BAB III TINJAUAN KASUS

BAB III TINJAUAN KASUS A. Pengkajian 1. Biodata a. Identitas pasien Nama : An. N Umur : 14 bulan

Jenis kelamin : Perempuan Suku/bangsa : Jawa, Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan : Tidak sekolah Pekerjaan : Tidak Bekerja

Alamat : Desa Kauman, Bintoro Demak Tanggal masuk : 13 Maret 2010

Diagnosa medis : DHF derajat III No. Registrasi : 2793039 Tanggal Pengkajian : 15 Maret 2010

b. Identitas penanggung jawab

Nama : Tn . N

Umur : 39 tahun

Jenis kelamin : Laki - Laki Suku/bangsa : Jawa, Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan : Sarjana

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Hubungan dengan pasien : Ayah

Alamat : Desa Kauman ,Bintoro Demak

2. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan Utama Panas (38,5OC)

b. Riwayat Kesehatan Sekarang

Kurang lebih selama 3 hari sebelum masuk rumah sakit pasien panas, mual, muntah, nafsu makan menurun, lemas, akral hangat, diare. Keluarga pasien mengatakan panasnya turun setelah diberi paracetamol tapi setelah beberapa jam, badan pasien panas lagi. Karena tak kunjung sembuh akhirnya pasien dibawa keluarga ke Rs. Karyadi Semarang selama 2 hari. Kemudian klien di ijinkan

pulang dan selama 1 hari dirumah klien kembali masuk Rs. Hermina selama 3 hari masih dengan masalah yang sama karena diare dan panas. Setelah di lakukan uji lab didapati klien menderita penyakit DB yang tidak diketahui dan menyebabkan terjadinya syok kemudian klien dirujuk ke Rs. Roemani Semarang dan dirawat diruang PICU.

c. Riwayat Kesehatan Dahulu

Ibu pasien mengatakan sebelumnya pasien belum pernah menderita sakit seperti ini, kurang lebih 4 bulan yang lalu pasien sakit batuk, pilek dan demam.

d. Riwayat Kesehatan Keluaraga

Keluarga klien mengatakan bahwa dalam keluarganya tidak ada yang pernah menderita penyakit seperti ini atau pun penyakit yang menular dan memerlukan perawatan di rumah sakit.

e. Riwayat Imunisasi

An . N mendapatkan Imunisasi BCG pada umur 1 bulan, DPT pada umur 2 bulan , 4 bulan dan 6 bulan. Imunisasi Polio An. N pada umur 2, 4, dan 6 bulan. Imunisasi Hepatitis umur 1, 3, dan 4 bulan. An. N mendapat imunisasi yang lengkap pada umur 9 bulan.

f. Riwayat Tumbuh Kembang

Pertumbuhan : berat badan saat lahir adalah 3,5 kg. Sebelum sakit 8,5 kg.

Perkembangan : klien sudah dapat duduk, berbicara beberapa kata, bermain dengan benda dan orang terdekat di sekitarnya.

3. Pola Kesehatan Fungsional

a. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan

Keluarga mengatakan bahwa kesehatan itu sangat penting. Jika ada anggota keluarga yang sakit langsung diperiksakan ke pelayanan kesehatan terdekat. Ibu klien mengatakan setiap kali klien sakit: batuk, pilek dan atau demam klien segera diperiksakan ke pelayanan kesehatan terdekat .

b. Pola Kebutuhan Nutrisi

Klien mendapatkan diit susu formula 6 kali dalam sehari dengan takaran 30 cc setiap kali pemberiannya. Pemberian makan melalui NGT. Klien juga mengalami edema di seluruh tubuh akibat kelebihan volume cairan yang dialami berat badan klien mancapai 10 Kg. Klien juga terpasang infus RL 40 CC/Jam dan Clinimic 10 CC/Jam.

c. Pola Eliminasi

Klien juga terpasang kateter dengan takaran urin 200cc/jam dengan warna kuning jernih. Saat di kaji klien BAB cair tanpa ampas.

d. Pola aktivitas dan latihan

Sebelum sakit ibu klien mengatakan An. N selalu ceria suka bermain dengan kakaknya pada saat sakit klien terlihat lemas dan hanya bisa di tempat tidurnya saja dan bergerak bila dilakukan rangsangan.

