SOP : Pemeriksaan Fisik Saraf Kranial SOP : Pemeriksaan Fisik Saraf Kranial 1
1.. PPeennggeerrttiiaann :: PPeemmeerriikkssaaaan n FFiissiik k SSaarraaf f KKrraanniiaal l aaddaallaah h sseebbuuaah h ppeemmeerriikkssaaaann yang dilakukan dalam rangka menentukan diagnosa
yang dilakukan dalam rangka menentukan diagnosa
keperawatan tepat dan melakukan tindakan perawatan yang keperawatan tepat dan melakukan tindakan perawatan yang sesuai.
sesuai. 2
2.. TTuuuuaann :: !!nnttuuk mk meennggee""aalluuaassi ki keeaaddaaaan fn fiissiik kk klliieen sn see##aarra ua ummuum dm daann uga
uga menilai menilai apakah apakah ada ada indikasi indikasi penyakit penyakit lainnya lainnya selainselain kelainan neurologis.
kelainan neurologis. $
$.. PPrroosseedduur r $
$..11 PPeerrssiiaappaan pn paassiieenn :: •• Kondisi umum klien tenang.Kondisi umum klien tenang. •
• Komunikasi "erbal baik Komunikasi "erbal baik •
• Klien mampu berinteraksi dalam waktu yang #ukup lamaKlien mampu berinteraksi dalam waktu yang #ukup lama
%fokus& %fokus& $
$..22 ''llaat t ddan an ((aahhaann :: SSiiaappkkaan n aalalatt)a)allaat t yyanang g mmeelilippuuttii:: 1.
1. **efefleleks ks hhamammmer er 2
2.. ++aarrppuuttaallaa $.
$. KaKappas as ddan an liliddii ,.
,. PePenlnligight aht atatau seu sentnter ker ke#e#ilil -.
-. OOptpthahalmlmososkokopp
.. //araruum sm stteeririll 0.
0. SSpapatetel tl toongngueue .
. 2 ta2 tabunbung beg berisrisi air hi air hangangat daat dan air n air dindingingin .
. ObObeek k yayang ng dadapapat t didisesentntuh uh sesepepertrti i pepeniniti ti atatau au uauangng re#eh
re#eh 13.
13. (ahan(ahan)baha)bahan beraroma taam seperti kopi4 "anilla ataun beraroma taam seperti kopi4 "anilla atau parfum
parfum 11
11.. (ahan(ahan)baha)bahan yang berasa asin4 manis atau asam sepertn yang berasa asin4 manis atau asam sepertii garam4 gula4 atau #uka
garam4 gula4 atau #uka 12.
12. (a(au periku periksasa 1$.
1$. SarunSarung g tangantangan $
$..$ $ 55aarra a kkeerraa :: ''.. TTaahhaap p PPrreeiinntteerraakkssii
1. Siapkan alat)alat yang meliputi: 1. Siapkan alat)alat yang meliputi:
a.
a. *e*eflflekeks s hahammmmer er b.
b. +arputala+arputala ##.. KKaappaas ds daan ln liiddii d.
d. PePenlnligight aht atatau seu sentnter ker ke#ie#ill e.
e. OpOpththalalmmooskskopop ff.. //aarruum m sstteerriill g
g.. SpSpatatel el totonnguguee h.
h. 2 tab2 tabung ung berberisi aiisi air hanr hangat dgat dan aian air dir dinginginn i.
i. ObObeek k yyanang g dadapapat t didisesentntuh sepuh sepererti ti pepeniniti ti atatau au uauangng re#eh
re#eh .
. (ahan)bahan (ahan)bahan beraroma beraroma taam taam seperti seperti kopi4 kopi4 "anilla "anilla atauatau parfum
parfum k.
k. (ah(ahan)an)bahbahan yanan yang berag berasa asinsa asin4 mani4 manis atau asam ses atau asam seperpertiti garam4 gula4 atau #uka
garam4 gula4 atau #uka ll.. ((aau u ppeerriikkssaa
UNIVERSITAS DE LA SALLE MANADO UNIVERSITAS DE LA SALLE MANADO
FAKULTAS KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN
m. Sarung tangan (. Tahap Pemeriksaan 1. Saraf 6 %7. Olfaktorius&
5ara Pemeriksaan
) Kedua mata ditutup ) 8ubang hidung ditutup
) 9ilihat apakah tidak ada gangguan pengaliran udara ) Kemudian bahan satu persatu didekatkan pada lubang
hidung yang terbuka dan penderita diminta menarik nafas panang4 kemudian diminta mengidentifikasi bahan tersebut.
