standar 0(S$ obat dan penun"ang*

Disebut patuh apabila mengikuti ketiga proses asuhan yang telah distandarisasi dalam F*

.umerator Jumlah kasus yang penanganannya patuh dengan kriteria 7 clinical pathway

Denumerator Jumlah total kasus yang masuk dalam kriteria 7 clinical pathwayyang ditetapkan

þ roses

 (utcome

þ >ulanan

Inklusi : Semua pasien yang menderita penyakit yang ditetapkan dalam F

(19)

@ksklusi : asien yang pulang atas permintaan sendiri &-S' atau meninggal*

Sampel si;e :

AB 84C )+

84 6 3)< 84

E 84 opulasi )CC diambil -rea monitoring -rea Instalasi Ra5at Inap

.ilai ambang % standar Kepatuhan F A C 

=ormulir alat audit Form indikator mutu 5or%

No T#l Na%a

!aien

No RM

LOS !e%-erian O-at !e% !enun?an# !atuh Tdk !atuh !atuh Tdk !atuh !atuh Tdk !atuh

(20)

11. Kepuaan !aien dan Keluar#a Standar

Judul Indikator Kepuaan !aien dan Keluar#a Dimensi Mutu Kesinambungan

!u"uan eningkatan Mutu !er5u"udnya pemantauan dan pengukuran tingkat kepuasan pasien dan keluarga sebagai dasar upaya6upaya peningkatan

mutu dan keselamatan pasien*

!erselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu memberikan kepuasan pelanggan

De#inisi (perasional 6 Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap "asa pelayanan kesehatan yang diberikan RS* Kepuasan pelanggan dapat dicapai apabila pelayanan yang diberikan sesuai atau melampaui harapan pelanggan* 1al ini dapat diketahui dengan melakukan survei kepuasan pelanggan dengan mengacu pada kepuasan pelanggan berdasarkan Indeks Kepuasan Masyarakat &IKM'*

6 emantauan dan pengukuran Kepuasan asien dan Keluarga adalah kegiatan untuk mengukur tingkat kesen"angan pelayanan RS yang diberikan dengan harapan pasien dan keluarga di Ra5at Jalan$ Ra5at Inap dan /a5at Darurat*

6 Kepuasan pasien dan keluarga diukur dengan mendapatkan gambaran persepsi pasien dan keluarga pada saat mendapatkan pengalaman selama dilayani di RS melalui : metode kuisioner atau intervie5 dengan !idak uas atau uas

6 Jumlah responden berdasarkan sampling pasien Ra5at Jalan%Ra5at Inap dan /a5at Darurat

6 elayanan yang diukur berdasarkan persepsi dan pengalaman pasien terhadap :

o =asilitas : sarana$ prasarana$ alat o SDM : dokter$ petugas lain

o =armasi : kecepatan$ sikap petugas

o elayanan : alur$ syarat pelayanan$ kemudahan

6 engambilan kuisioner sesuai Kebi"akan RS minimal ) per semester dan dilaksanakan oleh internal%eksternal

RS*

6 engukuran IKM dilaksanakan di lokasi layanan sesuai dengan metode dan ketentuan sebagaimana diatur dalam pedoman umum penyusunan Indeks Kepuasan

Masyarakat unit layanan instansi emerintah

.umerator 1asil enilaian IKM* Jumlah kumulati# hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei &dalam prosen' &satuan : kasus'

(21)

Denumerator Skala Maksimal enilaian IKM* Jumlah total pasien yang disurvei &n minimal 7C' &satuan : kasus'

Kepala Seksi engembangan Mutu dan -udit elayanan

þ roses

 (utcome

þ >ulanan

Inklusi : Semua pasien$ keluarga$ pengun"ung @ksklusi : 6

Sampel si;e :

AB 84C )+

84 6 3)< 84

E 84 opulasi )CC diambil -rea monitoring -rea semua Unit elayanan

.ilai ambang % standar -ngka Kepuasan asien dan Keluarga A C 

-nalisis data -nalisis : Dilakukan oleh Kepala Seksi engembangan Mutu dan -udit elayanan

(22)

1*. Ke0epatan Repon terhadap Ko%plain Standar

Judul Indikator Ke0epatan Repon terhadap Ko%plain

Dimensi Mutu Kesianmbungan

!u"uan eningkatan Mutu !erselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu memberikan kepuasan pelanggan

De#inisi (perasional Kecepatan respon terhadap komplain adalah kecepatan Rumah Sakit dalam menanggapi komplain baik tertulis$ lisan atau mass media yang sudah diidenti#ikasi tingkat risiko dan dampak risiko dengan penetapan grading% dampak risiko berupa ekstrim &merah'$ tinggi &kuning'$ rendah &hi"au'$ dan dibuktikan dengan data$ dan tindak lan"ut atas respon time komplain tersebut sesuai dengan kategori% grading% dampak risiko*

Warna Merah :

Fenderung berhubungan dengan polisi$ pengadilan$ kematian$ mengancam sistem% kelangsungan organisasi$ potensi kerugian material$ dll

Warna Kuning :

Fenderung berhubungan dengan pemberitaan media$ potensi kerugian immaterial$ dll

Warna 1i"au :

!idak menimbulkan kerugian berarti baik material maupun immaterial

Kriteria enilaian :

)* Melihat data rekapitulasi komplain yang dikategorikan merah$ kuning$ hi"au

+* Melihat data tindak lan"ut komplain setiap kategori yang dilakukan dalam kurun 5aktu sesuai standar

6 Komplain kategori merah &KKM' ditanggapi dan ditindaklan"uti maksimal )+4 "am

6 Komplain kategori kuning &KKK' ditanggapi dan ditindaklan"uti maksimal 3 hari

6 Komplain kategori hi"au &KK1' ditanggapi dan ditindaklan"uti maksimal 9 hari

3* Membuat persentase "umlah komplain yang ditindaklan"uti terhadap seluruh komplain di setiap kategori

.umerator Jumlah KKM$ KKK$ dan KK1 yang sudah ditanggapi &satuan : komplain'

Denumerator Jumlah seluruh KKM$ KKK$ dan KK1 &satuan : komplain' Sumber data Worksheet

Kepala Seksi engembangan Mutu dan -udit elayanan

(23)

þ roses roses dan (utcome

 Mingguan

þ >ulanan

Inklusi : Semua komplain baik tertulis$ lisan dan media

@ksklusi : 6 Sampel si;e : Semua komplain

-rea monitoring -rea semua unit pelayanan .ilai ambang % standar 97 

-nalisis data -nalisis : Dilakukan oleh Kepala Seksi engembangan Mutu dan -udit elayanan