LAPORAN KASUS
NEURODERMATITIS SIRKUMKRIPTA
Untuk memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kulit dan Kelamin di RSUD Tugurejo Semarang
Pembimbing : dr. S Windayati H, Sp.KK
Disusun oleh :
Sandhy Hapsari Andamari H2A010046
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG 2014
BAB I PENDAHULUAN
Neurodermatitis sirkumkripta atau juga dikenal dengan liken simpleks kronik adalah penyakit peradangan kronis pada kulit, gatal, sirkumkripta, dank has ditandai dengan likenifikasi. Lesi biasanya disebabkan garukan dan gosokan berulang, dengan gambaran likenifikasi berbatras tegas.1
Penyebab neurodermatitis tidak diketahui, diduga akibat gigitan serangga; pakaian yang ketat; dermatitis seboroik; psoriasis.2,3
Neurodermatitis jarang terjadi pada anak – anak. Insiden puncak terjadi pada usia 30 – 50 tahun. Wanita lebih sering terjadi disbanding pria. Pada wanita sering terjadi neurodermatitis pada leher belakang saat menopause.2,3,4
Lesi biasnya tunggal, pada awalnya berupa plak eritematosa, sedikit edematosa, lambat laun edema dan eritema menghilang, bagian tengah berskuama dan menebal, likenifikasi dan ekskoriasi; sekitarnya hiperpigmentasi, batas dengan kulit normal tidak jelas. Gambaran klinis dipengaruhi juga oleh lokasi dan lamannya lesi.2,3,4
Letak lesi dapat timbul dimana saja, tetapi yang biasa ditemukan ialah scalp, tengkuk, samping leher, lengan bagian ekstensor, pubis, vulva, skrotum, perianal, paha bagain medial, lutut, tungkai bawah lateral, pergelangan kaki bagian depan dan punggung kaki. 2,3,4
BAB II LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS
A. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Nn. A
Tanggal Lahir : 30 Maret 2003 Usia : 11 tahun Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Bukit Beringin Timur Blok E/37 Semarang
Agama : Islam Suku : Jawa Pekerjaan : Pelajar No. RM : 216322 Tanggal Masuk RS : 21-07-2014 II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 21 Juli 2014 pukul 10.00 WIB
Keluhan utama : Gatal
Riwayat Penyakit Sekarang :
Penderita datang ke poli Kulit RSUD Tugurejo dengan keluhan gatal pada kaki kiri sejak 5 hari yang lalu, gatal dirasakan terus-menerus. Gatal dirasakan semakin bertambah saat malam hari. Kulit tidak terasa panas.
5 hari SMRS penderita juga mengeluhkan keluar bintik-bintik, tetapi lama-kelaman saat di garuk karena gatal mengeluarkan air. Awalnya bintik – bintik di kaki kiri ukurannya kecil, tetapi semakin lama semakin banyak dan meluas. Ibu pasien pernah memberikan obat salep tetapi tidak sembuh juga.
Riwayat Penyakit Dahulu
Keluhan serupa : ± 1 tahun yang lalu penderita pernah merasakan keluhan seperti ini. Penderita mengeluhkan gatal dan keluar bintik-bintik kemerahan pada kakinya dan meluas.
Asma : Disangkal Riwayat Penyakit Keluarga
Keluhan serupa : + ( Ibu memiliki keluhan yang sama sejak
beberapa tahun yang lalu dan terkadang kambuh ) Alergi : Disangkal
Asma : Disangkal Riwayat Pribadi dan Sosial
Penderita tinggal dengan 4 orang anggota keluarga dalam 1 rumah. Mandi 2x sehari
Air diruma menggunakan air PAM
Pemakaian handuk atau pakaian secara bersamaan (-)
Umum
III. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 21 Juli 2014 pukul 10.00 WIB STATUS GENERALIS
a. Keadaan Umum : Baik
b. Kesadaran : Composmentis GCS : 15 (E4, V5, M6) c. Vital Sign : TD : -
N : 112 x/mnt, irama reguler, isi cukup R : 20 x/mnt
S : Afebris d. Status gizi : Kesan gizi cukup e. Kulit
Warna : Sawo matang Sianosis : Tidak ada Ptekie : Ada
f. Kepala : Bentuk normocepal, rambut warna hitam, lebat, distribusi merata, tidak mudah dicabut.
g. Mata : CA -/-, SI -/-, Rc (+/+) (+/+) isokor 3mm/3mm h. Telinga : Bentuk normal, simetris, inflamasi (-), sekret
minimal.
