Penatalaksanaan dan Edukasi Pada Pasien dengan Neurodermatitis
Ni Made Dwi Adnyani
Fakultas Kedokteran, Universitas Lampung
AbstrakNeurodermatitis merupakan penyakit kulit kronis. Meskipun tidak mengancam jiwa, namun penyakit ini menyebabkan beban psikososial yang penting, seperti gangguan tidur. Seorang wanita 60 tahun datang ke puskesmas untuk memeriksakan punggung kaki dan lehernya yang terasa sangat gatal dan mulai menebal disertai bercak kehitaman. Keluhan tersebut mulai muncul sejak 1 bulan terakhir. Karena rasa gatalnya, pasien menggaruk menggunakan sisir hingga timbul luka pada kulit. Pasien hanya tinggal bersama suaminya yang sudah tua. Pasien masih aktif bekerja sebagai petani untuk bisa memenuhi kebutuhan sehari-hari, sehingga menjadi beban pikiran untuk pasien. Pasien diberikan cetirizine 10 mg/hari dan salep betametason 5% yang dioleskan setelah mandi. Konseling tentang menangani gatal dan mencari kesibukan untuk menghindari beban pikiran, diberikan pada pasien. Dalam kunjungan berikutnya, pasien mengatakan gatal yang dirasakan berkurang setiap harinya. Kata kunci: stres, neurodermatitis, wanita lanjut usia
Management and Education for Patients with Neurodermatitis
AbstractNeurodermatitis is a chronic disease. Even it’s not a life threatening disease, there are many pshyco-social effect that caused by this disease like sleeping disorder. An old woman, 60 years old, came to primary health center. She complained about itchy sensation since one month ago on her both instep and neck. The skin also getting thickened and darkened. Because the itchiness, she usually scratched it with comb. Patient only lives with her husband. She works as a farmer to fulfil her family’s needs and sometimes feels burdened with it. We treated this patient with cetirizine 10 mg/day and betamethasone oinment 5%. We gave counseling to treat the itchiness and told her to avoid the stress factor. Finally, the itchy sensation getting reduced day by day. Keywords: old woman, neurodermatitis, stress Korespondensi: Ni Made Dwi Adnyani, alamat Jl. Dr. Sutomo no. 39 gg. Jangkung Bandar Lampung, HP 085766732700, e-mail nimadedwiadyani@yahoo.co.id Pendahuluan
Liken simpleks kronik atau neurodermatitis merupakan penyakit kulit kronik yang paling sering ditemukan pada wanita. Sekitar 12% populasi dunia menderita penyakit neurodermatitis. Umumnya terjadi pada usia 30 hingga 50 tahun. Lokasi paling sering adalah leher, siku, lutut, anogenital, kelopak mata, wajah, dan kepala.1-5
Penyakit ini ditandai dengan plak likenifikasi akibat dari hasil garukan terus-menerus. Pasien umumnya merasakan gatal yang semakin parah saat sedang tidak beraktivitas, seperti waktu istirahat atau di malam hari. Lesi kulit yang mengalami likenifikasi umumnya akan dirasakan sangat nyaman bila digaruk, sehingga terkadang pasien secara refleks menggaruk dan menjadi kebiasaan yang tidak disadari. Pada stadium awal, kelainan kulit yang terjadi dapat berupa eritem dan edema atau kelompok papul. Karena garukan berulang, bagian tengah lesi
menebal, kering, dan berskuama serta mengalami hiperpigmentasi dibagian pinggir.1
Kelainan ini terkait dengan berbagai masalah psikologis seperti depresi, ansietas, gangguan obsesif kompulsif, dan gangguan tidur. Neurodermatitis juga memiliki efek negatif terhadap kualitas hidup pasien.6-10
Neurodermatitis adalah penyakit kulit yang berkaitan dengan psikologis. Penyakit ini dapat menimbulkan masalah yang luas dan komplek, sehingga penatalaksanaan yang holistik sangat diperlukaan. Selain obat, yang diberikan dalam tatalaksana penyakit ini adalah konseling. Konseling ini meliputi penanganan stres, modifikasi perilaku, dan dan edukasi untuk tidak menggaruk kulit.11 Kasus
Pasien wanita, seorang petani berusia 60 tahun, datang dengan keluhan bercak kehitaman yang menebal disertai rasa gatal pada punggung kaki kanan dan leher bagian kiri sejak 1 bulan yang lalu. Awalnya, pasien
hanya merasakan gatal kemudian muncul benjolan kecil berisi cairan berwarna putih. Pasien sering menggaruk kulitnya sehingga benjolan kecilnya pecah dan menimbulkan luka. Kulit yang luka kemudian mengering dan menebal. Rasa gatal muncul saat pasien sedang banyak pikiran dan stres.
