1
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA
2017
Buku Pedoman
Keterampilan Klinis
KOMUNIKASI III
HISTORY TAKING -- ANAMNESIS
Untuk Semester 2
2
Buku Pedoman
Keterampilan Klinis
KOMUNIKASI III
HISTORY TAKING -- ANAMNESIS
Untuk Semester 2
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA
2017
3
TIM PENYUSUN
Ketua
: Wachid Putranto*
Anggota
: Dhani Redhono*
Veronika Ika Budiastuti
#Arsita Eka Prasetyawati
^Suyatmi
$Heni Hastuti
&*Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta/RSUD dr Moewardi Surakarta, #Bagian Biokimia Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta,
^Bagian IKM Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta, $Bagian Histologi Fakultas
Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta, &Bagian Skills Lab Fakultas Kedokteran Universitas
4
KATA PENGANTAR
Penulis mengucapkan puji syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Kuasa, karena dengan bimbingan-Nya pada akhirnya kami dapat menyelesaikan penyusunan Buku Pedoman Keterampilan Klinis komunikasi III History taking - anamnesisbagi mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta Semester 2 ini. Buku Pedoman Keterampilan Klinisini disusun sebagai salah satu penunjang pelaksanaan Problem Based Learning di FK UNS.
Perubahan paradigma pendidikan kedokteran serta berkembangnya teknologi kedokteran dan meningkatnya kebutuhan masyarakat menyebabkan perlunya dilakukan perubahan dalam kurikulum pendidikan dokter khususnya kedokteran dasar di Indonesia. Seorang dokter umum dituntut untuk tidak hanya menguasai teori kedokteran, tetapi juga dituntut terampil dalam mempraktekkan teori yang diterimanya termasuk dalam melakukan Pemeriksaan Fisik yang benar pada pasiennya.
Dengan disusunnya buku ini penulis berharap mahasiswa kedokteran lebih mudah dalam mempelajari dan memahami Keterampilan Klinis komunikasi III History taking - anamnesis yang benar, sehingga mampu melakukan diagnosis dan terapi pada pasien dengan baik.
Penulis mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu penyusunan buku ini. Penulis menyadari bahwa buku ini masih banyak kekurangannya, sehingga Penulis sangat mengharapkan saran dan kritik yang membangun untuk perbaikan dalam penyusunan buku ini.
Terima kasih dan selamat belajar.
Surakarta, Desember 2017 Tim penyusun
5
DAFTAR ISI
Halaman Judul...
Tim Penyusun ...
2
3
Kata Pengantar ...
4
Daftar Isi ...
Abstrak...
5
6
Tata Tertib...
Panduan Mahasiswa Belajar Di SkillsLab...
7
8
Komunikasi III History Taking... ...
10
6
ABSTRAK
Skillslab keterampilan klinis history taking - anamnesisadalahsatuanwaktubelajar
yang bertujuanuntukmembahastentangpraktik struktur komunikasi dokter-pasien yang terdiri
dari empat pilar dan secret seven.Teknis pembelajaran dalam Skillslab keterampilan klinis
history taking - anamnesisdilangsungkan dengan metode kuliah pengantar, terbimbing,
responsi, inhal, dan osce. Untuk setiap kegiatan dilakukan dalam waktu 100menit. Dan dalam
Penilaian dilakukan pada waktu dilaksanakan osce di akhir semester 2.
7
TATA TERTIB SKILLS LAB
Sesuai dengan peraturan yang ada di skillslab.
Surakarta, Januari 2017
8
PANDUAN MAHASISWA BELAJAR DI SKILLS LAB
Keterampilanklinisperludilatihkansejakawalhinggaakhirpendidikan
dokter
secara
berkesinambungan. Dalam melaksanakan praktik, lulusan dokter harus menguasai
keterampilan klinis untuk mendiagnosis maupun melakukan penatalaksanaan masalah
kesehatan. Tujuan Daftar Keterampilan Klinis ini disusun dengan tujuan untuk menjadi acuan
bagi institusi pendidikan dokter dalam menyiapkan sumber daya yang berkaitan dengan
keterampilan minimal yang harus dikuasai oleh lulusan dokter layanan primer. Sistematika
Daftar Keterampilan Klinis dikelompokkan menurut sistem tubuh manusia untuk
menghindari pengulangan. Pada setiap keterampilan klinis ditetapkan tingkat kemampuan
yang harus dicapai di akhir pendidikan dokter dengan menggunakan Piramid Miller (knows,
knows how, shows, does).
