BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi Punggung
Punggung merupakan struktur penyangga sekaligus penghubung tubuh bagian atas dengan bagian bawah. Komponen utama punggung adalah tulang belakang, yang tersusun atas ruas-ruas tulang belakang, mulai dari bagian leher sampai tulang ekor.
Gambar 2.1 Ruas-ruas tulang belakang.
Ada sekitar 32-33 ruas tulang yang menyusun tulang belakang: 7 ruas tulang leher, 12 ruas tulang punggung atas, 5 ruas tulang punggung bawah, 5 ruas tulang sakrum (saat dewasa menyatu menjadi sebuah ruas saja) dan 3-4 ruas tulang ekor. Ruas-ruas tulang belakang tersebut saling berhubungan melalui persendian.
Di dalam tulang belakang terdapat sebuah rongga memanjang dari tulang leher sampai ekor yang menjadi tempat berjalannya saraf (sumsum) tulang belakang. Dari saraf tulang belakang ini berjalan sekitar 60an saraf tepi melalui lubang-lubang yang terdapat di samping kanan-kiri tulang belakang (Gambar 2). Disebut saraf tepi, karena otak dan saraf tulang belakang dikenal sebagai saraf pusat.
Gambar 2.2Spinal Cord.
Sumber : Atlas Of Human Anatomy ,Frank H. Netter , 3rd edition .
Gambar 2.3Otot dan Ligamen Punggung.
Sumber : Atlas Of Human Anatomy ,Frank H. Netter , 3rd edition .
2.2 Nyeri Punggung Bawah
2.2.1 Definisi Nyeri Punggung Bawah
Nyeri akut atau kronis di lumbal atau wilayah sakral, yang mungkin berhubungan dengan kaku maupun terkilirnya otot dan ligamen; perpindahan Intervertebralis Disk; dan kondisi lainnya.
punggung, organ internal panggul dan perut, atau kulit yang menutupi area lumbar.
Nyeri punggung bawah adalah gejala muskuloskeletal umum yang dapat bersifat akut atau kronis. Hal ini mungkin disebabkan oleh berbagai penyakit dan gangguan yang mempengaruhi tulang belakang lumbar. Nyeri pinggang sering disertai dengan linu panggul, yang merupakan rasa sakit yang melibatkan saraf siatik dan dirasakan di punggung bawah, bokong, dan belakang paha.
Menurut Yanra (2012), Nyeri punggung bawah (low back pain) merupakan suatu gangguan neuromuskuloskeletal, gangguan organ visceral, dan gangguan vaskuler yang dirasakan di daerah punggung bawah, dimana satu dari sejumlah sindrom nyeri yang banyak dikeluhkan penderita yang berkunjung ke dokter.
Gambar 2.4Low Back Cause by Category .
Sumber : http://www.lower-back-pain-answers.com
2.2.2 Faktor Risiko
membungkuk, duduk lama, geometri kanal lumbal spinal dan faktor psikososial. Pada laki-laki resiko nyeri pinggang meningkat sampai usia 50 tahun kemudian menurun, tetapi pada wanita tetap terus meningkat. Peningkatan insiden pada wanita lebih 50 tahun kemungkinan berkaitan dengan osteoporosis. (Bimaariotejo, 2009)
a. Umur
Nyeri pinggang merupakan keluhan yang berkaitan erat dengan umur. Secara teori, nyeri pinggang atau nyeri punggung bawah dapat dialami oleh siapa saja, pada umur berapa saja. Namun demikian keluhan ini jarang dijumpai pada kelompok umur 0-10 tahun, hal ini mungkin berhubungan dengan beberapa faktor etiologik tertentu yag lebih sering dijumpai pada umur yang lebih tua. Biasanya nyeri ini mulai dirasakan pada mereka yang berumur dekade kedua dan insiden tertinggi dijumpai pada dekade kelima. Bahkan keluhan nyeri pinggang ini semakin lama semakin meningkat pada umur sekitar 55 tahun. (Erizal,2013) b. Jenis Kelamin
Laki-laki dan perempuan memiliki risiko yang sama terhadap keluhan nyeri pinggang sampai umur 60 tahun, namun pada kenyataannya jenis kelamin seseorang dapat mempengaruhi timbulnya keluhan nyeri pinggang, karena pada wanita keluhan ini lebih sering terjadi misalnya pada saat mengalami siklus menstruasi, selain itu proses menopause juga dapat menyebabkan kepadatan tulang berkurang akibat penurunan hormon estrogen sehingga memungkinkan terjadinya nyeri pinggang.( Erizal,2013)
