1
ANEMIA
Ami Ashariati
Divisi Hematologi Onkologi Medik Departemen Ilmu Penyakit Dalam RSUD Dr.Soetomo-FK UNAIR Surabaya
PENDAHULUAN
Anemia adalah sindroma klinik yang ditandai oleh adanya penurunan hematokrit, hemoglobin dan jumlah eritrosit dalam darah. Anemia bukanlah penyakit melainkan sindroma klinik yang terjadi akibat kelainan eritrosit atau merupakan manifestasi dari berbagai macam penyakit sistemik sebagai penyakit dasar. Anemia ditandai dengan menurunnya “Oxygen-carrying capacity” per unit volume darah atau menurunnya massa eritrosit dalam sirkulasi darah yang secara laboratorium ditandai oleh penurunan hematokrit (HCT) atau hemoglobin (HGB).
Biasanya batas bawah yang dapat diterima untuk populasi orang dewasa adalah dengan menggunakan kriteria WHO yang disarankan oleh panitia ahli sejak hampir 50 tahun yang lalu: 130 g / L (13,0 g/dL) pada pria dan 120 g / L (12,0 g/dL) pada wanita, tanpa perbedaan antara usia dan ras. Survei populasi besar-besaran baru-baru ini berdasarkan kriteria WHO (NHANES-III) menunjukkan bahwa hampir 10% pria dan wanita berusia di atas 65 tahun menderita anemia. Prosentase ini meningkat menjadi 26% pada pria dan 20% pada wanita lebih tua dari 85 tahun. Banyak dari subyek ini ternyata sehat, dan dalam kebanyakan kasus, penyelidikan klinis tidak dilakukan ditemukan penyebab spesifik anemia. Hasil ini menunjukkan batas “normal” yang yang agak rendah digunakan pada orang tua. Meski begitu, terlalu mudah penerimaan anemia ringan sebagai fisiologis pada lansia berisiko diabaikan nya masalah ini. Masih terdapat perdebatan tentang hemoglobin yang lebih rendah batas harus digunakan untuk mendefinisikan anemia pada umumnya populasi dan terutama pada orang tua. Batasan yang relatif baru dengan database besar (NHANES-III dan Scripps-Kaiser) di mana hemoglobin ditentukan batas yang lebih rendah diusulkan. Batas ini (5% dari distribusi normal) adalah 137 g / L (13,7 g/dL) pada pria kulit putih (20-59 tahun) dan 132 g / L (13,2 g/dL) untuk pria diatas usia 60 tahun; nilai yang sesuai untuk wanita adalah 122 g / L (12,2 g/dL) pada semua umur. Untuk suku Afro-Amerika, batas ini lebih rendah: 129 g / L (12,9 g/dL) pada pria muda dan 127 g / L (12,7 g/dL) pada pria berusia lebih dari 60 tahun, sedangkan korespondensi nilai untuk wanita adalah
2 115 g / L (11,5 g/dL) pada semua umur. Definisi ini juga termasuk yang disebut keadaan anemia semu (kehamilan, gagal jantung jantung dan hiperproteinemia) dimana
Konsentrasi Hb turun sebagai akibat dari peningkatan volume plasma. Di
Sebaliknya, penurunan massa sel darah merah dapat ditutupi oleh hemokonsentrasi akibat penurunan volume plasma.
Untuk dapat menentukan diagnosis dan penyebab dari anemia diperlukan anamnesis yang cermat, pemeriksaan fisik yang akurat dan hasil laboratorium yang handal dan terpercaya
Gambar 1. Beberapa Penyebab Anemia
PATOGENESIS
Anemia timbul apabila pemecahan/pengeluaran eritrosit lebih besar dari pada pembentukan. Oleh karenanya anemia dapat terjadi melalui mekanisme sebagai berikut :
1. Perdarahan (pengeluaran eritrosit yang berlebih) 2. Pemecahan eritrosit yang berlebihan (hemolisis) 3. Pembentukan eritrosit yang berkurang
Perdarahan
Pada penderita yang mengalami perdarahan baik yang akut ataupun yang kronis walaupun pembentukan eritrosit dalam batas normal, namun oleh karena pengeluaran eritrosit
3 berlebihan, maka jumlah eritrosit yang beredar dalam sirkulasipun menjadi berkurang, dan terjadilah anemia.