Berikut ini pembagian tingkat kemampuan menurut Piramida Miller serta alternatif
cara mengujinya pada mahasiswa :
Sumber:Miller(1990),ShumwayandHarden(2003)
Does
Shows
Knows How
9
Tingkatkemampuan 1 (Knows): Mengetahuidan menjelaskan
Lulusan dokter mampu menguasai pengetahuan teoritis termasuk aspek biomedik dan
psikososial keterampilan tersebut sehingga dapat menjelaskan kepada pasien/ klien dan
keluarganya, teman sejawat, serta profesi lainnya tentang prinsip, indikasi, dan komplikasi
yang mungkin timbul. Keterampilan ini dapat dicapai mahasiswa melalui perkuliahan, diskusi,
penugasan, dan belajar mandiri, sedangkan penilaiannya dapat menggunakan ujian tulis.
Tingkat Kemampuan 2 (Knows How) : Pernah melihat atau didemonstrasikan
Lulusan dokter menguasai pengetahuan teoritis dari keterampilan ini dengan penekanan pada
clinical reasoning dan problem solving serta berkesempatan untuk melihat dan mengamati
keterampilan tersebut dalam bentuk demonstrasi atau pelaksanaan langsung pada pasien/
masyarakat. Pengujian keterampilan tingkat kemampuan 2 dengan menggunakan ujian tulis
pilihan berganda atau penyelesaian kasus secara tertulis dan/ atau lisan (oral test)
Tingkat kemampuan 3 (Shows): Pernah melakukan atau pernah menerapkan di bawah
supervisi
Lulusan dokter menguasai pengetahuan teori keterampilan ini termasuk latarbelakang
biomedik dan dampak psikososial keterampilan tersebut, berkesempatan untuk melihat dan
mengamati keterampilan tersebut dalam bentuk demonstrasi atau pelaksanaan langsung pada
pasien/ masyarakat, serta berlatih keterampilan tersebut pada alat peraga dan/ atau standardized
patient. Pengujianketerampilantingkatkemampuan 3 denganmenggunakan Objective Structured
Clinical Examination (OSCE) atau Objective Structured Assessment of Technical Skills
(OSATS).
Tingkat kemampuan 4 (Does): Mampumelakukansecaramandiri
Lulusandokterdapatmemperlihatkanketerampilannyatersebutdenganmenguasaiseluruhteori,
prinsip, indikasi, langkah-langkahcaramelakukan, komplikasidanpengendaliankomplikasi.
Selainpernahmelakukannya di bawahsupervisi, pengujianketerampilantingkatkemampuan 4
denganmenggunakanWorkbased Assessment seperti mini-CEX, portfolio, logbook, dsb.
4A.Keterampilanyang dicapaipadasaatlulusdokter
4B.Profisiensi(kemahiran)yangdicapaisetelahselesaiinternsipdan/atauPendidikanKedokteranB
erkelanjutan(PKB)
10 KOMUNIKASI III
HISTORY TAKING -- ANAMNESIS
TUJUAN PEMBELAJARAN
Setelah mempelajari keterampilan History Taking/ Anamnesis ini, diharapkan mahasiswa mampu :
1. Mendapatkan riwayat kesehatan yang holistik (bio-psycososial) secara komplet dan akurat , dengan tujuan untuk mengenali suatu pola yang bisa mengarah pada suatu penyakit.
2. Menyusun suatu wawancara medis yang efektif dan efisien dalam segi waktu tetapi tetap dapat meningkatkan proses ”diagnostic reasoning”.
3. Mengikutsertakan pasien dalam suatu proses interaktif, meningkatkan pemahaman pasien, serta menjaga hubungan baik dengan pasien.
