BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Punggung Bawah

Tulang vertebrae merupakan struktur kompleks yang secara garis besar terbagi atas 2 bagian. Bagian anterior tersusun atas korpus vertebra, diskus intervertebralis (sebagai artikulasi), dan ditopang oleh ligamnetum longitudinale anterior dan posterior. Sedangkan bagian posterior tersusun atas pedikel, lamina, kanalis vertebralis, serta prosesus tranversus dan spinosus yang menjadi tempat otot penyokong dan pelindung kolumna vertebrale. Bagian posterior vertebra antara satu dan lain dihubungkan dengan sendi apofisial (Haldeman et al, 2002).

Menurut Haldeman et al (2002), Diskus intervertebralis baik anulus

fibrosus maupun nukleus pulposusnya adalah bangunan yang tidak peka nyeri,dan yang merupakan bagian peka nyeri adalah:

 Lig. Longitudinale anterior  Lig. Longitudinale posterior

 Corpus vertebra dan periosteumnya  Articulatio zygoapophyseal

 Lig. Supraspinosum. Fasia dan otot

Stabilitas vertebrae tergantung pada integritas korpus vertebra dan diskus intervertebralis serta dua jenis jaringan penyokong yaitu ligamentum (pasif) dan otot (aktif). Untuk menahan beban yang besar terhadap kolumna vertebrale ini stabilitas daerah pinggang sangat bergantung pada gerak kontraksi volunter dan reflek otot-otot sakrospinalis, abdominal, gluteus maksimus, dan hamstring (Haldeman et al, 2002)

Gambar 2.2 Anatomi Tulang Belakang Sumber:macrobiostudent.blogspot.com

2.2 Nyeri Punggung Bawah

2.2.1 Definisi Nyeri Punggung Bawah

Nyeri punggung bawah adalah nyeri pada daerah punggung bawah yang berkaitan dengan masalah vertebra lumbar, diskus intervertebralis, ligamentum di antara tulang belakang dengan diskus, medula spinalis, dan saraf otot punggung bawah, organ internal pada pelvis dan abdomen atau kulit yang menutupi area lumbar (Medicine dictionary,2012)

Sedangkan menurut Kravitz (2009) nyeri punggung bawah mengacu pada nyeri di daerah lumbosakral tulang belakang meliputi jarak dari vertebra lumbar

pertama ke tulang vertebra sacral pertama. Ini adalah area tulang belakang dimana bentuk kurva lordotic. Yang paling sering menyebabkan nyeri pinggang adalah di segmen lumbal 4 dan 5.

Gambar 2.3 Nyeri Punggung Bawah Sumber : Advance Spine Care, 2010

2.2.2 Faktor Risiko a. Umur

Nyeri pinggang merupakan keluhan yang berkaitan erat dengan umur. Secara teori, nyeri pinggang atau nyeri punggung bawah dapat dialami oleh siapa saja, pada umur berapa saja. Namun demikian keluhan ini jarang dijumpai pada kelompok umur 0-10 tahun, hal ini mungkin berhubungan dengan beberapa faktor etiologik tertentu yag lebih sering dijumpai pada umur yang lebih tua.Biasanya nyeri ini mulai dirasakan pada mereka yang berumur dekade kedua dan insiden tertinggi dijumpai pada dekade kelima.Bahkan keluhan nyeri pinggang ini semakin lama semakin meningkat hingga umur sekitar 55 tahun.

b . Jenis Kelamin

Laki-laki dan perempuan memiliki risiko yang sama terhadap keluhan nyeri pinggang sampai umur 60 tahun, namun pada kenyataannya jenis kelamin seseorang dapat mempengaruhi timbulnya keluhan nyeri pinggang, karena pada wanita keluhan ini lebih sering terjadi misalnya pada saat mengalami siklus menstruasi, selain itu proses menopause juga dapat menyebabkan kepadatan tulang berkurang akibat penurunan hormon estrogen sehingga memungkinkan terjadinya nyeri pinggang.

