SMF BAGIAN KULIT DAN KELAMIN Referat
FAKULTAS KEDOKTERAN Februari 2017
UNIVERSITAS NUSA CENDANA
NEURODERMATITIS
Oleh :
Claudya J.S. Tas’au, S.Ked Claudio Y. A. C. Edon, S.Ked
Victomercy Ay Elyanor Haan, S.Ked
Pembimbing :
dr. Sisilia Ratna Tallo, Sp.KK
DIBAWAKAN DALAM RANGKA KEPANITRAAN KLINIK SMF/ BAGIAN KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS NUSA CENDANA RSUD PROF. DR. W. Z. YOHANES
KUPANG 2017
BAB I PENDAHULUAN
Neurodermatitis sirkumskripta (NS) atau biasa disebut juga liken simpleks kronik merupakan peradangan kulit, kronis, gatal dan sirkumskrip, ditandai dengan kulit tebal dan garis kulit tampak lebih menonjol (likenifikasi) menyerupai kulit batang kayu, akibat garukan atau gosokan yang berulang-ulang karena berbagai rangsangan pruritogenik1.
Penyakit ini dapat mengenai semua kelompok umur dari anak-anak sampai dewasa. Kelompok usia dewasa 30-50 tahun paling sering mengalami keluhan neurodermatitis. Neurodermatitis dapat terjadi pada laki-laki dan wanita, tetapi lebih sering dilaporkan terjadi pada wanita. Etiopatogenesis belum diketahu secara pasti, namun diduga pruritus berasal dari pelepasan mediator atau aktifitas enzim proteolitik. Hipotesis mengenai pruritus dapat disebabkan karena adanya penyakit yang mendasari, misalnya gagal ginjal kronis, obstruksi saluran empedu, limfoma Hodgkin, hipertiroid, dermatitis atopik, gigitan serangga, dan aspek psikologik dengan tekanan emosi1.
Keluhan utama yang sering dirasakan pasien dapat berupa gatal dan seringkali bersifat paroksismal. Pada neurodermatitis yang kronik, eritema tidak begitu jelas karena bercampur dengan hiperpigmentasi. Pada stadium awal kelainan kulit dapat terjadi dapat berupa eritema dan edema dan timbul sekelompok papul, selanjutnya karena garukan berulang, bagian tengah lesi akan menebal dan kering, berskuama,
ekskoriasi dan hiperpigmentasi. Ukuran lesi lenticular sampai plakat, bentuk umum lonjong atau tidak beraturan. Neurodermatitis seringkali ditemukan pada daerah yang mudah dijangkau tangan untuk menggaruk. Area predileksi antara lain tengkuk, oksiput, sisi leher, tungkai bawah, pergelangan kaki, punggung kaki, kulit kepala, paha bagian medial, lengan bagian ekstensor, skrotum dan vulva, alis dan kelopak mata serta daerah telinga1,2.
Diagnosis neurodermatitis sirkumskripta ditegakkan berdasarkan anamnesis, gambaran klinis, pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan histopatologi. Diagnosis yang akurat dari penyakit ini merupakan suatu proses yang sistematis dimana dibutuhkan pengamatan yang seksama, evaluasi serta pengetahuan tentang terminology dermatologi, morfologi serta diagnosa banding.3
Secara umum perlu dijelaskan kepada penderita bahwa garukan akan memperburuk keadaan penyakitnya, oleh karena itu harus dihindari. Untuk mengurangi rasa gatal dapat diberikan antipruritus, kortikosteroid topical atau intralesi, produk ter. Perlu dicari kemungkinan ada penyakit yang mendasari, bila memang ada harus juga diobati. Prognosis bergantung pada penyebab pruritus (penyakit yang mendasari), dan status psikologik penderita.1
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Neurodermatitis adalah peradangan kulit yang bersifat kronis, gatal, sirkumskrip yang ditandai dengan kulit tebal dan garis kulit tampak menonjol (likenifikasi) menyerupai kulit batang kayu akibat garukan dan gosokan yang berulang-ulang karena rangsangan pruritogenik
2.2 Epidemiologi
Neurodermatitis jarang ditemukan pada anak-anak. Biasanya terjadi pada orang dewasa. Puncaknya ditemukan antara umur 30 sampai 50 tahun. Lebih banyak ditemukan pada wanita dibandingkan pria. Insidens tertinggi didapatkan pada bangsa ras Asia.