e. Pola istirahat dan tidur

Sebelum sakit ibu klien mengatakan An. N tidur kruang lebih 12 jam perhari, sudah termasuk tidur siang. Namun saat dirumah sakit klien terlihat terbaring di bed dan tidak melakukan apapun.

f. Pola persepsi kognitif

Ayah klien mengatakan anaknya sudah bisa duduk, bisa mengucapkan 1-2 kata. Klien tidak mengalami gangguan penglihatan, pendengaran, pengecapan, penghidung dan perabaan. g. Pola persepsi dan konsep diri

Klien adalah seorang anak perempuan, anak pertama berumur 14 bulan.

h. Pola peran dan hubungan

Ibu klien mengatakan sebelum sakit An. N sudah bisa bermain dengan kakaknya dan dapat melakukan kegiatan dengan orang rumah. Namun apabila ada orang lain klien akan takut. Saat dirawat di rumah sakit klien tidak bisa berhubungan dengan orang lain seperti sebelum saat sakit.

i. Pola reproduksi dan seksual

Klien terpasang kateter dan klien tidak mempunyai kelainan konginetal.

j. Pola Mekanisme Koping

Semua keputusan yang berkaitan dengan klien di putuskan oleh kedua orangtua.seperti makan,minum, penjelasan/tindakan invasif yang diberikan klien.

k. Pola nilai dan kepercayaan

Orang tua klien beragama islam. Klien beragama islam namun klien belum bisa beribadah seperti sayriat dikarenakan belum cukup umur.

4. Pemeriksaan fisik

a. Keadaan Umum : Coma b. Tanda – tanda vital :

1. Nadi : 130 x/mnt

2. RR : 53 x/ mnt

3. Suhu : 38,5 º C

4. SPO² : 73 %

c. Pengukuran antopometri

1. Berat badan : sebelum sakit: 8,5 kg, saat sakit: 10 kg 2. Tinggi badan : 75 cm

3. LILA : 8 cm

e. Kepala :

Mesochepal, tidak ada luka, besar, terlihat bengkak/ edema , rambut hitam,tipis ,lurus dan bersih

f. Mata :

Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, mata bersih, tidak ada Sekret

g. Hidung :

h. Telinga :

Simetris, tidak ada sekret, bersih, tidak ada kemerahan. i. Mulut :

Mukosa bibr kering, pucat, terpasang ET.

j. Leher :

Tidak ada benjolan di leher, tidak ada pembesaran tonsil, tidak ada pembesaran vena jugularis.

k. Paru :

Inspeksi : Simetris, ada pengunaan otot bantu pernafasan

Auskultasi : ronchi Perkusi : redup

Palpasi : teraba tidak simetris

l. Abdomen :

Inspeksi : Datar, tidak ada luka Auskultasi : Bising usus 14 x/ menit

Palpasi : Turgor kulit kurang, nyeri tekan kanan atas Perkusi : Hipertimpani

m. Extremitas : 1) Ektermitas atas :

Ada edema ekstremitas kanan dan kiri , klien terpasang infus pada tangan sebelah kanan , akral hangat, kuku bersih.

2) Ektermitas bawah :

Edema pada kaki ekstremitas kanan dan kiri, tidak ada luka.

n. Kulit :

Kulit kering, turgor kulit kurang, teraba panas.

5. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan darah rutin, tanggal : 15 – 3 – 2010

Hematology Analyzer Result Unit Normal value Hemoglobin 7, 3 gr / dl 10,50 – 15,00 Hematocryte 22,7 % 36,0 – 44,0 Erytrocyte 3,25 Jt/ul 4,00 – 5,20 MCH 72 Pg 23,00 – 31,00 MCV 23 Fl 77,00 – 101,00 MCHC 32 g/dl 29,00 – 36,00

Lucocyte Trombosyte 20.000 65.000 Ribu/mmk Ribu/mmk 4,50 – 13,00 150,0 – 400

b. Terapi (tanggal 15 – 17 Maret 2010) Peroral : - Probi : 2 x 1 Sachaet - Excelase : 3 x ½ - Troglyn : 3 x ½ - Novalgin : 3 x 8 tetes ( b / p ) - KCL : 3 x 1 Injeksi : - Menofen : 3 x 330 mg - Ulsikur : 3 x 50 mg - Vit. C : 1 x 50 mg - Ca. Glukosa : 1 x 5 cc Syringe Pump - Dobutamin : 10 N - Vascon : 0,3 N - Nitrocin : 0,4 N - Dormicum : 0,1 mm

