ULKUS DIABETIKUM ANTARA LANGSUNG DAN TIDAK LANGSUNG
Rini. Wariniˡ, Dewi Gayatri²
1. Mahasiswa Fakultas Ilmu Keperawatan Program Ekstensi, Program Studi Sarjana, Universitas Indonesia 2. Departemen DKKD, Fakultas Imu Keperawatan, Universitas Indonesia, Depok 16424, Indonesia
E-mail: rwarini@yahoo.com
ABSTRAK
Komplikasi diabetes melitus terjadi pada makrovaskuler yaitu komplikasi yang mengenai pembuluh arteri yang lebih besar, sehingga menyebabkan atheroslerosis, akibatnya menyebabkan ulkus diabetikum. Penelitin ini bertujuan untuk membandingkan instrumen bates jensen antara langsung dan tidak langsung. Desain penelitian yang digunakan deskriptif kuantitatif dan penelitian Cross-sectional. Intrumen penelitian yang digunakan skala Bates Jensen berbentuk skala deskriptif . Penelitian ini dilakukan di RS Husada, RSPI Sulianti Saroso dan Wocare Clinic Bogor berjumlah 52 responden , hasil penilaian BWAT direct rata-rata 31,59 dengan standar devisiasi 9,212 (95% CI 29,03-34,16), hasil penilaian indirect observer I rata-rata 31,76 dengan standar devisiasi 8,7 (095% CI 29,3-34,1), sedangkan hasil penilaian indirect observer II rata-rata 29,4 dengan standar devisiasi 9,1 (95% CI 26,9-32,01). Dengan uji anova disimpulkan tidak ada perbedaan yang signifikan antara penilaian direct indirect. Penelitian ini merekomendasikan penilaian indirect sebagai alat untuk berkonsultasi pengobatan ulkus diabetikum.
Kata kunci: ulkus diabetikum, Bates-Jensen Wound Assesment direct indirect.
ABSTRACT
Comparison test instrument suitability Bates Jensen on diabetic ulcers between direct and indirect.Complications of diabetes mellitus that occurs in macrovascular complications of the larger arteries, causing atheroslerosis, consequently causing diabetic ulcers. This research is aimed to compare the instruments bates jensen between direct and indirect. The study design used quantitative descriptive and cross-sectional studies. Scale research instruments used Jensen Bates shaped descriptive scale. This study was conducted at Hospital Husada, Sulianti Saroso and Wocare Clinic Bogor totaled 52 respondents, direct assessment results bwat 31.59 average with standard deviation 9.212 (95% CI 29.03 to 34.16), the results of the first observer indirect assessment an average of 31.76 with a standard deviation of 8.7 (095% CI 29.3 to 34.1), while the indirect assessment observer II average of 29.4 with a standard deviation 9.1 (95% CI 26.9 -32.01). With ANOVA test concluded there was no significant difference between direct and indirect assessment. The study recommends indirect assessment as a tool to consult the treatment of diabetic ulcer.
Keywords: diabetic ulcers, Bates-Jensen Wound Assessment of direct and indirect.
PENDAHULUAN
Badan kesehatan dunia (WHO) bahkan pernah mengeluarkan data bahwa indonesia menempati urutan nomor empat terbesar didunia untuk jumlah penderita diabetes, sedangkan
urutan-urutan diatasnya adalah India (31,7 juta), Cina (20,8 juta), dan Amerika Serikat (30,3 juta. Jumlah penderita diabetes di Indonesia tercatat 175,4 juta orang dan diperkirakan tahun 2010 279,3 juta orrang, tahun 2020 menjadi 300 juta orang. Penelitian kasus kontrol di
amerika Serikat menunjukan bahwa 16 % perawatan DM dan 23 % total perawatan akibat ulkus diabetikum. prevalensi penderita ulkus diabetikum di Indonesia sebesar 15 % dari Diabetisi. Di rumah sakit Husada sendiri mencapai 20 orang perbulan yang mengalami ulkus diabetikum.