4. Mampu melakukan anamnesis terkait dengan penyakit-penyakit yang dipelajari pada blok endokrin, hematologi, imunologi, infeksi dan penyakit tropis (keluhan yang sesuai daftar masalah pada SKDI)
11 STRUKTUR KOMUNIKASI DOKTER-PASIEN
Pada modul-modul komunikasi terdahulu telah diuraikan mengenai struktur komunikasi dokter-pasien yang terdiri dari 3 hal yang harus berjalan secara paralel, yaitu :
THE CAMBRIDGE CALGARY OBSERVATION GUIDE After Silvermann, Kurtz dan Draper
Dari diagram di atas dapat dilihat bahwa tahap komunikasi dokter-pasien meliputi : 1. Memulaiwawancara (initiating the session)
2. Mengumpulkaninformasi (gathering information) 3. Penjelasandanperencanaan (explanation and planning) 4. Menutupwawancara (closing the session)
Kemudianpadasaatmelaksanakantahap –
tahapkomunikasidokterpasientersebutadaduahal yang harusselaludiperhatikan, yaitu :
Kemampuanmenjalinhubungan / sambung rasa denganpasien(building the relationship).
12
Kemampuanmenstrukturwawancara(structuring the consultation).
Kemampuanmenjalinhubungandankemampuanmenstrukturwawancaraharusselaludig unakan (secaratepat) padatiaptahapkomunikasidokter-pasien.Bisa dikatakan ketiga hal tersebut harus bisa berjalan secara paralel pada saat wawancara sedang berlangsung.
Pada modul Komunikasi III (HISTORY TAKING/ANAMNESIS) ini akan dibahas lebih lanjut mengenai proses mengumpulkan informasi (gathering information). Proses pengumpulan informasi ini lebih lanjut akan disebut sebagai proses ANAMNESIS.
ANAMNESIS
Anamnesis yang baik harus mengacu pada pertanyaan yang sistematis, yaitu dengan berpedoman pada empat pokok pikiran (The Fundamental Four) dan tujuh butir mutiara anamnesis (The Sacred Seven).
Yang dimaksuddenganempatpokokpikiran, adalahmelakukan anamnesis dengancaramencaridata :
1. RiwayatPenyakitSekarang (RPS) 2. RiwayatPenyakitDahulu (RPD) 3. RiwayatKesehatanKeluarga 4. RiwayatSosialdanEkonomi
Sebelummelakukan anamnesis lebihlanjut, pertama yang harusditanyakanadalahidentitaspasien, yaituumur, jeniskelamin, ras, status pernikahan, agama danpekerjaan.
1. RiwayatPenyakitSekarang,
Hal ini meliputi keluhan utama dan anamnesis lanjutan. Keluhanutamaadalahkeluhan yang membuatseseorangdatangketempatpelayanankesehatanuntukmencaripertolongan,
misalnya : demam, sesaknafas, nyeripinggang, dll.
Keluhanutamainisebaiknyatidaklebihdarisatukeluhan.Kemudiansetelahkeluhanutama,
dilanjutkan anamnesis secarasistematisdenganmenggunakantujuhbutirmutiara anamnesis, yaitu :
1. Lokasi (dimana ? menyebar atau tidak ?)
2. Onset / awitan dan kronologis (kapan terjadinya? berapa lama?) 3. Kuantitas keluhan (ringan atau berat, seberapa sering terjadi ?)
13 4. Kualitas keluhan (rasa seperti apa ?)
5. Faktor-faktor yang memperberatkeluhan. 6. Faktor-faktor yang meringankankeluhan. 7. Analisis sistem yang menyertai keluhan utama.
Anamnesis secara sistematis ini akan dibahas secara rinci, yaitu : 1. Lokasi Sakit
Anamnesis mengenai lokasi sakit ini harus benar – benar menanyakan di mana tepatnya lokasi nyeri yang dikeluhkan pasien. Seorang penderita yang datang dengan nyeri di ulu hati, perlu ditanyakan lebih lanjut secara tepat bagian mana yang dimaksud, bila perlu penderita diminta menunjukkan dengan tangannya, dimana bagian yang paling sakit dan penjalarannya ke arah mana.
Bila pusat sakit di tengah (linea mediana) dicurigai proses terjadi di pankreas dan duodenum; sebelah kiri lambung; sebelah kanan duodenum, hati, kandung empedu; di atas hati, oesofagus, paru, pleura dan jantung.