Pemecahan eritrosit yang berlebihan
Anemia dalam golongan ini lebih dikenal sebagai anemia hemolitik. Berbagai macam keadaan yang dapat menjadi penyebab dari anemia hemolitik adalah sebagai berikut :
A. Faktor yang berasal dari luar eritrosit (ekstrakorpuskuler) : 1. Reaksi antigen-antibodi
2. Obat-obatan dan bahan-bahan kimia 3. Rudapaksa pada eritrosit
4. Pemecahan oleh limpa yang berlebihan (hipersplenisme) 5. Keracunan logam.
B. Faktor yang berasal dari dalam eritrosit sendiri (intrakorpuskuler), keadaan ini bisa terjadi pada :
1. Herediter (bawaan), misalnya kelainan bawaan dari membran eritrosit, kekurangan enzim pembentukan eritrosit dan sebagainya
2. Didapat
Pembentukan eritrosit yang berkurang
Apabila oleh karena sesuatu sebab pembentukan eritrosit yang matang berkurang, maka jumlah eritrosit yang berada dalam sirkulasi darah pun berkurang dan timbul anemia.
Anemia dalam golongan ini dapat terjadi akibat beberapa keadaan sebagai berikut :
Kekurangan bahan baku yang diperlukan untuk pembentukan eritrosit, yaitu misalnya kekurangan zat besi, Vitamin B12, asam folat, protein, vitamin C.
Kekurangan erotroblast (eritrosit yang paling muda)
Infiltrasi sel-sel ganas kedalam sumsum tulang yang mendesak sistem eritroid ,misalnya yang terjadi pada penderita leukemia, multiple mieloma, limfoma maligna, mielofibrosis mieloid metaplasia dan sebagainya
Anemia jenis sideroblastik (kelainan bawaan yang menyangkut sel eritrosit)
Beberapa penyakit yang berasal dari kelenjar buntu misalnya : penyakit gondok, penyakit anak ginjal serta penyakit kelenjar pituitaria
Penyakit ginjal yang kronis
4
Penyakit kronis yang lain baik yang infeksi maupun yang non infeksi GEJALA KLINIK
Perlu ditekankan bahwasanya anemia bukanlah merupakan penyakit tertentu dalam arti “disease entity” akan tetapi hanyalah merupakan sindroma klinik yang ditimbulkan akibat sesuatu proses patologis dalam tubuh yang merupakan “underlying disease” (penyakit dasar). Jadi dalam menerangkan gejala-gejala anemia tentunya tidak lepas dari gejala-gejala penyakit dasarnya. Dasar fisiologis dari timbulnya timbulnya gejala-gejala dari anemia adalah sebagai berikut : salah satu fungsi eritrosit adalah sebagai alat transport oksigen, dengan adanya hemoglobin didalamnya. Apabila eritrosit kurang berarti kadar hemoglobinpun berkurang dan akhirnya timbulah anoksia dari jaringan target organ.
Gejala-gejala yang timbul adalah akibat dari anoksia jaringan tersebut atau reaksi kompensasi dari target organ terhadap anoksia. Pada umumnya gejala dari anemia akan timbul apabila kadar hemoglobin lebih kecil atau sama dengan 7.0 g/dl.
DIAGNOSIS
Karena anemia dapat bermanifestasi dalam berbagai macam gangguan, pendekatan diagnostik yang efisien sangat penting. Pasien umumnya hadir dengan gejala anemia, yaitu peningkatan kelelahan / kelelahan, dyspnoea dan penurunan usaha toleransi. Gejala gejala tergantung pada derajatanemia dan penurunan kadar Hb. Oleh karena itu, pada tingkat Hb tertentu, anemia dari kehilangan darah akut cenderung terwujud lebih parah daripada anemia kronis (minggu sampai bulan). Gejala selama masa anak-anak harus mengingatkan salah satu kemungkinan anemia oleh karena kelainan yang diwariskan , mis. Thalassemia.