2.3 Etiologi
Penyebab neurodermatitis sirkumskripta belum diketahui secara pasti.Namun ada berbagai faktor yang mendorong terjadinya rasa gatal pada penyakit ini, faktor penyebab dari neurodermatitis sirkumskripta dapat dibagi menjadi dua, yaitu :
1. Faktor eksterna 1.1 Lingkungan
Faktor lingkungan seperti panas dan udara yang kering dapat berimplikasi dalam menyebabkan iritasi yang dapat menginduksi gatal. Suhu yang tinggi
memudahkan seseorang berkeringat sehingga dapat mencetuskan gatal, hal ini biasanya menyebabkan neurodermatits sirkumskripta pada daerah anogenital.
1.2 Gigitan Serangga
Gigitan seranga dapat menyebabkan reaksi radang dalam tubuh yang mengakibatkan rasa gatal.
2. Faktor Interna 2.1 Dermatitis Atopik
Asosiasi antara neurodermatitis sirkumskripta dan gangguan atopik telah banyak dilaporkan, sekitar 26% sampai 75% pasien dengan dermatitis atopik terkena neurodermatits sirkumskripta.
2.2 Psikologis
Anxietas telah dilaporkan memiliki prevalensi tertinggi yang mengakibatkan neurodermatitis sirkumsripta. Anxietas sebagai bagian dari proses patologis dari lesi yang berkembang. Telah dirumuskan bahwa neurotransmitter yang mempengaruhi perasaan, seperti : dopamine, serotonin, atau peptide opioid, memodulasikan persepsi gatal melalui penurunan jalur spinal.
2.4 Etiopatogenesis
Pruritus memainkan peran sentral dalam timbulnya pola reaksi kulit berupa likenifikasi. Hipotesis mengenai pruritus dapat disebabkan karena adanya penyakit yang mendasari, misalnya gagal ginjal kronis, obstruksi saluran empedu, limfoma
Hodgkin, hipertiroid, dermatitis atopik, gigitan serangga, dan aspek psikologik dengan tekanan emosi. Pada neurodermatitis jumlah eosinophil meningkat. eosinnofil yang berisi protein X dan protein kationik akan menimbulkan degranulasi sel mast. Degranulasi sel mast kan mengaktifkan sel-sel saraf sumsum tulang sebagai kompensansinya. Sel-sel saraf yang berisi Calcitonin Gene-Related Peptide (CGRP) dan substance P (SP), jumlahnya di dermis juga akan meningkat sehingga akan melepaskan histamine dari sel mast yang selanjutnya akan memicu pruritus. Semakin tinggi eosinophil pasien yang mengalaim neurodermatitis akan semakin sering pasien mengeluh gejala gatal. Ekspresi faktor pertumbuhan saraf P75 pada membrane sel schwan dan sel perineurum meningkat, mungkin ini menghasilkan hiperplasi neural1,3.
Trauma mekanik kronis pada kulit berupa garukan atau gosokkan akan mengakibatkan penebalan pada kulit. Garukan dan gosokkan berulang (yang dipicu faktor asing atau diri sendiri) menghasilkan nodular likenifikasi dan hyperkeratosis. Gatal pada neurodermatitis bersifat lokal. Tempatnya tergantung dimana sering terpapar rangsangan pruritogenik. Pada individu yang mengalami neurodermatitis rasa ingin menggaruk sangat besar, pasien akan merasakan adanya gatal yang hebat dan tidak dapat mengontrol untuk menggosok atau menggaruk pada tempat yang gatal1,3.
Neurodermatitiss dipengaruhi oleh keadaan emosi pasien. Gejalanya akan timbul seirirng dengan emosi pasien yang tinggi. Dari pemeriksaan effloresensi akan tampak hiperpigmentasi pada kulit, lesi purpura dengan permukaan tidak rata,
ekskoriasi pada tempat yang gatal dan dapat menjadi krusta. Hasil effloresensi ini disebabkan karena seringnya pasien menggaruk bagian yang gatal1,3.