i. Hidung : Simetris, PCH (-), sekret (-)
j. Mulut : Bentuk normal, mukosa tidak hiperemis k. Lidah : Tidak pucat, tidak kotor, warna merah muda l. Tonsil : Tidak ada pembesaran
m. Faring : Tidak hiperemis
n. Leher : Tidak ada pembesaran KGB o. Thorak
Paru-paru : dalam batas normal Jantung : dalam batas normal p. Abdomen :
Inspeksi : Bentuk : Datar, Massa (-) Auskultasi : Bising usus (+)
Perkusi : Timpani seluruh lapang perut Hepar: 1 jari bawah arcus costa Lien : tidak ada pembesaran
Palpasi : Nyeri tekan (-), distensi (-), masa tidak teraba, Hepar : teraba 1 jari bac,
Lien : tidak ada pembesaran, Ginjal : tidak teraba. q. Ekstremitas
Akral : hangat CRT : <2 dtk Sianosis : tidak ada Edema : (-/-)
STATUS VENEROLOGI :Tidak dilakukan STATUS DERMATOLOGI
Inspeksi :
a. Lokasi : Kaki kiri b. Efloresensi :Krusta, likenifikasi c. Distribusi : Regional d. Konfigurasi:Konfluens, sirkumpskrip IV. RESUME ANAMNESIS
Penderita datang ke poli Kulit RSUD Tugurejo dengan keluhan gatal pada kaki kiri sejak 5 hari yang lalu, gatal dirasakan terus-menerus dan bertambah gatal saat malam hari. 5 hari SMRS penderita mengeluhkan keluar bintik-bintik yang mengeluarkan air saat digaruk. Awalnya bintik – bintik di kaki kiri ukurannya kecil, tetapi semakin lama semakin banyak dan meluas. Ibu pasien pernah memberikan obat salep tetapi tidak sembuh juga.
Keluhan serupa : ± 1 tahun yang lalu penderita pernah merasakan keluhan seperti ini. Penderita mengeluhkan gatal dan keluar bintik-bintik kemerahan pada kakinya dan meluas.
STATUS DERMATOLOGI Inspeksi :
a. Lokasi : Kaki kiri b. Efloresensi : Krusta, likenifikasi c. Distribusi : Regional
d. Konfigurasi : Konfluens , sirkumpskrip
V. DIAGNOSIS BANDING 1. Neurodermatitis 2. Dermatitis numular 3. Dermatitis kontak iritan VI. USULAN PEMERIKSAAN
Uji tempel (Patch test) : Untuk mengetahui hipersensitivitas terhadap bahan yang kontak dengan kulit.
VII. DIAGNOSIS KERJA Neurodermatitis VIII. PENATALAKSANAAN Neurodermatitis Ip Dx : S : O : -Ip.Tx : 1. Medikamentosa a. Sistemik :
Chlorpheniramine maleat 4 mg : 2 x ½ tablet b. Topical :
Kortikosteroid ( Ikaderm – clobetasol propionate 0,05% krim 10 g )
Antibiotik ( Fusidic Acid krim 10 g )
Keduanya dicampur menjadi satu tempat, dioleskan tipis – tipis pada kulit dilakukan 2 kali sehari.
2. Non medikamentosa
a. Mencari faktor pencetus b. Hindari menggaruk Ip.Mx :
Monitoring keluhan dan UKK Ip.Ex :
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakit, penyebab, komplikasi dan terapi.
Menganjurkan pasien tidak menggaruk lagi, karena akan bertambah berat jika terus digaruk.
