BAB II BAB II
TINJAUAN PUSTAKA TINJAUAN PUSTAKA II.. DDEEFFIINNIISSII
OMSK
OMSK adalah adalah stadium stadium dari dari penypenyakit akit telingtelinga a tengah tengah dimandimana a terjadterjadii peradangan kronis dari telinga
peradangan kronis dari telinga tengah dan mastoid dan tengah dan mastoid dan memran timpani tidak intak memran timpani tidak intak !per"orasi#!per"orasi# dan ditemukan sekret !otorea#$ purulen yang hilang timul% Sekret mungkin en&er atau kental$ dan ditemukan sekret !otorea#$ purulen yang hilang timul% Sekret mungkin en&er atau kental$ ening atau erupa nanah dan erlangsun
ening atau erupa nanah dan erlangsung leih dari ' ulan%g leih dari ' ulan%
Per"orasi sentral adalah pada pars tensa dan sekitar dari sisa memran timpani atau Per"orasi sentral adalah pada pars tensa dan sekitar dari sisa memran timpani atau sekura
sekurang(kung(kurangnyrangnya a pada pada annulannulus% us% )e"ek )e"ek dapat ditemukan seperti dapat ditemukan seperti pada pada anterianterior$ posterioror$ posterior$$ in"erio
in"erior atau r atau sutosutotal% Menurutal% Menurut t *amali*amalingam ah+a OMSK adalah peradngam ah+a OMSK adalah peradangan kroniangan kronis lapisans lapisan muko
mukoperiostperiosteum eum dari dari middlmiddle e ear ear &le"t &le"t sehingga sehingga menymenyeakaeakan n terjaditerjadinya nya peruperuahan(ahan( peruahan
peruahan patologis patologis yang ire,ersielyang ire,ersiel'$-'$-%%
IIII.. KKLLAASSIIFFIIKKAASSI I OOMMSSK K OMSK dapat diagi atas ' tipe yaitu . OMSK dapat diagi atas ' tipe yaitu . 1. Tipe tubotimpani = tipe jinak =
1. Tipe tubotimpani = tipe jinak = tipe aman = tipe tipe aman = tipe rhinogenrhinogen%% Penyakit
Penyakit tuotimpani tuotimpani ditandai ditandai oleh oleh adanya adanya per"orasi per"orasi sentral sentral atau atau pars pars tensa tensa dan dan gejala gejala klinik klinik yang er,ariasi dari luas dan keparahan penyakit% Beerapa "aktor lain yang mempengaruhi yang er,ariasi dari luas dan keparahan penyakit% Beerapa "aktor lain yang mempengaruhi keadaan ini terutama patensi tua eusta&hius$ in"eksi saluran na"asatas$ pertahanan mukosa keadaan ini terutama patensi tua eusta&hius$ in"eksi saluran na"asatas$ pertahanan mukosa terhadap in"eksi yang gagal pada pasien dengan daya tahan tuuh yang rendah$ disamping itu terhadap in"eksi yang gagal pada pasien dengan daya tahan tuuh yang rendah$ disamping itu &am
&urpuran an akakteri teri aeraero o dan dan anaanaeroero$ $ lualuas s dan dan derderajat ajat perperuauahan han mukmukosa$ osa$ sertserta a migmigrasirasi sekunder dari epitel skuamous% Sekret mukoid kronis erhuungan dengan hiperplasia golet sekunder dari epitel skuamous% Sekret mukoid kronis erhuungan dengan hiperplasia golet sel$ metaplasia dari mukosatelinga tengah pada tipe respirasi dan mukosiliar yang jelek%
sel$ metaplasia dari mukosatelinga tengah pada tipe respirasi dan mukosiliar yang jelek% Se&ara klinis penyakit tuotimpani teragi atas.
Se&ara klinis penyakit tuotimpani teragi atas.//
0 1ase akti" 0 1ase akti"
Pada jenis ini terdapat sekret pada telinga dan tuli% Biasanya didahului oleh perluasan Pada jenis ini terdapat sekret pada telinga dan tuli% Biasanya didahului oleh perluasan in"eksi saluran na"as atas melalui tua euta&hius$ atau setelah erenang dimana kuman masuk in"eksi saluran na"as atas melalui tua euta&hius$ atau setelah erenang dimana kuman masuk melalui liang telinga luar% Sekret er,ariasi dari mukoid sampai mukopurulen% Ukuran per"orasi melalui liang telinga luar% Sekret er,ariasi dari mukoid sampai mukopurulen% Ukuran per"orasi er,ariasi dari
er,ariasi dari seesar jarseesar jarum sampai per"orasi um sampai per"orasi sutotal pada pars sutotal pada pars tensa% Jarang tensa% Jarang ditemukan polipditemukan polip yan
yang g esesar ar padpada a lialiang ng teltelinginga a lualuar% r% PerPerlualuasan san in"in"ekseksi i ke ke selsel(sel (sel masmastoitoid d menmengakgakiaiatkatkann penyearan
penyearan yang yang luas luas dan dan penyakit penyakit mukosa mukosa yang yang menetap menetap harus harus di&urigai di&urigai ila ila tindakantindakan konser,ati" gagal untuk mengontrol in"eksi$ atau jika granulasi pada mesotimpanum dengan konser,ati" gagal untuk mengontrol in"eksi$ atau jika granulasi pada mesotimpanum dengan atau tanpa migrasi sekunder dari kulit$ dimana kadang(kadang adanya sekret yangerpulsasi atau tanpa migrasi sekunder dari kulit$ dimana kadang(kadang adanya sekret yangerpulsasi diatas kuadran posterosuperior%
0 1ase tidak akti" 2 "ase tenang 0 1ase tidak akti" 2 "ase tenang
Pada pemeriksaan telinga dijumpai per"orasi total yang kering dengan mukosa telinga Pada pemeriksaan telinga dijumpai per"orasi total yang kering dengan mukosa telinga ten
tengah gah yanyang g pu&pu&at% at% 3ej3ejala ala yanyang g dijdijumpumpai ai ererupupa a tultuli i kokondunduktikti" " rinringangan% % 3ej3ejala ala lailain n yanyangg dijumpai seperti ,ertigo$ tinitus$atau suatu rasa penuh dalam telinga%
dijumpai seperti ,ertigo$ tinitus$atau suatu rasa penuh dalam telinga% 1aktor predisposisi pada penyakit tuotimpani .
1aktor predisposisi pada penyakit tuotimpani .
•
• In"eksi saluran na"as yang erulang$ alergi hidung$ rhinosinusitis kronisIn"eksi saluran na"as yang erulang$ alergi hidung$ rhinosinusitis kronis •
• Pemesaran adenoid pada anak$ tonsilitis kronisPemesaran adenoid pada anak$ tonsilitis kronis •
• MaMandndi i dadan n eererenanang ng didikokolalam m rerenanangng$ $ memengngkokorerek k tetelilingnga a dedengngan an alalat at yayangng
terkontaminasi terkontaminasi
•
• Malnutrisi dan hipogammagloulinemia Malnutrisi dan hipogammagloulinemia •
• Otitis media supurati" akut yang erulangOtitis media supurati" akut yang erulang
. Tipe atikoantra! = tipe gana" = tipe
. Tipe atikoantra! = tipe gana" = tipe ti#ak aman = tipe tu!angti#ak aman = tipe tu!ang Pada
Pada tipe tipe ini ini ditemukan ditemukan adanya adanya kolesteatom kolesteatom dan dan erahaya% erahaya% Penyakit Penyakit atikoantral atikoantral leihseringleihsering me
mengngenenai ai papars rs "l"lasiasida da dadan n khkhasnasnya ya dedengngan an tertereentntukuknynya a kakantntonong g retretrakraksi si yayang ng manmanaa ertumpuknya
ertumpuknya keratin keratin sampai sampai menghasilkan menghasilkan kolesteatom% kolesteatom% Kolesteatom Kolesteatom adalah adalah suatu suatu massamassa amor"$ konsistensi seperti mentega$ er+arna putih$ terdiri dari lapisan epitel ertatah yang amor"$ konsistensi seperti mentega$ er+arna putih$ terdiri dari lapisan epitel ertatah yang telah nekrotis% Kolesteatom dapat diagi atas ' tipe yaitu .
telah nekrotis% Kolesteatom dapat diagi atas ' tipe yaitu . 44
5% Kongenital 5% Kongenital Kri
Kriteriteria a untuntuk uk menmendiadiagnognosa sa kokolestlesteatoeatom m konkongengenitalital$ $ menmenuruurut t )er)erlaklaki i dan dan 6le6lemis mis !57!574/#4/# adalah.
adalah.