Penjalaran nyeri tepat lurus di belakang menunjukkan adanya proses di pankreas atau duodenum dinding belakang; di punggung lebih ke atas lambung dan duodenum; bawah belikat kanan kandung empedu; bahu kanan duodenum, kandung empedu, diafragma kanan; bahu kiri diafragma kiri.
2. Onset dan kronologis
Perlu ditanyakan kapan mulai timbulnya sakit atau sudah berlangsung berapa lama. Apakah keluhan itu timbul mendadak atau perlahan-lahan, hilang timbul atau menetap. Apakah ada waktu-waktu tertentu keluhan timbul. Misalnya bila nyeri ulu hati timbul secara ritmik curiga ulkus peptikum, malam hari ulkus peptikum dan tiap pagi
dispepsia non ulkus. 3. Kualitas (sifat sakit)
Bagaimana rasa sakit yang dialami penderita harus ditanyakan, misalnya rasa sakit yang tajam (jelas) seperti rasa panas, terbakar, pedih, diiris, tertusuk, menunjukkan inflamasi organ. Rasa sakit yang tumpul (dull) seperti diremas, kramp, kolik, sesuatu yang bergerak biasanya menunjukkan proses pada organ yang berongga (saluran cerna, empedu). Rasa sakit yang tidak khas menunjukkan organ padat (hati, pankreas).
4. Kuantitas (derajat sakit)
Ditanyakan seberapa berat rasa sakit yang dirasakan penderita. Hal ini tergantung dari penyebab penyakitnya, tetapi sangat subjektif, karena dipengaruhi antara lain
14 kepekaan seorang penderita terhadap rasa sakit, status emosi dan kepedulian terhadap penyakitnya.
Dapat ditanyakan apakah sakitnya ringan, sedang atau berat. Apakah sakitnya mengganggu kegiatan sehari-hari, pekerjaan penderita atau aktifitas fisik lainnya. 5. Faktor yang memperberat keluhan.
Ditanyakan adakah faktor-faktor yang memperberat sakit, seperti aktifitas makan, fisik, keadaan atau posisi tertentu. Adakah makanan/ minuman tertentu yang menambah sakit, seperti makanan pedas asam, kopi, alkohol panas, obat dan jamu. Bila aktifitas makan/ minum menambah sakit menunjukkan proses di saluran cerna empedu dan pankreas. Aktifitas fisik dapat menambah sakit pada pankreatitis, kholesistitis, apendisitis, perforasi, peritonitis dan abses hati. Batuk, nafas dalam dan bersin menambah sakit pada pleuritis.
6. Faktor yang meringankan keluhan.
Ditanyakan adakah usaha penderita yang dapat memperingan sakit, misalnya dengan minum antasida rasa sakit berkurang, menunjukkan adanya inflamasi di saluran cerna bagian atas. Bila posisi membungkuk dapat mengurangi sakit menunjukkan proses inflamasi dari pankreas atau hati.
7. Keluhan yang menyertai
Perlu ditanyakan keluhan–keluhan lain yang timbul menyertai dan faktor pencetusnya, misalnya bila penderita mengeluh nyeri ulu hati, yang perlu ditanyakan lebih lanjut adalah :
- Apakah keluhan tersebut berhubungan dengan aktifitas makan ? - Bagaimana buang air besarnya, adakah flatus ?
- Adakah ikterik ?
- Adakah pembengkakan, benjolan atau tumor, atau nyeri tekan ?
- Adakah demam, batuk, sesak nafas, nyeri dada, berdebar-debar, keringat dingin atau badan lemas ?
15 Dalam anamnesis alur pikir yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut :
1. Pendekatan sistematis, sehingga perlu diingat : Fundamental Four & Sacred Seven. 2. Mulai berfikir organ mana yang terkena dan jangan berpikir penyakit apa, sehingga
pengetahuan anatomi dan fisiologi harus dikuasai dengan baik.
3. Anamnesis menggunakan keterampilan interpersonal sehingga dibutuhkan pengetahuan sosiologi, psikologi dan antropologi.