Menjelaskan kepada pasien tentang kemungkinan kekambuhan. IX. PROGNOSIS
Quo ad vitam : Dubia ad bonam Quo ad fungtionam : Dubia ad bonam Quo ad sanationam : Dubia ad bonam Quo ad kosmetikum : Dubia ad malam
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi
Neurodermatitis Sirkumskripta atau juga dikenal sebagai Liken Simpleks Kronikus adalah peradangan kulit kronis, gatal, sirkumskrip, dan khas ditandai dengan likenifikasi. Likenifikasi merupakan pola yang terbentuk dari respon kutaneus akibat garukan dan gosokan yang berulang dalam waktu yang cukup lama. Likenifikasi timbul secara sekunder dan secara histologi memiliki karakteristik berupa akantosis dan hiperkeratosis, dan secara klinis tampak berupa penebalan kulit, dengan peningkatan garis permukaan kulit pada daerah yang terkena sehingga tampak serperti kulit batang kayu. 1,5,6
Gambar 1. Gambaran Likenifikasi pada Neurodermatitis Sirkumskripta2
B. Epidemiologi
Neurodermatitis Sirkumskripta berlangsung secara kronis dan secara epidemiologi lebih banyak menyerang kelompok dewasa yang berusia antara 30-50 tahun. Namun pasien yang memiliki riwayat dermatitis atopik dapat menderita neurodermatitis sirkumskripta pada onset usia yang lebih muda, yaitu rata-rata 19 tahun. Selain itu, neurodermatitis
sirkumskripta terjadi lebih sering pada wanita dibanding laki-laki dengan insidensi lebih banyak pada kelompok ras Asia dan kelompok ras asli Amerika.5,6
C. Etiopatogenesis
Etiologi pasti neurodermatitis sirkumskripta belum diketahui, namun diduga pruritus memainkan peranan karena pruritus berasal dari pelepasan mediator atau aktivitas enzim proteolitik. Disebutkan juga bahwa garukan dan gosokan mungkin respon terhadap stres emosional. Selain itu, faktor-faktor yang dapat menyebabkan neurodermatitis seperti pada perokok pasif, dapat juga dari makanan, alergen seperti debu, rambut, makanan, bahan- bahan pakaian yang dapat mengiritasi kulit, infeksi dan keadaan berkeringat.5,6
Keadaan ini menimbulkan iritasi kulit dan sensasi gatal sehingga penderita sering menggaruknya. Sebagai akibat dari iritasi menahun akan terjadi penebalan kulit. Kulit yang menebal ini menimbulkan rasa gatal sehingga merangsang penggarukan yang akan semakin mempertebal kulit.6,7,8
Liken simpleks kronis ditemukan pada regio yang mudah dijangkau tangan untuk menggaruk. Sensasi gatal memicu keinginan untuk menggaruk atau menggosok yang dapat mengakibatkan lesi yang bernilai klinis, namun patofisiologi yang mendasarinya masih belum diketahui.2,3 Hipotesis mengenai pruritus dapat oleh karena adanya
penyakit yang mendasari, misalnya gagal ginjal kronis, obstruksi saluran empedu, limfoma Hodgkin, hipertiroidia, penyakit kulit seperti dermatitis atopik, gigitan serangga, dan aspek psikologik dengan tekanan emosi.9
Beberapa jenis kulit lebih rentan mengalami likenefikasi, contohnya kulit yang cenderung ekzematosa seperti dermatitis atopi dan diathesis atopi.7 Terdapat hubungan antara jaringan saraf perifer dan
sentral dengan sel-sel inflamasi dan produknya dalam persepsi gatal dan perubahan yang terjadi pada liken simpleks kronis. Hubungan ini terutama dalam hal lesi primer, faktor fisik, dan intensitas gatal.5,6,7
Pada sebuah studi mengenai liken simpleks kronis dengan menggunakan P-phenylenediamine (PPD) yang terkandung dalam pewarna rambut menunjukkan bahwa terjadi perbaikan bermakna secara klinis gejala liken simpleks kronis setelah penghentian pajanan PPD; hal ini menunjukkan bahwa dasar liken simpleks kronis adalah peran sensitisasi dan dermatitis kontak.7
D. Gejala Klinis
Keluhan dan gejala dapat mucul dalam waktu hitungan minggu sampai bertahun-tahun. Keluhan utama yang dirasakan pasien dapat berupa gatal dan seringkali bersifar paroxismal. Lesi kulit yang mengalami likenifikasi umumnya akan dirasakan sangat nyaman bila digaruk sehingga terkadang pasien secara refleks menggaruk dan menjadi kebiasaan yang tidak disadari. 7,9
Area predileksi neurodermatitis sirkumskripta antara lain berada di tengkuk, occiput (liken Simpleks Nuchea), sisi leher, tungkai bawah, pergelangan kaki dan punggung kaki, skalp, paha bagian medial, lengan bagian ekstensor, skrotum dan vulva, juga diatas alis atau kelopak mata dan periauricle.9
Gambar 2. Daerah predileksi Neurodermatitis Sirkumskripta7
Pada stadium awal kelainan kulit yang terjadi dapat berupa eritem dan edema atau kelompok papul, selanjutnya karena garukan berulang, bagian tengah menebal, kering dan berskuama serta pinggirnya hiperpigmentasi. Ukuran lesi lentikular sampai plakat, bentuk umum lonjong atau tidak beraturan. Kemudian lesi juga dapat berupa plak solid dengan likenifikasi, seringkali disertai papul kecil di tepi lesi, dan
berskuama tipis. Kulit yang mengalami likenifikasi teraba menebal, dengan garis-garis kulit yang tegas dan meninggi, serta dapat pula disertai eskoriasis. Warna lesi biasanya merah tua, kemudian menjadi coklat atau hiperpigmentasi hitam. Distribusi lesi biasanya tunggal.6,7
Khusus pada pasien dengan etnis kulit hitam, likenifikassi dapat diasumsikan dengan tipe pola yang khusus, tidak ada plak solid, namun likenifikasinya terdiri atas papul-papul likenifikasi kecil dengan variasi ukuran 2 s.d 3mm.5
E. Diagnosis
Diagnosis morfologi dari likenifikasi biasanya tidak sulit, liken planus, liken amiloides, dan psoriasis harus disingkirkan, dan lesi tipikal harus tampak pada sisi yang lain. Jika diagnosis likenifikasi telah ditegakkan, penyebab yang mendasarinya harus dianalisa secara hati-hati. Lesi yang tersebar simetris dapat menandakan adanya likeniffikasi sekunder dari dermatitis kontak.