2. Saraf 66 %7. Opti#us& Pemeriksaan meliputi
a. Penglihatan sentral
!ntuk keperluan praktis4 membedakan kelainan refraksi dengan retina digunakan P67 O8; %apabila penglihatan menadi lebih elas maka berarti gangguan "isus akibat kelainan refraksi&. 8ebih tepat lagi dengan optotype Snellen. <ang lebih sederhana lagi memakai ari)ari tangan dimana se#ara normal dapat dilihat pada arak 3 m dan gerakan tangan dimana se#ara normal dapat dilihat pada arak $33 m.
b. Penglihatan Perifer 5ara pemeriksaan
Tes Konfrontasi.
) Pasien diminta untuk menutup satu mata4 kemudian menatap mata pemeriksa sisi lain.
) =ata pemeriksa uga ditutup pada sisi yang lain4 agar sesuai denganlapang pandang pasien.
) 8etakkan ari tangan pemeriksa atau benda ke#il pada lapang pandang pasien dari arah.
) Pasien diminta untuk menyatakan bila melihat benda tersebut. (andingkan lapang pandang pasien dengan lapang pandang pemeriksa.
) Syarat pemeriksaan tentunya lapang pandang pemeriksa harus normal.
#. =elihat warna
Persepsi warna dengan gambar stilling 6shihara. !ntuk mengetahui adanya polineuropati pada 7 66.
d. Pemeriksaan Fundus O##uli
Pemeriksaan ini menggunakan alat oftalmoskop. Pemeriksaan ini dilakukan untuk melihat apakah pada papilla 7 66 terdapat :
) Stuwing papil atau protusio 7 66 Kalau ada stuwing papil yang dilihat adalah papilla tersebut men#embung atau menonol oleh karena adanya tekanan intra #ranial yang meninggi dan disekitarnya tampak pembuluh darah yang berkelok)kelok dan adanya bendungan.
) 7euritis 7 66
Pada neuritis 7 66 stadium pertama akan tampak adanya udema tetapi papilla tidak menyembung dan bial neuritis tidak a#ut lagi akan terlihat pu#at.
$. Saraf 666 %7. O#ulo)=otorius Pemeriksaan meliputi
a. *etraksi kelopak mata atas (isa didapatkan pada keadaan :
) idrosefalus %tanda matahari terbit& ) 9ilatasi "entrikel 666>a?uadu#tus Syl"ii ) ipertiroidisme
b. Ptosis
Pada keadaan normal bila seseorang melihat kedepan4 maka batas kelopak mata atas akan memotong iris pada titik yang sama se#ara bilateral. (ila salah satu kelopak mata atas memotong iris lebih rendah daripada mata yang lain4 atau bila pasien mendongakkan kepala ke belakang> ke atas %untuk
kompensasi& se#ara kronik atau mengangkat alis mata se#ara kronik dapat di#urigai sebagai ptosis. Penyebab Ptosis adalah:
) False Ptosis : enophtalmos %pthisis bulbi&4 pembengkakan kelopak mata %#hala@ion&.
) 9isfungsi simpatis %sindroma horner&. ) Kelumpuhan 7. 666
) Pseudo)ptosis %(ellAs palsy4 blepharospasm& ) =iopati %miastenia gra"is&.
#. Pupil bola mata
Pemeriksaan pupil meliputi :
) (entuk dan ukuran pupil. (entuk yang normal adalah bulat4 ika tidak maka ada kemungkinan bekas operasi mata. Pada sifilis bentuknya menadi tidak teratur atau lonong>segitiga. !kuran pupil yang normal kira)kira 2) $ mm %garis tengah&. Pupil yang menge#il disebut =eiosis4 yang biasanya terdapat pada Sindroma orner4 pupil 'rgyl *obertson% sifilis4 9=4 multiple s#lerosis&. Sedangkan pupil yang melebar disebut mydriasis4 yang biasanya terdapat pada parese> paralisa m. sphin#ter dan
kelainan psikis yaitu histeris
) Perbandingan pupil kanan dengan kiri Perbedaan diameter pupil sebesar 1 mm masih dianggal normal. (ila antara pupil kanan dengan kiri sama besarnya maka disebut isokor. (ila tidak sama besar disebut anisokor. Pada penderita tidak sadar maka harus dibedakanapakah anisokor akibat lesi non neurologis %kelainan iris4 penurunan "isus& ataukah neurologis %akibat lesi batang otak4 saraf perifer 7. 6664 herniasi tentorium.