Pasien pernah mengalami penyakit yang sama 3 tahun yang lalu. Keluhan pertama yang dirasakan pasien adalah terdapat benjolan kecil kemerahan dan gatal di punggung kaki kanan dan leher bagian kiri. Gatal dirasakan sering kambuh dan lebih sering jika pasien sedang beristirahat. Jika terasa gatal, pasien akan menggaruknya menggunakan sisir. Lama kelamaan, pasien merasakan kulit di punggung kakinya semakin lama semakin menebal dan kehitaman.
Gatal tidak bertambah saat pasien berkeringat. Gatal tidak menyebar ke tempat lain khususnya di daerah lipatan-lipatan kulit. Tidak ada riwayat gatal setelah mengonsumsi makanan ataupun obat-obatan. Tidak ada riwayat digigit serangga.
Pasien sehari-hari bekerja sebagai petani. Setiap pagi, pasien berangkat ke sawah dengan berjalan kaki, karena jarak antara rumah dengan sawah tidak terlalu jauh. Di sawah, pasien melakukan aktivitas bercocok tanam menggunakan baju tangan panjang dan celana panjang, namun tidak menggunakan alas kaki saat masuk kedalam area persawahan. Saat hari sudah siang atau saat adzan tiba, pasien kembali pulang ke rumah dengan berjalan kaki.
Pasien hanya tinggal dengan suaminya. Suami pasien juga seorang petani. Pasien memiliki 6 orang anak yang seluruhnya sudah berkeluarga dan mempunyai anak. Tiga orang anak pasien rumahnya berdekatan dengan pasien. Anak-anak pasien juga terkadang memberikan uang untuk pasien dan suaminya. Uang tersebut digunakan untuk membantu pasien memenuhi kebutuhan sehari-hari.
Pasien tinggal dengan suaminya. Rumah pasien berukuran 10x14 m, tidak bertingkat, memiliki 3 buah kamar tidur, ruang tamu, ruang keluarga, ruang makan, dan dapur. Lantai rumah semua terbuat dari semen, dinding terbuat dari tembok. Penerangan dan ventilasi cukup baik. Rumah kurang bersih dan tidak tertata rapi. Rumah sudah menggunakan listrik. Jumlah jendela
cukup pada masing-masing ruangan, sehingga ruangan terasa sejuk dan tidak lembab. Rumah berada di lingkungan yang cukup padat penduduknya. Jarak antara rumah cukup longgar, dengan kondisi lingkungan cukup bersih. Sumber air berasal dari sumur galian sendiri, digunakan untuk minum, mandi, dan mencuci. Limbah dialirkan ke selokan. Terdapat 1 kamar mandi dan jamban yang terletak di bagian belakang rumah, dengan bentuk jamban jongkok. Pasien memasak menggunakan kayu bakar.
Dari pemeriksaan fisik, didapatkan keadaaan umum tampak sakit ringan, kesadaran komposmentis, suhu 36,7 oC,
tekanan darah 130/80 mmHg, frekuensi nadi 78 kali per menit, frekuensi nafas 18 kali per menit. Berat badan 47 kg dengan tinggi badan 145 cm. Mata, telinga, hidung, tidak ada kelainan. Jugular Vena Pressure di leher tidak meningkat. Pada pemeriksaan paru, gerak dada dan fremitus taktil simetris, tidak didapatkan ronki dan wheezing, kesan dalam batas normal. Pada pemeriksaan jantung, batas kiri jantung tepat pada linea axillaris media, batas bawah jantung pada ICS 6, kesan batas jantung melebar. Abdomen datar dan supel, tidak didapatkan adanya organomegali ataupun ascites, kesan dalam batas normal. Ekstremitas tidak edema, kesan dalam batas normal. Muskuloskeletal dan status neurologis tidak ada kelainan.