•
• Berkemang dielakang dari memran timpani Berkemang dielakang dari memran timpani yang masih utuh%yang masih utuh% •
• Tidak ada ri+ayat otitis media seelumnya%Pada mulanya dari jaringan emrional dariTidak ada ri+ayat otitis media seelumnya%Pada mulanya dari jaringan emrional dari
epitel skuamous atau dari epitel undi"erential yang eruah menjadi epitel skuamous epitel skuamous atau dari epitel undi"erential yang eruah menjadi epitel skuamous selama perkemangan% Kongenital kolesteatom leih sering ditemukan pada telinga selama perkemangan% Kongenital kolesteatom leih sering ditemukan pada telinga tengah atau tulang temporal$ umumnya pada apeks petrosa% )apat
tengah atau tulang temporal$ umumnya pada apeks petrosa% )apat menyeakan "asialismenyeakan "asialis parese$ tuli
parese$ tuli sara" erat unilateral$ dan gangguan keseimangan%sara" erat unilateral$ dan gangguan keseimangan% '% )idapat%
'% )idapat% Kolest
Kolesteatoma eatoma yang yang didapadidapat t seringseringnya nya erkemerkemang ang dari dari suatu suatu kantokantong ng retraksretraksi% i% Jika Jika telahtelah teren
terentuk adhesi tuk adhesi antara permukaan a+ah antara permukaan a+ah kantokantong ng retraksretraksi i dengadengan n kompkomponen telinga onen telinga tengahtengah$$ kantong terseut sulit untuk mengalami peraikan ahkan jika ,entilasi telinga tengah kemali kantong terseut sulit untuk mengalami peraikan ahkan jika ,entilasi telinga tengah kemali normal% Area kolaps pada segmen atik atau segmen posterior pars tensa memrane timpani% normal% Area kolaps pada segmen atik atau segmen posterior pars tensa memrane timpani% 8pite
8pitel l skuamoskuamosa sa pada memrane timpani normalnpada memrane timpani normalnya memuang lapisan sel(sel mati ya memuang lapisan sel(sel mati dan tidak dan tidak terjadi akumulasi deris$ tapi jika terentuk kantong retraksi dan proses pemersihan ini gagal$ terjadi akumulasi deris$ tapi jika terentuk kantong retraksi dan proses pemersihan ini gagal$ deris keratin akan terkumpul dan pada akhirnya mementuk kolesteatoma% Pengeluaran epitel deris keratin akan terkumpul dan pada akhirnya mementuk kolesteatoma% Pengeluaran epitel melalui leher kantong yang sempit menjadi sangat sulit dan lesi terseut memesar% Memran melalui leher kantong yang sempit menjadi sangat sulit dan lesi terseut memesar% Memran
timpani tidak mengalami 9per"orasi: dalam arti kata yang seenarnya . luang yang terlihat sangat ke&il$ merupakan suatu luang sempit yang tampak seperti suatu kantong retraksi yang erentuk seperti otol$ otol itu sendiri penuh dengan deris epitel yang menyerupai lilin% Teori lain pementukan kolesteatoma menyatakan ah+a metaplasia skuamosa pada mukosa telinga tengah terjadi seagai respon terhadap in"eksi kronik atau adanya suatu pertumuhan ke dalam dari epitel skuamosa di sekitar pinggir per"orasi$ terutama pada per"orasi marginal%;
)estruksi tulang merupakan suatu gamaran dari kolesteatoma didapat$ yang dapat terjadi akiat akti,itas en<imatik pada lapisan suepitel% 3ranuloma kolesterol tidak memiliki huungan dengan kolesteatoma$ meskipun namanya hampir mirip dan kedua kondisi ini dapat terjadi se&ara ersamaan pada telinga tengah atau mastoid%3ranuloma kolesterol$ diseakan oleh adanya kristal kolesterol dari eksudat serosanguin yang ada seelumnya% Kristal ini menyeakan reaksi enda asing$ dengan &irsi khas sel raksasa dan jaringan granulomatosa%
Per"orasi Memran Tympani )e"inisi
Per"orasi atau hilangnya seagian jaringan dari memrane timpani yang menyeakan hilanggnya seagian atau seluruh "ungsi dari memrane timpani% Memran timpani adalah organ pada telinga yang erentuk seperti dia"ragma$ temus pandang dan "leksiel sesuai
dengan "ungsinya yang menghantarkan energy erupa suara dan dihantarkan melalui sara" pendengaran erupa getaran dan impuls(impuls ke otak% Per"orasi dapat diseakan oleh eragai kejadian$ seperti in"eksi$ trauma "isik atau pengoatan seelumnya yang dierikan%
Menurut letaknya .
Bentuk per"orasi memran timpani adalah . 5% Per"orasi sentral
=okasi pada pars tensa$ isa antero(in"erior$ postero(in"erior dan postero(superior$ kadang(kadang su total%
'% Per"orasi marginal
Terdapat pada pinggir memran timpani dengan adanya erosi dari anulus "irosus% Per"orasi marginal yang sangat esar digamarkan seagai per"orasi total% Per"orasi pada pinggir postero(superior erhuungan dengan kolesteatom%
3. Per"orasi atik
Terjadi pada pars "lasida$ erhuungan dengan primary acquired cholesteatoma. -% Per"orasi postero(superior
Menurut luasnya per"orasi 5% Per"orasi ke&il '% per"orasi sedang
III% 8PI)8MIO=O3I
Insiden OMSK ini er,ariasi pada setiap negara% Se&ara umum$ insiden OMSK dipengaruhi oleh ras dan "aktor sosioekonomi% Misalnya$ OMSK leih sering dijumpai pada orang 8skimo dan Indian Amerika$ anak(anak aorigin Australia dan orang kulit hitam di A"rika Selatan% ?alaupun demikian$ leih dari 7@ ean dunia akiat OMSK ini dipikul oleh negara(negara di Asia Tenggara$ daerah Pasi"ik Barat$ A"rika$ dan eerapa daerah minoritas di Pasi"ik% Kehidupan sosial ekonomi yang rendah$ lingkungan kumuh dan status kesehatan serta gi<i yang jelek merupakan "aktor yang menjadi dasar untuk meningkatnya pre,alensi OMSK pada negara yang sedang erkemang%5 Sur,ei pre,alensi di seluruh dunia$ yang +alaupun
masih er,ariasi dalam hal de"inisi penyakit$ metode sampling serta mutu metodologi$ menunjukkan ean dunia akiat OMSK meliatkan 4/>>@ juta orang dengan telinga erair$ 4@ di antaranya !>7'@@ juta# menderita kurang pendengaran yang signi"ikan% Se&ara umum$ pre,alensi OMSK di Indonesia adalah >$C dan pasien OMSK merupakan '/ dari pasien( pasien yang eroat di poliklinik TDT rumah sakit di Indonesia%5
III.ETIOLO$I
Terjadi OMSK hampir selalu dimulai dengan otitis media erulang pada anak$ jarang dimulai setelah de+asa% 1aktor in"eksi iasanya erasal dari naso"aring !adenoiditis$ tonsilitis$ rinitis$ sinusitis#$ men&apai telinga tengah melalui tua 8usta&hius% 1ungsi tua 8usta&hius yang anormal merupakan "aktor predisposisi yang dijumpai pada anak dengan &le"t palate dan )o+n:s syndrom% Adanya tua patulous$ menyeakan re"luk isi
naso"aring yang merupakan "aktor insiden OMSK yang tinggi di Amerika Serikat% Kelainan humoral !seperti hipogammagloulinemia# dan &ell(mediated !seperti in"eksi DIE$ sindrom kemalasan leukosit# dapat mani"est seagai sekresi telinga kronis5$'%
Penyea OMSK antara lain5$'$/.
5% =ingkungan '% 3enetik
>% Otitis media seelumnya% -% In"eksi
/% In"eksi saluran na"as atas 4% Autoimun
C% 3angguan "ungsi tua eusta&hius%
Beerapa "aktor("aktor yang menyeakan per"orasi memran timpani menetap pada OMSK 5$'.
• In"eksi yang menetap pada telinga tengah mastoid yang mengakiatkan produksi sekret
telinga purulen erlanjut%
• Berlanjutnya ostruksi tua eusta&hius yang mengurangi penutupan spontan pada
per"orasi%
• Beerapa per"orasi yang esar mengalami penutupan spontan melalui mekanisme
migrasi epitel%
• Pada pinggir per"orasi dari epitel skuamous dapat mengalami pertumuhan yang &epat
diatas sisi medial dari memran timpani% Proses ini juga men&egah penutupan spontan dari per"orasi%
I%. &ATO$ENESIS
Banyak penelitian pada he+an per&oaan dan preparat tulang temporal menemukan ah+a adanya dis"ungsi tua 8usta&hius$ yaitu suatu saluran yang menghuungkan rongga di elakang hidung !naso"aring# dengan telinga tengah !ka,um timpani#$ merupakan penyea utama terjadinya radang telinga tengah ini !otitis media#%5
Pada keadaan normal$ muara tua 8usta&hius erada dalam keadaan tertutup dan akan memuka ila kita menelan% Tua 8usta&hius ini er"ungsi untuk menyeimangkan tekanan udara telinga tengah dengan tekanan udara luar !tekanan udara atmos"er#% 1ungsi tua yang elum sempurna$ tua yang pendek$ penampang relati" esar pada anak dan posisi tua yang datar menjelaskan mengapa suatu in"eksi saluran na"as atas pada anak akan leih mudah menjalar ke telinga tengah sehingga leih sering menimulkan OM daripada de+asa%5
3amar 5% Anatomi tua eusta&hius anak dan de+asa
Pada anak dengan in"eksi saluran na"as atas$ akteri menyear dari naso"aring melalui tua 8usta&hius ke telinga tengah yang menyeakan terjadinya in"eksi dari telinga tengah% Pada
saat ini terjadi respons imun di telinga tengah% Mediator peradangan pada telinga tengah yang dihasilkan oleh sel(sel imun in"iltrat$ seperti netro"il$ monosit$ dan leukosit serta sel lokal seperti keratinosit dan sel mastosit akiat proses in"eksi terseut akan menamah permiailitas pemuluh darah dan menamah pengeluaran sekret di telinga tengah% Selain itu$ adanya peningkatan eerapa kadar sitokin kemotaktik yang dihasilkan mukosa telinga tengah karena
stimulasi akteri menyeakan terjadinya akumulasi sel(sel peradangan pada telinga tengah%5
Mukosa telinga tengah mengalami hiperplasia$ mukosa eruah entuk dari satu lapisan$ epitel skuamosa sederhana$ menjadi pseudostrati"ied respiratory epithelium dengan anyak lapisan sel di antara sel tamahan terseut% 8pitel respirasi ini mempunyai sel golet dan sel yang ersilia$ mempunyai stroma yang anyak serta pemuluh darah% Penyemuhan OM ditandai dengan hilangnya sel(sel tamahan terseut dan kemali ke entuk lapisan epitel sederhana%5
3amar '% Perjalanan Penyakit OMSK
%. &ATOLO$I
OMSK leih sering merupakan penyakit kamuhan dari pada menetap% Keadaan kronis ini leih erdasarkan keseragaman +aktu dan stadium dari pada keseragaman gamaran patologi% Se&ara umum gamaran yang ditemukan adalah.