c. Berat badan
Pada orang yang memiliki berat badan yang berlebih risiko timbulnya nyeri pinggang lebih besar, karena beban pada sendi penumpu berat badan akan meningkat, sehingga dapat memungkinkan terjadinya nyeri pinggang. Tinggi badan berkaitan dengan panjangnya sumbu tubuh sebagai lengan beban anterior maupun lengan posterior untuk mengangkat beban tubuh. (Erizal,2013)
d. Pekerjaan
penanggulangan keluhan ini. Pada pekerjaan tertentu, misalnya seorang kuli pasar yang biasanya memikul beban di pundaknya setiap hari. Mengangkat beban berat lebih dari 25 kg sehari akan memperbesar resiko timbulnya keluhan nyeri pinggang. (Rizma,2007)
e. Aktivitas / Olahraga
Sikap tubuh yang salah merupakan penyebab nyeri pinggang yang sering tidak disadari oleh penderitanya. Terutama sikap tubuh yang menjadi kebiasaan. Kebiasaan seseorang, seperti duduk, berdiri, tidur, mengangkat beban pada posisi yang salah dapat menimbulkan nyeri pinggang, misalnya, pada pekerja kantoran yang terbiasa duduk dengan posisi punggung yang tidak tertopang pada kursi, atau seorang mahasiswa yang seringkali membungkukkan punggungnya pada waktu menulis. Posisi berdiri yang salah yaitu berdiri dengan membungkuk atau menekuk ke muka. Posisi tidur yang salah seperti tidur pada kasur yang tidak menopang spinal. Kasur yang diletakkan di atas lantai lebih baik daripada tempat tidur yang bagian tengahnya lentur. Posisi mengangkat beban dari posisi berdiri langsung membungkuk mengambil beban merupakan posisi yang salah, seharusnya beban tersebut diangkat setelah jongkok terlebih dahulu. Selain sikap tubuh yang salah yang seringkali menjadi kebiasaan, beberapa aktivitas berat seperti melakukan aktivitas dengan posisi berdiri lebih dari 1 jam dalam sehari, melakukan aktivitas dengan posisi duduk yang monoton lebih dari 2 jam dalam sehari, naik turun anak tangga lebih dari 10 anak tangga dalam sehari, berjalan lebih dari 3,2 km dalam sehari dapat pula meningkatkan resiko timbulnya nyeri pinggang. (Rizma.,2007)
2.2.3 Etiologi
Etiologi low back pain menurut Erizal(2013)yang dikutip dalam Rizma (2007)dapat berupa :
ruas tulang belakang. Perubahan degeneratif juga dapat menyerang annulus fibrosus dari diskus intervertebralis.
2. Penyakit inflamasi, seperti rheumatoid artritis yang sering timbul sebagain penyakit akut dengan ciri persendian keempat anggota gerak terkena secara serentak atau spondilitis ankilopoetika dengan keluhan sakit punggung dan pinggang yang sifatnya pegal, kaku
3. Osteoporosis, pada orang tua dan jompo terutama menyerang kaum wanita. Sakit bersifat pegal, tajam dan radikuler
4. Kelainan kongenital, yang diperlihatkan foto rontgen polos dari vertebra lumbosakralis sering dianggap sebagai penyebab LBP.dan dapat menyerupai HNP.
5. Gangguan sirkulasi, seperti aneurisma aorta abdominalis dapat menyebabkan LBP yang hebat. Gangguan sirkulasi lain seperti thrombosis aorta terminalis, dengan gejala nyeri yang menjalar sampai bokong, belakang paha dan tungkai kedua sisi
6. Tumor, dapat berupa tumor jinak seperti osteoma, Paget’s disease, osteoblastoma, hemangioma, neurioma, meningioma, atau tumor ganas seperti mieloma multipel,maupun sekunder
7. Infeksi akut, yang disebabkan oleh kuman piogenik seperti streptococcus atau staphylococcus, atau infeksi kronik seperti spondilitis tuberculosis dan osteomielitis