2. Riwayat Penyakit Dahulu
Ditanyakan adakah penderita pernah sakit serupa sebelumnya, bila dan kapan terjadinya dan sudah berapa kali dan telah diberi obat apa saja, serta mencari penyakit yang relevan dengan keadaan sekarang dan penyakit kronik (hipertensi, diabetes mellitus, dll), perawatan lama, rawat inap, imunisasi, riwayat pengobatan dan riwayat menstruasi (untuk wanita). Ditanyakan juga mengenai obat-obat yang dikonsumsi pasien meliputi jenis obat, dosis dan frekuensi minum obat dalam satu hari. Pada poin ini juga harus menanyakan riwayat alergi obat yang dialami pasien. Obat – obatan yang membuat pasien alergi.
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Anamnesis ini digunakan untuk mencari ada tidaknya penyakit keturunan dari pihak keluarga (diabetes mellitus, hipertensi, tumor, dll) atau riwayat penyakit yang menular. Ditanyakan juga penyakit – penyakit genetik dalam keluarga pasien misalnya: Polycystic kidney disease.
4. Riwayat Sosial dan Ekonomi
Hal ini untuk mengetahui status sosial pasien, yang meliputi pendidikan, pekerjaan pernikahan, kebiasaan yang sering dilakukan (pola tidur, minum alkohol atau merokok, obat-obatan, aktivitas seksual, sumber keuangan, asuransi kesehatan dan kepercayaan).
16 BAGAN ALUR PROSES ANAMNESIS
Berikut ini disajikan bagan yang diharapkan dapat membantu pemahaman mengenai proses anamnesis.
17 Dari dua bagan di atas dapat kita lihat ada beberapa bagian dari ”ANAMNESIS”.
A. TAHAP – TAHAP ANAMNESIS yang terdiri atas: 1. Initial exploration:Berisi keluhan utama pasien.
2. Further exploration : Untuk menggali lebih dalam mengenai keluhan pasien, baik dari sisi penyakit maupun perspektif pasien.
3. Essential background information.
B. ISI (content) yang terdiriatas : 1. Disease framework
2. Illness framework
Baikdisease frameworkmaupunillness frameworktermasukdalamtahapfurther exploration.
Dari duabagan di atasdapatkitalihat pula bahwatujuh butir mutiara anamnesis (The
Sacred Seven) merupakan bagian dalam ”disease framework”, dan berguna untuk mencari kemungkinan penyakit apa yang diderita pasien.
Untuk empat pokok pikiran (The Fundamental Four) dapat kita jabarkan sebagai berikut : Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) bagian dari ”initial exploration”; Riwayat Penyakit Dahulu (RPD), Riwayat Kesehatan Keluarga serta Riwayat Sosial dan Ekonomi merupakan bagian dari ”essential background information”.
Satu hal penting pada ketrampilan anamnesis adalah membuat resume dari anamnesis yang sudah dilakukan. Kita harus melakukan review apa yang telah diceritakan oleh pasien.Ulangi beberapa hal point penting sehingga pasien bisa melakukan konfirmasi ulang apabila terdapat kesalahpahaman/ketidaksesuaian antara dokter-pasien dalam proses anamnesis tersebut.
Pada anamnesis ini pasien juga diberi kesempatan untuk menanyakan sesuatu tentang penyakitnya. Hal ini penting untuk menghindari supaya dokter tidak memberikan informasi yang salah.
KETERAMPILAN YANG HARUS DIKUASAI DALAM MELAKUKAN ANAMNESIS KETERAMPILAN MENGEKSPLORASI MASALAH PASIEN :
1. Memberi kesempatan pada pasien untuk menceritakan permasalahan yang dihadapinya (dengan kata – kata pasien sendiri).
18 2. Gunakan pertanyaan terbuka dan tertutup secara tepat. Mulailah dengan pertanyaan
terbuka terlebih dahulu, baru diikuti dengan pertanyaan tertutup.
3. Dengarkan dengan penuh perhatian. Berilah kesempatan pada pasien untuk menyelesaikan ceritanya, dan jangan menginterupsi.