Ulkus diabetikum merupakan luka terbuka yang disebabkan adanya makroangiopati sehingga terjadi vaskuler insufisiensi dan neuropati. Ulkus masih merupakan salah satu masalah perawatan kesehatan yang paling konsisten. Sekarang ini jaman sudah canggih, daerah rural yang ingin berkonsultasi mengenai ulkus diabetikum dapat dilakukan jarak jauh yaitu dengan menggunakan alat ukur bates jensen. Pada kesempatan ini peneliti ingin menguji alat ukur Bates Jensen pada pasien ulkus diabetikum. Alat ukur Bates Jensen ini terdiri dari 13 item untuk menilai ulkus: ukuran, kedalaman, tepi, meruntuhkan, jenis jaringan nekrotik, jumlah jaringan nekrotik, granulasi, jaringan epitelisasi, jenis dan jumlah eksudat, sekitar warna kulit, edema jaringan perifer dan indurasi. Tujuan dari
penelitian ini adalah untuk
membandingkan uji kesesuaian skala
Bates Jensen Wound Assesment
(BWAT) langsung dan tidak langsung pada ulkus diabetikum.
METODE
Instrumen penelitian yang digunakan adalah sala Bates Jensen dalam bentuk kuesioner, merupakan kuesioner yang hasilnya berbentuk skala deskriptif. Desain penelitian yang digunakan adalah penelitian deskriptif kuantitatif, dengan pendekatan cross sectional. BWAT
merupakan kuesioner yang
menggunakan skala Likert untuk setiap parameter penilaian luka dan harus dijumlahkan hasil skoringnya sehingga
hasilnya berbentuk skala deskriptif. Kuesioner ini mengungkap data tingkat keparahan dari luka yang dialami pasien ulkus diabetikum. untuk perbandingan direct indirect menggunakan uji Anova. Peneliti mengambil sempel dari populasi pasien ulkus diabetikum yang berada diruang eawat jalan maupun rawat inap dilakukan di RS Husada, RSPI sulianti Saroso, Wocare Clinic Boger dengan 52 responden.
HASIL
Tabel 5.1 Distribusi frekuensi karakteristik responden berdasarkan jenis kelamin,pendidikan, penghasilan, ruang pe3rawatan, jenis balutan dan lokasi ulkus di RS Husada, RSPI Sulianti Saroso dan Wocare Clinic Bogor tahun 2014
No Karakteristik Frekuensi Presentase(%) 1 Jenis kelamin Laki-laki 23 44,2 Perempuan Total 29 52 55,8 100 2 Pendidikan Tidak sekolah 8 15,4 SD 9 17,3 SMP 6 11,5 SMA 23 44,2 PT Total 6 52 11,5 100 3 Penghasilan 0-1 juta 7 13,5 1-3 juta 20 38,5 3-5 juta 19 36,5 5-10 juta Total 6 52 11,5 100 4 Ruang rawat Rawat jalan 38 73 Rawat inap Total 14 52 26,9 100 5 Jenis balutan Konvensional 13 25 Modern 38 73 Kombinasi Total 1 52 1,9 100 6 Lokasi luka Kanan 27 51,9 Kiri 25 48,1 Total 52 100
Tabel 5.2 Distribusi frekuensi karakteristik responden berdasarkan umur, berat badan, tinggi badan, Index Masa Tubuh (IMT), dan gula darah sewaktu (GDS) pada pasien ulkus diabetikum di RS Husada Jakarta, RSPI Sulianti Saroso dan Wocare Clinic Bogor Tahun 2014 (N=52)
Varibel Mean SD Minimum-maximum 95% CI Umur 58,52 12.838 26-90 54,95-62,06 BB 59,65 11.355 40-90 56-62 TB 161.72 7.212 150-170 159-163 IMT 22.8625 4.384 16.65-33.73 21.64-24.08 GDS 208 81.893 60-403 185-230 Tabel 5.3 Distribusi karakteristik tingkat keparahan luka berdasarkan Bates Jensen Wound Assesment Tool (BWAT) direct, indirect di RS Husada, RSPI Sulianti Saroso, Wocare Clinic Bogor
Variabel Mean SD Minimum-maximum 95% CI Obs. Direct 31,59 9,212 13-56 29,03-34,16 Obs. Indirect Obs. I 31,76 8,707 13-55 29,34-34,19 Obs.II 29,46 9,181 13-52 26,9-32,01 Hasil penelitian uji Anova
Sum of square df Mean square F Pvalue Between group 171,8 2 85,9 1,052 0,352 Within group 12494,7 153 81,7 Total 12666,5 155
Tabel 5.5Distribusi antara observer 1 dan 2 observer indirect
variabel Mean SD MD 95% CI pValue Obs.direct Obs.I 31,5 9,21 -0,17 -4,46;4,11 1,000 Obs.II 2,1 -2,15;6,4 0,691 Obs.I Obs.direct 31,7 8,7 0,17 -4,1;4,4 1,000 Obs.II 2,3 -1,98;6,5 0,585 Obs.II Obs.direct 29,4 9,1 -2,13 -6,42;2,1 0,691 ObsI -2,30 -6,59;1,98 0,585 Rata-rata perbandingan penilaian yang
dilakukan observer Direct Indirect tidak ada perbedaaan yang signifikan.