• Terdapat per"orasi memrana timpani di agian sentral% • Mukosa er,ariasi sesuai stadium penyakit
• Tulang(tulang pendengaran dapat rusak atau tidak$ tergantung pada eratnya in"eksi
seelumnya%
• Pneumatisasi mastoid
OMSK paling sering pada masa anak(anak% Pneumatisasi mastoid paling akhir terjadi antara /(5@ tahun% Proses pneumatisasi ini sering terhenti atau mundur oleh otitis media yang terjadi pada usia terseut atau leih muda% Bila in"eksi kronik terus
erlanjut$ mastoid mengalami proses sklerotik$ sehingga ukuran prosesus mastoid erkurang5%
%I. $E'ALA KLINIS )iagnosis
5% Telinga erair !otorrhoe#
Sekret ersi"at purulen ! kental$ putih# atau mukoid ! seperti air dan en&er# tergantung stadium peradangan% Sekret yang mukus dihasilkan oleh akti,itas kelenjar sekretorik telinga tengah dan mastoid% Pada OMSK tipe jinak$ &airan yang keluar mukopus yang tidak erau usuk yang sering kali seagai reaksi iritasi mukosa telinga tengah oleh per"orasi memran
timpani dan in"eksi% Keluarnya sekret iasanya hilang timul% Meningkatnya jumlah sekret dapat diseakan in"eksi saluran na"as atas atau kontaminasi dari liang telinga luar setelah mandi atau erenang% Pada OMSK stadium inakti" tidak dijumpai adannya sekret telinga% Sekret yang sangat au$ er+arna kuning au(au kotor memeri kesan kolesteatoma dan produk degenerasinya% )apat terlihat keping(keping ke&il$ er+arna putih$ mengkilap% Pada
OMSK tipe ganas unsur mukoid dan sekret telinga tengah erkurang atau hilang karena rusaknya lapisan mukosa se&ara luas% Sekret yang er&ur darah erhuungan dengan adanya jaringan granulasi dan polip telinga dan merupakan tanda adanya kolesteatom yang mendasarinya% Suatu sekret yang en&er erair tanpa nyeri mengarah kemungkinan tuerkulosis% '% 3angguan pendengaran
Ini tergantung dari derajat kerusakan tulang(tulang pendengaran% Biasanya dijumpai tuli kondukti" namun dapat pula ersi"at &uran% 3angguan pendengaran mungkin ringan sekalipun proses patologi sangat heat$ karena daerah yang sakit ataupun kolesteatom$ dapat menghamat unyi dengan e"ekti" ke "enestra o,alis% Bila tidak dijumpai kolesteatom$ tuli kondukti" kurang dari '@ d ini ditandai ah+a rantai tulang pendengaran masih aik% Kerusakan dan "iksasi dari rantai tulang pendengaran menghasilkan penurunan pendengaran leih dari >@ d% Beratnya ketulian tergantung dari esar dan letak per"orasi memran timpani serta keutuhan dan moilitas sistem pengantaran suara ke telinga tengah% Pada OMSK tipe maligna iasanya didapat tuli kondukti" erat karena putusnya rantai tulang pendengaran$ tetapi sering kali juga kolesteatom ertindak seagai penghantar suara sehingga amang pendengaran yang didapat harus diinterpretasikan se&ara hati(hati%7
Penurunan "ungsi kohlea iasanya terjadi perlahan(lahan dengan erulangnya in"eksi karena penetrasi toksin melalui "oramen rotundum atau "istel lairin tanpa terjadinya lairinitis
supurati"% Bila terjadinya lairinitis supurati" akan terjadi tuli sara" erat$ hantaran tulang dapat menggamarkan sisa "ungsi koklea%
>% Otalgia ! nyeri telinga#
Nyeri tidak la<im dikeluhkan penderita OMSK$ dan ila ada merupakan suatu tanda yang serius% Pada OMSK keluhan nyeri dapat karena terendungnya drainase pus% Nyeri dapat erarti adanya an&aman komplikasi akiat hamatan pengaliran sekret$terpaparnya durameter atau dinding sinus lateralis$ atau an&aman pementukan ases otak% Nyeri telinga mungkin ada tetapi mungkin oleh adanya otitis eksterna sekunder% Nyeri merupakan tanda erkemang komplikasi OMSK seperti Petrositis$ superiosteal ases atau tromosis sinus lateralis%
-% Eertigo
Eertigo pada penderita OMSK merupakan gejala yang serius lainnya% Keluhan ,ertigo seringkali merupakan tanda telah terjadinya "istel lairin akiat erosi dinding lairin oleh kolesteatom% Eertigo yang timul iasanya akiat peruahan tekanan udara yang mendadak atau pada panderita yang sensiti" keluhan ,ertigo dapat terjadi hanya karena per"orasi esar
memran timpani yang akan menyeakan lairin leih mudah terangsang oleh peredaan suhu% Penyearan in"eksi ke dalam lairin juga akan meyeakan keluhan ,ertigo% Eertigo juga isa terjadi akiat komplikasi sereelum% 1istula merupakan temuan yang serius$ karena in"eksi kemudian dapat erlanjut dari telinga tengah dan mastoid ke telinga dalam sehingga timul lairinitis dan dari sana mungkin erlanj ut menjadi meningitis% Uji "istula perlu dilakukan pada kasus OMSK dengan ri+ayat ,ertigo% Uji ini memerlukan pemerian tekanan positi" dan negati" pada memran timpani$ dengan demikian dapat diteruskan melalui rongga telinga tengah%
%II. TANDA KLINIS
Tanda(tanda klinis OMSK tipe maligna .
5% Adanya Ases atau "istel retroaurikular
'% Jaringan granulasi atau polip diliang telinga yang erasal dari ka,um timpani% >% Pus yang selalu akti" atau erau usuk !aroma kolesteatom#
-% 1oto rontgen mastoid adanya gamaran kolesteatom% %III. &EME(IKSAAN &EN)N'AN$
Untuk melengkapi pemeriksaan$ dapat dilakukan pemeriksaan penunjang seagai erikut5$>.
Pemeriksaan Audiometri
Pada pemeriksaan audiometri penderita OMSK iasanya didapati tuli kondukti"% Tapi dapat pula dijumpai adanya tuli sensotineural$ eratnya ketulian tergantung esar dan letak per"orasi
)erajat ketulian nilai amang pendengaran
• Normal . (5@ dB sampai '4 dB • Tuli ringan . '; dB sampai -@ dB • Tuli sedang . -5 dB sampai // dB
• Tuli sedang erat . /4 dB sampai ;@ dB • Tuli erat . ;5 dB sampai 7@ dB
• Tuli total . leih dari 7@ dB%
Pemeriksaan *adiologi% 5% Proyeksi S&huller
Memperlihatkan luasnya pneumatisasi mastoid dari arah lateral dan atas% 1oto ini erguna untuk pemedahan karena memperlihatkan posisi sinus lateral dan tegmen>%
'% Proyeksi Mayer atau O+en$
)iamil dari arah dan anterior telinga tengah% Akan tampak gamaran tulang(tulang pendengaran dan atik sehingga dapat diketahui apakah kerusakan tulang telah mengenai struktur(struktur >%
>% Proyeksi Sten,er
Memperlihatkan gamaran sepanjang piramid petrosus dan yang leih jelas memperlihatkan kanalis auditorius interna$ ,estiulum dan kanalis semisirkularis% Proyeksi ini menempatkan antrum dalam potongan melintang sehingga dapat menunjukan adanya pemesaran akiat'$>
-% Proyeksi 6hause III
Memeri gamaran atik se&ara longitudinal sehingga dapat memperlihatkan kerusakan dini dinding lateral atik% Politomogra"i dan atau 6T s&an dapat menggamarkan kerusakan tulang oleh karena kolesteatom>%
Bakteriologi
Bakteri yang sering dijumpai pada OMSK adalah Pseudomonas aeruginosa$
Sta"ilokokus aureus dan Proteus% Sedangkan akteri pada OMSA Streptokokus pneumonie$ D% in"luensa$ dan MoreFella kataralis% Bakteri lain yang dijumpai pada OMSK 8% 6oli$ )i"teroid$ Klesiella$ dan akteri anaero adalah Ba&teriodes sp5$'%
I*.&ENATALAKSANAAN
Terapi OMSK memerlukan +aktu ama dan harus erulang% Pengoatan penyakit telinga kronis yang e"ekti" harus didasarkan pada "aktor("aktor penyeanya dan pada stadium penyakitnya% Bila didiagnosis kolesteatoma$ maka mutlak harus dilakukan operasi$ tetapi oat(
oatan dapat digunakan untuk mengontrol in"eksi seelum operasi%
Prinsip pengoatan tergantung dari jenis penyakit dan luas in"eksi$ dimana pengoatanannya diagi atas.