B. Analisa Data

Tanggal / Jam Data Fokus Problem Etiologi ttd

15/ 3 / 2010 jam 10.00

Ds : - Do :

- Klien terlihat sesak - Adanya cuping hidung - Adanya suara ronchi - Peningkatan produksi sekret - RR: 53 x/mnt Gangguan pertukaran gas Gg. difusi dan retensi CO2 15/ 03 / 2010 jam 10. 00 Ds : - Do :

- Keadaan umum: coma - Edema di seluruh tubuh,

Ada edema ekstremitas atas dan bawah kanan dan kiri.

- Berat badan meningkat, sebelum sakit 8,5 kg, saat sakit 10 kg.

- Hb: 7, 3 g/dl (10,50 – 15,00)

- Ht: 22,7 % (36,0 – 44,0) - Paru: (A): ronchi, (Pe):

Kelebihan volume cairan

Edema pulmonal

redup 16/ 03 /2010 jam 15.00 Ds : - Do : - Terpasang ET (Endotrachel Tube) dengan kondisi selang ventilator terdapat sekret

Resiko tinggi Infeksi Prosedur Invasif : pemasangan ET, NGT 15/3/2010 Jam 10.00 DS :

- Ibu pasien mengatakan pasien panas badannya. DO :

- kulit teraba panas - S : 38,50 C

- Wajah kemerahan - Pasien tampak lemas - Ekstremitas hangat, kulit

kering

Hipertermi Proses infeksi penyakit

C. Diagnosa Keperawatan

1.

Gangguan pertukaran gas b/d gangguan difusi dan retensi :

CO

2

2.

Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi penyakit.

3.

Kelebihan volume cairan berhubungan dengan edema

pulmonal.

4.

Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Prosedur Invasif :

pemasangan ET.

E. Intervensi Keperawatan

Tanggal / Jam

Diagnosa keperawatan

Tujuan dan KH Intervensi Rasional TTD

15 / 3 / 2010 jam 08.00 Gangguan pertukaran gas b/.d Difusi dan Retensi : CO2

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam di harapkan klien dapat memepertahankan pernafsan yang efektif KH :

- frekuensi, irama dan kedalaman pernafasan yang normal

1.Observasi pola nafas catat

frekuensi pernapasan

antara jarak spontan dan nafas venti lator

2.Tinggikan kepala tempat tidur/ letakkan pada kursi oputunistik bila mungkin 3. Pertahankan tirah baring

1. Pasien dengan ventilator dapat

mengalami Hiperventilasi/

hipoventilasi dikarenakan

adanya pernafasn berlebihan 2. peninggian kepala pasien

berguna untuk mempantenkan jalan nafas

3. Untuk mengurangi terjadinya

- sudah tidak ada suara ronchi

- klien sudah tidak terlihat sesak

4. Periksa selang terhadap obstruksi apabila ada lipatan atau akumulasi cairan

5. Kolaborasi untuk

melanjutkan penggunaan Ventilator dan Pemberian Dormicum 0,1 mg

4. Untuk mengurangi

peningkatan atau penambahan volume cairan kuat

5. Membantu jalannya perbaiki

jalan nafas 15 / 03 /2010 08.30

Hipertermi b/d

proses infeksi

penyakit

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 60

menit diharapkan suhu

pasien dalam batas normal

1. kaji saat timbulnya

demam

2. observasi tanda-tanda

vital

1.Untuk mengidentivikasi

timbulnya demam

2.Tanda-tanda vital merupakan

(360 C- 370C) KH :

- Pasien tidak panas

- Suhu dalam batas normal

( 36 - 37

- pasien tidak gelisah 3. Tingkatkan intake cairan

sesuai indikasi.

4. Berikan kompres hangat

5. Anjurkan pasien memakai

pakaian yang tipis dan menyerap keringat

umum pasien acuan

3.Peningkatan suhu tubuh

mengakibatkan penguapan tubuh

meningkat sehingga perlu

diimbangi asupan cairan

4.Untuk menurunkan suhu badan

5.Memberikan kenyamanan dan

membantu pengeluaran panas.