2.5 Manifestasi Klinis
Gatal yang berat merupakan gejala dari liken simpleks kronik. Gatal bisa paroksismal, terus-menerus, atau sporadik. Menggosok dan menggaruk mungkin disengaja dengan tujuan menggantikan sensasi gatal dan nyeri, atau dapat secara tidak sengaja yang terjadi pada waktu tidur. Keparahan gatal dapat diperburuk dengan berkeringat, suhu atau iritasi dari pakaian. Gatal juga dapat bertambah parah pada saat terjadi stress psikologis.
Pada liken simpleks kronik, penggosokan dan penggarukan yang berulang menyebabkan terjadinya likenifikasi (penebalan kulit dengan garis-garis kulit semakin terlihat) plak yang berbatas tegas dengan ekskoriasis, sedikit edematosa, lambat laun edema dan eritema menghilang. Bagian tengah berskuama dan menebal, sekitarya hiperpigmentasi, batas dengan kulit normal tidak jelas. Biasanya, hanya satu plak yang tampak, namun dapat melibatkan lebih dari satu tempat.
Tempat yang biasa terjadi liken simpleks kronik adalah kulit kepala, tengkuk leher (terutama pada wanita) pergelangan kaki, eksremitas ekstensor, dan region anogenital. Daerah genital yang sering terkena adalah labia mayora pada wanita dan skrotum pada laki-laki. Pada pasien dengan eczema atopi, intervensi kulit lebih berlikenifikasi dan serotik. Pada pasien non atopi, tana kutaneus dari penyakit sistemik atau limfadenopati dapat terjadi.
Gambar 1: glikenifikasi,hipopigmen dan hiperpigmentasi pada
scrotum. dikutip dari kepustakaan (2)
Gambar 2 : Likenifikasi pada daerah tengkuk.
Gambar 3 : Plak liken simpleks kronis dengan memperlihatkan lesi yang berbatas tegas dikutip dari kepustakaan
2.6 Penegakkan Diagnosis
Diagnosis neurodermatitis dapat ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan penunjang.
1. Anamnesis : keluhan rasa gatal pada lesi dan merasa lebih baik setelah digaruk serta nyeri setelah lesi menjadi luka. Pasien juga dapat mengeluhkan Rasa gatal yang meningkat saat istirahat dan berkurang setelah beraktivitas. Lokasi lesi yang disebutkan pasien neurodermatitis biasanya pada tengkuk, leher, ekstensor kaki, siku, lutut, pergelangan kaki.
2. Pemeriksaan fisik : lesi awal berupa plak eritematosa, sedikit edematosa dan bila digaruk bagian tengah lesi berskuama dan menebal, likenifikasi, eskoriasi, skuama, daerah sekitar hiperpigmentasi, batas lesi dengan kulit normal tidak jelas. Ukuran lesi dapat plakat berbentuk lonjong.
3. Pemeriksaan penunjang:
Gambaran histopatologi neurodermatitis didasarkan adanya hiperkeratosis, akantosis dengan pemanjangan rete ridges yang irregular, hipergranulosis dan berseukan sel radang limfosit dan histiosit di sekitar pembuluh darah dermis bagian atas, fibroblas bertambah, kolagen menebal. Kadang terlihat krusta yang menutupi sebagian epidermis.
Pada pemeriksaan laboratorium tidak ada tes yang spesifik untuk neurodermatitis namun salah satu studi mengemukakan bahwa 25 pasien dengan neurodermatitis positif terhadap patch test. Pada pasien dengan pruritus generalisata yang kronik yang diduga disebabkan oleh gangguan metabolik dan gangguan hematologi, maka pemeriksaan hitung darah harus dilakukan juga dilakukan tes fungsi ginjal dan hati, tes fungsi tiroid, elechtroporesis serum, tes zat besi serum, tes kemampuan pengikatan zat besi (iron binding capacity), dan Kadar immunoglobulin E dapat meningkat pada neurodermatitis yang atopik, tetapi normal pada neurodermatitis nonatopik. Bisa juga dilakukan pemeriksaan potassium hydroksida pada pasien liken simpleks genital untuk mengeleminasi tinea cruris.