4. Berilah kesempatan pada pasien untuk memberikan respons baik secara verbal maupun nonverbal. Tehnik yang digunakan bisa pemberian dukungan/ dorongan, adanya pengulangan, paraphrasing, interpretasi, dll.
5. Mengenali isyarat verbal dan non verbal yang ditunjukkan oleh pasien.
6. Mengklarifikasi pernyataan pasien yang kurang jelas, atau yang membutuhkan suatu keterangan tambahan.
7. Secara berkala buatlah ringkasan dari pernyataan yang dibuat pasien untuk memverifikasi pengertian anda. Mintalah pasien untuk mengkoreksi pernyataan anda, atau mintalah pada pasien untuk memberikan keterangan tambahan bila diperlukan. 8. Gunakan pertanyaan yang ringkas dan mudah dipahami. Hindari menggunakan istilah –
istilah medis yang tidak dipahami pasien. 9. Buatlah urutan waktu suatu kejadian.
CONTOH KASUS
Skenario 1
Seoranglaki-lakiusia 20 tahun, datangke IGD
RumahSakitdengankeluhanutamanyeripadaperut.
Identitas pasien
Nama
bu
: Widhi
Jeniskelamin : laki-laki
Pekerjaan
: mahasiswa
Usia
: 20 tahun (tempat, tgl lahir, sesuaikan tgl saat skenario digunakan)
Alamat
: Jebres, Surakarta (detailkan untuk kepentingan RM)
Keluhanutama : nyeripadaperut
RiwayatPenyakitSekarang :
Onset
: nyeri dirasakan sejak 12 jam awalnya nyeri dirasakan diulu hati,
makin lama makin berat.
Lokasi
: Nyeriperutterutama dirasakan di perut bagian kananbawah
Kualitas nyeri : Nyeri berat sehingga mengganggu aktifitas (Visual analog
scale/VAS:8)
Kuantitas nyeri
: Nyeri dirasakan terus menerus sejak 12 jam yang lalu
Yang memperberat
: bila mencoba makan dan banyak bergerak semakin nyeri
Yang memperingan : bila berbaring dan minum obat pereda nyeri keluhan sedikit
19
Keluhanlainnya
: mual, kembung, nafsumakanberkurang, demam, hariini
tidakdapatbuang air besar, kebiasaan BAB kurang teratur.
Riwayat penyakit dahulu
: punya riwayat sakit mag, tidak ada alergi obat dan makanan,
belum pernah rawat inap di RS
Riwayat penyakit keluarga
: tidak ada orang tua yang menderita sakit, tidak ada riwayat
DM, hipertensi, maupun penyakit yang menahun
Riwayat sosial ekonomi
:pasien anak pertama dari 2 bersaudara, saat ini tinggal di kost,
kedua orang tua pegawai negeri. Pasien mendapatkan asuransi
kesehatan BPJS. Pola makan kurang teratur, jarang makan
sayur maupun buah. Pasien jarang berolahraga, tidak
mengkonsumsi rokok maupun alkohol.
Skenario 2
Seorang perempuan berusia 40 tahun datang ke dokter dengan keluhan badan lemas.
Identitas pasien
Nama
: Sri Lestari
Usia
: 40tahun
JenisKelamin
: Perempuan
Pekerjaan
: iburumahtangga, kadangmenjadiburuhtukangcucidanseterika
di rumahtetangga-tetangganya.
Status perkawinan
: Menikah mempunyai 2 anak
Keluhanutama
: badanlemas
RiwayatPenyakitSekarang
:
Lokasi
: tidak relevan untuk ditanyakan
Onset dankronologi
: selama 1 bulan ini merasakan badannya lemas sehingga
terasa cepat lelah saat bekerja
Kualitas
: badan terasa lemas, setelah duduk hendak berdiri seakan
mau jatuh
Kuantitas
: keluhan hilang timbul, terutama dirasakan terutama sekitar
jam sepuluh pagi pada saat sedang bekerja.
Hal-hal yang memperberat
: badan teras lemas saat banyak mengangkat angkat cucian.
Hal-hal yang meringankan
: keluhan berkurang setelah beristirahat
Keluhan lain
:mual, nyeri kepala, kadang ujung ujung jari terasa
kesemutan.