Pada regio dorsum pedis dextra dan
regio colli sinistra, ditemukan lesi
hiperpigmentasi ukuran plakat dan batas tidak tegas. Pada permukaan lesi dijumpai erosi ukuran lentikuler, multipel, yang sekitarnya terdapat krusta berwarna hitam tidak mudah lepas. Ditemukan juga skuama berwarna putih, halus, tidak berlapis-lapis, dan likenifikasi berukuran plakat, dengan batas tidak tegas pada lesi.
Terapi medikamentosa yang diberikan pada pasien ini adalah obat sistemik dan obat topikal. Obat sistemik yang diberikan yaitu cetirizin 10 mg/hari. Obat topikal yang diberikan yaitu kortikosteroid dengan potensi tinggi seperti Clobetassol Propionat 0,05%.
Diagnostik holistik awal pada pasien : 1. Aspek Personal
- Alasan kedatangan: gatal dan timbul bercak kehitaman pada punggung kaki dan leher yang tidak hilang.
- Kekhawatiran: takut menyebar dan semakin parah.
- Harapan: sembuh dan tidak kambuh lagi.
2. Aspek Klinik
- Neurodermatitis 3. Aspek Risiko Internal
- Pasien merupakan seorang wanita yang sudah lanjut usia.
- Pasien masih harus bekerja mencari nafkah bersama suami sehingga menjadi beban pikiran pasien.
4. Aspek Psikososial Keluarga
- Kurangnya dukungan keluarga dalam mengingatkan pasien untuk tidak menggaruk lesi karena akan memperparah lesi dan menjadikan lesi terasa lebih gatal.
- Kurangnya pengetahuan yang dimiliki oleh keluarga mengenai penyakit kulit, komplikasinya, dan cara pencegahan komplikasi lanjutan. - Kurangnya pengetahuan keluarga
tentang cara perawatan untuk mengurangi keluhan yang dirasakan Derajat Fungsional: 2, yaitu mampu melakukan aktivitas ringan sehari-hari di dalam dan di luar rumah.
Pembahasan
Pada masa lansia, kondisi fisik seseorang telah mengalami penurunan. Hal ini menyebabkan seseorang dengan usia lanjut rentan terhadap penyakit, khususnya penyakit kronis seperti neurodermatitis. Kemajuan proses penyakit mengancam kemandirian dan
kualitas hidup dengan mambebani
kemampuan melakukan perawatan personal dan aktivitas sehari-hari. Kemampuan dan ketidakmampuan dalam melakukan aktivitas
sehari-hari dapat diukur dengan
menggunakan indeks Katz, indeks Barthel, Kenny self-care, dan indeks Activity Daily Life (ADL). Indeks ini digunakan untuk mengukur tingkat keparahan penyakit kronis dan untuk
mengevaluasi efektivitas program
pengobatan. Indeks ADL juga digunakan untuk memberikan informasi prediktif tentang perjalanan penyakit tertentu. 20
Ketika memeriksakan diri, pasien datang karena keluhan bercak kehitaman yang terasa sangat gatal di bagian punggung kaki kanan dan leher kiri, yang timbul sejak lebih dari 1 bulan yang lalu. Awalnya, pasien hanya
merasakan gatal kemudian muncul benjolan kecil berisi cairan berwarna putih. Pasien sering menggaruk kulitnya sehingga benjolan kecilnya pecah dan menimbulkan luka. Kulit yang luka, kemudian mengering dan menebal. Rasa gatal muncul saat pasien sedang banyak pikiran dan stres. Pasien pernah mengalami penyakit yang sama 3 tahun yang lalu. Gatal dirasakan sering kambuh, terutama jika pasien sedang beristirahat.
