BAB I BAB I
PENDAHULUAN PENDAHULUAN A.
A. LaLatatar Br Belelakakanangg
Hak tingkat hidup yang memadai untuk kesehatan dan kesejahteraan dirinya Hak tingkat hidup yang memadai untuk kesehatan dan kesejahteraan dirinya dan keluarga
dan keluarganya merupakan hak asasi nya merupakan hak asasi manusmanusia ia dan diakui oleh dan diakui oleh segenasegenap p bangsbangsa-- a-- bangsa
bangsa di di dunia, dunia, termasuk termasuk Indonesia. Indonesia. Pengakuan Pengakuan itu itu tercantum tercantum dalam dalam DeklarasiDeklarasi Perserikatan Bangsa-Bangsa tahun 19! tentang Hak "#asi $anusia. Pasal %& Perserikatan Bangsa-Bangsa tahun 19! tentang Hak "#asi $anusia. Pasal %& "y
"yat at '1( '1( DekDeklaralarasi si menmenyatyatakaakan, n, setsetiap iap oraorang ng berberhak hak atas atas derajat derajat hidhidup up yayangng memadai untuk kesehatan dan kesejahteraan dirinya dan keluarganya termasuk memadai untuk kesehatan dan kesejahteraan dirinya dan keluarganya termasuk hak atas pangan, pakaian, perumahan dan pera)atan kesehatan serta pelayanan hak atas pangan, pakaian, perumahan dan pera)atan kesehatan serta pelayanan sosial yang diperlukan dan berhak atas jaminan pada saat menganggur, menderita sosial yang diperlukan dan berhak atas jaminan pada saat menganggur, menderita sakit, cacat, menjadi janda*duda, mencapai usia lanjut atau keadaan lainnya yang sakit, cacat, menjadi janda*duda, mencapai usia lanjut atau keadaan lainnya yang mengakibatkan kekurangan na+kah, yang berada di luar
mengakibatkan kekurangan na+kah, yang berada di luar kekuasaannya.kekuasaannya. Ber
Berdasadasarkarkan n DekDeklaralarasi si terstersebuebut, t, paspasca ca PeraPerang ng DunDunia ia II II bebbeberaperapa a negnegaraara mengambil inisiati+ untuk mengembangkan jaminan sosial, antara lain jaminan mengambil inisiati+ untuk mengembangkan jaminan sosial, antara lain jaminan kesehat
kesehatan an bagi semua bagi semua pendpenduduk 'uduk 'Universal HealthUniversal Health CoverageCoverage(. Dalam sidang ke(. Dalam sidang ke &! tahun %& di ene)a,
&! tahun %& di ene)a, WWoorld Healtrld Health h AssAssembemblyly 'H"( menggaris 'H"( menggaris ba)ahba)ahii perlunya
perlunya pengembangan pengembangan sistemsistem pembiayaan pembiayaan kesehatan kesehatan yang yang menjaminmenjamin tersedi
tersedianya anya akses akses masyamasyarakatrakat terhadterhadap ap pelaypelayanan anan kesehakesehatan tan dan dan membememberikanrikan perlindungan kepada mereka
perlindungan kepada mereka terhadap risiko terhadap risiko keuangan. H" ke&! mengeluarkankeuangan. H" ke&! mengeluarkan resolu
resolusi si yang menyatakayang menyatakan, n, pembpembiayaan kesehatan iayaan kesehatan yang berkelanjuyang berkelanjutan tan melalumelaluii Un
Univiverersasal l HeHeaaltlth h CoCoveveraraggee disdiselenelenggggarakarakan an melmelalui alui mekmekanianisme sme asurasuransansii kesehatan sosial. H" juga menyarankan kepada H/ agar mendorong kesehatan sosial. H" juga menyarankan kepada H/ agar mendorong negara--neg
negara ara anganggotgota a untuntuk uk menmenge0ge0alualuasi asi damdampak pak perperubaubahan han sistsistem em pempembiaybiayaanaan ke
kesehsehataatan n teterharhadadap p pepelaylayananan an kekesehsehataatan n keketitika ka memerekreka a ber ber gegerarak k memenunujuju Universal Health Coverage.
Universal Health Coverage.
Di Indonesia, +alsa+ah dan dasar negara Pancasila terutama sila ke-& juga Di Indonesia, +alsa+ah dan dasar negara Pancasila terutama sila ke-& juga mengakui hak asasi )arga atas kesehatan. Hak ini juga termaktub dalam D & mengakui hak asasi )arga atas kesehatan. Hak ini juga termaktub dalam D & pasal %!H dan pasal 2, dan diatur dala
pasal %!H dan pasal 2, dan diatur dalam 3o. %2*199% yang kemudian digantim 3o. %2*199% yang kemudian diganti dengan 24*%9 tentang 5esehatan. Dalam 24*%9 ditegaskan bah)a dengan 24*%9 tentang 5esehatan. Dalam 24*%9 ditegaskan bah)a
setiap orang mempunyai hak yang sama dalam memperoleh akses atas sumber daya di bidang kesehatan dan memperoleh pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, dan terjangkau. 6ebaliknya, setiap orang juga mempunyai ke)ajiban
turut serta dalam program jaminan kesehatan sosial.