8. Psikoneuritik, seperti histeria, depresi, malingering.
2.2.4 Klasifikasi
Menurut Bimaariotejo,2009 ,Low Back Pain menurut perjalanan kliniknya dibedakan menjadi dua yaitu :
a. Acute low back pain
tersebut selain dapat merusak jaringan, juga dapat melukai otot, ligamen dan tendon. Pada kecelakaan yang lebih serius, fraktur tulang pada daerah lumbal dan spinal dapat masih sembuh sendiri. Sampai saat ini penatalaksanan awal nyeri pinggang acute terfokus pada istirahat dan pemakaian analgesik.
b. Chronic low back pain
Rasa nyeri yang menyerang lebih dari 3 bulan atau rasa nyeri yang berulang-ulang atau kambuh kembali. Fase ini biasanya memiliki onset yang berbahaya dan sembuh pada waktu yang lama. Chronic low back pain dapat terjadi karena osteoarthritis, rheumatoidarthritis, proses degenerasi discus intervertebralis dan tumor.
2.2.5 Patogenesis
1. Mekanisme terjadinya nyeri pada Low Back Pain Nyeri yang ada pada low Back Pain 2 macam : 1 Nyeri Nosiseptif
langsung menyebabkan nyeri dan sensitisasi menyebabkan hiperalgesia. Nyeri yang diakibatkan oleh aktivitas nosiseptor ini disebut nyeri nosiseptif.
2. Nyeri Neurepatik
Nyeri neuropatik adalah nyeri yang didahului atau disebabkan oleh lesi atau disfungsi primer pada system syaraf. Nyeri neuropatik yang sering ditemukan pada LBP berupa penekanan atau jeratan radiks syaraf oleh karena Hernia Nukleus Pulposus (HNP, penyempitan kanalis spinalis, pembengkaan artikulasio atau jaringan sekitarnya, fraktur mikro (misalnya penderita osteoporosis), penekanan oleh tumor dan sebagainya.
Penekanan pada radiks saraf, terdapat 2 kemungkinan:
a. Penekanan hanya terjadi pada selaput pembungkus syaraf yang kaya nosiseptor dari nervi nervorum, yang menimbulkan inflamasi, nyeri dirasakan distribusi serabut syaraf tersebut. nyeri bertambah jika terdapat peperangan serabut syarap, misalnya karena pergerakan.
2.2.6 Gejala Klinis
Gejala klinis yang utama pada LBP adalah nyeri. Nyeri punggung bawah dapat bersifat sementara atau menetap dan lokal atau menjalar. Nyeri juga dapat bersifat dangkal atau dalam. Hal ini bergantung pada penyebab dan jenis nyeri.terdapat berbagai jenis nyeri punggung:
1. Nyeri lokal,terjadi di area tertentu di punggung bagian bawah, nyeri jenis ini paling sering terjadi. Penyebabnya biasa karena terkilir atau keseleo atau cedera lainnya.Nyeri biasanya menetap,atau terkadang hilang timbul.Nyeri lokal dapat berkurang atau bertambah dengan perubahan posisi. Punggung bawah dapat sakit saat dipegang, dapat terjadi spasme otot.
2. Nyeri yang menjalar, nyeri bersifat tumpul dan terasa menjalar dari punggung bawah ke tungkai. Nyeri dapat diikuti dengan nyeri tajam, biasanya hanya mengenai satu sisi tungkai daripada seluruh tungkai. Nyeri dapat terasa sampai ke kaki atau hanya sampai lutut. Nyeri yang menjalar biasanya menandakan adanya penekanan pangkal saraf, misalnya karena HNP, osteoartritis atau stenosis tulang belakang. Batuk, bersin, mengedan atau membungkuk sambil menjaga kaki agar tetap lurus dapat memicu munculnya nyeri. Jika terdapat penekanan berat pada pangkal saraf, atau jika korda spinalis tertekan, maka akan timbul rasa seperti ditusuk jarum, atau bahkan mati rasa dan hilangnya fungsi pengendalian berkemih dan pencernaan (inkontinensia).