) *efleks pupil Terdiri atas
) *eflek #ahaya 9iperiksa mata kanan dan kiri sendiri) sendiri. Satu mata ditutup dan penderita disuruh melihat auh supaya tidak ada akomodasi dan supaya otot sphin#ter relaksasi. Kemudian diberi #ahaya dari samping mata. Pemeriksa tidak boleh berada ditempat yang #ahayanya langsung mengenai mata. 9alam keadaan normal maka pupil akan kontriksi. Kalau tidak maka ada kerusakan pada ar#us refleB %mata)))7.
Opti#us)))pusat)))7. O#ulomotorius&
) *eflek akomodasi Penderita disuruh melihat benda yang dipegang pemeriksa dan disuruh mengikuti gerak benda tersebut dimana benda tersebut digerakkan pemeriksa menuu bagian tengah dari kedua mata penderita. =aka reflektoris pupil akan kontriksi. *eflek
#ahaya dan akomodasi penting untuk melihat pupil 'rgyl *obetson dimana reflek #ahayanya negatif namun reflek akomodasi positif.
) *eflek konsensual 'dalah reflek #ahaya disalah satu mata4 dimana reaksi uga akan teradi pada mata yang lain. =ata tidak boleh langsung terkena #ahaya4 diantara kedua mata diletakkan selembar kertas. =ata sebelah diberi #ahaya4 maka normal mata yang lain akan kontriksi uga.
d. +erakan bola mata
+erakan bola mata yang diperiksa adalah yang diiner"asi oleh ner"us 6664 6C dan C6. 9imana 7 666 menginer"asi m. Obli? inferior %yang menarik bala mata keatas&4 m. re#tus superior4 m. re#tus media4 m. re#tus inferior. 7 6C menginer"asi m. Obli? Superior dan 7 C6 menginer"asi m. re#tus lateralis. 7 666 selain menginer"asi otot)otot mata luar diatas uga menginer"asi otot sphin#ter pupil. Pemeriksaan dimulai dari otot)otot luar yaitu penderita disuruh mengikuti suatu benda kedelapan urusan. <ang harus diperhatikan ialah melihat apakah ada salah satu otot yang lumpuh. (ila pada 1 atau 2 gerakan mata ke segala urusan dari otot)otot yang disarafi 7 666 berkurang atau tidak bisa sama sekali4 maka disebut opthalmoplegi# eBterna. Kalau yang parese otot bagian dalam %otot sphin#ter pupil& maka disebut opthalmoplegi# interna. /ika hanya ada salah satu gangguan maka disebut opthalmoplegi# partialis4 sedangkan kalau ada gangguan kedua ma#am otot luar dan dalam disebut opthalmoplegi# totalis.
e. Sikap bola mata
Sikap bola mata yaitu kedudukan mata pada waktu istirahat. Kelainan)kelaian yang tampak diantaranya adalah :
) ;Bopthalmus4 dimana mata terdorong kemuka karena proses mekanis retroorbital
) Strabismus yang dapat di"ergen atau #on"ergen.Se#ara subyektif ditanyakan apakah ada diplopia. Pemeriksaan subyektif ini penting karena kadang)kadang strabismus yang ringan tak kelihatan pada pemeriksaan obyektif. ) 7ystagmus atau gerakan bola mata yang spontan.
9alam hal ini tidak hanya memeriksa otot)otot yang menggerakkan bola mata sa4 tetapi sekaligus melihat adanya kelainan dalam keseimbangan atau 7 C666.