RiwayatPenyakitDahulu
: Belum pernah mengalami keluhan serupa, belum pernah
sakit lama maupun rawat inap di Rumah sakit. Tidak
mempunyai riwayat alergi obat dan makanan.
20
RiwayatPenyakitKeluarga
: Tidak ada anggota keluarga yang sakit serupa. Tidak ada
riwayat sakit kencing manis, hipertensi, asma maupun
penyakit menahun pada orang tuanya.
Riwayatsosial ekonomi
:Pasien seorang ibu rumah tangga yang bekerja sebagai
asisten rumah tangga. Suami adlah seorang tukang batu.
Mempunyai 2 orang anak sedang sekolah SD. Pasien
memiliki kartu sehat.
Kebiasaan makan pasien tidak teratur, biasa makan
sesempatnya setelah pekerjaan selesai yaitu sekitar jam 11
pagi. Pasien mengaku terbiasa sarapan dengan minum teh
manis saja. Pasien jarang mengkonsumsi daging atau
telur, sehari-hari biasa dengan lauk seadanya terutama
tahu tempe, kerupuk dan sayur saja. Pasien tidak merokok
tetapi menjadi perokok pasif karena suami merokok di
rumah. Tidak mengkonsumsi alkhohol.
Skenario 3
Seoranglaki-laki, umur 28 tahun datang ke puskesmasdengankeluhansakit kepala.
Identitas:
Nama
: Tn. Eka Nugraha
Usia
: 38 tahun (tempat, tgl lahir mohon menyesuaikan real time)
Alamat
: Kadipiro Rt 03 RW10, Banjarsari, Surakarta
Pekerjaan
: Karyawan Perusahaan swasta
Status perkawinan: sudah menikah
Keluhanutama : sakit kepala
RiwayatPenyakitSekarang :
Onset dan kronologis
: sakit kepala dirasakan sudah kurang lebih selama satu
minggu, sampai saat ini tidak menghilang.
Kualitas
: sakit kepala dirasakan seperti ada tekanan di bagian
belakang kepala, leher belakang terasa tegang, tetapi
keluhan masih dapat ditahan sehingga masih pasien
dapat melakukan pekerjaan.
Kuantitas
: keluhan mulai dirasakan pada sore hari dan semakin
mengganggu pada malam hari.
Yang memperberat
: apabila harus kerja lembur nyeri kepala semakin
memberat
Yang memperingan
: tidur dan minum paracetamol dirasakan dapat
mengurangi keluhan sakit kepala.
Keluhan penyerta
: tidak ada panas, mual, maupun nyeri otot.
Riwayat penyakit dahulu:
Pasien sering mengalami keluhan serupa biasanya sembuh setelah berobat ke dokter. Pasien
pernah mengalami tensi tinggi tetapi tidak rutin minum obat penurun tensi
21
Riwayat penyakit keluarga:
Kedua orang tua menderita hipertensi, tetapi tidak ada riwayat DM maupun penyakit
menahun yang lain
Riwayat sosial ekonomi:
Pasien adalah karyawan sebuah perusahaan Finance, bagian pemasaran. Sudah berkeluarga
dengan 2 anak dan istri sebagai ibu rumah tangga. Pasien tinggal di perumahan dengan
lingkungan yang bersih. Tidak ada tetangga yang sedang sakit.
Pola makan teratur dengan menu yang cenderung tinggi garam dan lemak. Pasien merokok 1
bungkus sehari, tidak mengkonsumsi alkhohol. Pasien melakukan aktivitas olah raga rutin
berupa tenis 2 kali seminggu.
Skenario 4
Seorangwanita, berusia 22 tahun, datangmengunjungidokterdengankeluhandemam 2 hari.
Identitas pasien
Nama
: Tuti
Usia
: 22tahun (mohon ditambah detail tempat, tgl lahir)
Pekerjaan
: karyawan perusahaan swasta
Alamat
: Jebres, Surakarta (mohon ditambah detail alamat)
Status perkawinan
: belum menikah
Keluhanutama : demam
RiwayatPenyakitSekarang :
Onset dan kronologis : Demamtinggisejak 2 hariterakhir, demam dirasakan
mendadak sejak 2 hari sampai saat ini demam belum turun.