3. Referred pain, nyeri dirasakan pada lokasi berbeda dari lokasi penyebab nyeri sebenarnya. Misalnya, pada pasien dengan serangan jantung, nyeri dirasakan pada lengan kiri. Nyeri jenis ini pada punggung bawah cenderung bersifat sakit dan dalam, dan sulit untuk menentukan lokasi asal nyeri. Pergerakan tidak memperberat nyeri tersebut.(Cianflocco, 2013)
a. Anamnesis
Menanyakan kepada pasien beberapa pertanyaan seperti: ∑ Kapan gejala saat memulai dan apa yang Anda lakukan?
∑ Apa dan di mana gejala sekarang? (Diagram nyeri sangat membantu untuk melokalisasi gejala. Pasien dapat member tanda di gambar atau manekin untuk memberikan petunjuk kepada dokter apakah nyeri bersifat neuropatik atau sebagai nociceptive.)
∑ Menilai nyeri pada skala 0 (tidak ada) ke 10 (dibayangkan terburuk). Ini adalah peringkat nyeri global yang memperhitungkan aspek fisiologis dan aspek psikologis dari LBP.
∑ Apa yang membuat rasa sakit lebih baik (misalnya, duduk, berdiri, berbaring, obat-obatan, terapi fisik)?
∑ Apa yang membuat rasa sakit lebih buruk (misalnya, duduk, berdiri, berbaring, obat-obatan, terapi fisik)?
∑ Apa pengaruh gejala ini terhadap kegiatan seperti tidur, mood, pekerjaan, aktivitas sehari-hari, dan / atau fungsi sosial?
Gunakan pertanyaan terbuka untuk mendapatkan informasi yang menyeluruh tentang sejarah pasien. Membangun hubungan dengan pasien sangat penting untuk mendeteksi kondisi yang serius, memberikan wawasan kepada pasien , dan untuk mencapai respon positif yang optimal terhadap pengobatan.
Selain sejarah penyakit yang diderita sekarang , riwayat kesehatan masa lalu harus diperoleh adalah riwayat infeksi (misalnya, septic arthritis), kelainan bawaan (misalnya, displasia, rheumatoid arthritis), gangguan metabolisme , atau Penyebab trauma sebelumnya (misalnya, partisipasi di olahraga cabang atletik, wajib militer).
Kaji riwayat pengobatan sebelumnya, seperti berikut: ∑ Operasi
∑ Obat :memperoleh data tentang riwayat pemakaian obat sebelumnya dengan lengkap , termasuk alas an pemberhentian pengobatan
∑ Terapi kejiwaan atau psikologis (Hills, 2014 )
b. Pemeriksaan Fisik
Perhatian dan pemeriksaan diarahkan pada:
1. Posisi pelvis, selisih panjang tungkai, posisi krista iliaka.
2. Bentuk kolumna vertebralis torakolumbal dan lumbosakral berikut deformitasnya.
3. Meneliti adanya atrofi atau spasmus di sekitar lokasi nyeri. 4. Batas lingkup gerakan tulang belakang lumbosakral
5. Hasil tes Lasegue, tes O’Connel, tes Patrick, tes kebalikan Patrick, tes Gaenslen.
6. Kelainan-kelainan neurologik: a. Adakah ischialgia.
b. Adakah defisit motorik pada kedua tungkai. c. Adakah defisit sensorik pada kedua tungkai. d. Adakah gangguan sfinkter ani.
e. Adakah tanda-tanda UMN dan LMN. (Rizma, 2007)
c. Pemeriksaan Penunjang
Adapun Pemeriksaan yang dapat Membantu untuk mendiagnosa LBP , adalah : ∑ X-ray: Memberikan informasi pada tulang belakang,digunakan untuk
menguji ketidakstabilan tulang belakang,tumor dan patah tulang
∑ CT scan: Menangkap penampang gambar cakram tulang dan tulang belakang,dapat digunakan untuk memeriksa herniated disc atau spinal stenosis
∑ Myelogram: Memungkinkan identifikasi masalah dalam tulang belakang, sumsum tulang belakang dan akar saraf. Suntikan pewarna kontras menerangi tulang belakang sebelum x-ray atau CT-scan
serta mengesampingkan penyebab nyeri punggung bawah seperti infeksi tulang belakang atau tumor
(Erizal, 2013)
2.2.8 Diagnosis Banding
Diagnosis banding LPB dapat dilihat pada tabel berikut :
Tabel 2.1 Diagnosis Banding LBP
Spinal Stenosis Mati rasa, kelemahan ekstremitas bawah, nyeri menjalar ke pantat dan kaki (terutama jika rasa sakit menyerang kedua lutut), dan mungkin terdapat keram. Stenosis tulang belakang sering Adanya reflex patella,
hamstring, dan
pergelangan kaki yang tidak simetris.