1. Diagnosis Banding
Penyakit-penyakit yang perlu diperhatikan sebagai diagnosis banding neurodermatitis sirkumskripta adalah penyakit lain yang memiliki gejala pruritus, seperti dermatitis kontak iritan, dermatitis numularis, liken planus, liken amiloidosis, psoriasis5,6,7
a. Dermatitis Numularis2
Berbentuk seperti uang logam dan berbatas tegas Keluhan atau gejala : gatal
Lesi akut berupa vesikel dan papulovesikel, konfluens, dan meluas dan membentuk seperti uang logam
Lesi lama berupa likenifikasi dan skuama
Jumlah lesi dapat hanya satu , dapat pula banyak tersebar, bilateral dengan ukuran dari miliar sampai numular.
b. Dermatitis Kontak Iritan1
Lesi timbul cepat, beberapa menit sampai dengan beberapa jam
Fenomena decresendo yaitu reaksi puncak peradangan terjadi dengan cepat, kemudian cepat mereda)
Morfologi lesi fase akut : eritema, edema, vesikel, bulla, pustula, sampai dengan nekrosis dan ulkus. Fase subakut dan kronik: hiperkeratosis, fisura, lesi berbatas tegas(sirkumskripta) pada area pajanan.
Keluhan atau gejala : rasa nyeri dan terbakar.
c. Liken Planus1,2,3
Liken planus ditandai dengan timbulnya papul-papul yang berwarna merah-biru, berskuama, dan berbentuk siku-siku. Biasanya lesi ini timbul di ekstremitas sisi fleksor, selaput lendir, dan alat kelamin. Pasien biasanya merasa sangat gatal, dan gejala ini bisa menetap hingga waktu 1-2 tahun. Selain itu, terdapat pula lesi patognomonik di mukosa, yaitu papul polygonal, datar dan berkilat, serta kadang ditemukan delle.1
Liken planus memiliki lima bentuk morfologi: hipertrofik, folikular, vesikular dan bulosa, erosif dan ulseratif, serta atrofi. Liken planus bentuk hipertrofilah yang harus dibedakan dengan neurodermatitis. Bentuk ini meliputi plak yang verukosa berwarna merah-coklat atau ungu, serta terletak pada daerah tulang kering.
Diagnosis liken planus yang khas dibantu dengan pemeriksaan histopatologi, di mana papul menunjukkan penebalan lapisan granuloma, degenerasi mencair membran basalis dan sel basal. Dapat pula ditemukan infiltrat seperti pita yang terdiri atas limfosit dan histiosit pada dermis bagian atas.
Liken planus diobati dengan kortikosteroid topical dan sistemik. Umumnya pengobatan ini kurang memuaskan, hingga jika perlu dapat diberikan suntikan setempat atau bebat
oklusif. Selain itu dapat juga ditambahkan krim asam vitamin A 0,05%.
d. Psoriasis1,2
Psoriasis adalah penyakit yang penyebabnya adalah autoimun, bersifat kronik dan residif, ditandai dengan adanya bercak-bercak eritema berbatas tegas dengan skuama yang kasar, berlapis dan transparan. Pada psoriasis terdapat tanda khas fenomena tetesan lilin dan Auspitz, serta tanda tak khas yaitu fenomena Kobner.