• Konser,ati" • Pemedahan
O MSK Benigna Tenang
Keadaan ini tidak memerlukan pengoatan$ dan dinasehatkan untuk jangan mengorektelinga$ air jangan masuk ke telinga se+aktu mandi$ dilarang erenang dan segera eroat ila menderita in"eksi saluran na"as atas% Bila "asilitas memungkinkan seaiknya dilakukan operasi rekonstruksi !miringoplasti$ timpanoplasti# untuk men&egah in"eksierulang serta gangguan pendengaran%
O MSK Benigna Akti"
Prinsip pengoatan OMSK enigna akti" adalah .
Memersihkan liang telinga dan ka,um timpani
Pemerian antiiotika .
o antiiotika2antimikroa topikal o antiiotika sistemik
Pemersihan liang telinga dan ka,um timpan !aural toilet#
Tujuan aural toilet adalah memuat lingkungan yang tidak sesuai untuk perkemangan mikroorganisme$ karena sekret telinga merupakan media yang aik agi perkemangan mikroorganisme% Pemersihan ka,um timpani dengan menggunakan &airan pen&u&i telinga erupa larutan D'O' > selama >(/ hari% 3aram "aal agar lingkungan ersi"at asam sehingga
merupakan media yang uruk untuk pertumuhan kuman% Pemerian antiiotik topikal
Setelah sekret erkurang$ terapi dilanjutkan dengan memerikan oat tetes telinga yang mengandung antiiotika dan kortikosteroid$ hal ini dikarenakan iasanya ada gangguan ,askularisasi ditelinga tengah sehingga antiiotika oral sulit men&apai sasaran optimal% 6ara pemilihan antiiotika yang paling aik adalah erdasarkan kultur kuman penyea dan uji
resistensi%
Preparat antiiotika topikal untuk in"eksi telinga tersedia dalam entuk tetes telinga dan mengandung antiiotika tunggal atau kominasi$ jika perlu ditamahkan kortikosteroid untuk mengatasi mani"estasi alergi lokal% Oat tetes yang dijual di pasaran saat ini anyak mengandung antiiotika yang ersi"at ototoksik% Oleh sea itu$ jangan dierikan se&ara terus menerus leih dari 5(' minggu atau pada OMSK yang sudah tenang%
Antiiotika yang sering digunakan untuk OMSK adalah. 5% Kloram"enikol
=osin et% al !57C># melakukan penelitian pada >@ penderita OMSK jinak akti" mendapatkan ah+a sensisti"itas kloram"enikol terhadap masing(masing kuman adalah seagai erikut. Ba&teroides sp% !7@#$ Proteus sp% !;>$>>#$ Ba&illus sp% !4'$'>#$ Staphylo&o&&us sp% !4@#$ dan Pseudomonas sp% !5-$'>#%
'% Polimiksin B atau Polimiksin 8
Oat ini ersi"at akterisid terhadap kuman gram negati"$ Pseudomonas$ 8%&oli$Klesiella$ dan 8nteroakter tetapi tidak e"ekti" !resisten# terhadap kuman 3ram positi" seperti Proteus dan B% 1ragilis dan toksik terhadap ginjal dan susunan sara"%
>% 3entamisin
3entamisisn adalah antiiotika deri,at amino"likosida dengan spektrum yang luas dan akti" untuk mela+an organisme 3ram positi" dan negati"% Saah satu ahaya dari pemerian gentamisin tetes telinga adalah kemungkinan terjadinya kerusakan telinga dalam% Telah diketahui ah+a pemerian gentamisin se&ara sistemik akan menyeakan e"ek ototoksik%
-% O"loksasin
O"loksasin mempunyai akti"itas yang kuat untuk akteri 3ram negati" dan positi" dan ekerja dengan &ara menghamat en<im )NA gyrase% Pada OMSK dengan per"orasi memrana timpani$ konsentrasi tinggi o"loksasin telah ditemukan >@ menit setelah pemerian solutio o"loksasin @$>% Berdasarkan penelitian$ pemakain tetes sipro"loksasin leih erhasil dan leih murah diandingkan tetes kloram"enikol$ dan tidak dijumpai e"ek ototoksik% Keuntungan lainnya o"loksasin dapat dierikan se&ara tunggal tanpa antiiotik oral%
Antiiotik oral
Se&ara oral$ dapat dierikan antiiotika golongan ampisilin atau eritromisin seelum hasil tes resistensi diterima% Pada in"eksi yang di&urigai penyeanya telah resisten terhadap ampisilin$ dapat dierikan ampisilin(asam kla,ulanat% Pemerian antiiotika tidak leih dari 5 minggu dan harus disertai pemersihan sekret%
Terapi antiiotika sistemik yang dianjurkan pada OMSK adalah. 5% Pseudomonas. aminogliosida G karenisilin
'% P% Mirailis. ampisilin atau se"alosporin
>% P%morganii$ P%,ulgaris . aminoglikosida Gkarenisilin -% Klesiella. se"alosporin atau aminoglikosida
/% 8%&oli. ampisilin atau se"alosporin
4% S%aureus antis(sta"ilikokus. penisiln$ se"alos"orin$ eritromisin$ aminoglikosida ;% Streptokokus. penisilin$ se"alos"orin$ ertiromisin$ sminoglikosida
C% B% 1ragilis. klindamisin%
Metronida<ol mempunyai e"ek akterisid untuk kuman anaero% Metronida<ol dapat dierikan pada OMSK akti" dosis -@@ mg > kali sehari$ selama ' minggu atau '@@ mg per C jam selama '(- minggu% Antiiotika golongan kuinolon tidak dianjurkan untuk anak erusia dia+ah 54 tahun%
Bila sekret telah kering tetapi per"orasi masih ada setelah dioser,asi selama ' ulan maka idealnya dilakukan miringoplasti atau timpanoplasti yang ertujuan untuk menghentikan
in"eksi se&ara permanen$ memperaiki memran timpani yang per"orasi$ men&ega terjadinya komplikasi serta memperaiki pendengaran%
Pemerian antiiotik se&ara topikal pada telinga dengan sekret yang anyak tanpa diersihkan dulu$ adalah tidak e"ekti"% Bila sekret erkurang2tidak progresi" lagi dierikan oat tetes yang mengandung antiiotik dan kortikosteroid% )ianjurkan irigasi dengan garam "aal agar lingkungan ersi"at asam dan merupakan media yang urukuntuk tumuhnya kuman% Selain itu dikatakan ah+a tempat in"eksi pada OMSK sulit di&apai oleh antiiotika topikal% )jaa"ar dan 3ito+irjono menggunakan antiiotik topikal sesudah irigasi sekret pro"us dengan hasil &ukup memuaskan$ ke&uali kasus dengan jaringan patologis yang menetap pada telinga tengah dan ka,um mastoid% Mengingat pemerian oat topikal dimaksudkan agar masuk sampai telinga tengah$ maka tidak dianjurkan antiiotik yang ototoksik misalnya neomisin dan lamanya tidak leih dari 5minggu% 6ara pemilihan antiiotik yang paling aik adalah dengan erdasarkan kulturkuman penyea dan uji resistensi%
Jenis pemedahan OMSK
Ada eerapa jenis pemedahan atau teknik yang dapat dilakukan pada OMSK dengan mastoiditis kronis aik tipe aman atau ahaya$ antara lain.5
5% Mastoidektomi sederhana !simple MAstoide&tomy#%
Operasi ini dilakukan pada OMSK tipe aman yang dengan pengoatan konser,ati" tidak semuh% )engan tindakan operasi ini dilakukan pemersihan ruangan mastoid dari jaringan patologik% Tujuannya ialah supaya in"eksi tenang dan telinga tidak erair lagi%