6. 7.

8.Pemberian cairan sangat penting bagi pasien dengan suhu tinggi,

6. Kolaborasi : Berikan terapi cairan intra vena (RL 20 tpm) dan obat-obatan (sanmol 4 x 1 ½ cth) sesuai program dokter rehidrasi. 15 / 03 /2010 09.00 Kelebihan volume cairan b/d edema pulmonal

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3X 24 jam diharapkan ciran bisa berkurang :

- Cairan didalm tubuh di dalam batas yang seimbang

1. Timbang BB tiap hari

2. Monitor input dan

output pasien tiap 1 Jam

3. Kaji tanda dan gejala

1. untuk mengetahui peningkatan 2. terapi diuretik disebabkan oleh

kehilangan cairan tiba – tiba/ berlebihan (hipovolemia) meskipun edema / asites masih ada untuk mengetahui.

- Tanda – tanda vital dalam keadaan normal

- Edema tidak ada

- Berat badan normal

- Kulit tidak mengkilap

penurunan curah jantung

4. Kaji tanda-tanda

kelebihan volume cairan Edema dan BB

5. Kolaborasi pemberian

cairan dan elektrolit

dapat menunjukkan penurunan nadi.

4. untuk mengetahui apakah ada peningkatan kerjanya ginjal 5. menurunkan air total tubuh/

mencegah reakumulasi cairan

16/ 03 / 2010 09.00 Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Prosedur Invasif :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3X 24 jam di harapkan tidak terjadi infeksi

KH :

1. Evaluasi warna, jumlah, konsistensi sputum tiap penghisapan

2. Pertahanakan teknik

steril bila melakukan

1. Untuk mengetahui apakah ada

infeksi

2. mengurangi potensi

Pemasangan ET - Suhu kembali normal 36,5 º C

- Kebersihan Oral terjaga Kebersihannya - Meningkatkan Kekebalan Imunitas Tubuh - Pelaksanaan prosedur tidak di lakukan penghisapan 3. Lakukan pembersihan

oral tiap shift

4. Monitor tanda vital

terhadap infeksi

5. Ganti sirkuit ventilator tiap 72 jam

alat

3. mengurangi terjadinya infeksi walaupun tubuh dalam keadaan tidak sadar

4. memantau sejauh mana

infeksi itu terjadi

5. mengurangi potensi infeksi terjadi

F. Implementasi Keperawatan

No Hari/ Tanggal

No. Dx Tindakan Respon Ttd

1 Senin 15 / 03 / 2010 jam 08.00 1 Mengobservasi Pola Nafas dan mencatat trek antara penafasan spontan dan ventilator S : - O : klien masih sesak dan nafas masih dangkal dengan RR 59 x / menit 2 Senin 15 / 03 / 2010 08. 15 2 Memonitor output cairan dan input cairan S : - O : output: haluaran urin sebanyak 350 cc dengan warna kuning pekat Input: cairan masuk sebanyak 200 cc. 3 Senin 15 / 03 / 2010 09.00 1 Mengobservasi selang terhadap obtruksi. S : - O : Klien masih telihat Sesak dengan

Pernafasan 53 x/mnt 4 Senin 15 / 03 / 2010 10 .00 Mengevaluasi warna, jumlah, konsistensi sputum saat suction S : - O : Warna tampak Keputihan dengan jumlah tidak terlalu banyak ,Konsistensi lembek 5 Senin 15 / 03 /2010 10 . 15 3 Dimasukkan obat obat peroral probi dengan dosis 1 tablet Excelase 1 tablet , trogyl dan KCL dihaluskan bersamaan dengan susu S : - O : telah di masukkan Obat peroral dan susu per NGT 6 Senin 15 / 03 / 2010 1, 2, 3,4 Mengukur TTV S : - O : TD : 90 / 60

11. 00 mmHg RR : 43 X /menit S : 37, 5 º C N : 78 X/ menit 7. Senin 15 / 03 / 2010 12.00 3 Memberikan injeksi S : - O : Injeksi Menofen 330mg dan Ulsikur 50mg lewat Selang Infus yang terhubung dengan Syring Pump 8 Selasa 16/ 03/ 2010 08. 00 1 Mengobsevasi pola pernafasan S : - O : Sesak pada pasien sudah tidak tampak nafas sudah tidak pendek, kesadaran somnolen