Dari pemeriksaan dermatologis, pada regio dorsum pedis dextra dan regio colli sinistra, ditemukan lesi hiperpigmentasi ukuran plakat dan batas tidak tegas. Pada permukaan lesi dijumpai erosi ukuran lentikuler, multipel, yang sekitarnya terdapat krusta berwarna hitam tidak mudah lepas. Ditemukan juga skuama berwarna putih, halus, tidak berlapis-lapis, dan likenifikasi berukuran plakat, dengan batas tidak tegas pada lesi. Hal ini sesuai dengan efloresensi dari neurodermatitis. Setelah adanya kesepakatan dengan pasien untuk dilakukan pembinaan, pasien pulang dengan membawa obat antihistamin dan salep kortikosteroid.
Neurodermatitis atau liken simplek kronik adalah inflamasi pruritik, superfisial dan kronik pada kulit yang muncul sebagai plak likenifikasi (eksagerasi dari kulit normal yang ditandai dengan kulit yang hampir pucat dan permukaan kulit yang halus). Penyebab kelainan ini adalah kebiasaan menggores atau menggaruk kulit di area yang mampu dijangkau.12
Lesi dapat tunggal atau multiple dan tersebar, tetapi masih dalam jangkauan jari. Lesi terbatas pada daerah tertentu dan sering berwarna merah jambu, ungu, atau hiperpigmentasi. Kulit yang terkelupas tercampur dengan kulit normal di sekitarnya. Likenifikasi ini paling baik dilihat pada lesi awal atau pada batas lesi yang lebih lama dan menetap.11
Telah diketahui bahwa
neurodermatitis memiliki kaitan yang erat dengan gangguan psikologis, dan kecemasan telah dilaporkan lebih banyak terdapat pada penderita neurodermatitis. Dilakukan penelitian mengenai aspek psikologis terhadap 25 pasien dengan neurodermatitis dan ditemukan bahwa terdapat perilaku hendaya atau keterbatasan kontak akibat perubahan kulit pada tiap episode
neurodermatitis, pada hampir semua pasien.
13
Dari semua dermatosis, liken simpleks kronik atau neurodermatitis merupakan penyakit yang paling berhubungan dengan terbatasnya kualitas hidup pasien. Penurunan nyata dalam kualitas hidup khususnya akibat peradangan penyakit yang kronis.11,14
Terapi yang efektif pada pasien neurodermatitis seharusnya adalah koreksi stimulasi psikologis, yang berperan penting dalam penyakit ini. Terapi topikal yang dapat digunakan, antara lain, steroid topikal, agen keratolitik seperti asam salisilat, kapsasin dan krioterapi. Terapi sistemik meliputi antihistamin sedatif, antidepresan trisiklik dan psikoterapi. 15
Sabun atau losion yang mengandung tar batu bara dapat digunakan untuk melindungi daerah lesi dengan atau tanpa krem medikasi. Untuk perbaikan dibutuhkan waktu seminggu atau lebih. Antihistamin, sedatif, atau obat antidepresan diberikan untuk mengurangi gatal dan stres. Steroid dapat disuntikkan langsung ke dalam lesi untuk mengurangi gatal dan peradangan. Pasien yang mempunyai komponen emosional pada neurodermatitis membutuhkan anti depresan dan obat penenang.16
Pemberian terapi steroid topikal seperti salep klobetasol 0,05% selama 2 mingggu merupakan terapi pilihan untuk mengurangi inflamasi, gatal, dan hiperkeratosis. Jika pasien tidak berespon pada terapi topikal, dapat diberikan terapi sistemik steroid seperti prednison oral 40 mg selama 5 hari, kemudian 20 mg selama 10 hari. Triamsinolon intramuscular 1 mg/kg (maksimal 80 mg) dapat digunakan pada neurodermatitis yang luas, berat, dan sangat gatal.17-19