ntuk me)ujudkan komitmen global dan konstitusi di atas, pemerintah bertanggung ja)ab atas pelaksanaan jaminan kesehatan masyarakat melalui
aminan 5esehatan 3asional '53( bagi kesehatan perorangan.
saha ke arah itu sesungguhnya telah dirintis pemerintah dengan menyelenggarakan beberapa bentuk jaminan sosial di bidang kesehatan, diantaranya adalah melalui P7 "skes 'Persero( dan P7 amsostek 'Persero( yang melayani antara lain pega)ai negeri sipil, penerima pensiun, 0eteran, dan pega)ai s)asta. ntuk masyarakat miskin dan tidak mampu, pemerintah memberikan jaminan melalui skema aminan 5esehatan $asyarakat 'amkesmas( dan aminan 5esehatan Daerah 'amkesda(. 3amun demikian, skema-skema tersebut masih ter+ragmentasi, terbagi- bagi. Biaya kesehatan dan mutu pelayanan menjadi sulit terkendali.
ntuk mengatasi hal itu, pada %, dikeluarkan ndang-ndang 3o. tentang 6istem aminan 6osial 3asional '663(. *% ini mengamanatkan bah)a jaminan sosial )ajib bagi seluruh penduduk termasuk aminan 5esehatan 3asional '53( melalui suatu Badan Penyelenggara aminan 6osial 'BP6(.
ndang-ndang 3o. % 7ahun %11 juga menetapkan, aminan 6osial 3asional akan diselenggarakan oleh BP6, yang terdiri atas BP6 5esehatan dan BP6 5etenagakerjaan. 5husus untuk aminan 5esehatan 3asional '53( akan diselenggarakan oleh BP6 5esehatan yang implementasinya dimulai 1 anuari %1. 6ecara operasional, pelaksanaan 53 dituangkan dalam Peraturan Pemerintah dan Peraturan Presiden, antara lain8 Peraturan Pemerintah 3o.11 7ahun %1% tentang Penerima Bantuan Iuran 'PBI( Peraturan Presiden 3o. 1% 7ahun %12 tentang aminan 5esehatan dan Peta alan 53 ' Roadmap aminan 5esehatan 3asional(.
$endukung pelaksanaan tersebut, 5ementerian 5esehatan memberikan prioritas kepada jaminan kesehatan dalam re+ormasi kesehatan. 5ementerian 5esehatan tengah mengupayakan suatu regulasi berupa Peraturan $enteri, yang akan menjadi payung hukum untuk mengatur antara lain pelayanan kesehatan, pelayanan kesehatan tingkat pertama, dan pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan. Peraturan $enteri juga akan mengatur jenis dan pla+on harga alat bantu kesehatan dan pelayanan obat dan bahan medis habis pakai untuk Peserta aminan 5esehatan 3asional.
B. Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang di atas, dapat ditarik beberapa masalah8 1. Bagaimana mekanisme jaminan sosial:
%. Bagaimana penyelenggaraan jaminan kesehatan nasional: 2. Bagaiamana pembiayaan peserta jaminan kesehatan nasional: . Bagaimana pelayanan jaminan kesehatan nasional:
&. "pakah man+aat jaminan kesehatan nasional:
4. Bagaimana pengorganisasian jaminan kesehatan nasional:
;. Bagaimana penanganan keluhan anggota jaminan kesehatan nasional:
C. Tujuan
Berdasarkan rumusan masalah di atas, dapat ditarik beberapa tujuan8 1. $engetahui mekanisme jaminan sosial
%. $engetahui penyelenggaraan jaminan kesehatan nasional 2. $engetahui pembiayaan peserta jaminan kesehatan nasional . $engetahui pelayanan jaminan kesehatan nasional
&. $engetahui man+aat jaminan kesehatan nasional
4. $engetahui pengorganisasian jaminan kesehatan nasional
;. $engetahui penanganan keluhan anggota jaminan kesehatan nasional
BAB II
TINJAUAN PUSTAA A. Mekan!sme Jam!nan S"s!al
#. Pengert!an Asurans! esehatan S"s!al $Jam!nan esehatan Nas!"nal% JN&
6ebelum membahas pengertian asuransi kesehatan sosial, beberapa pengertian yang patut diketahui terkait dengan asuransi tersebut adalah8
a. "suransi sosial merupakan mekanisme pengumpulan iuran yang bersi+at )ajib dari peserta, guna memberikan perlindungan kepada peserta atas risiko sosial ekonomi yang menimpa mereka dan atau
anggota keluarganya ' 663 3o. tahun %(.
b. 6istem aminan 6osial 3asional adalah tata cara penyelenggaraan program aminan 6osial oleh Badan Penyelenggara aminan 6osial
'BP6( 5esehatan dan BP6 5etenagakerjaan.
c. aminan 6osial adalah bentuk perlindungan sosial untuk menjamin seluruh rakyat agar dapat memenuhi kebutuhan dasar hidupnya yang layak.