2.7 Diagnosis Banding
Kasus-kasus primer yang umumnya menyebabkan likenifikasi adalah : a. Dermatitis kontak alergi
Dermatitis kontak alergi adalah inflamasi dari kulit yang diinduksi oleh bahan kimia yang secara langsung merusak kulit dan oleh sensitifitas spesifik
pada kasus penderita umumnya mengeluh gatal. Kelainan kulit tergantung pada keparahan dermatitis dan lokalisasinya. Pada yang akut dimulai dengan bercak eritematous yang berbatas jelas kemudian diikuti dengan edema, papulovesikel, vesikel atau bulla. Vesikel atau bulla dapat pecah menimbulkan erosi dan eksudasi.
Gambar : dermatitis kontak alergi disebabkan alergi pada kancing dari celana jeans
b. Plak psoriasis
Psoriasis merupakan gangguan peradangan kulit yang kronik, dengan karakteristik plak eritematous, berbatas tegas, berwarna putih keperakan, skuama yang kasar, berlapis-lapis, transparan, disertai fenomena tetesan lilin, auspitz dan kobner. Lokasi terbanyak ditemukan di daerah ekstensor. Penyebabnya belum
diketahui secara pasti, tetapi beberapa hipotesa telah mendapatkan bahwa penyakit ini bersifat autoimun, dan residif.
Gambar : Psoriasis : plak ekstensif c. Dermatitis seboroik
Dermatitis seboroik merupakan gangguan papuloskuamosa yang terdapat pada daerah kaya sebum seperti kulit kepala, wajah dan punggung. Dermatitis ini berhubungan dengan malassezi, abnormalitas imunologis, dan aktivasi dari komplemen. Berhubungan erat dengan keaktifan glandula sebasea. Biasa terjadi pada bayi umur bulan pertama dan mencapai puncak pada umur 18-40 tahun. Kelainan kulit terdiri atas eritema dam skuama yang berminyak dan agak kekuningan, batasnya agak kurang tegas.
Gambar : Dermatitis seboroik aktiv pada wajah
d. Liken Planus
Lesi yang pruritis, erupsi popular yang dikarakteristikkan dengan warna kemerahan berbentuk polygonal, dan kadang berbatas tegas. Sering ditemukan pada permukaan fleksor dari ekstremital, genitalia dan membrane mukus. Mirip dengan reaksi mediasi imunologis. Liken planus ditandai dengan papul-papul yang mempunyai warna dan konfigurasi yang khas. Papul-papul berwarna merah biru, berskuama, dan berbentuk siku-siku.
Gambar : Liken planus : “stiking kobner” pada lengan. e. Dermatitis atopi
Peradangan kulit kronis yang residif disertai gatal, yang umumnya sering terjadi selama masa bayi dan anak-anak. Sering berhubungan dengan peningkatan kadar IgE dalam serum dan riwayat atopi pada keluarga atau penderita. Kelainan kulit berupa papul gatal, yang kemudian mengalami ekskoriasi dan likenifikasi,
distribusinya di lipatan. Gambaran lesi kulit pada remaja dan dewasa dapat berupa plak papuler, eritematosa, dan berskuama atau plak likenifikasi yang gatal.
Gambar : Dermatitis atopi pada anak : terdapat pada sekitar mata akibat garukan 2.8 Penatalaksanaan
Secara umum perlu dijelaskan kepada penderita bahwa garukan akan memperburuk keadaan penyakitnya, oleh karena itu harus dihindari. Untuk mengurangi rasa gatal dapat dilakukan dengan berbagai cara, seperti memotong kuku pasien, memberikan antipruritus, glukokortikoid topikal atau intralesional, atau produk-produk tar, konsultasi psikiatrik, dan mengobati pasien dengan cryoterapi, cyproheptadine, atau capsaicin.,
a. Steroid topikal
Merupakan pengobatan pilihan karena dapat mengurangi peradangan dan gatal serta perlahan-lahan menghaluskan hiperkeratosisnya. Karena lesinya kronik. Pentalaksanaannya biasanya lama. Pada lesi yang besar dan aktif, steroid potensi sedang dapat digunakan untuk mengobati inflamasi akut. Tidak direkomendasikan untuk kulit yang tipis (vulva, skrotum, axilla dan wajah). Steroid potensi kuat digunakan selama 3 minggu pada area kulit yang lebih tebal.