PEMBAHASAN
Penelitian ini dilakukan pada 52 responden dengan ulkus diabetikum di RS Husada Jakarta, RSPI Sulianti Saroso, dan Wocare Clinic Bogor .
Jumlah responden perempuan lebih banyak (55%) dibanding dengan responden Laki-laki (45%). Hal ini menunjukan bahwa populasi responden mayoritas perempuan. Penelitian ini sebanding dengan penelitian yang dilakukan Localio et all (2006) mengenai uji validitas dan reliabilitas penggunaan foto pada luka tekan terhadap 160 responden yang menggunakan metode intereter realibiliti dengan hasil 62% berjenis perempuan, 38% laki-laki. Berbanding terbalik dengan penelitian Decroli (2008) dalam Profil Ulkus Diabetikum di RSUP Djamil Padang yang menyebutkan bahwa dari 38 responden 71% laki-laki dan 29% perempuan, dengan metode cross sectional. Berbanding terbalik dengan penelitian yang dilakukan oleh Willian (2010) mengenai depresi dan inceden ulkus diabetikum terhadap 3474 responden yang 52% beresponden laki-laki.
Hasil rata-rata usia 58 tahun (SD=12,8), nilai minimum 26 tahun dan maksimum 90 tahun. Hasil penelitian ini tidak jauh
berbeda dengan William(2010)
mengenai depresi dan insiden ulkus diabetikum pada 3474 responden yang memperoleh rata-rata usia 64,1, penelitian ini menggunakan metode prosvektif kohor study. Manaf (2006) Diabetes Melitus merupakan penyakit yang disebabkan adanya kekurangan insulin secara relatif maupun absolut dimana terjadinya penurunan daya imunitas dan kerusakan jaringan perifer. Bryant dan Nix (2007) memaparkan ada sembilan faktor utama yang dapat mempengaruhi penyembuhan luka salah satunya usia yaitu proses penuaan mambuat banyak sekali perubahan pada kulit dan jaringan dibawahnya. Perubahan yang signifikan termasuk penurunan respon imflamasi, penurunan produksi sitokin/ faktor pertumbuhan,
penurunan reseptor sitokin dan peningkatan jumlah sel tua (sel yang tidak berespon pada faktor pertumbuhan. Status pendidikan responden rata-rata SMA 44%, 15% responden tidak sekolah. Hal ini sebanding dengan penelitian yang dilakukan Ribu et al (2006) yang dilakukan di Norwegia mengeni kualitas hidup pada pasien ulkus diabetikum bahwa dari 177 resonden sebanyak 80% telah mendapat pendidikan formal lebih dari 12 tahun. Hasil penelitian Hidayah(2011) dalam penelitian tingkat pengetahuan pasien Diabetes Melitus tentang resiko terjadinya ulkus kaki diabetes di Poli Klinik RS Haji Adam Malik Medan dari 52 responden sebanyak 54% tingkat pengetahuannya cukup. Bryant dan Nix (2007) mengemukakan bahwa semakin rendah tingkat pendidikan semakin rendah pula pengetahuannya dalam perawatan luka. Rata-rata penghasilan responden mayoritas 38% sekitar 1-3 juta per bulannya. Hasil penelitian ini disebabkan karena tingkat pendidikan
responden yang rata-rata SMA
mendapatkan upah yang sesuai.
Mayoritas responden rawat jalan sebesar 73% dn rawat inap 27%. Kahuripan,dkk (2009) mengemukakan dalam Analisis Pemberian Antibiotik Berdasarkan Hasil Uji Sensitivitas di RSUD Abdul Moeluk Lampung dengan metode cross sectional secara retrosportif bahwa tahun 2006 5,43% rawat inap dan tahun 2007 mencapai 8,73% sedangkan rawat jalan tahun 2006 sebesar 14,51%, tahun 2007 mencapai 17, 80%. Marison (2004) mengemukakan bahwa penyembuhan luka yang lambat dan meningkatnya kerentanan terhadap infeksi cenderung terjadi gangren dapat berkembang dan resiko tinggi perlu dilakukannya amputasi tungkai bawah. Penyembuhan luka diabetes memerlukan waktu yang lama, sehingga disini untuk mengurangi
biaya perawatan mayoritas responden melakukan perawatan jalan.