Lokasi
: tidak relevan untuk ditanyakan
Kualitas
: badan merasakan panas tinggi sampai menggigil
Kuantitas
: demam dirasakan terus menerus sepanjang hari
Yang memperberat
: tidak jelas, karena panas dirasakan terus
Yang memperingan : panas berkurang sebentar setelah minum obat kemudian
demam dirasakan lagi
Keluahan penyerta
:pasien merasakan pusing, mual, nyeri otot, tetapi pasien tidak
mengeluhkan batuk pilek maupun nyeri tenggorok.
Riwayat penyakit dahulu:
Pasien belum pernah menderita sakit yang serupa dengan keluhan saat ini. Pasien belum
pernah mengalami rawat inap di Rumah sakit. Tidak mempunyai riwayat alergi obat dan
makanan.
Riwayat keluarga:
Tidak ada anggota keluarga yang sedang menderita sakit serupa, orang tua sehat dan tidak
menderita penyakit DM, hipertensi, asma, maupun penyakit menahun.
22
Riwayat sosial ekonomi:
Pasien tinggal dengan orangtuanya di daerah perumahan. Satu minggu yang lalu tetangga ada
yang menderita panas dan di rawat di rumah sakit. Pola makan pasien teratur makan 3 kali
sehari dengan menu seimbang, olah raga 3 kali seminggu, tidak mengkonsumsi rokok
maupun alkhohol. Pasien mendapatkan asuransi kesehatan dari perusahaan tempat bekerja.
23 CHECKLIST PENILAIAN
KETERAMPILAN ANAMNESIS / HISTORY TAKING
No ASPEK PENILAIAN SKOR
0 1 2
MEMBUKA WAWANCARA 1. a. Menyapapasien
b. Memperkenalkandiri
c. Menunjukkan sikap hormat dan respek pada pasien
d. Mengidentifikasi dan mengkonfirmasi permasalahan pasien e. Menegosiasikan agenda konsultasi
SAMBUNG RASA 2. Melakukan sambung rasa
a. Menunjukkantingkahlaku (non verbal) yang sesuai
b. Bilamelakukankegiatan lain (misalmelihatcatatanataumenulis), tidaksampaimengganggu proses wawancaradenganpasien. c. Tidakmenghakimi
d. Memberikan empati dan dukungan terhadap pasien e. Tampak percaya diri
ANAMNESIS
3 Menanyakan identitas penderita :
a. Namalengkap (minimal 2 suku kata, diakhirditambahNy/Nn) b. Alamatlengkap (Rt, Rw)
c. Tempat, tanggallahir/umur ... 4 Menanyakan keluhan utama 5 Menanyakan lokasi
6 Menanyakan onset dan kronologi 7 Menanyakan kualitas keluhan 8 Menanyakan kuantitas keluhan 9 Menanyakan faktor-faktor pemberat 10 Menanyakan faktor-faktor peringan 11 Menanyakan gejala penyerta
12 Menanyakan riwayat penyakit dahulu 12 Menanyakan riwayat kesehatan keluarga 13 Menanyakan riwayat sosial ekonomi 14 Menanyakan kebiasaan pribadi
15 Penggunaan bahasa yang mudah dipahami pasien 16 Menggunakan pertanyaan terbuka secara tepat 17 Menggunakan pertanyaan tertutup secara tepat 18 Membuat resume anamnesis
24 19 a. Menanyakan pada pasien apakah ada hal yang terlewat
b. Menutup wawancara dengan membuat suatu ringkasan c. Membuat kesepakatan dengan pasien (contracting) d. Menggunakan signposting dengan tepat
e. Menjalankan wawancara dengan urutan yang logis/ tepat f. Memperhatikan waktu
JUMLAH SKOR Penjelasan :
0 Tidak dilakukan mahasiswa 1 Dilakukan, tapi belum sempurna
2 Dilakukan dengan sempurna, atau bila aspek tersebut tidak dilakukan mahasiswa karena situasi yang tidak memungkinkan (tidak diperlukan dalam skenario yang sedang dilaksanakan).
NilaiMahasiswa :Jumlah Skor x 100% = …………