Dengan demikian, aminan 5esehatan 3asional '53( yang dikembangkan di Indonesia merupakan bagian dari 6istem aminan 6o sial 3asional '663(. 6istem aminan 6osial 3asional ini diselenggarakan melalui mekanisme "suransi 5esehatan 6osial yang bersi+at )ajib 'mandatory( berdasarkan ndang-ndang 3o. 7ahun % tentang 6istem aminan 6osial 3asional. 7ujuannya adalah agar semua penduduk Indonesia terlindungi dalam sistem asuransi, sehingga mereka dapat memenuhi kebutuhan dasar kesehatan masyarakat yang layak, 5elebihan sistem asuransi sosial di banding kan dengan asuransi komersial antara lain8
Asurans! S"s!al Asurans! "mers!al 5epesertaan )ajib untuk semua
penduduk 5epesertaan sesuai sukarela
3on pro+it Pro+it
$an+aat komprehensi+ $an+aat sesuai dengan yang premi dibayarkan
'. Pr!ns!(%(r!ns!( Jam!nan esehatan Nas!"nal
aminan 5esehatan 3asional mengacu pada prinsip-prinsip 6istem aminan 6osial 3asional '663( berikut8
a. Prinsip kegotongroyongan
<otong royong sesungguhnya sudah menjadi salah satu prinsip dalam hidup bermasyarakat dan juga merupakan salah satu akar dalam kebudayaan kita. Dalam 663, prinsip gotong royong berarti peserta yang mampu membantu peserta yang kurang mampu, peserta yang sehat membantu yang sakit atau yang berisiko tinggi, dan peserta yang sehat membantu yang sakit.
Hal ini ter)ujud karena kepesertaan 663 bersi+at )ajib untuk seluruh penduduk, tanpa pandang bulu. Dengan demikian, melalui prinsip gotong
royong jaminan sosial dapat menumbuhkan keadilan sosial bagi s eluruh rakyat Indonesia.
b. Prinsip nirlaba
Pengelolaan dana amanat oleh Badan Penyelenggara aminan 6osial 'BP6( adalah nirlaba bukan untuk mencari laba ' for profit oriented (. 6ebaliknya, tujuan utama adalah untuk memenuhi sebesar-besarnya kepentingan peserta. Dana yang dikumpulkan dari masyarakat adalah dana amanat, sehingga hasil pengembangannya, akan di man+aatkan sebesar- besarnya untuk kepentingan peserta.
Prinsip keterbukaan, kehati-hatian, akuntabilitas, e+isiensi, dan e+ekti0itas. Prinsip prinsip manajemen ini mendasari seluruh kegiatan pengelolaan dana yang berasal dari iuran peserta dan hasil pengembangannya.
c. Prinsip portabilitas
Prinsip portabilitas jaminan sosial dimaksudkan untuk memberikan jaminan yang berkelanjutan kepada peserta sekalipun mereka berpindah pekerjaan atau tempat tinggal dalam )ilayah 3egara 5esatuan =epublik
Indonesia.
d. Prinsip kepesertaan bersi+at )ajib
5epesertaan )ajib dimaksudkan agar seluruh rakyat menjadi peserta sehingga dapat terlindungi. $eskipun kepesertaan bersi+at )ajib bagi seluruh rakyat, penerapannya tetap disesuaikan dengan kemampuan ekonomi rakyat dan pemerintah serta kelayakan penyelenggaraan program. 7ahapan pertama dimulai dari pekerja di sektor +ormal, bersamaan dengan itu sektor in+ormal dapat menjadi peserta secara mandiri, sehingga pada akhirnya 6istem aminan 6osial 3asional '663( dapat mencakup seluruh rakyat.
e. Prinsip dana amanat
Dana yang terkumpul dari iuran peserta merupakan dana titipan kepada badan-badan penyelenggara untuk dikelola sebaik-baiknya dalam rangka
mengoptimalkan dana tersebut untuk kesejahteraan peserta.
seluruhnya untuk pengembangan program dan untuk sebesar-besar kepentingan peserta.
B. Pen)elenggaraan Jam!nan esehatan Nas!"nal #. e(esertaan
Beberapa pengertian8 a. Peserta
adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 4 'enam( bulan di Indonesia, yang telah membayar Iuran.
b. Pekerja
adalah setiap orang yang bekerja dengan menerima gaji, upah, atau imbalan dalam bentuk lain.
c. Pemberi 5erja
adalah orang perseorangan, pengusaha, badan hukum, atau badan lainnya yang mempekerjakan tenaga kerja, atau penyelenggara negara yang mempekerjakan pega)ai negeri dengan membayar gaji, upah, atau imbalan dalam bentuk lainnya.
Peserta tersebut meliputi8 Penerima Bantuan Iuran 'PBI( 53 dan bukan PBI 53 dengan rincian sebagai berikut8
a. Peserta PBI aminan 5esehatan meliputi orang yang tergolong +akir mis-kin dan orang tidak mampu.
b. Peserta bukan PBI adalah Peserta yang tidak tergolong +akir miskin dan orang tidak mampu yang terdiri atas8
1( Pekerja Penerima pah dan anggota keluarganya, yaitu8 a( Pega)ai 3egeri 6ipil
b( "nggota 73I c( "nggota Polri d( Pejabat 3egara
e( Pega)ai Pemerintah 3on Pega)ai 3egeri, Pega)ai 6)asta dan
+( Pekerja yang tidak termasuk huru+ a sampai dengan huru+ + yang menerima pah.