Pada operasi ini "ungsi pendengaran tidak diperaiki%5
'% Mastoidektomi *adikal
Operasi ini dilakukan pada OMSK tipe ahaya dengan in"eksi atau kolesteotoma yang sudah meluas%
Pada operasi ini rongga mastoid dan ka,um tympani diersihkan dari semua jaringan patologik dan men&egah komplikasi ke intrakranial% 1ungsi pendengaran tidak di peraiki%
Kerugian operasi ini adalah pasien tidak diperolehkan erenang seumur hidupnya% Pasien harus dating dengan teratur untuk &ontrol$ supaya tidak terjadi in"eksi kemali% Pendengaran erkurang sekali$ sehingga dapat menghamat pendidikan atau karier pasien%
Modi"ikasi operasi ini ialah dengan memasang tandur !gra"t# pada rongga operasi serta memuat meatoplast yang lear$ sehingga rongga operasi kering permanen$ tetapi terdapat &a&at anatomi$ yaitu meatus telinga luar menjadi lear%
>% Mastoidektomi radikal dengan Modi"ikasi -% Miringoplasti%
/% Timpanoplasti
Timpanoplasti adalah prosedur menghilangkan proses patologik didalam telinga tengah dan diikuti rekontruksi system konduksi suara pada telinga tengah%Timpanoplasti diajukan pertama kali oleh ?ullstein tahun 57/> yang kemudian memagi timpanoplasti menjadi E tipe pada tahun 57/4% Tujuan dari timpanoplasti itu sendiri ialah mengemalikan "ungsi telinga tengah $ men&egah in"eksi erulang dan memperaiki pendengaran% Tujuan lainnya memersihkan semua jaringan patolgis dimana anatomi
dari meatus eksternus termasuk sulkus timpani utuh% Ka,um mastoid diuka untuk menghindari system aerasi yang tertutup% Aerasi dapat diperoleh dengan memersihkan penyumatan antara ka,um tympani$ antrum$ dan system sel mastoid%
Indikasi timpanoplasti dilakukan pada OMSK tipe aman dengan kerusakan yang leih erat atau OMSK tipe aman yang tidak ias ditenangkan dengan pengoatan
medikamentosa%
Pada operasi ini selain rekontruksi memrane tympani sering kali harus dilakukan juga rekontruksi tulang pendengaran% Seelum rekontruksi dikerjakan leih dahulu dilakukan eksplorasi ka,um timpani dengan atau tanpa mastoidektomi$ untuk memersihkan jaringan patologis%5
Tipe+tpe T impanop!a"ti Tipe I
)iseut juga miringoplasti% Operasi ini merupakan timpanoplasti yang paling ringan$ dengan melakukan rekontruksi hanya pada memrane tympani dan &angkokan ersandar pada maleus% Indikasioperasi ini dilakukan padaOMSK tipe aman yang sudah tenang dengan ketulian ringan yang hanya diseakan oleh per"orasi yang menetap%
Pada tipe I ini seharusnya dapat memulihkan pendengaran kondukti"sampai normal atau hamper normal%
Tipe II sampai tipe E dilakukan rekontruksi memrane timpani dan rekontruksi tulang pendengaran%
4% Pendekatan ganda timpanoplasti !&omined Approa&h Tympanoplasty#
Operasi ini merupakan teknik operasi timpanoplasti yang dikerjakan pada kasus OMSK tipe ahaya atau OMSK tipe aman dengan jaringan granulasi yang luas%
Tujuan operasi untuk menyemuhkan penyakit serta memperaiki pendengaran tanpa melakukan teknik mastoidektomi radikal !tanpa meruntuhkan dinding posterior liang telinga#%
Memersihkan kolesteatoma dan jaringan granulasi ka,um timpani$ dikerjakan melalui dua jalan !&omined approa&h# yaitu melalui liang telinga dan rongga mastoid dengan melakukan timpanotomi posterior% Teknik operasi ini pada OMSK tipe ahaya elum disepakati oleh para ahli$ oleh karena sering terjadi kamuhnya kolesteatoma kemali%5
*. KOM&LIKASI OMSK
Otitis media supurati"$ aik yang akut atau kronis mempunyai potensi untuk menjadi serius dan menyeakan kematian% Tendensi otitis media mendapat komplikasi tergantung pada kelainan patologik yang menyeakan otore% ?alaupun demikian organisme yang resisten dan kurang e"ekti"nya pengoatan$ akan menimulkan komplikasi% iasanya komplikasi didapatkan pada pasien OMSK tipe maligna$ tetapi suatu otitis media akut atau suatu eksaserasi akut oleh kuman yang ,irulen pada OMSK tipe enigna pun dapat menyeakan komplikasi5$'%
Komplikasi otitis media terjadi apaila sa+ar pertahanan telinga tengah yang normal dile+ati$ sehingga in"eksi dapat menjalar ke struktur di sekitarnya% Pertahanan pertama adalah mukosa ka,um timpani$ yang mampu melokalisasi in"eksi% Sa+ar kedua adalah dinding tulang ka,um timpani dan sel mastoid% )inding pertahanan ketiga adalah jaringan granulasi% Penyearan se&ara hematogen dapat diketahui dengan adanya .
5% Komplikasi terjadi pada a+al in"eksi atau eksaserasi akut '% 3ejala prodromal tidak jelas
>% ada operasi$ didapatkan dinding tulang teling tengah utuh$ dan tulang serta lapisan muko periosteal meradang dan mudah erdarah
Penyearan melalui erosi tulang dapat diketahui ila .
5% Komplikasi terjadi eerapa minggu atau leih setelah a+al penyakit '% 3ejala prodromal mendahului gejala in"eksi
>% Pada operasi ditemukan lapisan tulang yang rusak di antara "okus supurasi dengan struktur sekitarnya
Penyearan melalui jalan yang sudah ada dapat diketahui ila . 5% Komplikasi terjadi pada a+al penyakit
'% Serangan lairinitis atau meningitis erulang$ mungkin juga dapat ditemukan "raktur tengkorak$ ri+ayat operasi tulang$ atau ri+ayat otitis media yang sudah semuh >% Pada operasi ditemukan jalan penjalaran sa+ar tulang yang ukan karena erosiBila
dengan pengoatan medikamentosa tidak erhasil mengurangi gejala$ seperti otorea terus terjadi$ dan pada pemeriksaan otoskopik tidak menunjukkan erkurangnya reaksi
in"lamasi dan pengumpulan &airan$ maka harus di+aspadai kemungkinan terjadinya komplikasi% Pada stadium akut$ yang dapat merupakan tanda ahaya antara lainH naiknya suhu tuuh$ nyeri kepala$ atau adanya malaise$ dro+siness$ somnolen$ atau gelisah% )apat juga timulnya nyeri kepala di agian parietal atau oksipital$ dan adanya mual$ muntah proyektil$ serita kenaikan suhu adan yang menetap selama terapi$ merupakan tanda komplikasi intrakranial% Pada OMSK$ tanda penyearan penyakit dapat terjadi setelah sekret erhenti$ karena menandakan adanya sekret purulen yang terendung%
Perjalanan komplikasi in"eksi telinga tengah ke intra kranial harus mele+ati > ma&am lintasan5$' .