Selain faktor genetik dan faktor imunologik, terdapat berbagai faktor pencetus psoriasis, di antaranya adalah stress psikis, infeksi fokal, trauma, endokrin, dan juga alkohol ataupun merokok.
Pasien psoriasis umumnya mengeluh gatal ringan pada kulit kepala, perbatasan rambut dengan muka, ekstremitas bagian ekstenosr terutama siku dan lutut, dan daerah lumbosakral. Kelainan kulit terdiri atas bercak eritema yang meninggi dengan skuama di atasnya. Eritema berbentuk sirkumskrip dan merata, tetapi kemerahan di tengahnya dapat menghilang pada stadium penyembuhan. Skuama pada psoriasis sangat khas, yaitu berlapis-lapis, kasar dan berwarna putih seperti mika, serta transparan.
Dua fenomena khas pada psoriasis adalah fenomena tetesan lilin dan Auspitz. Fenomena tetesan lilin adalah skuama yang berubah warnanya menjadi putih pada foresan, seperti lilin yang digores. Pada fenomena Auspitz, setelah skuama habis dikerok dilakukan pengerokan perlahan hingga tampak serum atau darah berbintik yang disebabkan oleh papilomatosis. Untuk menegakkan diagnosis psoriasis, perlu dinilai gambaran klinisnya yang khas. Jika gambaran klinis tersebut sudah sesuai dengan
yang tersebut di atas, maka tidak sulit membuat diagnosis psoriasis.
F. Pemerikasaan Penunjang5
Kebutuhan untuk dilakukannya pemeriksaan tambahan sangat bergantung pada kondisi masing-masing pasien berdasarkan riwayat perjalanan penyakitnya, penyakit penyerta, dan komplikasi yang mungkin berkaitan. Misalnya pemeriksaan darah rutin, urin rutin, dan pemeriksaan fungsi-fungsi organ viseral. Pemeriksaan rontgen dada mungkin dapat dibutuhkan pada beberapa kasus yang memberikan indikasi untuk dilakukan pemeriksaan.
Namun pemeriksaan yang paling bermakna pada dermatitis sirkumskripta adalah pemeriksaan dermatopathology. Pemeriksaan ini dapat memberikan gambaran yang bervariasi mengenai derajat hiperkeratosis dengan paraorthokeratosis dan orthokeratosis, serta psoriasiform epidermal hiperplasia. Biopsi mungkin dapat bermanfaat dalam menemukan gangguan pruritus primer yang telah menyebabkan timbulnya likenifikasi sekunder yang terjadi, seperti psoriasis.
G. Tatalaksana5,6
Terapi Neurodermatitis Sirkumskripta bertujuan untuk memutus
itch-scratch cycle, karena pada dasarnya tindakan menggaruk lesi yang terasa
gatal justru akan memperberat lesi, dan memperberat gatal yang dirasakan. Penyebab sistemik dari gatal harus diidentifikasi.
Hal ini lah yang menyebabkan penatalaksanaan Dermatitis Sirkumskripta menjadi sangat sulit. Harus dijelaskan berkali-kali untuk tidak menggaruk atau menggosok lesi nya.
1. Kortikosteroid
Kortikosteroid Topikal, sampai saat ini masih merupakan pilihan pengobatan. Pemberiannya akan lebih efektif jika diaplikasikan kemudian dibalut dengan perban oklusif kering. Yang menjadi pilihan adalah kortikosteroid dengan potensi tinggi seperti Clobetassol Propionat, Diflorasone Diasetat, atau bethamethason dipropionat
Pemberian kortikosteroid berupa Triamcinolone secara Intralesi, biasanya sangat efektif (3mg/ml). Namun harus sangat diperhatikan karena pada konsentrasi tinggi dapat menyebabkan atrophy.
Catatan :
1. Untuk sebagian besar obat sebaiknya diberikan 1 – 2x / hari. Untuk daerah telapak tangan dan kaki dapat diberikan lebih sering
2. Panjang dari krim atau salep yang dikeluarkan dari tube dapat diukur dengan satuan FTU (Finger Tip Unit = 1 ruas jari telunjuk orang dewasa). Satu FTU (sekitar 500 mg) dapat dipakaikan 2x ukuran tangan orang dewasa
3. Pemakaian selang – seling 1 hari atau pada akhir pecan direkomendasikan untuk dipakai pada kondisi kronis
4. Kortikosteroid topical potensi sangat tinggi hanya direkomendasikan untuk dipakai 1 – 2 minggu (paling lama 3 minggu) kemudian beralih ke potensi yang lebih ringan seiring dengan perbaikan kondisi.