) 9e"iasi #onugae4 adalah sikap bola mata yang dalam keadaan istirahat menuu kesatu urusan tanpa dapat dipengaruhi oleh kesadaran4 dengan sumbu kedua mata tetap seaar se#ara terusmenerus. 8esi penyebab bisa di lobus frontalis atau di batang otak4 bisa lesi destruktif
%infark& atau irirtatif %aringan sikatriks post trauma> epilepsi fokal D perdarahan&
,. Saraf C %7. Trigeminus& Pemeriksaan meliputi : a. Sensibilitas
Sensibilitas 7 C ini dapat dibagi $ yaitu :
) (agian dahi4 #abang keluar dari foramen supraorbitalis ) (agian pipi4 keluar dari foramen infraorbitalis
) (agian dagu4 keluar dari foramen mentale.
Pemeriksaan dilakukan pada tiap #abang dan dibandingkan kanan dengan kiri.
b. =otorik
Penderita disuruh menggigit yang keras dan kedua tangan pemeriksa ditruh kira)kira didaerah otot maseter. /ika kedua
otot masseter berkontraksi maka akan terasa pada tangan pemeriksa. Kalau ada parese maka dirasakan salah satu otot
lebih keras. #. *eflek
Penderita diminta melirik kearah laterosuperior4 kemudian dari arah lain tepi kornea disentuhkan dengan kapas agak basah. (ila reflek kornea mata positif4 maka mata akan
ditutupkan
-. Saraf C66 %7. Fa#ialis&
9alam keadaan diam4 perhatikan :
) 'simetri muka %lipatan nasolabial&
) +erakan)gerakan abnormal %ti# fasialis4 grima#ing4 keang tetanus>rhesus sardoni#us4 tremor4 dsb&
'tas perintah pemeriksa
) =engangkat alis4 bandingkan kanan dengan kiri.
) =enutup mata sekuatnya %perhatikan asimetri&4 kemudian pemeriksa men#oba membuka kedua mata tersebut %bandingkan kekuatan kanan dan kiri&.
) =emperlihatkan gigi %asimetri&.
) (ersiul dan men#u#u %asimetri>de"iasi uung bibir&. ) =eniup sekuatnya %bandingkan kekuatan udara dari
pipi masingmasing&.
) =enarik sudut mulut ke bawah %bandingkan konsistensi otot platisma kanan dan kiri&. Pada kelemahan ringan4 kadang)kadang tes ini dapat untuk mendeteksi kelemahan saraf fasialis pada stadium dini.
Sensorik khusus %penge#apan 2>$ depan lidah&
=elalui #horda tympani. Pemeriksaan ini membutuhkan @at) @at yang mempunyai rasa :
) =anis4 dipakai gula ) Pahit4 dipakai kinine ) 'sin4 dipakai garam ) 'sam4 dipakai #uka
Paling sedikit menggunakan $ ma#am. Penderita tidak boleh menutup mulut dan mengatakan perasaannya dengan
menggunakan kode)kode yang telah disetuui bersama antara pemeriksa dan penderita. Penderita diminta membuka mulut dan lidah dikeluarkan. Eat)@at diletakkan
di 2>$ bagian depan lidah. Kanan dan kiri diperiksa sendiri) sendiri4 mula)mula diperiksa yang normal.
. Saraf C666 %7. '#usti#us& Pemeriksaan pendengaran
) 'rloi ditempelkan ditelinga4 kemudian diauhkan sedikit demi sedikit4 sampai tak mendengar lagi4 dibandingkan kanan dan kiri.
) +esekan ari
) Tes eber4 +arpu tala yang bergetar ditempelkan dipertengahan dahi. 9ibandingkan mana yang lebih keras4 kanan> kiri.
) +arpu tala yang bergetar ditempelkan pada Pro#essus mastoideus. Sesudah tak mendengar lagi dipindahkan ke telinga maka terdengar lagi. 6ni karena penghantaran udara lebih baik daripada tulang.
Pemeriksaan dengan garpu tala penting dalam menentukan ner"us deafness atau tranmission deafness. Pemeriksaan pendengaran lebih baik kalau penderita ditutup matanya untuk menghindari kebohongan.
0. Saraf 6G)G %7. +lossopharyngeus)7. Cagus&
Pemeriksaan saraf 6G dan G terbatas pada sensasi bagian belakang rongga mulut atau 1>$ belakang lidah dan faring4
otot)otot faring dan pita suara serta reflek muntah>menelan>batuk.