• )ari rongga telinga tengah ke selaput otak • Menemus selaput otak%
• Masuk ke jaringan otak%
Insidensi terjadinya komplikasi dari otitis media kronik dan kolesteatoma sudah menurun sejak semakin anyaknya antiiotik pada a+al aad ke '@% Bagaimanapun$ komplikasi ini dapat terus terjadi$ dan isa erakiat "atal apaila tidak diidenti"ikasi dan diterapi se&ara tepat% Terapi dari komplikasi otitis media kronik tidak sama dengan penanganan terhadap otitis media akut$ karena iasanya memerlukan tindakan inter,ensi edah%
Otitis media kronik !OMK# dikenal seagai in"eksi atau in"lamasi persisten dari telinga tengah dan mastoid% Kondisi ini meliatkan per"orasi dari memran timpani$ dengan adanya &airan yang keluar dari telinga !otorrhea# se&ara intermiten atau terus(menerus% )engan terjadinya otomastoiditis kronis dan dis"ungsi dari tua eusta&hius yang persisten$ memran timpani melemah$ yang meningkatkan kemungkinan atelektasis telinga atau pementukan kolesteatoma%
Kedekatan dari telinga tengah dan mastoid ke intratemporal dan intrakranial meningkatkan risiko in"eksi terjadinya komplikasi dari struktur kompartemen yang erlokasi di sekitar daerah itu% Otitis media akut !OMA# dan komplikasinya leoh ser ing terjadi pada anak ke&il$ sedangkan komplikasi sekunder untuk otitis media kronis dengan atau tanpa
klesteatoma leih sering terjadi pada anak yang leih tua dan de+asa%
Komplikasi dari OMA dan OMK dikenal dengan menggunakan sistem klasi"ikasi yang diagi menjadi komplikasi intrakranial dan ekstrakranial% Komplikasi ekstrakranial diagi lagi menjadi komplikasi eFtratemporal dan intratemporal% Pengemangan dan penggunaan antiiotik yang tepat dapat menurunkan komplikasi yang merugikan% Namun$ komplikasi dapat terus terjadi$ dan ke+aspadaan klinis diperlukan untuk deteksi dini dan
pengoatan% Selanjutnya$ dengan terus erkemangnya patogen yang multi drug resistant$ komplikasi ini mungkin menjadi leih sering terjadi karena antiiotik yang ada saat ini menjadi kurang e"ekti"%
Komplikasi 8Ftra k ranial 5% Ases Superiosteal
Ases superiosteal adalah komplikasi ekstrakranial dari OMK yang paling sering terjadi% Ases ini terjadi di korteks mastoid ketika proses in"eksi dalam sel(sel udara mastoid meluas ke ruang superiosteal% Perluasan ini paling sering terjadi seagai akiat dari erosi korteks sekunder menjadi mastoiditis akut atau &oales&ent$ tetapi juga dapat terjadi seagai akiat dari perluasan ,askular sekunder menjadi phleitis dari ,ena mastoid% Ases superiosteal terlihat leih sering pada anak(anak muda dengan OMA$ tetapi juga ditemukan pada otitis kronis dengan dan tanpa &holesteatoma% 6holesteatoma dapat menghalangi aditus ad antrum$ men&egah terhuungnya dari isi dari mastoid yang terin"eksi dengan ruang telinga tengah dan tua eusta&hius% Ostruksi ini meningkatkan kemungkinan dekompresi yang in"eksius sampai korteks mastoid$ menyajikan klinis seagai ases superiosteal atau ases Be<old%
)iagnosis
Seringkali$ diagnosis ases superiosteal diuat atas dasar klinis% Umumnya$ pasien akan datang dengan gejala sistemik$ termasuk demam dan malaise$ ersama dengan tanda(tanda lokal$ termasuk daun telinga yang menonjol ke arah lateral dan in"erior$ dan juga terdapat daerah yang "luktuati"$ eritematosa$ dan nyeri di elakang telinga% Bila diagnosis tidak pasti pada e,aluasi klinis$ 6T s&an kontras dapat menunjukkan ases dan mungkin de"ek kortikal pada mastoid% Seuah kasus dapat diuat untuk 6T s&an kontras dari tulang temporal pada semua pasien dengan gejala(gejala ini$ untuk memantu dalam peren&anaan terapi dan untuk menyingkirkan kemungkinan komplikasi lainnya% Mastoiditis tanpa ases$ lim"adenopati$ ases super"isial$ dan kista seasea terin"eksi adalah kemungkinan lain yang harus disingkirkan%
'% Ases Be<old
Ases Be<old adalah ases &er,i&al yang erkemang mirip dengan ases superiosteal se&ara patologi% )engan adanya mastoiditis &oales&ent$ jika korteks mastoid terkena pada ujungnya$ seagai la+an dari korteks lateral$ ases akan erkemang di leher$ dalam sampai sternokleidomastoid% Ases ini dideskripsikan seagai massa yang dalam dan lemut pada leher% Karena ases erkemang dari sel(sel udara di
ujung mastoid$ ini ditemukan pada anak(anak yang leih tua dan orang de+asa$ di mana pneumatisasi dari mastoid telah diperpanjang sampai ke ujung% Seagian esar dari ases ini adalah hasil dari ekstensi langsung melalui korteks$ selain itu adalah dari transmisi melalui korteks utuh dengan &ara phleitis ,ena mastoid% Meskipun ases Be<old adalah komplikasi dari OMA dengan mastoiditis yang leih sering terjadi pada anak(anak$ ases ini juga dikenal seagai komplikasi dari OMK dengan &holesteatoma%
)iagnosis
6T s&an kontras dari leher dan mastoid dianjurkan untuk memuat diagnosis dari ases Be<old% Presentasi dari pemesaran massa yang dalam dan lemut di leher harus diedakan dari in"lamasi lim"adenopati leher$ yang sulit atas dasar klinis saja% 6T s&an ases Be<old yang menunjukkan ases melingkar yang meningkat dengan peradangan di sekitarnya$ dapat menunjukkan dehis&en&e tulang di ujung mastoid$ dan dapat memantu dalam peren&anaan operasi%
Komplikasi Intratemporal 5% 1istula =airin
1istula lairin terus menjadi salah satu komplikasi yang paling umum dari otitis kronis dengan &holesteatoma$ dan telah dilaporkan terjadi pada sekitar ; dari kasus% Beerapa keadaan ini leih mengganggu ahli edah otologi& daripada terdapatnya seuah lairin teruka yang ditemukan pada saat operasi &holesteatoma% *isiko kehilangan pendengaran sensorineural yang signi"ikan seagai akiat manipulasi edah memuat lairin teruka dan pengelolaannya menjadi topik yang sangat kontro,ersial%
Karena lokasinya di dekat antrum$ kanalis semisirkularis hori<ontal adalah agian yang paling sering terliat dari lairin$ dan menyumang sekitar 7@ dari "istula ini% Meskipun kanal horisontal iasanya terliat$ "istula dapat terjadi di kanal posterior dan superior$ dan di koklea itu sendiri% 1istula koklea dikaitkan dengan insidensi terjadinya gangguan pendengaran yang jauh leih tinggi ditemui diandingkan dengan lairin "istula%
8rosi tulang dari kapsul oti& dapat terjadi melalui dua proses yang ereda% )engan terdapatnya &holesteatoma$ mediator diakti"kan dari matriks$ atau
tekanan dari &holesteatoma itu sendiri$ dapat menyeakan osteolisis dan memuka lairin% Namun$ "istula lairin dapat terjadi dari resorpsi kapsul oti& karena mediator in"lamasi ila
tidak ada &holesteatoma$ yang iasanya terjadi pada OMK dengan granulasi%
Salah satu alasan kontro,ersi dalam memahas "istula ini adalah kurangnya sistem pemagian stadium yang dapat diterima% Beerapa sistem telah diusulkan% Sistem diperkenalkan oleh )ornho""er dan Mile+ski$ sistem ini erkaitan dengan
keterliatan lairin yang mendasarinya% 1istula dengan erosi tulang dan endosteum utuh diklasi"ikasikan seagai stadium I "istula% Jika endosteum ini terkena$ namun ruang perilymphati& tidak$ "istula ini diklasi"ikasikan seagai stadium II a% Ketika perilymph ini terkena oleh penyakit atau sengaja disedot$ "istula dikategorikan seagai stadium II % Stadium III menunjukkan ah+a lairin memran dan endolymph telah terganggu oleh penyakit atau inter,ensi edah%
)iagnosis
Pasien yang memiliki erosi yang signi"ikan dari lairin klasik ini datang dengan ,ertigo sujekti" dan tes "istula yang positi" pada pemeriksaan% Sayangnya$ gamaran klasik tidak sensiti" dalam identi"ikasi preoperati" "istula% Eertigo periodik atau disekuilirium yang signi"ikan ditemukan pada 4' sampai 4- dari pasien yang memiliki "istula seelum operasi% Tes "istula positi" dalam >' sampai /@ dari pasien yang ditemukan memiliki "istula selama eksplorasi edah% Meskipun kehilangan pendengaran sensorineural ditemukan di seagian esar pasien !4C#$ itu ukan indikator yang sensiti" untuk "istula%
Meskipun adanya gangguan pendengaran sensorineural$ ,ertigo$ atau tes "istula positi" pada pasien yang memiliki &holesteatoma harus meningkatkan ke&urigaan untuk "istula$ tidak adanya tanda(tanda tadi tidak menjamin lairin tulang utuh% Dal ini seagai alasan ah+a pendekatan edah yang ijaksana adalah dengan mengasumsikan adanya "istula di setiap kasus