Rata-rata responden menggunakan balutan modern 73% dan responden lain menggunakan balutan konvensional 25% balutan kombinasi 2%. Hasil penelitian Nurachmah, dkk (2011) dalam Aspek Kenyamanan Pasien Luka Kronik Ditinjau dari Transforming Growth Factor dengan metode pengumpulan sempel secara Stratified random sampling mengemukakan perawatan luka teknik modern dan konvensional menunjukan bahwa kelompok modern terjadi peningkatan ekspresi TGF B1, sedangkan kelompok konvensional
menun jukan penurunan.
Kristiyaningrum (2012) mengemukakan perawatan luka terbaru adalah menjaga agar luka tetap dalam kondisi lembab, hal ini dilakukan dengan menggunakan larutan glukosa seperti D40%, penelitian
ini menggunakan metode Guasi
eksperimental dengan 20 responden. Prinsip dari perawatan luka pada ulkus diabetikum ini adalah mencapai dan mempertahankan lingkungan yang lembab dari luka (Moura, dias, Carvalho & de Sousa, 2013; Holt, 2013; Jarret, 2013). Ismail et.al.,, (2009) menyebutkan bahwa prinsip perawatan luka dengan mempertahankan kelembaban ini disebut juga sebagai balutan modern. Balutan
modern mempunyai tingkat
perkembangan perbaikan luka diabetik yang lebih baik dibandingkan dengan menggunakan balutan konvensional, yaitu 16.00 dan 8.75. sehingga saat ini lebih banyak digunakan balutan modern. Mayoritas rata-rata Indeks Masa Tubuh (IMT) responden 23 (SD 4,384) minimum 16,6 maximum 33,73 pada tingkat gizi baik.hasil penelitian ini sberbeda dengan penelitian yang dilakukan oleh Williams (2010) tentang ulkus diabetikum yang memperoleh rerata IMT responden 31,7. Bryant dan
Nix (2007) mengemukakan nutrien-nutrien yang masuk kedalam tubuh
menyediakan bahan-bahan yang
diperlukan untuk aktivitas selular dalam jumlah besar yang merupakan bagian proses penyembuhan luka. Nutrien yang adekuat dibutuhkan tubuh untuk
meningkatkan sistem imun dan
mencegah terjadinya infeksi. Apabila terjadi defisiensi terhadap salah satu bahan tersebut, monitoring nutrisi penambahan suplemen harus segera. Penelitian ini menunjukan tinggi badan rata-rata 161 cm (SD 7,2) dan berat badan rata-rata 59 Kg (SD 12,83).
Hasil gula darah rata-rata 208 (SD 81,8) antara 60-403. Hasil penelitian Decroli (2008) dalam Profil Ulkus Diabetik di RS jamil Padang didapat hasil penelian gula darah rata-rata 316 mg/dL darri 38 responden. Menurut ADA (2007) penentuan diagnosis DM dilakukan dengan pemeriksaan gula darah, Gejala klasik DM dengan glukosa darah
sewaktu ≥ 200 mg/ dl (11.1
mmol/L).Glukosa darah sewaktu
merupakan hasil pemeriksaan sesaat padasuatu hari tanpa memperhatikan waktu makan terakhir.Gejala klasik adalah: poliuria, polidipsia dan berat badan turun tanpa sebab. Kadar gula darah puasa > 126 mg/dL, kadar gula darah 2 jam PP > 200mg/dL. Kumar, Cotran, Robins (2007) kadar gula darah dalam darah dengan nilai > 126 mg/dL dalam keadaan puasa dinyatakan kadar gula darah tinggi.