c. Indeks Masa Tubuh (IMT)

Pada orang yang memiliki berat badan yang berlebih risiko timbulnya nyeri pinggang lebih besar, karena beban pada sendi penumpu berat badan akan meningkat, sehingga dapat memungkinkan terjadinya nyeri pinggang. Tinggi badan berkaitan dengan panjangnya sumbu tubuh sebagai lengan beban anterior maupun lengan posterior untuk mengangkat beban tubuh.

d.Pekerjaan

Keluhan nyeri ini juga berkaitan erat dengan aktivitas mengangkat beban berat, sehingga riwayat pekerjaan sangat diperlukan dalam penelusuran penyebab serta penanggulangan keluhan ini. Pada pekerjaan tertentu, misalnya seorang kuli pasar yang biasanya memikul beban di pundaknya setiap hari. Mengangkat beban berat lebih dari 25 kg sehari akan memperbesar risiko timbulnya keluhan nyeri pinggang.3

e.Aktivitas / Olahraga

Sikap tubuh yang salah merupakan penyebab nyeri pinggang yang sering tidak disadari oleh penderitanya. Terutama sikap tubuh yang menjadi kebiasaan. Kebiasaan seseorang, seperti duduk, berdiri, tidur, mengangkat beban pada posisi yang salah dapat menimbulkan nyeri pinggang, misalnya, pada pekerja kantoran yang terbiasa duduk dengan posisi punggung yang tidak tertopang pada kursi, atau seorang mahasiswa yang seringkali membungkukkan punggungnya pada waktu

menulis. Posisi berdiri yang salah yaitu berdiri dengan membungkuk atau menekuk ke muka. Posisi tidur yang salah seperti tidur pada kasur yang tidak menopang spinal. Kasur yang diletakkan di atas lantai lebih baik daripada tempat tidur yang bagian tengahnya lentur. Posisi mengangkat beban dari posisi berdiri langsung membungkuk mengambil beban merupakan posisi yang salah, seharusnya beban tersebut diangkat setelah jongkok terlebih dahulu.Selain sikap tubuh yang salah yang seringkali menjadi kebiasaan, beberapa aktivitas berat seperti melakukan aktivitas dengan posisi berdiri lebih dari 1 jam dalam sehari, melakukan aktivitas dengan posisi duduk yang monoton lebih dari 2 jam dalam sehari, naik turun anak tangga lebih dari 10 anak tangga dalam sehari, berjalan lebih dari 3,2 km dalam sehari dapat pula meningkatkan risiko timbulnya nyeri pinggang.(Adelia,Rizma.,2007)

f. Posisi Tubuh

Posisi lumbar yang berisiko menyebabkan terjadinya nyeri punggung bawah ialah fleksi ke depan, rotasi, dan mengangkat beban yang berat dengan tangan yang terbentang. Beban aksial pada jangka pendek ditahan oleh serat kolagen annular di diskus. Beban aksial yang lebih lama akan memberi tekanan pada fibrosis annular dan meningkatkan tekanan pada lempeng ujung. Jika annulus dan lempeng ujung utuh, maka beban dapat ditahan. Akan tetapi , daya kompresi dari otot dan beban muatan dapat meingkatkan tekanan intradiskus yang melebihi kekuatan annulus, sehingga menyebabkan robeknya annulus dan gangguan diskus (Hillus et all, 2010)

2.2.3 Etiologi

Etiologi low back pain menurut Adelia Rizma (2007) dapat berupa :

1. Proses degeneratif, seperi spondilosis, HNP, stenosis spinalis, dan osteoartritis. Perubahan pada vertebrata lumbosakral dapat terjadi pada arkus dan prosesus artikularis serta ligamen yang menguhubungkan antar ruas tulang belakang. Perubahan degeneratif juga dapat menyerang anulus fibrosus dari diskus intervertebralis.