%( Pekerja Bukan Penerima pah dan anggota keluarganya, yaitu8
dan
b( Pekerja yang tidak termasuk huru+ a yang bukan penerima pah.
c( Pekerja sebagaimana dimaksud huru+ a dan huru+ b, termasuk )arga negara asing yang bekerja di Indonesia paling singkat 4 'enam( bulan.
2( Bukan Pekerja dan anggota keluarganya terdiri atas8
a( In0estor
b( Pemberi 5erja
c( Penerima Pensiun
d( >eteran
e( Perintis 5emerdekaan dan
+( Bukan Pekerja yang tidak termasuk huru+ a sampai dengan huru+ e yang mampu membayar Iuran.
( Penerima pensiun terdiri atas8
a( Pega)ai 3egeri 6ipil yang berhenti dengan hak pensiun
b( "nggota 73I dan "nggota Polri yang berhenti dengan hak pensiun
c( Pejabat 3egara yang berhenti dengan hak pensiun
d( Penerima Pensiun selain huru+ a, huru+ b, dan huru+ c dan
e( anda, duda, atau anak yatim piatu dari penerima pensiun sebagaimana dimaksud pada huru+ a sampai dengan huru+ d yang mendapat hak pensiun.
"nggota keluarga bagi pekerja penerima upah meliputi8 a. Istri atau suami yang sah dari Peserta dan
b. "nak kandung, anak tiri dan*atau anak angkat yang sah dari Peserta, dengan kriteria8
1. tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai penghasilan sendiri dan
%. belum berusia %1 'dua puluh satu( tahun atau belum berusia %& 'duapuluh lima( tahun yang masih melanjutkan pendidikan +ormal.
6edangkan Peserta bukan PBI 53 dapat juga mengikutsertakan anggota keluarga yang lain.
&( 3I di ?uar 3egeri
aminan kesehatan bagi pekerja 3I yang bekerja di luar negeri diatur dengan ketentuan peraturan perundang-undangan ter sendiri.
4( 6yarat penda+taran
6yarat penda+taran akan diatur kemudian dalam peraturan BP6. ;( ?okasi penda+taran
Penda+taran Peserta dilakukan di kantor BP6 terdekat*setempat. !( Prosedur penda+taran Peserta
a. Pemerintah menda+tarkan PBI 53 sebagai Peserta kepada BP6 5esehatan. b. Pemberi 5erja menda+tarkan pekerjanya atau pekerja dapat menda+tarkan diri
sebagai Peserta kepada BP6 5esehatan.
c. Bukan pekerja dan peserta lainnya )ajib menda+tarkan diri dan keluarganya sebagai Peserta kepada BP6 5esehatan.
9( Hak dan ke)ajiban Peserta
a. 6etiap Peserta yang telah terda+tar pada BP6 5esehatan berhak mendapatkan a( identitas Peserta dan b( man+aat pelayanan kesehatan di @asilitas 5esehatan yang bekerja sama dengan BP6 5esehatan.
b. 6etiap Peserta yang telah terda+tar pada BP6 5esehatan berke)ajiban untuk8 a. membayar iuran dan b. melaporkan data kepesertaannya kepada BP6 5esehatan dengan menunjukkan identitas Peserta pada saat pindah domisili dan atau pindah kerja.
1( $asa berlaku kepesertaan
a. 5epesertaan aminan 5esehatan 3asional berlaku selama yang bersangkutan membayar Iuran sesuai dengan kelompok peserta.
b. 6tatus kepesertaan akan hilang bila Peserta tidak membayar Iuran atau meninggal dunia.
c. 5etentuan lebih lanjut terhadap hal tersebut diatas, akan diatur oleh Peraturan BP6.
11( Pentahapan kepesertaan
5epesertaan aminan 5esehatan 3asional dilakukan secara bertahap, yaitu tahap pertama mulai 1 anuari %1, kepesertaannya paling sedikit
meliputi8 PBI aminan 5esehatan "nggota 73I*P36 di lingkungan 5ementerian Pertahanan dan anggota keluarganya "nggota Polri*P36 di lingkungan Polri dan anggota keluarganya peserta asuransi kesehatan P7 "skes 'Persero( beserta anggota keluarganya, serta peserta jaminan pemeliharaan kesehatan amsostek dan anggota keluarganya. 6elanjutnya tahap kedua meliputi seluruh penduduk yang belum masuk sebagai Peserta BP6 5esehatan paling lambat pada tanggal 1 anuari %19.
'. Pem*!a)aan A. Iuran
Iuran aminan 5esehatan adalah sejumlah uang yang dibayarkan secara teratur oleh Peserta, Pemberi 5erja, dan*atau Pemerintah untuk program aminan 5esehatan 'pasal 14, Perpres 3o. 1%*%12 tentang aminan 5esehatan(.
B. Pembayar Iuran
1( bagi Peserta PBI, iuran dibayar oleh Pemerintah.
%( bagi Peserta Pekerja Penerima pah, Iurannya dibayar oleh Pemberi 5erja dan Pekerja.