&holesteatoma$ untuk men&egah komplikasi yang tak terduga%
?alaupun pen&itraan uni,ersal untuk semua pasien yang memiliki &holesteatoma elum standar$ tinjauan literatur menunjukkan ah+a penggunaan pen&itraan 6T pra operasi meningkat% Karena ketidakmampuan untuk se&ara akurat mendiagnosis "istula preoperati" atas dasar klinis$ peningkatan dalam pen&itraan merupakan upaya untuk meningkatkan deteksi suatu lairin$ ner,us "a&ialis $ atau dura yang terkena$ untuk memantu dalam peren&anaan operasi% Sayangnya$ kemampuan untuk mendeteksi "istula se&ara akurat pada 6T pra operasi telah dilaporkan seagai /; sampai 4@% )alam laporan saat ini 6T s&an tidak leih sensiti" daripada anamnesis dan pemeriksaan "isik dalam mendeteksi "istula lairin% )iagnosis de"initi" untuk "istula hanya diuat intraoperati"$ yang menegaskan kemali keutuhan untuk menangani semua kasus &holesteatoma dengan hati(hati%
'% Mastoiditis 6oales&ent
Mastoiditis adalah spektrum penyakit yang harus dide"inisikan dengan tepat untuk diterapi se&ara memadai% Mastoiditis$ dide"inisikan seagai penealan mukosa atau e"usi mastoid$ adalah umum dalam suatu otitis akut atau kronis$ dan dilihat se&ara rutin pada 6T s&an%
Mastoiditis se&ara klinis menyajikan postauri&ular eritema$ nyeri$ dan edema$ dengan daun telinga ke arah posterior dan in"erior% Pemeriksaan leih lanjut diindikasikan untuk menentukan pengoatan yang paling tepat%
)iagnosis
)engan adanya mastoiditis klinis$ 6T s&an harus dilakukan untuk menge,aluasi ases superiosteal atau mastoiditis &oales&ent% Mastoiditis 6oales&ent adalah proses akut$ in"eksi tulang mastoid$ dengan kehilangan karakteristik tulang traekuler% Ini adalah komplikasi yang jarang terjadi$ dan terlihat iasanya pada anak(anak muda dengan OMA%
Klasik$ mastoiditis &oales&ent digamarkan seagai terjadi di mastoid yang terpneumatisasi pada OMA yang tidak sempurna dioati$ sedangkan otitis kronis dan &holesteatoma terjadi pada tulang temporal sklerotik% Namun$ seanyak '/ dari kasus mastoiditis &oales&ent telah dilaporkan terjadi pada tulang temporal sklerotik dengan OMK dan &holesteatoma%
>% 1a&ial Paralysis
Otogeni& yang menyeakan kelumpuhan sara" +ajah termasuk OMA$ OMK tanpa &holesteatoma$ dan &holesteatoma% ang pertama iasanya terjadi dengan saluran tua pe&ah dalam segmen timpani$ yang memungkinkan kontak langsung mediator in"lamasi dengan sara" +ajah itu sendiri% OMK dengan atau tanpa &holesteatoma dapat mengakiatkan kelumpuhan +ajah melalui keterliatan sara" pe&ah$ atau melalui erosi tulang% Kelumpuhan +ajah sekunder untuk OMA sering terjadi pada anak dengan paresis tidak lengkap yang datang tia(tia dan iasanya singkat dengan pengoatan yang tepat%
)i sisi lain$ kelumpuhan sekunder pada OMK atau &holesteatoma sering menyeakan kelumpuhan +ajah progresi" lamat dan memiliki prognosis yang leih uruk%
)iagnosis
)iagnosis kelumpuhan +ajah otogeni& diuat atas dasar klinis% Paresis atau kelumpuhan +ajah pada OMA$ OMK$ atau &holesteatoma ukanlah diagnosis yang sulit untuk diuat hanya dengan pemeriksaan sendiri% Peran diagnostik pen&itraan 6T dipertanyakan%
Meskipun 6T s&an tidak diperlukan$ dapat erguna dalam peren&anaan terapi dan konseling pasien% Ketika &holesteatoma meliatkan saluran tua$ juga dapat mengikis struktur seperti lairin atau tegmen% Selanjutnya$ tingkat erosi tulang dari kanal tua dan derajat keterliatannya leih dapat dinilai pada 6T%
Komplikasi Intrakranial 5% Meningitis
Meningitis adalah komplikasi intrakranial yang paling umum dari OMK$ dan OMA adalah penyea sekunder yang paling umum dari meningitis% )alam seri teraru komplikasi OMK$ meningitis terjadi pada sekitar @$5 dari suyek% Meskipun ini tetap merupakan komplikasi yang signi"ikan$ tingkat kematian akiat meningitis otiti& telah menurun
se&ara signi"ikan$ dari >/ di era preantiioti& sampai / di era postantiioti&% Meningitis dapat mun&ul dari tiga rute otogeni& yang ereda. penyearan hematogen dari meninges dan ruang suara&hnoid$ menyear dari telinga tengah atau mastoid melalui saluran yang telah terjadi !"isura Dyrtl#$ atau melalui erosi tulang dan penyuluhan langsung% )ari ketiga kemungkinan$ meningitis otogeni& paling umum adalah hasil dari penyearan hematogen%
)iagnosis
)iagnosis &epat meningitis ergantung pada pengenalan dari tanda(tanda peringatan oleh dokter% Tanda(tanda ah+a harus meningkatkan ke&urigaan komplikasi intrakranial termasuk demam persisten atau intermiten$ mual dan muntahH iritailitas$ letargi$ atau sakit kepala persisten% Tanda(tanda yang juga memantu diagnosis proses intrakranial meliputi peruahan ,isualH kejang onset aru$ kaku kuduk$ ataksia$ atau status mental menurun% Jika ada tanda(tanda men&urigakan itu terjadi$ pengoatan segera dan pemeriksaan leih lanjut sangat penting% Antiiotik spektrum luas$ seperti se"alosporin generasi ketiga$ harus dierikan selama tes diagnostik sedang dilakukan% 6T s&an atau M*I kontras akan menunjukkan peningkatan karateristik meningeal dan menyingkirkan komplikasi intrakranial tamahan yang dikenal terjadi pada hingga /@ dari kasus ini% )engan tidak adanya e"ek massa yang signi"ikan pada pen&itraan$ pungsi lumal harus dilakukan untuk mengkon"irmasi diagnosis dan memungkinkan untuk kultur dan tes sensiti,itas%
'% Ases Otak
Ases otak adalah komplikasi intrakranial kedua yang paling umum dari otitis media setelah meningitis$ tetapi mungkin yang paling mematikan% Bereda dengan meningitis$ yang leih sering diseakan oleh OMA$ otak ases hampir selalu merupakan hasil dari OMK% =ous temporal dan otak ke&il yang paling sering terkena dampaknya% Ases ini erkemang seagai hasil dari perpanjangan hematogen sekunder menjadi tromo"leitis di
hampir semua kasus$ tetapi erosi tegmen dengan ases epidural dapat menyeakan ases lous temporal% Dasil kultur dari ases ini iasanya steril$ dan$ ila positi"$ iasanya mengungkapkan "lora &ur$ namun Proteus yang leih sering dikultur daripada patogen lain% Perkemangan klinis yang terlihat pada pasien ini terjadi dalam tiga tahap% Tahap pertama digamarkan seagai tahap ense"alitis$ dan termasuk gejala seperti "lu yaitu gejala demam$ kekakuan$ mual$ peruahan status mental$ sakit kepala$ atau kejang% Tahap ini diikuti oleh laten$ diam atau di mana gejala akut mereda$ namun kelelahan umum dan kelesuan ertahan% Tahap ketiga dan terakhir menandai kemalinya gejala akut$ termasuk sakit kepala parah$ muntah$ demam$
peruahan status mental$ peruahan hemodinamik dan peningkatan tekanan intrakranial% Tahap ketiga adalah diseakan rongga ases yang pe&ah atau meluas%
)iagnosis
Seperti dengan meningitis$ setiap gejala yang mungkin mengindikasikan keterliatan intrakranial memutuhkan tindakan &epat% )engan adanya gejala ini$ 6T s&an atau M*I kontras harus dipesan sementara IE antimikroa terapi dimulai% Untuk ases otak$ M*I leih unggul% Meskipun M*I memerikan detil yang leih aik mengenai ases sendiri$ 6T s&an memerikan in"ormasi erharga tentang erosi tulang mastoid$ dan dapat memantu dalam menentukan penyea ases dan pilihan pengoatan yang paling tepat% Pen&itraan itu sendiri adalah diagnostik ases parenkim yang signi"ikan$ dan e,aluasi menyeluruh dari pen&itraan diperlukan untuk menyingkirkan komplikasi intrakranial se&ara ersamaan$ atau ukti tekanan intrakranial meningkat%
>% Tromosis Sinus =ateral
Sinus sigmoid atau tromosis sinus lateralis merupakan komplikasi yang terkenal dari otitis media dimana ter&atat 5; sampai 57 kasus dari komplikasi intrakranial% Kedekatan dari telinga tengah dan sel udara mastoid ke sinus ,ena dural memudahkan mereka untuk menjadi tromosis dan tromo"leitis sekunder terhadap in"eksi dan peradangan di telinga tengah dan mastoid% Keterliatan sinus sigmoid atau lateral dapat hasil dari erosi tulang sekunder untuk OMK dan &holesteatoma$ dengan perpanjangan langsung dari proses menular ke ruang perisinus$ atau dari penyearan ruang dari tromo"leitis ,ena mastoid% Setelah sinus telah terliat$ dan tromus intramural erkemang$ dapat menghasilkan sejumlah komplikasi yang serius% Didrose"alus Otiti& dikenal untuk mempersulit sejumlah esar kasus ini% Bekuan yang terin"eksi dapat menyear ke arah proFimal meliatkan pertemuan sinus !tor&ular herophili# dan sinus sagital$ menyeakan hidrose"alus yang mengan&am ji+a$ atau menyear ke arah distal untuk meliatkan ,ena jugularis interna% Keterliatan ,ena jugularis interna meningkatkan risiko emoli paru septik%