Anamnesis terperinci sangat penting dan sering kali menghilangkan banyak spekulasi saat melakukan investigasi. Ini harus mencakup:
Interogasi terhadap keluhan dan durasi keluhan
Riwayat transfusi
Riwayat makanan, termasuk pica (keinginan untuk makanan yang tidak biasa, umumnya terkait dengan defisiensi besi)
Riwayat perjalanan (ke daerah malaria atau daerah infeksi lainnya yang endemik)
5
Perdarahan (mis., Gastrointestinal dan genito-urinary)
Riwayat obat-obatan (misalnya antikoagulan, antiplatelet) agen, agen renotoxic, antikonvulsan)
Penyakit kronis (misalnya HIV, tuberkulosis (TB))
Operasi (misalnya gastrektomi, operasi usus kecil)
Kehamilan terkini atau baru-baru ini
Riwayat keluarga (terutama pada anak-anak). Pemeriksaan Klinis
Berbagai macam tanda dan gejala mungkin terjadi menjadi jelas pemeriksaan sistematis mengarahkan penyelidikan lebih lanjut dan mungkin mengungkapkan kemungkinan penyebabnya.
Kulit dan selaput lendir:
o Pucat adalah tanda klinis kardinal
o Anemia, yang harus dikonfirmasi dengan mengukur tingkat Hb o Stomatitis Angularis
o Glossitis dalam kekurangan nutrisi
o Koilonychia (kuku berbentuk sendok) di kekurangan zat besi o Uban prematur, yang sering mengalami MA
o Scleral ictus, yang mengindikasikan kemungkinan hemolisis atau eritropoiesis tidak efektif.
Neuromuskular:
o Kelemahan otot
o Sakit kepala, kurang konsentrasi, tinnitus
o parestesia, neuropati perifer, ataksia dan hilangnya rasa getaran, dan proprioception pada anemia pernisiosa.
Kardiovaskular:
o Sirkulasi hiperdinamik dengan hememik “flow” murmur o Gagal jantung
Petunjuk untuk infeksi, keganasan (misalnya lymphoma, leukemia, karsinoma metastatik):
6 o Hepatosplenomegali
o Limfadenopati
o Manifestasi perdarahan (petechiae, purpura, ecchymosis), kegagalan BM.
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan darah lengkap, diferensial dan retikulosit bersama dengan hapusan darah tepi mikroskopik harus menjadi titik awal dari investigasi. Ini mengkonfirmasi kecurigaan klinis terhadap anemia dan dapat langsung dilanjutkan penyelidikannya. Laboratorium / populasi lokal rentang referensi yang berumur dan jenis kelamin spesifik harus menggunakan referensi normal berkisar untuk Hb pada orang dewasa di Witwatersrand daerah, Johannesburg, Afrika Selatan (SA) adalah sebagai berikut:
Laki-laki: 13,8 - 17,9 g / dL (anemia <13 g / dL)
Perempuan: 12,4 - 15,5 g / dL (anemia <12 g / dL; kehamilan <11 g / dL).
Jumlah retikulosit memberi indikasi dari status sumsum tulang, yaitu apakah aktivitas sumsum tulangnya yang menurun menurun verus respon yang sesuai terhadap anemia. Indeks produksi retikulosit (Reticulocyte Production Index, RPI) menggambarkan representasi yang lebih akurat dari aktivitas sumsum tulang dibandingkan hanya dari hitung retikulosit saja, karena RPI dapat mengoreksi tingkat anaemia dan adanya retikulosit yang belum matang di dalam darah tepi.