2( bagi Peserta Pekerja Bukan Penerima pah dan Peserta Bukan Pekerja iuran dibayar oleh Peserta yang bersangkutan.
( Besarnya Iuran aminan 5esehatan 3asional ditetapkan melalui Peraturan Presiden dan ditinjau ulang secara berkala sesuai dengan perkembangan sosial, ekonomi, dan kebutuhan dasar hidup yang
layak.
A. Pembayaran Iuran
6etiap Peserta )ajib membayar iuran yang besarnya ditetapkan berdasarkan persentase dari upah 'untuk pekerja penerima upah( atau suatu jumlah nominal tertentu 'bukan penerima upah dan PBI(.
6etiap Pemberi 5erja )ajib memungut iuran dari pekerjanya, menambahkan iuran peserta yang menjadi tanggung ja)abnya, dan membayarkan iuran tersebut setiap bulan kepada BP6 5esehatan secara berkala 'paling lambat tanggal 1 setiap bulan(. "pabila tanggal 1 'sepuluh( jatuh pada hari libur, maka iuran dibayarkan pada hari kerja berikutnya. 5eterlambatan pembayaran iuran 53 dikenakan denda administrati+ sebesar % 'dua persen( perbulan dari total iuran yang
tertunggak dan dibayar oleh Pemberi 5erja.
Peserta Pekerja Bukan Penerima pah dan Peserta bukan Pekerja )ajib membayar iuran 53 pada setiap bulan yang dibayarkan paling lambat tanggal 1 'sepuluh( setiap bulan kepada BP6 5esehatan. Pembayaran iuran 53 dapat dilakukan dia)al.
BP6 5esehatan menghitung kelebihan atau kekurangan iuran 53 sesuai dengan <aji atau pah Peserta. Dalam hal terjadi kelebihan atau kekurangan pembayaran iuran, BP6 5esehatan memberitahukan secara tertulis kepada Pemberi 5erja dan*atau Peserta paling lambat 1 'empat belas( hari kerja sejak diterimanya iuran. 5elebihan atau kekurangan pembayaran iuran diperhitungkan dengan pembayaran Iuran bulan berikutnya.
5etentuan lebih lanjut mengenai tata cara pembayaran iuran diatur dengan Peraturan BP6 5esehatan.
D. Aara Pembayaran @asilitas 5esehatan
BP6 5esehatan akan membayar kepada @asilitas 5esehatan tingkat pertama dengan 5apitasi. ntuk @asilitas 5esehatan rujukan tingkat lanjutan, BP6 5esehatan membayar dengan sistem paket I3" AB<Cs. $engingat kondisi geogra+is Indonesia, tidak semua @asilitas 5esehatan dapat dijangkau dengan mudah. $aka, jika di suatu daerah tidak memungkinkan pembayaran berdasarkan 5apitasi, BP6 5esehatan diberi )e)enang untuk melakukan pembayaran dengan mekanisme lain yang lebih berhasil guna.
6emua @asilitas 5esehatan meskipun tidak menjalin kerja sama dengan BP6 5esehatan )ajib melayani pasien dalam keadaan ga)at darurat, setelah keadaan ga)at daruratnya teratasi dan pasien dapat dipindahkan, maka +asilitas kesehatan tersebut )ajib merujuk ke +asilitas kesehatan yang bekerjasama dengan BP6 5esehatan.
BP6 5esehatan akan membayar kepada +asilitas kesehatan yang tidak menjalin kerjasama setelah memberikan pelayanan ga)at darurat setara dengan tari+ yang berlaku di )ilayah tersebut.
BP6 5esehatan )ajib membayar @asilitas 5esehatan atas pelayanan yang diberikan kepada Peserta paling lambat 1& 'lima belas( hari sejak dokumen klaim diterima lengkap. Besaran pembayaran kepada @asilitas 5esehatan ditentukan berdasarkan kesepakatan antara BP6 5esehatan dan asosiasi @asilitas 5esehatan di )ilayah tersebut dengan mengacu pada standar tari+ yang ditetapkan oleh $enteri 5esehatan. Dalam hal tidak ada kesepakatan atas besaran pembayaran, $enteri 5esehatan memutuskan besaran pembayaran atas program 53 yang diberikan. "sosiasi @asilitas
5esehatan ditetapkan oleh $enteri 5esehatan.
Dalam 53, peserta dapat meminta man+aat tambahan berupa man+aat yang bersi+at non medis berupa akomodasi. $isalnya8 Peserta yang menginginkan kelas pera)atan yang lebih tinggi daripada haknya, dapat meningkatkan haknya dengan mengikuti asuransi kesehatan tambahan, atau membayar sendiri selisih antara biaya yang dijamin oleh BP6 5esehatan dan biaya yang harus dibayar akibat peningkatan kelas pera)atan, yang disebut dengan iur biaya 'additional charge(. 5etentuan tersebut tidak berlaku bagi peserta PBI. 6ebagai bentuk pertanggungja)aban atas pelaksanaan tugasnya, BP6 5esehatan )ajib
menyampaikan pertanggungja)aban dalam bentuk laporan pengelolaan program dan laporan keuangan tahunan 'periode 1 anuari sampai dengan
21 Desember(. ?aporan yang telah diaudit oleh akuntan publik dikirimkan kepada Presiden dengan tembusan kepada D63 paling lambat tanggal 2 uni tahun berikutnya.