2. Penyakit inflamasi, seperti rheumatoid artritis yang sering timbul sebagain penyakit akut dengan ciri persendian keempat anggota gerak terkena secara serentak atau spondilitis ankilopoetika dengan keluhan sakit punggung dan pinggang yang sifatnya pegal, kaku

3. Osteoporosis, pada orang tua dan jompo terutama menyerang kaum wanita. Sakit bersifat pegal, tajam dan radikuler

4. Kelainan kongenital, yang diperlihatkan foto rontgen polos dari vertebra lumbosakralis sering dianggap sebagai penyebab LBP.dan dapat menyerupai HNP.

5. Gangguan sirkulasi, seperti aneurisma aorta abdominalis dapat menyebabkan LBP yang hebat. Gangguan sirkulasi lain seperti trombosis aorta terminalis, dengan gejala nyeri yang menjalar sampai bokong, belakang paha dan tungkai kedua sisi

6. Tumor, dapat berupa tumor jinak seperti osteoma, Paget’s disease, osteoblastoma, hemangioma, neurioma, meningioma, atau tumor ganas seperti mieloma multipel, maupun sekunder

7. Infeksi akut, yang disebkam oleh kuman piogenik seperti streptococcus atau staphylococcus, atau infeksi kronik seperti spondilitis tuberkulosis dan osteomielitis

8. Psikoneuritik, seperti histeria, depresi, malingering.

2.2.4 Patogenesis

Ada beberapa mekanisme yang telah diajukan mengenai proses perkembangan nyeri punggung dan kelumpuhan yang bisa digunakan untuk menentukan apakah proses patologis yang terlihat pada gambaran radiologis berhubungan dengan gejala yang dialami pasien.

Nyeri pada bagian manapun memerlukan perlepasan dari agen-agen inflamasi yang menstimulasi reseptor nyeri dan menyebabkan sensasi nyeri pada jaringan, tulang belakang merupakan struktur yang unik karena memiliki banyak jaringan di sekitarnya yang dapat memicu nyeri. Inflamasi pada sendi tulang belakang, intervertebral diskus, ligamen dan otot, meninges dan akar saraf dapat

menyebabkan nyeri pada punggung bawah. Jaringan-jaringan ini memberikan respon terhadap nyeri dengan melepaskan beberapa agen kimia seperti bradikinin, prostalglandin dan leukotrin. Agen-agen kimia ini mengaktifkan ujung saraf dan menyebabkan impuls yang menjalar ke korda spinalis. Saraf-saraf nosiseptif yang teraktivasi akan melepaskan neuropeptida, dimana yang paling banyak adalah substansi P. Neuropeptida ini bekerja pada pembuluh darah, menyebabkan ekstravasasi, dan menstimulasi sel mast untuk melepas histamin dan melebarkan pembuluh darah. Sel mast juga melepaskan leukotrin dan agen-agen inflamasi lainnya yang menarik leukosit dan monosit. Proses tersebut menghasilkan gejala-gejala inflamasi seperti pembengkakan jaringan, kongesti vaskular, dan stimulasi ujung-ujung saraf bebas.

Impuls nyeri tersebut dihasilkan oleh jaringan tulang belakang yang mengalami inflamasi. Korda spinalis dan otak memiliki mekanisme khusus dalam memodifikasi nyeri yang berasal dari daerah jaringan spinal. Di korda spinalis, impuls nyeri terkonversi pada neuron yang juga menjadi reseptor sensoris. Hal ini menyebabkan perubahan derajat sensasi nyeri yang ditransmisikan ke otak melalui proses yang disebut gate control system. Impuls nyeri selanjutnya akan masuk ke proses yang kompleks dan berlangsung pada berbagai tingakatan sistem saraf pusat. Otak akan mengeluarkan substansi kimiawi yang merespon nyeri yang disebut endorfin. Endorfin merupakan analgesik alami yang dapat menghambat respon terhadap nyeri melalui serotonorgic pathway (Haldeman,2002)