Perhitungan RPI adalah sebagai berikut:
Waktu pematangan retikulosit dihitung sebagai berikut:
Retikulosit% x Hematokrit pasien / 45 ÷ Pematangan retikulosit waktu (hari) dalam darah perifer
7 Indeks produksi retikulosit (RPI) yang menurun menandakan respons sumsum tulang yang tidak optimal untuk koreksi dari anemia. Pemeriksaan sumsum tulang sesuai jika dicurigai adanya patologi, mis. infiltrasi sumsum tulang, kegagalan sumsum tulang, dan myelodysplasia. Aspirasi sumsum tulang berguna dalam menilai morfologi detail sel, namun arsitekturnya terganggu, sedangkan pada bagian biopsi treksin arsitekturnya diawetkan, yang memungkinkan untuk mendeteksi patologi, seperti granulomata dan fibrosis. Tes yang lebih khusus dilakukan pada individu yang dicurigai memiliki kondisi langka yang menyebabkan anemia.
KLASIFIKASI ANEMIA
Untuk menentukan penyebab dari anemia perlu dilakukan klasifikasi baik secara morfologis maupun patofisiologis. Klasifikasi berdasarkan morfologi sel darah merah ialah anemia :
1. Hipokrom Mikrositer (MCV < 80 fl, MCH <27 pg) 2. Normokrom Normositer (MCV 80-95 fl, MCH 27–34 pg) 3. Makrositer (MCV > 95 fl)
Sebagai penyebab dari Anemia Hipokrom Mikrositer adalah defisiensi besi, anemia karena penyakit kronis (ACD), keracunan logam berat, anemia sideroblastik dan thalassemia. Sebagai penyebab Anemia Normokrom Normositer adalah perdarahan akut, hemolisis, anemia pada penyakit kronis (ACD), dan hydremia pada kehamilan. Sebagai penyebab dari Anemia Makrositer adalah defesiensi B12, asam folat, penyakit hati, dan pemberian obat-obat antimetabolik.
Algoritme diagnosis anemia hipokrom mikrositer, anemia normokrom normositer, dan anemia makrositer dapat dilihat di lampiran.
TERAPI
1. Cari penyebabnya dan berikan pengobatan yang memadai.
2. Bila anemia timbul sekunder akibat penyakit lain, dengan pengobatan penyakit dasarnya anemia akan membaik. Pada anemia jenis ini umumnya tidak diperlukan obat-obat anti anemia kecuali bila progresif dan timbul keluhan.
3. Transfusi darah hanya diberikan pada :
8 Pada anemia yang kronik, progresif dan terdapat keluhan (Packed Red Cell)
4.Bila terdapat kegagalan faal jantung penderita harus istirahat total dan diberikan diuretika
RINGKASAN
Anemia bukan merupakan suatu penyakit, tapi merupakan suatu gejala yang harus dicari penyebabnya. Ada banyak dan beragam penyebab anemia. Mengingat luasnya dari topik, sejarah menyeluruh, pemeriksaan fisik dan sistematis dan investigasi laboratorium merupakan elemen kunci untuk menentukan penyebab dari Anemia
DAFTAR PUSTAKA
Alli N, Vaughan J, Patel M. (2017). Anaemia: Approach to Diagnosis.S Afr Med J ;107(1):23-27. DOI:10.7196/SAMJ.2017.v107i1.12148
Bintoro UY. (2015). Anemia. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam edisi 2 editor : Tjokroprawiro A, Setiawan PB, Effendi C, Santoso D, Soegiarto G. Airlangga University Press. Hal 357-361
Buttarello M. (2016). Laboratory Diagnosis of Anemia: Are the Old and New Red Cell Parameters Useful in Classification and Treatment, How?; Jnl. Lab. Hem, 38 (Suppl. 1), 123–132
Kuriakose P. (2015). Anemia: An Approach to Evaluation. CHRISMED Journal of Health and Research; Vol 2; Issue 2
Tefferi A. (2003). Anemia in Adults: a Contemporary Approach to Diagnosis. Mayo Clin Proc; 78:1274-1280
9 LAMPIRAN
10 Tabel 2. Algoritme Diagnosis Anemia Normokrom Normositer
11 Tabel 3. Algoritme Diagnosis Anemia Makrositer