Panelitian ini menunjukan tingkat keparahan luka dengan menggunakan instrumen BWAT secara langsung di dapat hasil rata-rata 31, 59, standar devisiasi 9,212 (95% CI: 29,03-34,1) antara 13-56. Sedangkan untuk penilaian secara tidak langsung dilakukan ole dua observer, observer pertama didapat nnilai rata-rata 31,76, standar devisiasi 8, 707 (95% CI:
29,34-34,19) antara 13-55, observer kedua rata-rata 29,46, standar devisiasi 9,18 (95% CI: 26,9-32,1) yang berada di rentang belum sembuh. Hal ini selajan dengan penelitian yang dilakukan oleh penelitian yang dilakukan oleh Gardner et al (2005) mengenai studi prospektif instrumen PUSH, BWAT dan Ulcers Tracings bahwa dari 32 responden berada rata-rata skor luka 26,3( SD=6,9) yang berada pada rentang tidak sembuh. Smeltzer (2002) komplikasi DM terbagi menjadi 2 yaitu komplikasi akut dan komplikasi kronik salah satunya komplikasi makrovaskuler yaitu komplikasi yang mengenai pembuluh darah arteri yang lebih besar,sehingga menyebabkan atherosklerosis.
Hasil penelitian diadapat hail rata-rata untuk penilaian yang dilakukan oleh observer direct secara langsung 31,5 dengan standar devisiasi 9,21 dibandingkan dengan penilaian yang dilakukan oleh observer indirect I dan observer II mendapatkan nilai p=1,000, p=0,691. Penilaian yang dilakukan oleh observer indirect I rata-rata 31,7 denggan standar devisiasi 8,7 penilaian ini dibandingkan dengan penilaian yang dilakukan observer direct dan observer indirect II didapat nilai p= 1,000, p=0,585. Sedangkan hasil penilaian observer indirect II didapat rata-rata 29,4
dengan standar devisiasi 9,1
dibandingkan dengan penilaian observer direct dan observer indirect I didapat nila p=0,691, p= 0,585. Hasil uji stastistik disimpulkan bahwa dengan nilai alpha 5% terlihat tidak ada perbandingan yang signifikan antara penilaian langsung dan tidak langsung.
Penelitian ini tidak sebanding dengan penelitian yang dilakukan Localio, et al (2006) dalam penggunaan fotograf untuk mengidentifikasi luka tekan, uji validitas dan reliabilitas yang menggunakan metode prospective chohort study,
penelitian ini bertujuan untuk mengobservasi kemampuan perawat dalam mengidentifikasi luka tekan dengan menggunakan kamera, dari 160 patien lansia 80% Afrika Amerika 63% wanita. Foto yang diambil 39 foto luka tekan, 109 kulit normal dan 12 sisanya kulit lainnya, dan yang menilai foto ini dilakukan oleh enam penilai untuk 320 foto. Sensitivitas dan spesifitasnya 0,97(95% CI 0,94-0,98) dan 0,81 (95% CI 0,77-0,86), rata-rata 31,8- 47,5% prevalensi 24,4%, intereter reliabiliti 0,69 dan 0,84 respective. Sebanding dengan penelitian yang dilakukan Baumgarten et al (2009) dalam validity
of pressure ulcer diagnosis using digital photography tujuannya adalah untuk
mengevaluasi keabsahan foto digital dalam penilaian luka tekan stadium 2 atau lebih terhadap 48 responden (28 putih dan 20 hitam). Sensitivitas penilaian 97% (95% CI 91-100%). Sensitivitas pasien kulit putih 100% dan sensitivitas kulit hitam 92% (95% CI 75-100%) , 93% (95% CI 82-75-100%)
KESIMPULAN
1. Penelitian terdiri dari 52 responden yang dilakukan di RS Husada, RSPI Suliati Saroso dan
Wocare Clinik Bogor
menghasilkan karakteristik
responden dengan ulkus
diabetikum terdiri dari 73% diruang rawat, rata-rata berjenis kelamin perempuan (29,55%), pendidikan paing banyak SMA (44,2%), balutan yang sering digunakan balutan modern (75%), penghasilan rata-rata 3juta-5 juta sekitar 36,5%. Usia penderita ulkus rata-rata 58 tahun, berat badan 59 kg dan tinggi badan rata-rata 161 cm, gula darah sewaktu 208 gr/dl
sedangkan IMT 22,8 dalam status gizi baik.
2. Karakteristik tingkat keparahan luka berdasarkan Bates Jensen Assesment Wound Tool (BWAT) mean direct 31,6 dengan standar devisiasi 9,2 sedangkan indirect 30.
3. Perbandingan penilai BWAT direct indirect, hasil analisa menunjukan tidak ada perbedaan yang signifikan, atau dengan kata lain hasil pengukuran direct atau indirect adalah sama.