) +erakan Palatum Penderita diminta mengu#apkan huruf a atau ah dengan panang4 sementara itu pemeriksa melihat gerakan u"ula dan ar#us pharyngeus. !"ula akan berde"iasi kearah yang normal %berlawanan dengan gerakan menulurkan lidah pada waktu pemeriksaan 7 G66&.
) *eflek =untah dan pemeriksaan sensorik Pemeriksa meraba dinding belakang pharynB dan bandingkan refleks muntah kanan dengan kiri. *efleks ini mungkin menhilang oada pasien lanut usia.
) Ke#epatan menelan dan kekuatan batuk . Saraf G6 %7. '##esssorius&
anya mempunyai komponen motorik. Pemeriksaan :
) Kekuatan otot sterno#leidomastoideus diperiksa dengan menahan gerakan fleksi lateral dari kepala>leher penderita atau sebaliknya %pemeriksa yang melawan>
mendorong sedangkan penderita yang menahan pada posisi lateral fleksi&.
) Kekuatan m. Trape@ius bagian atas diperiksa dengan menekan kedua bahu penderita kebawah4 sementara itu penderita berusaha mempertahankan posisi kedua bahu terangkat %sebaliknya posisi penderita duduk dan pemeriksa berada dibelakang penderita&
. Saraf G66 %7. ypoglossus&
Pada lesi 8=74 maka akan tamapk adanya atrofi lidah dan fasikulasi %tanda dini berupa perubahan pada pinggiran lidah dan hilangnya papil lidah& Pemeriksaan :
) =enulurkan lidah Pada lesi unilateral4 lidah akan berde"iasi kearah lesi. Pada (ell4s palsy %kelumpuhan
saraf C66& bisa menimbulkan positif palsu.
) =enggerakkan lidah kelateral Pada kelumpuhan bilateral dan berat4 lidah tidak bisa digerkkan kearah
samping kanan dan kiri.
) Tremor lidah 9iperhatikan apakah ada tremor lidah dan atropi. Pada lesi perifer maka tremor dan atropi papil positip
) 'rti#ulasi 9iperhatikan bi#ara dari penderita. (ila terdapat parese maka didapatkan dysarthria
a. Sikap perawat : a& Posisi tubuh tegak4 kontak mata positif4 tersenyum b& Sapa klien dengan ramah baik "erbal dan non "erbal.
#& Perkenalkan nama4 nama panggilan dan tuuan perawat berkenalan.
d& Tanyakan nama lengkap dan nama panggilan yang disukai klien.
e& (uat kontrak yang elas.
f& Tunukkan sikap uur. dan menepati ani setiap kali interaksi.
g& Tunukkan sikap empati dan menerima apa adanya.
h& (eri perhatian pada klien dan perhatikan kebutuhan dasar klien.
i& Tanyakan perasaan klien dan masalah yang dihadapi klien. & 9engarkan dengan penuh perhatian ekspresi perasaan klien.
k& =embantu klien mengenal halusinasinya %enis4 isi4 waktu4 frekuensi4 situasi4 dan respons klien&
l& =engaarkan klien #ara mengontrol halusinasi dengan #ara menghardik4 yaitu minta klien:
) tutup telingan dan mengatakan kepada diri sendiri bahwa ini tidak nyata %Hsaya tidak mau dengarI&
) menemui orang lain %perawat4 teman4 atau keluarga& untuk ber#erita tentang halusinasinya
) membuat dan melaksanakan adwal dan kegiatan sehari)hari yang telah disusun
) meminta keluarga atau perawat4 teman untuk menegurnya ika ia sedang berhalusinasi
b. al)hal yang perlu
diperhatikan
: • Sikap terbuka • Tersenyum
• Posisi tubuh tegak • 'da kontak mata
• (erabat tangan saat berkenalan
=enunukkan empati 5. 9okumen terkait : 5atatan keperawatan
9. Sumber : /uwono4 Pemeriksaan klinik neurologik dalam praktek4 /akarta4 ;+54 1
http:>>endea"or.med.nyu.edu>neurosurgery>#ranials.html
irawan4 Pemeriksaan 7eurologi4 Semarang4 Senat =ahasiswa !ni"ersitas 9iponegoro