Terapi non medikamentosa berupa edukasi juga diberikan pada pasien ini. Edukasi tersebut meliputi pengetahuan mengenai cara perawatan penyakitnya, cara perawatan untuk mengurangi keluhan, serta pengetahuan tentang komplikasi yang mungkin terjadi. Perawatan luka dilakukan dengan cara kompres luka atau daerah yang terasa gatal dengan kain dan air bersih lalu bersihkan lukanya. Setelah itu, oleskan salep yang sudah diberikan. Pasien juga dilarang menggaruk daerah yang gatal, baik menggunakan alat bantu seperti sisir yang
biasa digunakan pasien, maupun dengan jari tangan karena hal ini dapat memperparah keadaan luka. Jika terasa gatal, pasien hanya boleh menepuk-nepuk daerah yang gatal saja.20
Garukan yang berlebihan dapat membuat luka baru dan dapat menyebabkan komplikasi berupa infeksi sekunder dan karsinoma sel skuamosa. Jika terjadi infeksi sekunder, dapat diberikan cefadroksil kapsul 500 mg 2xsehari selama 7 hari, flukonazole kapsul 150 mg 2xsehari selama 2 minggu. Antisitamin sedatif seperti doksepin atau hidroksizin 10-75 mg diberikan untuk gatal di malam hari.21,22
Prognosis baik apabila rasa gatal dapat diatasi, likenifikasi yang ringan dan perubahan pigmentasi dapat diatasi. Relaps dapat terjadi apabila pasien berada dalam masa stres atau tekanan emosional yang meningkat. Pengobatan untuk pencegahan pada stadium awal dapat membantu mengurangi proses likenifikasi. Biasanya prognosis berbeda-beda, tergantung dari kondisi pasien. Prognosis lebih buruk apabila ada gangguan psikologis atau penyakit lain yang menyertai. Neurodermatitis dapat menjadi lesi yang persisten dan bersifat berulang. Eksaserbasi dapat terjadi bila dipicu adanya respon terhadap stres emosional.23-26
SIMPULAN
Neurodermatitis sirkumskripta adalah peradangan kulit kronis, gatal, sirkumskrip, dan khas ditandai dengan likenifikasi. Keluhan dan gejala dapat mucul dalam waktu hitungan minggu sampai bertahun-tahun. Keluhan utama yang dirasakan pasien dapat berupa gatal dan seringkali bersifat paroxismal.
Edukasi yang diberikan kepada pasien adalah tidak menggaruk bagian kulit yang mengalami kelainan dan menjaga kebersihan tubuh pasien. Tata laksana medikamentosa berupa salep betamethasone dipropionat yang dioles sehari sekali dan antihistamin berupa cetirizine tablet 10 mg sekali sehari.
DAFTAR PUSTAKA
1. Burgin S. Nummular eczema and
lichen simplex chronicus/prurigo
nodularis. Dalam: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS,
dermatology in general medicine. New York: McGraw-Hill;
2008. hlm. 158–162.
2. Stander S, Metze D. Pruritus and
prurigo. Dalam: Burgdorf
WHC, Plewig G, Wolff HH, Landthaler
M, editors. Braun-Falco's
dermatology. Heidelberg, Germany:
Springer Medizin Verlag
Heidelberg; 2009. hlm. 434–48. 3. Lotti T, Buggiani G, Prignano F. Prurigo
nodularis and lichen simplex chronicus. Dermatol Ther. 2008; 21(1):42-6.
4. Rajalakshmi R, Thappa DM, Jaisankar TJ, Nath AK. Lichen simplex chronicus of anogenital region: A clinico-etiological study. Indian J Dermatol Venereol Leprol [internet]. 2011 [diakses tanggal 15 Mei 2015]; 77(1):28–36. Tersedia dari: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed /21220876.
5. Ambika H, Vinod CS, Sushmita J. A case of neurodermatitis circumscipta of scalp presenting as patchy alopecia. Int J Trichology [internet]. 2013 [diakses tanggal 15 Juni 2015];
5(2):94-6. Tersedia dari:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/art icles/PMC3877483/.
6. Ermertcan AT, Gencoglan G, Temeltas G, Horasan GD, Deveci A, Ozturk F. Sexual dysfunction in female patients with neurodermatitis. J Androl. 2011; 32(2):165–9.