Efek samping
1. Semakin tinggi potensinya, semakin besar kemungkinan terjadi efek samping
2. Efek local : penipisan kulit yang dapat membaik dengan penghentian obat, perburukan kondisi infeksi, dermatitis kontak, jerawat pada tempat pemberian, hipopigmentasi reversible, telangiektasis menetap dan striae atrophica.
3. Efek samping : penyerapan melalui kulit dapat menyebabkan supresi sumbu pituitary – adren gangguan pertumbuhan dan sindroma cushing Perhatian khusus
1. Preparat dengan potensi rendah merupakan pilihan untuk daerah wajah dan perlipatan
2. Preparat dengan potensi sangat tinggi sebaiknya tidak digunakan untuk anak dibawah 1 tahun
3. Preparat potensi sedang dan tinggi jarang menimbulkan masalah jika digunakan kurang dari 3 bulan.
4. Preparat dengan potensi rendah jarang menimbulkan efek samping. 2. Preparat Tar
Kombinasi 5% crude coal tar dalam pasta zinc oxide ditambah kortikosteroid kelas II kemudian dibalut dengan perban oklusif kering, akan efektif jika diaplikasikan pada daerah-daerah yang optimal misalnya lengan, dan kaki.
Preparat kortikosteroid biasanya diberikan pertama, kemudian diikuti dengan perban oklusif. Jika diberikan perban oklusif saja (tanpa kortikosteroid), juga dapat bermanfaat untuk mencegah pasien menggaruk lesinya dan merupakan tindakan yang efektif mengingat kebiasan menggaruk pada pasien neurodermatitis sirkumskripta adalah tindakan reflex dan kebiasaan yang tidak disadari.
4. Antihistamin
Pemberian topikal, Salep Doxepin 5%, krim capsaicin, atau salep tacrolimus dapat bersifat efektif dan signifikan pada beberapa pasien dan dapat dipertimbangkan sebagai terapi tambahan. Namun penggunaan antihistamin topikal ini dapat menyebabkan efek samping ringan berupa sensasi pusing.
Pemberian antihistamin oral secara luas digunakan untuk mengurangi keluhan pruritus namun peran dan keuntungannya dalam mengatasi pruritus lokal sangat rendah.
H. Prognosis
Neurodermatitis sirkumskripta dapat menjadi lesi yang persisten dan bersifat berulang. Eksaserbasi dapat terjadi bila dipicu adanya respon terhadap stres emosional.
DAFTAR PUSTAKA
1. Djuanda, S., dan Sri A., 2011. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin, Jakarta: Balai Penerbit FKUI.
2. Harahap, M., Ilmu Penyakit Kulit. Hipokrates : Jakarta.2007
3. Siregar, R. S., 2008. Atlas Berwarna Saripati Penyakit Kulit, Ed 2., EGC : Jakarta
4. Brown R.G, Burns T. 2005. Liken Simplek Kronik dan Prurigo. Lecture Notes On Dermatology. Ed 8. Jakarta : Penerbit Erlangga
5. Susan Burgin, MD. 2008. Numular Eczema and Lichen Simplex Chronic/Prurigo Nodularis. Dalam: Fitzpatrick TB, Eizen AZ, Woff K, Freedberg IM, Auten KF, penyunting: Dermatology in general medicine, 7th ed, New York: Mc Graw Hill
6. Odom RB, James WD, Berger TG. 2000. Atopic dermatitis, eczema, and noninfectious immunodeficiency disorders. Dalam: Andrew’s Diseases of The Skin: Clinical Dermatology. 9th ed. Philadelphia: WB Saunders
7. C.A. Holden & J. Berth-Jones. Lichen Simplex Chronic. Dalam: Rook’s Text Book of Dermatology. Blackwell Publishing. 2004:17.41-17.43.
8. Gulsum Gencoglan et al. Therapeutic Hotline: Treatment of prurigo nodularis and lichen simplex chronicus with gabapentin. Dermatologic Therapy Volume 23, Issue 2, March/April 2010:194–198 .
9. Hogan D J, Mason S H. Lichen Simplex Chronicus. Diakses dari
www.emedicine.com
10. Pramarini, A. 2007. MIMS Dermatology Resource. Diterjemahkan 19 Juli 2007.