Radiculopathy /
sciatica
Mati rasa dan kelemahan pada ekstremitas terutama ekstremitas bawah. Menjalar hingga ke
Terdapatnya gangguan dan retensi pada GI dan GU.
Kelemahan yang mendadak dan tanpa penyebab pada keduaekstermitas bawah.
<1/10,000 Spinal neoplasia Dapat dipertimbangkan apabila
sakit terasa saat malam, terlebih
Ketegangan pada sekitar tulang belakang pada saat palpasi, terutama pada pasien diatas 60 tahun dengan riwayat pemakaian steroid atau osteoporosis.
X-ray daerah lumbal dan sacral dapat menunjukan adanya fraktur. onset sebentar ataupun terus menerus pada daerah abdomen. Pasien dalam keadaan pingsan
dapat memperbesar
kemungkinan pasien terkena penyakit ini
Ultrasound pada abdomen menunjukan adanya abdominal aortic aneurysm.
Nephrolithiasis Sakit dapat menjalar hingga ke bagian kelamin pasien.
Hasil Ultrasound renal.
Sumber : Thawites, 2014
2.2.9 Penatalaksanaan
Penatalaksanaan LBP dapat dibagi menjadi 2 , yaitu : 1. Penata Laksanaan Non Farmakologi.
∑ Pada NPB akut : Imobilisasi (lamanya tergantung kasus), pengaturan berat badan, posisi tubuh dan aktivitas, modalitas termal (terapi panas dan dingin) masase, traksi (untuk distraksi tulang belakang), latihan : jalan, naik sepeda, berenang (tergantung kasus), alat Bantu (antara lain korset, tongkat)
∑ NPB kronik: psikologik, modulasi nyeri (TENS, akupuntur, modalitas termal), latihan kondisi otot, rehabilitasi vokasional, pengaturan berat badan posisi tubuh dan aktivitas.
2. Medis
a. Formakoterapi.
∑ NPB akut: Asetamenopen, NSAID, muscle relaxant, opioid (nyeri berat), injeksi epidural (steroid, lidokain, opioid) untuk nyeri radikuler
∑ NPB kronik : antidepresan trisiklik (amitriptilin) antikonvulsan (gabapentin, karbamesepin, okskarbasepin, fenitoin), alpha blocker (klonidin, prazosin), opioid (kalau sangat diperlukan)
b. Invasif non bedah
∑ Blok saraf dengan anestetik lokal (radikulopati)
∑ Neurolitik (alcohol 100%, fenol 30 % (nyeri neuropatik punggung bawah yang intractable)
c. Bedah
HNP (Hernia Nukleus Pulposus), indikasi operasi :
∑ Skiatika dengan terapi konservatif selama lebih dari empat minggu: nyeri berat/intractable / menetap / progresif.
∑ Defisit neurologik memburuk. ∑ Sindroma kauda.
∑ Stenosis kanal : setelah terjadi konservatif tidak berhasil
∑ Terbukti adanya kompresi radiks berdasarkan pemeriksaan neurofisiologik dan radiologik
2.2.10 Pencegahan
Cara yang paling efektif untuk mencegah nyeri punggung bawah adalah dengan olahraga secara teratur.Latihan aerobik dan olahraga untuk meregangkan dan mengencangkan otot sangat membantu. Aerobik, berenang, dan berjalan, memperbaiki kebugaran tubuh secara menyeluruh dan juga memperkuat otot otot. Latihan tertentu dapat meregangkan dan memperkuat otot-otot perut, bokong, dan punggung sehingga dapat menstabilkan tulang punggung. Pada beberapa orang,latihan peregangan dapat menambah nyeri punggung,untuk itu latihan perlu dilakukan secara hatihati. Secara umum,olahraga yang menimbulkan atau menambah nyeri harus dihentikan.(Cianflocco, 2013)
2.2.11 Prognosis