?aporan tersebut dipublikasikan dalam bentuk ringkasan eksekuti+ melalui media massa elektronik dan melalui paling sedikit % 'dua( media massa cetak yang memiliki peredaran luas secara nasional, paling lambat tanggal 21 uli tahun berikutnya.
+. Pela)anan
A. Jen!s Pela)anan
"da % 'dua( jenis pelayanan yang akan diperoleh oleh Peserta 53, yaitu berupa pelayanan kesehatan 'man+aat medis( serta akomodasi dan ambulans 'man+aat non medis(. "mbulans hanya diberikan untuk pasien
rujukan dari @asilitas 5esehatan dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BP6 5esehatan.
B. Pr"se,ur Pela)anan
Peserta yang memerlukan pelayanan kesehatan pertama-tama harus memperoleh pelayanan kesehatan pada @asilitas 5esehatan tingkat pertama. Bila Peserta memerlukan pelayanan kesehatan tingkat lanjutan, maka hal itu harus dilakukan melalui rujukan oleh @asilitas 5esehatan tingkat pertama, kecuali dalam keadaan kega)atdaruratan medis.
C. "m(ensas! Pela)anan
Bila di suatu daerah belum tersedia @asilitas 5esehatan yang memenuhi syarat guna memenuhi kebutuhan medis sejumlah Peserta, BP6 5esehatan )ajib memberikan kompensasi, yang dapat berupa8 penggantian uang tunai, pengiriman tenaga kesehatan atau pe nyediaan @asilitas 5esehatan tertentu. Penggantian uang tunai hanya digunakan untuk biaya pelayanan kesehatan dan transportasi.
D. Pen)elenggara Pela)anan esehatan
Penyelenggara pelayanan kesehatan meliputi semua @asilitas 5esehatan yang menjalin kerja sama dengan BP6 5esehatan baik +asilitas kesehatan milik Pemerintah, Pemerintah Daerah, dan s)asta yang memenuhi persyaratan melalui proses kredensialing dan rekredensialing.
-. Manaat Jam!nan esehatan Nas!"nal
$an+aat aminan 5esehatan 3asional terdiri atas % 'dua( jenis, yaitu man+aat medis berupa pelayanan kesehatan dan man+aat non medis meliputi akomodasi dan ambulans. "mbulans hanya diberikan untuk pasien rujukan dari @asilitas 5esehatan dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BP6 5esehatan.
$an+aat aminan 5esehatan 3asional mencakup pelayanan promoti+, pre0enti+, kurati+, dan rehabilitati+ termasuk pelayanan obat dan bahan medis habis pakai sesuai dengan kebutuhan medis.
$an+aat pelayanan promoti+ dan pre0enti+ meliputi pemberian pelayanan8
a. Penyuluhan kesehatan perorangan, meliputi paling sedikit penyuluhan mengenai pengelolaan +aktor risiko penyakit dan perilaku hidup bersih dan sehat.
b. Imunisasi dasar, meliputi Baccile Aalmett <uerin 'BA<(, Di+teri Pertusis 7etanus dan HepatitisB 'DP7HB(, Polio, dan Aampak.
c. 5eluarga berencana, meliputi konseling, kontrasepsi dasar, 0asektomi, dan tubektomi bekerja sama dengan lembaga yang membidangi keluarga berencana. >aksin untuk imunisasi dasar dan alat kontrasepsi dasar disediakan
oleh Pemerintah dan*atau Pemerintah Daerah.
d. 6krining kesehatan, diberikan secara selekti+ yang ditujukan untuk mendeteksi risiko penyakit dan mencegah dampak lanjutan dari risiko penyakit tertentu. $eskipun man+aat yang dijamin dalam 53 bersi+at komprehensi+, masih ada man+aat yang tidak dijamin meliputi8 a. 7idak sesuai prosedur b. Pelayanan di luar @asilitas 5esehatan yang bekerja sama dengan BP6 c. Pelayanan bertujuan kosmetik d. General checkup, pengobatan alternati+ e. Pengobatan untuk mendapatkan keturunan, pengobatan impotensi +. Pelayanan kesehatan pada saat bencana dan g. Pasien Bunuh Diri *Penyakit yang timbul akibat
kesengajaan untuk menyiksa diri sendiri* Bunuh Diri*3arkoba.
/. Peng"rgan!sas!an
A. Lem*aga Pen)elenggara Jam!nan esehatan Nas!"nal $JN&
53 diselenggarakan oleh BP6 yang merupakan badan hukum publik milik 3egara yang bersi+at non pro+it dan bertanggung ja)ab kepada Presiden. BP6 terdiri atas De)an Penga)as dan Direksi.
De)an Penga)as terdiri atas ; 'tujuh( orang anggota8 % 'dua( orang unsur Pemerintah, %'dua( orang unsur Pekerja, % 'dua( orang unsur Pemberi 5erja, 1 'satu( orang unsur 7okoh $asyarakat. De)an Penga)as tersebut diangkat dan diberhentikan oleh Presiden.