2.2.5 Klasifikasi

1. NPB akut

 Nyeri akut yang berpangkal pada tulang, yaitu : metastasis vertebra, osteoporosis,osteomyelitis vertebra, fraktur

 Nyeri akut yang berpangkal pada otot dan atau syaraf, yaitu : syndroma nyeri myofacial,nyeri radikuler tanpa kelainan spinal, HNP

2. NPB kronis

 Nyeri Nosiseptif somatis, misal : peoses degeneratif pada spina dan atau diskus, spondilolisthesis, syndroma nyeri myofacial

 Nyeri Nosiseptif viseral, misal : nyeri rujukan dari organ pelvis, rongga retroperitoneal,kandung empedu, kelenjar pangkreas.

 Nyeri neuropatik, misal : spinal stenosis, neoplasma (tumor)  Nyeri Psikogenik, misal : histeris, depresi

3. Failed Low Back Syndrome

Nyeri berkepanjangan pasca terapi, secara khusus diartikan sebagai nyeri berkepanjangan pasca bedah atau komplikasi pembedahan

4. Non cancer chronic back syndrome

Nyeri yang disebabkan oleh sebab organik yang berkaitan dengan kesan nyeri yang abnormal (Ehrlich.,2003)

2.2.6 Gejala Klinis

Gejala klinis yang utama pada LBP adalah nyeri. Nyeri punggung bawah dapat bersifat sementara atau menetap dan lokal atau menjalar. Nyeri juga dapat bersifat dangkal atau dalam. Hal ini bergantung pada penyebab dan jenis nyeri.terdapat berbagai jenis nyeri punggung:

 Nyeri lokal,terjadi di area tertentu di punggung bagian bawah,nyeri jenis ini paling sering terjadi.Penyebabnya biasa karena terkilir atau keseleo atau cedera lainnya.Nyeri biasanya menetap,atau terkadang hilang timbul.Nyeri lokal dapat berkurang atau bertambah dengan perubahan posisi. Punggung bawah dapat sakit saat dipegang, dapat terjadi spasme otot.

 Nyeri yang menjalar, nyeri bersifat tumpul dan terasa menjalar dari punggung bawah ke tungkai. Nyeri dapat diikuti dengan nyeri tajam, biasanya hanya mengenai satu sisi tungkai daripada seluruh tungkai. Nyeri dapat terasa sampai ke kaki atau hanya sampai lutut. Nyeri yang

menjalar biasanya menandakan adanya penekanan pangkal saraf, misalnya karena HNP, osteoartritis atau stenosis tulang belakang. Batuk, bersin, mengedan atau membungkuk sambil menjaga kaki agar tetap lurus dapat memicu munculnya nyeri. Jika terdapat penekanan berat pada pangkal saraf, atau jika korda spinalis tertekan, maka akan timbul rasa seperti ditusuk jarum, atau bahkan mati rasa dan hilangnya fungsi pengendalian berkemih dan pencernaan (inkontinensia).

 Referred pain, nyeri dirasakan pada lokasi berbeda dari lokasi penyebab nyeri sebenarnya. Misalnya, pada pasien dengan serangan jantung, nyeri dirasakan pada lengan kiri. Nyeri jenis ini pada punggung bawah cenderung bersifat sakit dan dalam, dan sulit untuk menentukan lokasi

asal nyeri. Pergerakan tidak memperberat nyeri

tersebut.(Cianflocco,2013)

2.2.7 Diagnosis

Ketika rasa sakit yang parah dan tidak hilang dalam waktu 6 sampai 12 minggu, diagnosis tambahan menjadi lebih penting untuk menentukan perawatan lebih lanjut. Alat diagnostik mencakup:

 X-ray:memberikan informasi pada tulang belakang,digunakan untuk menguji ketidakstabilan tulang belakang,tumor dan patah tulang

 CT scan:Menangkap penampang gambar cakram tulang dan tulang belakang,dapat digunakan untuk memeriksa herniated disc atau spinal stenosis