1. Clobetasol
Topical steroid super poten kelas 1: menekan mitosis dan menambah sintesis protein yang mengurangi peradangan dan menyebabakan vasokonstriksi.
2. Betamethasone dipropionate cream 0,05%.
Untuk peradangan kulit yang berespon baik terhadap steroid. Bekerja mengurangi peradangan dengan menekan migrasi leukosit polimorfonuklear dan memeperbaiki permeabilitas kapiler.
3. Triamcinolone 0,025 %, 0.1%, 0.5 % atau ointment
Untuk peradangan kulit yang berespon baik terhadap steroid. Bekerja mengurangi peradangan dengan menekan migrasi leukosit polimorfonuklear dan memeperbaiki permeabilitas kapiler.
4. Fluocinolone cream 0.1 % atau 0.05%
Topical kortikosteroid potensi tinggi yang menghambat proliferasi sel. Mempuyai sifat imonusupresif dan sifat anti peradangan.
b. Obat oral anti anxietas dan sedasi
Obat oral dan anti anxietas dapat dipertimbangkan pada beberapa pasien. Menurut kebuthan individual, penatalaksanaan dapat dijadwalkan setiap hari, pada saat pasien tidur, atau keduanya. Antihistamin seperti dipenhydramine dan hidroxyzine biasa digunakan. Doxepin dan clonazepam dapat dipertimbangkan pada beberapa kasus.
c. Agen anti pruritus
Obat oral dapat mengurangi gatal dengan memblokir efek pelepasan histamine secara endogen. Gatal berkurang, pasien merasa tenang atau sedative dan merangsang untuk tidur. Obat topical menstabilisasi membrane neuron dan mencegah inisiasi dan transmisi implus saraf sehingga memberi aksi anestesi lokal.
1. Dipenhidramin,
Untuk meringankan gejala pruritus yang disebabkan oleh pelepasan histamine.
2. Cholorpheniramine
Bekerja sama dengan histamine atau permukaan reseptor H1 pada sel efektor di pembuluh darah dan traktus respiratori.
3. Hidroxyzine
Reseptor H1 antagonis diperifer. Dapat menekan aktifitas histamine di region subkortikal system saraf pusat.
4. Klonazepam
Untuk anxietas yang disertai pruritus. Berikatan dengan reseptor- reseptor di SSP, termasuk sistem limbik dan pembentukan retikular. Efeknya bisa dimediasi melalui reseptor GABA.
d. Agen imunosupresor
Tacrolimus, Mekanisme kerjanya pada liken simpleks kronik tidak diketahui. Dapat mengurangi gatal dan peradangan dengan menekan pelepasan sitokin dari sel T. juga menghambat transkripsi gen yang mengkode IL-3, IL-4, IL5, GM-CSF, dan TNF- alfa, yang semuanya terlibat dalam aktivasi sel T derajat dini. Juga dapat menghambat pelepasan mediator sel mast dan basofil kulit dan mengurangi regulasi ekspresi FCeRI pada sel langerhans. Obat dari kelas ini lebih mahal dari kortikosteroid topical. Terdapat dalam bentuk ointment dalam konsentrasi 0.03% dan 0.1%. indikasi apabila pilihan terapi yang lain tidak berhasil.
e. Immunodilator
Berasal dari ascomycin, suatu bahan alami yang diproduksi oleh jamur streptomyces hygroscopicus var asmyeticus, bekerja menghambat produksi dan pelepasan sitokin inflamasi dari sel T teraktivasi secara selektif dan berikatan
dengan reseptor imunofilin sitosolik makrofilin 12 (cytosolic immunophili receptor macrophilin-12). Menghambat kompleks yang menghambat kalsineurin fofatase, yang kemudian memblokir aktivasi sel T dan pelepasan sitokin. Atropi kutaneus tidak didapati pada percobaan klinis yang merupakan kelebihan terhadap kortikosteroid topical. Indikasi apabila pilihan terapi yang lain tidak berhasil.