Direksi terdiri atas paling sedikit & 'lima( orang anggota yang berasal dari unsur pro+esional. Direksi sebagaimana dimaksud diangkat dan diberhentikan oleh Presiden.
1( @ungsi, 7ugas, dan e)enang De)an Penga)as
Dalam melaksanakan pekerjaannya, De)an Penga)as mempunyai +ungsi, tugas, dan )e)enang pelaksanaan tugas BP6 dengan uraian sebagai berikut8
a( @ungsi De)an Penga)as adalah melakukan penga)asan atas pelak-sanaan tugas BP6.
b( De)an Penga)as bertugas untuk8
a. melakukan penga)asan atas kebijakan pengelolaan BP6 dan kinerja Direksi
b. melakukan penga)asan atas pelaksanaan pengelolaan dan pengembangan Dana aminan 6osial
oleh Direksi
c. memberikan saran, nasihat, dan pertimbangan kepada Direksi mengenai kebijakan dan pelaksanaan pengelolaan BP6 dan
d. menyampaikan laporan penga)asan penyelenggaraan aminan 6osial sebagai bagian dari laporan BP6 kepada Presiden dengan tembusan kepada D63.
c( De)an Penga)as ber)enang untuk8
a. menetapkan rencana kerja anggaran tahunan BP6 b. mendapatkan dan*atau meminta laporan dari Direksi
c. mengakses data dan in+ormasi mengenai penyelenggaraan BP6
d. melakukan penelaahan terhadap data dan in+ormasi mengenai penyelenggaraan BP6 dan
e. memberikan saran dan rekomendasi kepada Presiden mengenai kinerja Direksi.
%( @ungsi, 7ugas, dan e)enang Direksi
Dalam menyelenggarakan 53, Direksi BP6 mempunyai +ungsi, tugas, dan )e)enang sebagai berikut8
a( Direksi ber+ungsi melaksanakan penyelenggaraan kegiatan operasional BP6 yang menjamin Peserta untuk
mendapatkan $an+aat sesuai dengan haknya. b( Direksi bertugas untuk8
a melaksanakan pengelolaan BP6 yang meliputi perencanaan, pelaksanaan, penga)asan, dan e0aluasi b me)akili BP6 di dalam dan di luar pengadilan dan
c. menjamin tersedianya +asilitas dan akses bagi De)an Penga)as untuk melaksanakan +ungsinya.
c( Direksi ber)enang untuk8
a. melaksanakan )e)enang BP6
b. menetapkan struktur organisasi beserta tugas pokok dan +ungsi, tata kerja organisasi, dan sistem kepega)aian c. menyelenggarakan manajemen kepega)aian BP6
termasuk mengangkat, memindahkan, dan memberhentikan pega)ai BP6 serta menetapkan penghasilan pega)ai BP6
d. mengusulkan kepada Presiden penghasilan bagi De)an Penga)as dan Direksi
d. menetapkan ketentuan dan tata cara pengadaan barang dan jasa dalam rangka penyelenggaraan tugas BP6 dengan memperhatikan prinsip transparansi, akuntabilitas, e+isiensi, dan e+ekti0itas
e. melakukan pemindahtanganan aset tetap BP6 paling banyak =p1... 'seratus miliar rupiah(
dengan persetujuan De)an Penga)as
+. melakukan pemindahtanganan aset tetap BP6 lebih dari =p1... 'seratus miliar rupiah( sampai dengan =p&... 'lima ratus miliar rupiah( dengan persetujuan Presiden dan
g. melakukan pemindahtanganan aset tetap BP6 lebih dari =p&... 'lima ratus miliar rupiah( dengan persetujuan De)an Per)akilan =akyat =epublik
Indonesia.
Direksi diatur dengan Peraturan Direksi.
Persyaratan untuk menjadi De)an Penga)as dan De)an Direksi diatur dalam 3omor % tahun %11.
B. Hu*ungan Antar Lem*aga
BP6 melakukan kerja sama dengan lembaga pemerintah, lembaga lain di dalam negeri atau di luar negeri dalam rangka meningkatkan kualitas penyelenggaraan program aminan 6osial '53(.
C. M"n!t"r!ng ,an E0aluas!
Monitoring dan e0aluasi penyelenggaraan aminan 5esehatan 3asional merupakan bagian dari sistem kendali mutu dan biaya. 5egiatan ini merupakan tanggung ja)ab $enteri 5esehatan yang dalam pelaksanaannya berkoordinasi dengan De)an aminan 5esehatan 3asional.
D. Penga1asan
Penga)asan terhadap BP6 dilakukan secara eksternal dan internal. Penga)asan internal oleh organisasi BP6 meliputi8 a. De)an penga-)as dan b. 6atuan penga)as internal. 6edangkan Penga)asan ekster-nal dilakukan oleh8
a. D63 dan b. ?embaga penga)as independen. E. Tem(at ,an ke,u,ukan BPJS
5antor Pusat BP6 berada di ibu kota 3egara, dengan jaringannya di seluruh kabupaten*kota.