 Myelogram. Memungkinkan identifikasi masalah dalam tulang belakang, sumsum tulang belakang dan akar saraf. Suntikan pewarna kontras menerangi tulang belakang sebelum x-ray atau CT-scan

 MRI scan. Menampilkan rinci penampang komponen tulang belakang. Berguna untuk menilai masalah dengan cakram lumbar dan akar saraf, serta mengesampingkan penyebab nyeri punggung bawah seperti infeksi tulang belakang atau tumor

Biasanya spesialis tulang belakang akan memiliki gambaran yang baik dari penyebab nyeri pasien dari gejala-gejala pasien dan pemeriksaan fisik, dan akan menggunakan tes diagnostik di atas untuk mengkonfirmasi dan mengklarifikasi diagnosis dan / atau untuk menyingkirkan kemungkinan penyebab lain dari gejala-gejala pasien (Ullrich.,2012)

2.2.8 Diagnosis Banding

Diagnosa banding LPB, diantaranya :  Cedera tendon achilles

 Nyeri coccygeal

 Kompresi lumbal akibat fraktur

 Penyakit degeneratif diskus intervertebralis  Spondylosis lumbal

 Spondylolisthesis (Hills et al, 2010)

2.2.9 Penatalaksanaan

Jika penyebab spesifik terjadinya nyeri punggung bawah dapat diketahui,maka perlu diatasi penyebab tersebut.Tidak ada pengobatan yang spesifik untuk penyebab nyeri muskuloskeletal.Tetapi terdapat beberapa tindakan yang dapat membantu,biasanya tindakan ini juga dapat digunakan untuk mengatasi nyeri akibat penekanan tulang belakang tindakan ini meliputi: perbaiki aktifitas,menggunakan obat pereda nyeri,kompres hangat atau dingin pada daerah nyeri,dan olahraga.

Untuk nyeri punggung bawah yang baru terjadi,penanganan dimulai dengan mencegah aktivitas yang memberi stressor pada tulang belakang,misalnya mengangkat benda berat dan membungkuk.

Penggunaan Acetaminophen terkadang dianjurkan untuk mengatasi nyeri.Jika terdapat peradangan maka dapat digunakan obat NSAID yang dapat mengatasi nyeri dan peradangan.jika keduanya tidak dapatmengatasi nyeri yang ada,maka dapat digunakan obat golongan Opioid.

Pemakaian relaksan otot seperti cyclobenzaprine, diazepam, atau methocarbamol, terkadang diperlukan untuk mengatasi spasme otot, tapi kegunaannya sendiri masih kontroversial. Obat obat ini tidak danjurkan oleh orang tua,karena lebih sering memberi efek samping.(Cianflocco.,2013)

2.2.10 Pencegahan

Cara yang paling efektif untuk mencegah nyeri punggung bawah adalah dengan olahraga secara teratur.Latihan aerobik dan olahraga untuk meregangkan dan mengencangkan otot sangat membantu.

Aerobik, berenang, dan berjalan, memperbaiki kebugaran tubuh secara menyeluruh dan juga memperkuat otot otot. Latihan tertentu dapat meregangkan dan memperkuat otot-otot perut, bokong, dan punggung sehingga dapat menstabilkan tulang punggung. Pada beberapa orang,latihan peregangan dapat menambah nyeri punggung,untuk itu latihan perlu dilakukan secara hati-hati.Secara umum,olahraga yang menimbulkan atau menambah nyeri harus dihentikan.(Cianflocco.,2013)

2.2.11 Prognosis

Prognosis LBP baik pada tipe mekanik. Setelah 1 bulan pengobatan, 35% pasien dilaporkan membaik, dan 85% pasien membaik setelah 3 bulan. Dilaporkan tingkat kekumatan LBP mencapai 62% pada tahun pertama. Setelah 2 tahun, 80% pasien setidaknya mengalami satu kali kekumatan. (Hills et al,2010)