DAFTAR PUSTAKA
ADA. (2007). Clinical
PracticeRecommendations : Report of the ExpertCommite on the
Diagnosis and Classifications of Diabetes Mellitus Diabetes Care, USA, p.S4-S24.
Baugmgarten et al (2009) validity Of Pressure
Ulcer Diagnosis Using Digital photography, wound refair and regeneration (impact factor:2.76) 02/2009; 287-290. DOI :10.1111/j.
1524-475X.2009.00462.x
Bryant dan Nix. (2007). The Chronic Wounds. St. Louis Missouri: Mosby Elsevier. Bloemen et al (2012) Digital image Analysis
Versus Clinical Assesment Of Wound Epithelization: A Validation. Association of Dutch Burn centers, beverwijk, The netherlands. Burn; journal of the international Society for Burn Injuries (Impact factor
:1.95).02/2012;38(4):501-5.DOI:10.1016/jBurn.2012.02.003 Decroli, E., Karimi, J., Manaf, A., &
Syahbuddin, S. (2008). Artikel penelitian IDI, Majalah Kedokteran Indonesia, Volume : 58, no. 1. Profil ulkus diabetik pada penderita rawat inap di Bagian Penyakit dalam RSUP
Dr M. Djamil Padang.
Indonesia.digitaljournals.org/index.ph p/idnmed/.../557
Garner, Sue El, Frantz, Rita A,Sandra,Berquist, and Sin, Chingwei D (2005),
Aprospective Study Of The pressure Ulcer Scale For healing (PUSH), journal Of Gerontologi, MEDICAL SCIENCES vol.60 A, no 1,93-97. Ismail, D.D.S.L., Irawaty, D., & Haryati, T.S.
(2009). Jurnal kedokteran Brawijaya.
Penggunaan balutan modern
memperbaiki proses penyembuhan luka diabetik.Vol XXV, no. 1. Kahuripan, dkk(2009) Analisis Pemberian
Antibiotik Berdasarkan Hasil Uji Sensitivitas Di RSUD Abdul Moeluk Lampung.
Kristiyaningrum (2012) Perawatan Luka Terbaru Adalah menjaga Luka Tetap Lembab Dengan Larutan Glukosa Seperti Larutan D40%, jakarta.
Kumar, CotranR & Robbins. (2007). Buku ajar patologi volume 2 edisi 7. Jakarta :EGC
Manaf, A.(2006). Insulin : Mekanisme Sekresi dan Aspek Metabolisme. Dalam : Aru W,dkk, editors, Ilmu Penyakit Dalam, Jilid III, Edisi keempat. Jakarta : FK UI.
Moura, L.I.F., Dias, A.M.A., Carvalho, E., & de Sousa, H.C. (2013). Acta biomaterialia 9. Recent advances on the development of wound dressings for diabetic foot ulcer treatment. 7093-7114. Journal homepage :
www.elseveir.com/locate/actabiomat
Nursalam, (2008). Konsep dan penerapan metodologi penelitian ilmu keperawatan, edisi 2. Jakarta : Salemba medika.
Price, P., & Harding, K. (2004). International Wound Journal [Int Wound J] 2004 Apr; Vol. 1 (1), pp. 10-7. Cardiff Wound Impact Schedule: the development of a condition-specific questionnaire to assess health-related quality of life in patients with chronic wounds of the lower limb.
Russel Localio, PhD, MPH, MS; David J. Margolis, MD, PhD; Sarah H. Kagan, PhD; Robert A. Lowe, MD, MPH; Bruce Kinosian, MD; Stephanie Abbuhl, MD; William Kavesh, MD, MPH; John H, Holmes, PhD; Althea Ruffin,Med; Mona Baumgarten,PhD, (2006), Use Of Photographs For The Identification Of Pressure Ulcers In Elderly Hospitalized Patiens:Validity and Reliability, Center for Clinical Eidemiology and Biostatistic, Univercity of Pennsylvania of Pennsylvania, PA 19104-601,
DOI:10.1111/j-1743-6109.2006.00146.
Smeltzer, S.C., & Bare, B.G., (2002). Buku ajar keperawatan medikal bedah Brunner & Suddarth.Edisi 8 vol.2. Jakarta : EGC
Williams, L.H., Rutter, C.M., Katon, W.J.Reiber, G.E., Ciechanowski, P., Heekbert, S.R.,…Korf, M.V. (2010). Depression and incident diabetic foot ulcers : a prospective cohort stydy. The American journal of Medicine
748-754e. doi :