2. Penanganan eluhan A. Pengert!an
5eluhan adalah ungkapan ketidakpuasan peserta terhadap pelayanan yang telah diberikan dalam hal ini penyelenggaraan aminan 5esehatan 3asional. Penanganan keluhan adalah upaya atau proses untuk mengetahui suatu permasalahan dengan jelas, menilai, dan menyelesaikan permasalahan tersebut.
B. Pr!ns!( Penanganan eluhan
1. /byekti+8 penanganan keluhan masyarakat harus berdasarkan +akta atau bukti yang dapat dinilai berdasarkan kriteria tertentu yang ditetapkan.
%. =esponsi+ 'cepat dan akurat(8 setiap pengaduan dan permasalahan perlu ditangani*ditanggapi secara cepat dan tepat. ntuk itu
penanganan dan penyelesaian pengaduan diselesaikan pada tingkat yang terdekat dengan lokasi timbulnya masalah.
2. 5oordinati+8 penanganan keluhan masyarakat harus dilaksanakan dengan kerja sama yang baik di antara pejabat yang ber)enang dan terkait, berdasarkan mekanisme, tata kerja, dan prosedur yang berlaku, sehingga permasalahan dapat diselesaikan sebagaimana
mestinya.
. +ekti+ dan e+isien8 penanganan keluhan masyarakat harus dilaksanakan secara tepat sasaran, hemat tenaga, )aktu, dan biaya. &. "kuntabel8 proses penanganan keluhan masyarakat dan tindak
lanjutnya harus dapat dipertanggungja)abkan kepada masyarakat sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan dan prosedur yang berlaku.
4. 7ransparan8 penanganan keluhan masyarakat dilakukan berdasarkan mekanisme dan prosedur yang jelas dan terbuka, sehingga masyarakat yang berkepentingan dapat mengetahui perkembangan tindak lanjutnya.
C. Mekan!sme Penanganan eluhan
Penanganan keluhan merupakan salah satu komponen untuk menyelesaikan masalah pelayanan kesehatan, baik yang bersi+at ad ministrati+ maupun bersi+at medis. Permasalahan bisa terjadi antara Peserta dan @asilitas 5esehatan antara Peserta dan BP6 5esehatan antara BP6 5esehatan dan @asilitas 5esehatan atau antara BP6 5esehatan dan asosiasi @asilitas 5esehatan.
$ekanisme yang dapat ditempuh untuk menyelesaikan ketidakpuasan para pihak tersebut adalah8 1( ika Peserta tidak puas terhadap pelayanan yang
diberikan oleh +asilitas kesehatan yang bekerjasama dengan BP6 5esehatan, Peserta dapat mengajukan pengaduan kepada @asilitas 5esehatan yang bekerja sama dengan BP6 dan atau BP6 5esehatan. %( ika Peserta dan*atau +asilitas kesehatan tidak mendapatkan pelayanan yang baik dari BP6 5esehatan maka dapat menyampaikan pengaduan kepada $enteri 5esehatan.
ika terjadi sengketa antara Peserta dengan +asilitas kesehatan, Peserta dengan BP6 kesehatan, BP6 5esehatan dengan @asilitas 5esehatan atau BP6 5esehatan dengan asosiasi @asilitas 5esehatan maka sebaiknya diselesaikan secara musya)arah oleh para pihak yang bersengketa. ika tidak dapat
diselesaikan secara musya)arah sengketa diselesaikan dengan cara mediasi atau pengadilan sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
BAB III es!m(ulan
"suransi sosial merupakan mekanisme pengumpulan iuran yang bersi+at )ajib dari peserta, guna memberikan perlindungan kepada peserta atas risiko sosial ekonomi yang menimpa mereka dan atau anggota keluarganya ' 663 3o. tahun %(.
6istem aminan 6osial 3asional adalah tata cara penyelenggaraan program aminan 6osial oleh Badan Penyelenggara aminan 6osial 'BP6( 5esehatan dan BP6 5etenagakerjaan.
aminan 6osial adalah bentuk perlindungan sosial untuk menjamin seluruh rakyat agar dapat memenuhi kebutuhan dasar hidupnya yang layak.
Dengan demikian, aminan 5esehatan 3asional '53( yang dikembangkan di Indonesia merupakan bagian dari 6istem aminan 6o sial 3asional '663(. 6istem aminan 6osial 3asional ini diselenggarakan melalui mekanisme "suransi 5esehatan 6osial yang bersi+at )ajib 'mandatory( berdasarkan ndang-ndang 3o. 7ahun % tentang 6istem aminan 6osial 3asional. 7ujuannya adalah agar semua penduduk Indonesia terlindungi dalam sistem asuransi, sehingga mereka dapat memenuhi kebutuhan dasar kesehatan masyarakat yang layak, 5elebihan sistem asuransi sosial di banding kan dengan asuransi komersial antara lain8
Asurans! S"s!al Asurans! "mers!al 5epesertaan )ajib untuk semua
penduduk 5epesertaan sesuai sukarela
3on pro+it Pro+it
$an+aat komprehensi+ $an+aat sesuai dengan yang premi dibayarkan
Datar Pustaka
Buku Pegangan 6osilaisasi aminan 5esehatan 3asional '53( dalam 6istem aminan 6osial 3asional