7. Picardi A, Mazzotti E, Gaetano P, Cattaruzza MS, Baliva G, Melchi CF, et al. Stress, social support, emotional regulation, and exacerbation of
diffuse plaque
psoriasis. Psychosomatics [internet]. 2005 [diakses tanggal 15 Mei 2015]; 46(6):556-64. Tersedia dari: http://www.psychosomaticsjournal.co m/article/S0033-3182%2805%2970041-4/abstract. 8. Manolache L, Petrescu-Seceleanu D. Stress involvement as trigger factor in different skin conditions. World J Dermatol. 2013; 2(3):16-26.
9. Abeck D. How much does
neurodermatitis affect quality of life?. Krankenpfl J. 2005; 43: 119.
10. Chuh A, Wong W, Zawar V. The skin and the mind. Aust Fam Physician. 2006; 35(9):723–5.
11. Novrizal R. Keefektifan hipnoterapi
terhadap penurunan derajat
kecemasan dan gatal pasien liken simpleks kronik di poliklinik penyakit kulit dan kelamin RSDM Surakarta [tesis]. Surakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret; 2010. 12. Khachemoune A, Janjua SA, McColl I,
Thomas J. A lichenified pruritic plaque. JPAD. 2006; 16:60,62-4. 13. Harth W, Gieler U, Kusnir D, Tausk FA.
Clinical management in
psychodermatology. Berlin: Springer; 2010.
14. An JG, Liu YT, Xiao SX, Wang JM, Geng SM, Dong YY. Quality of life of patients with neurodermatitis. Int J Med Sci. 2013; 10(5):593-8.
15. Gencoglan G, Inanir I, Gunduz K. Therapeutic hotline: treatment of prurigo nodularis and lichen simplex
chronicus with gabapentin.
Dermatologic Therapy [internet]. 2010 [diakses tanggal 16 Mei 2015]; 23(2):194–8. Tersedia dari: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed /20415827.
16. Pels R, Sterry W, Lademann J. Clobetasol propionate - where, when, why?. Drugs Today [internet]. 2008 [diakses tanggal 16 Mei 2015];
44(7):547. Tersedia dari:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed /18806904.
17. Yüksek J, Sezer E, Aksu M, Erkokmaz U. Transcutaneous electrical nerve stimulation for reduction of pruritus in macular amyloidosis and lichen simplex. J Dermatol [internet]. 2011 [diakses tanggal 16 Mei 2015];
38:546–52. Tersedia dari:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed /21352317.
18. Datz B, Yawalkar S. A double-blind, multicenter trial of 0.05% Halobetasol propionate ointment and 0.05% Clobetasol 17-propionate ointment in the treatment of patients with chronic, localized atopic dermatitis or lichen simplex chronicus. J Am Acad Dermatol [internet]. 1991 [diakses
tanggal 17 Mei 2015]; 25:1157-60.
Tersedia dari:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed /1757608.
19. Djuanda A, Hamzah M, Aisah S. Ilmu penyakit kulit dan kelamin. Edisi Ke-4. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2006. hlm. 147-8.
20. Wu M, Wang Y, Bu W, Jia G, Fang F, Zhao L. Squamous cell carcinoma arising in lichen simplex chronicus. Eur J Dermatol. 2010; 20:858–9.
21. Rammineni HB, Manogna ASKL, Cahndini M, Vidyadhara S. A case of neurodermitis circumscripta with generalized pruritis. IJMHS. 2015; 4(1):145-7.
22. Takahashi N, Suzukamo Y, Nakamura SM, Miyachi Y, Green J, Ohya Y, et al.
Japanese version of the dermatology life quality index: validity and reliability in patients with acne. Health Qual Life Outcomes. 2006; 4:46.
23. Listiandoko RDW, Muhartono.
Penatalaksanaan neurodermatitis pada orang tua di Kecamatan Kota Karang. J Agromed Unila. 2014; 1(2):139-44.
24. Grant-Kels JM, Bernstein ML, Rothe MJ. Neurodermatitis. Dalam: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, editors. Fitzpatrick’s dermatology in ggeneral medicine. Edisi ke-7. New York: McGraw-Hill; 2008. hlm. 225–32. 25. Damayanti ID. Neurodermatitis
sirkumskripta pada wanita dengan hipertensi derajat I terkontrol. J Medula Unila. 2014; 2(3):44-51.