16/ 03/ 2010 08. 30

output dan input cairan O : Hasil balance cairan -279 cc 10 Selasa 16/ 03/ 2010 09 .00 4 Mengkaji tanda kelebihan volume cairan S : - O : terdapat edema pada ekstremitas atas dan bawah, disertai peningkatan BB 1,5 kg (BB sebelum sakit: 8,5 kg, BB saat sakit: 10 kg) 11 Selasa 16/ 03/ 2010 10.00 1 Mempertahankan tirah baring S : - O : mengurangi terjadinya edema akibat kelebihan volume cairan 12 Selasa 16/ 03/ 3 memberikan obat Peroral S : - O : memasukkan

2010 10.30 - probi - excelase - KCL Probi 1 sachet, Excelase ½ tablet, KCL 1 tablet perNGT bersamaan dengan Susu 13 Selasa 16/ 03/ 2010 11. 00 3 Melakukan Oral Hygine S : - O : gigi terlihat bersih, mulut bersih, tidak ada bau mulut. 14 Selasa 16/ 03/ 2010 12. 00 3 Mengganti cairan infus RL S : - O : telah terpasang infus RL 6 tts / micro 15 Selasa 16/ 03/ 2010 12. 15 1,2,3 Memonitor TTV S : - O : TD : 109 / 64 RR : 40 x/menit Suhu : 38 º C SPO ² : 99 % 16 Selasa 1 Mengobservasi S : -

2010 12. 30 17 Selasa 16/ 03/ 2010 12 . 35 4 Memberikan injeksi Menofen dan Ulsikur dan Vit.C S : - O : injeksi Menofen 330mg, Ulsikur 50mg, Vit.C 50mg melalui Selang Infus bersama dengan Syring Pump 18 Selasa 16/ 03/ 2010 13. 00 1 Melakukan suction S : - O : klien bereaksi dan terdapat sekret berwarna putih kental 19 Rabu 17/ 03 / 2010 14 . 15 1,2,3 Mengukur vital sign S : - O : TD : 110/ 50 RR : 35 X / menit Suhu : 37 ,5 º C

HR : 120 X/menit 20 Rabu 17/ 03 / 2010 14. 44 1 Mengobservasi pernafasan S : - O : Sesak berkurang dan tidak terdengar suara ronchi. 21 Rabu 17/ 03 / 2010 15. 00 Melakukan personal hygiene S : - O : telah dilakukan PH dengan menyibin 22 Rabu 17/ 03 / 2010 16.00 1 Mengobservasi selang terhadap Obstruksi S : - O : Sesak mulai berkurang 23 Rabu 17/ 03 / 2010 16 40 4 Memonitor Input cairan dan Output cairan S : - O : Kebutuhan cairan kurang -50 CC

17/ 03 / 2010 17.00 makan per NGT dan memberikan Obat peroral O : Dengan Dosis Probi 1 sachet Excelase ½ tablet KCL 1 tablet 25 Rabu 17/ 03 / 2010 20.00 1,2,3 Memberikan obat Injeksi S : - O : menginjeksi obat menofen 330mg dan ulsikur 50 mg

G.

Evaluasi

Tanggal / jam No Dx Evaluasi TT 17-03-10 12.00 WIB 1 S : -

O : Ventilator sudah tidak terpasang dan diberikan O² 3 ltr/mnt, sesak yang dirasakan berkurang, RR 37 x/menit, tidak terdengar suara ronchi

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan Intervensi : berikan O2 sesuai indikasi, observasi pola napas, pertahankan tirah baring.

17-03-10 12.00.WIB

2 S : -

O : N : 96 x/menit, RR : 28 x/menit, S : 37, 5 A : Masalah teratasi

P : Pertahankan intervensi, tingkatkan intake cairan sesuai indikasi.

17-03-10 12.00WIB

3 S : -

ekstremitas bawah masih terlihat ada edema, balance cairan − 100

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan Intervensi : Monitor intake output cairan, timbang BB setiap hari.

17-03-10 12.00WIB

4 S : -

O : Tidak ada tanda-tanda infeksi, klien masih terpasang ET, kondisi selang ventilator bersih

A : Masalah teratasi sebagian