)iagnosis
Presentasi klasik dari tromosis sinus sigmoid atau lateral adalah adanya demam tinggi yang tajam dalam pola pi&ket "en&e$ sering terlihat dengan sakit kepala dan malaise umum% Seperti anyak komplikasi ini$ tingkat ke&urigaan yang tinggi diperlukan karena demam spiking mungkin tumpul oleh penggunaan antiiotik ersamaan% )engan adanya demam tinggi spiking$ atau kepedulian untuk tekanan intrakranial meningkat$ 6T s&an harus dikontraskan dilakukan untuk melihat tromo"leitis% )inding sinus akan leih &erah dengan kontras dan menghasilkan tanda delta karakteristik yang erkaitan dengan tromosis sinus% )engan
adanya tromosis sinus signi"ikan$ seuah Eenogram resonansi magnetik M*I dijamin$ karena mereka dapat digunakan serial untuk menge,aluasi propagasi gumpalan atau resolusi%
-% Ases 8pidural
Adanya ases epidural sering dapat memahayakan dalam perkemangan% Ases ini erkemang seagai hasil dari penghan&uran tulang dari &holesteatoma atau dari mastoiditis &oales&ent% Tanda(tanda dan gejala tidak ereda se&ara signi"ikan dari yang ditemukan dalam OMK% Kadang(kadang$ iritasi dural dapat mengakiatkan peningkatan otalgia atau sakit kepala yang er"ungsi seagai tanda menyangkut di latar elakang OMK%
Karena komplikasi ini tidak egitu jelas dalam presentasi klinis$ sehingga sering ditemukan se&ara keetulan pada saat operasi &holesteatoma atau 6T s&an untuk keperluan lain%
)iagnosis
Tidak seperti komplikasi intrakranial lainnya$ tidak ada gejala yang sensiti" atau spesi"ik sugesti" dari proses penyakit ini% Ke&urigaan klinis yang tinggi diperlukan untuk mendiagnosis ases epidural seelum operasi% Kehadiran otalgia meningkat atau sakit kepala seaiknya meningkatkan ke&urigaan untuk komplikasi intrakranial% 6T s&an atau M*I kontras &ukup untuk mendiagnosis ases ini% Bahkan dengan e,aluasi yang &ermat$ diagnosis ini sering diuat pada saat operasi%
/% Otiti& Dydro&ephalus
Otiti& hidrose"alus digamarkan seagai tanda(tanda dan gejala menunjukkan peningkatan tekanan intrakranial dengan =6S yang normal pada pungsi lumal$
yang dapat hadir seagai komplikasi dari OMA$ OMK$ atau operasi otologi&% Didrose"alus Otiti& sampai sekarang elum dipahami seluruhnya$ egitu juga dari sisi pato"isiologi Ini adalah seuah ironi karena kondisi ini dapat ditemukan tanpa otitis$ dan pasien tidak memiliki ,entrikel yang melear menunjukkan tanda hidrose"alus% Symonds$ yang men&iptakan istilah otiti& hidrose"alus$ merasa ah+a kondisi ini dikemangkan dari in"eksi sinus !trans,ersal# lateral$ dengan perluasan thromophleitis ke pertemuan sinus untuk meliatkan sinus sagital superior% Peradangan atau in"eksi dari sinus sagital superior men&egah penyerapan =6S melalui ,ili ara&hnoid$ sehingga tekanan intrakranial meningkat% Dal ini iasanya terjadi tromo"leitis menular seagai akiat dari in"eksi otologi&$ tetapi eerapa kasus juga terdapat pada kasus tanpa operasi otologi& atau otitis% Selanjutnya$ meskipun tromosis sinus
lateral iasanya ditemukan pada hidrose"alus otiti&$ kasus telah dilaporkan tanpa tromosis sinus dural%
)iagnosis
)iagnosis hidrose"alus otiti& memutuhkan tingkat ke&urigaan yang tinggi untuk mengenali gejala sugesti"% 3ejala(gejala yang ditemukan pada pasien ini adalah akiat dari tekanan intrakranial yang meningkat dan menyear termasuk sakit kepala$ mual$ muntah$ peruahan ,isual$ dan kelesuan% Kehadiran gejala ini memerlukan pemeriksaan menyeluruh dan pen&itraan% Pemeriksaan "undos&opi& harus dilakukan untuk menge,aluasi papilledema seagai ukti tekanan intrakranial meningkat% M*I dan M*E harus dilakukan untuk menge,aluasi untuk pemesaran ,entrikel$ atau komplikasi intrakranial yang lain$ seperti tromosis sinus yang signi"ikan dengan ostruksi% Peningkatan tekanan intrakranial dengan gejala klinis dan papilledema tanpa adanya dilatasi ,entrikel atau meningitis sudah &ukup untuk memuat diagnosis ini% M*E akan mengkon"irmasi keeradaan dan tingkat tromosis sinus dural$ tetapi tidak diperlukan untuk memuat diagnosis hidrose"alus otiti&%
,A, III KESIM&)LAN
Otitis media supurati" kronik !OMSK# merupakan peradangan atau in"eksi kronis yang mengenai mukosa dan struktur tulang di dalam ka,um timpani$ ditandai dengan per"orasi memran timpani$ sekret yang keluar terus(menerus atau hilang timul% Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan "isik$ pasien didiagnosis menderita OMSK% Berdasarkan
anamnesa$ pasien mengeluhkan keluarnya &airan dari telinga kanan yang kumat(kumatan$ dimana sekret a+alnya er+arna putih$ en&er dan tidak erau$ kemudian menjadi agak kental$ kekuningan$ dan erau% Pasien juga mengeluhkan nyeri kepala dan nyeri pada telinga kanan% Pasien juga mengeluhkan pendengaran pada telinga kanan menurun%
Penurunan pendengaran pada pasien OMSK tergantung dari derajat kerusakan tulang( tulang pendengaran yang terjadi% Biasanya dijumpai tuli kondukti"$ namun dapat pula terjadi tuli persepsi yaitu ila telah terjadi in,asi ke lairin$ atau tuli &uran%
3angguan pendengaran mungkin ringan sekalipun proses patologi sangat heat$ karena daerah yang sakit ataupun kolesteatom$ dapat menghamat unyi sampai dengan e"ekti" ke "enestra o,alis%
Beratnya ketulian tergantung dari esar dan letak per"orasi memran timpani serta keutuhan dan moilitas sistim pengantaran suara ke telinga tengah% Pada pasien ini dari hasil pemeriksaan didapatkan per"orasi sentral pada memran timpani% )alam proses penyemuhannya dapat terjadi penumuhan epitel skuamosa ke dalam telinga tengah% Kadang(kadang perluasan lapisan tengah ini ke daerah atik mengakiatkan pementukan kantong dan kolesteatom% Pementukan kolesteatom ini akan menekan tulang(tulang di sekitarnya sehingga mengakiatkan terjadinya destruksi tulang$ yang ditandai dengan sekret yang kental dan erau% Prinsip pengoatan pasien OMSK enigna tenang adalah tidak memerlukan pengoatan$ dan dinasehatkan untuk jangan mengorek telinga$ air jangan masuk ke telinga se+aktu mandi$ dilarang erenang dan segera eroat ila menderita in"eksi saluran na"as atas% Bila "asilitas memungkinkan seaiknya dilakukan operasi rekonstruksi !miringoplasti$ timpanoplasti# untuk men&egah in"eksi erulang serta gangguan pendengaran%
)A1TA* PUSTAKA
5% )jaa"ar A% Kelainan telinga tengah% )alam. Soepardi 8A$ Iskandar N$ 8d% Buku ajar ilmu kesehatan telinga hidung tenggorok kepala leher% 8disi kelima% Jakarta. 1KUI$ '@@5% h% -7(4'
'% Adams 1=$ Boies =*$ Digler PA% Buku Ajar Penyakit TDT% 4th ed% JakartaH Balai Penerit 1KUIH 577;
>% Delmi% Komplikasi otitis media supurati" kronis dan mastoiditis% )alam. Soepardi 8A$ Iskandar N$ 8d% Buku ajar ilmu kesehatan telinga hidung tenggorok kepala leher% 8disi kelima% Jakarta. 1KUI$ '@@5% h% 4>(;>
-% Paparella MM$ Adams 3=$ =e,ine S6% Penyakit telinga tengah dan mastoid% )alam. 8""endi D$ Santoso K$ 8d% BOI8S uku ajar penyakit TDT% 8disi 4% Jakarta. 836$ 577;. CC(55C
/% Berman S% Otitis media in de,eloping &ountries% Pediatri&s% July '@@4% A,ailale "rom U*=. http.22+++%pediatri&s%org2
4% Thapa N$ Shirasta, *P% Intrakranial &ompli&ation o" &hroni& suppurati" otitis media$ atti&o(antral type. eFperien&e at TUTD% J Neuros&ien&e% '@@-H 5. >4(>7 A,ailale "rom U*=. http.22+++%jneuro%org2
;% 6ou<os S$ =ea T$ Mueller *$ Murray *$ 6ulong M% 8""e&ti,eness o" ototopi&al antiioti&s "or &hroni& suppurati,e otitis media in Aoriginal &hildren. a &ommunity(ased$ multi&entre$ doule(lind randomised &ontrolled trial% Medi&al Journal o" Australia% '@@>% A,ailale "rom U*=. http.22+++%mja%&om%au2
C% )ugdale A8% Management o" &hroni& suppurati,e otitis media% Medi&al Journal o" Australia% '@@-% A,ailale "rom U*=. http.22+++%mja%&om%au2
7% Miura MS$ Krumennauer *6$ Neto J1=% Intrakranial &ompli&ation o" &hroni& suppurati" otitis media in &hildren% Bra<illian Journal o" Otorhinolaringology% '@@/% A,ailale "rom U*=. http.22+++%rorl%org%r2
10.Eesterager E% 1ortnightly re,ie+. tinnitusin,estigation and management% BMJ%