2.9 Komplikasi
Penggarukan yang terjadi berulang-ulang dapat menimbulkan suatu infeksi atau peradangan kulit. Dapat pula meninggalkan jaringan parut dan perubahan warna kulit yang bertambah gelap (hiperpigmentasi).
2.10 Prognosis
Bergantung pada penyebab pruritus (penyakit yang mendasari), dan status psikologik penderita.1
BAB 3 PENUTUP
3.1 Simpulan
1. Neurodermatitis adalah peradangan kulit yang bersifat kronis, gatal, sirkumskrip yang ditandai dengan kulit tebal dan garis kulit tampak menonjol (likenifikasi) menyerupai kulit batang kayu akibat garukan dan gosokan yang berulang-ulang karena rangsangan pruritogenik
2. Umumnya mengenai orang dewasa, kebanyakan pada umur 30-50 tahun. lebih sering terjadi pada wanita dibanding pria
3. Penyebab neurodermatitis sirkumskripta belum diketahui secara pasti.Namun ada berbagai faktor yang mendorong terjadinya rasa gatal pada penyakit ini, faktor penyebab dari neurodermatitis sirkumskripta dapat dibagi menjadi dua, yaitu faktor eksterna dan faktor interna.
4. Patofisiologi yang mendasari penyakit ini tidak diketahui tetapi mungkin melibatkan perubahan pada system saraf yang menerima dan memproses sensasi gatal.
5. Gatal yang berat merupakan gejala dari liken simplek kronik. Gatal bisa paroksismal, terus menerus, atau sporadik. Penggosokan dan penggarukan berulang menyebabkan terjadinya likenifikasi( penebalan kulit dengan garis-garis kulit semakin terlihat), plak yang berbatas tegas dan ekskoriasi, sedikit edematous, lambat laun eritema dan edema menghilang, bagian tengah
berskuama dan menebal, sekitarnya hiperpigmentasi, batas dengan kulit normal tidak jelas.
6. Neurodermatisis dapat didiagnosis banding dengan dermatitis atopi, dermatitis seboroik, dermatitis kontak alergi, dan liken planus.
7. Untuk penatalaksanaannya untuk mengurangi rasa gatal dapat dilakukan dengan berbagai cara, seperti memotong kuku pasien, memberikan antipruritus, glukokortikoid topikal atau intralesional, atau produk-produk tar, konsultasi psikiatrik, dan mengobati pasien dengan cryoterapi, cyproheptadine, atau capsaicin.
8. Prognosis bergantung pada penyebab pruritus (penyakit yang mendasari), dan status psikologik penderita
Daftar Pustaka
1. Menaldi SLS, Bramono K, Indriatmi W, editors. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. 7th ed. Jakarta; 2016. 183-185 p.
2. Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffel DJ. Fitzpatrick’s Dermatology In General Medicine. Seventh ed.
3. Damayanti IT. Neurodermatitis Sirkumskripta Pada Wanita Dengan Hipertensi Grade 1 Terkontrol. Medula. 2014;2.
4. Pakistan association, Linchen Simpleks Kronikus. Dermatology. 2006; 16:60, 62-64. Available at http://indianjmedsci.org/journal /1123423-overview#showall
5. Anderws’. Diseases of the Skin Clinical Dermatology. 9th ed.Philadelphia(USA) ; 2000.p.58
6. Hogan JD. Lichen Simplex Chronicus.available at http://emedicine.medscape.com/article/1123423-overview#showall
7. Barakah i, Irianti I, wahyuni I. Neurodermatitis. Ilmu kesehatan kulit dan kelamin. Universitas hassanudin. Makasar. 2011.
