FORM KESEDIAAN
Workshop Manajemen Sentra HKI Lombok, Tanggal 27-28 September 2013
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama Lengkap (gelar) : ………. Jenis Kelamin : ( Laki-laki / Perempuan ) *
Perguruan Tinggi/ Instansi : ………. Alamat Kantor/ : ………. Perguruan Tinggi ………. (Telp/Fax) : ….……… E-mail : ... Alamat Rumah : ……….. ………. (Telp/Fax) / HP : ….………
Dengan ini menyatakan bahwa saya BERSEDIA/TIDAK BERSEDIA * sebagai Peserta pada kegiatan Workshop Manajemen Sentra HKI.
…………, ………...., 2013 Yang menyatakan,
(……….)
Catatan:
1. *) Coret yang tidak sesuai.
2. Mohon Formulir kesediaan dikirim kepada Ketua Panitia melalui : Fax. : (021) 5731846 atau e-mail: hkipublikasi.dp2m@dikti.go.id selambat-lambatnya tanggal 25 September 2013 pukul 16.00 WIB;
Daftar Peserta Workshop Manajemen Sentra HKI Tahun 2013
No Nama Instansi Alamat Telp/Fax
1 Sentra HKI Al Muslim, Universitas Al Muslim
Jln. Almuslim No. 1 Matang Glumpangdua Bieren, Aceh
Telp. (0644) 442 116, 411 26
2 Sentra Hak Kekayaan Intelektual (HKI) Universitas Ahmad Dahlan
Jln. Gondosuli No. 1 Yogyakarta 55166
Telp. (0274) 542 886,
Fax. (0274) 564 604
3 Sentra HKI Universitas Trunojoyo Madura
Jl. Raya Telang, Kecamatan Kamal, Bangkalan, Madura 16912
Telp. (031) 301 23 91
4 Sentra HKI Hang Tuah,
Universitas Hang Tuah Surabaya
Jln. Arif Rahman Hakim No. 150 Surabaya 60111
Telp. (031) 594 58 64, 594 58 94, Fax. (031) 594 62 61
5 Sentra HKI Universitas Muhammadiyah Jember
Jln. Karimata No. 49 Jember Jawa Timur 68121
Tlp. (0331) 336728, Fax. (0331) 337957,
6 Sentra Pengelola HKI (SP-HKI) Sekolah Tinggi Manajemen Informatika dan Komputer (STMIK) AMIK RIAU
Jln. Purwodadi indah Km. 10 Panam, Pekanbaru Riau
Telp. (0761) 704 7091, 586 675, Fax. (0761) 7047891
7 Pasca Sarjana Institut Teknologi Nasional (ITN) Malang
Jln. Bendungan Sigura-gura No. 2 Malang 65145
Telp. (0341) 551 431,
Fax. (0341) 553 015
8 Sentra HKI Lembaga Penelitian Universitas Mulawarman
Jln. Krayan No. 1, Kampus Gunung Kelua, Samarinda
Telp. (0541) 741 033, 748 482 Fax. (0541) 741 033
9 Subdit Pengembangan dan Pengelolaan HKI Direktorat Kemitraan dan Inkubator Bisnis Universitas Indonesia
Direktorat Kemitraan dan Inkubator Bisnis UI, Ged. Science Park DKIB/DRPM Lt. Dasar, Kampus UI Depok
Telp. (021) 788 49137,
Fax. (021) 78849137
10 Pusat HKI Universitas Tanjungpura
Jln. Imam Bonjol Pontianak 78124 Telp. (0561) 732406, Fax. (0561) 732406
11 Sentra HKI UNTAR, Universitas Taruma Negara
Jln. Letjen S Parman No. 1 Jakarta 11440
Telp. (021) 5671747, Fax. (021) 5604478
12 Sentra HKI Kristen Petra, Universitas Kristen Petra
Jln. Siwantalankerto 121 – 131 Surabaya 60236
Telp. (031) 2983110, Fax. (031) 2983111
13 Sentra HKI Universitas Bandar Lampung
Jln. Z.A Pagar Alam No. 26, Labuhan Ratu, Bandar Lampung 35142
Telp. (0721) 701463, 701979,
Fax. (0721) 701467
14 Sentra HKI Universitas Muhammadiyah Yogyakarta
Gedung D Lt. 2, Kampus Terpadu UMY, Jln. Ringroad Tamantirto, Kasihan, Bantul, DIY 55183
Telp. (0274) 387656 ext 159/166
Fax. (0274) 387646
15 Sentra HKI Universitas Muhammadiyah Jakarta
Jln. KH. Ahmad Dahlan Ciputat Jakarta Selatan
Telp. (021) 7401894, 7492862
No Nama Instansi Alamat Telp/Fax 16 Sentra HKI Samudra Passe,
Universitas Malikussaleh Lhokseumawe
Kampus Induk Jln. Banda Aceh Medan Reuleut Cot Tengku Ni, Aceh Utara 24785
Telp. (0645) 41373, Fax. (0645) 44450
17 Subdit HKI dan Publikasi Direktorat Riset dan Kajian Strategis, Institut Pertanian Bogor
Gedung AH Nasoetion Lt. 5, Kampus IPB Dramaga, Bogor 16680
Telp. (0251) 8624512
18 Lembaga Penelitian dan
Pengabdian Kepada Masyarakat (LPPM) UGM
LPPM UGM Gedung Pusat UGM Lantai 3 Sayap Selatan Bulaksumur Yogyakarta 55281
Telp. (0274) 552432, 548159,
Fax. (0274) 515391
19 Sentra HKI Gugus Universitas Mataram
Jln. Majapahit No. 62 Mataram, NTB 83125
Telp. (0370) 631166, 633007,
Fax. (0380) 636041
20 Pusat Penelitian Hak Kekayaan Intelektual, Universitas Nusa Cendana
Jln. Adisucipto Penfeui Kotak Pos 1212 , Kupang NTT 85001
Telp. (0380) 881560, 881580
21 Sentra HKI Lembaga Penelitian dan Pengabdian Masyarakat, Universitas Negeri Semarang
Gedung G Lt. 1 Kampus Sekaran Gunung Pati, Semarang 50229
Telp. (024) 8508087, Fax. (024) 859 80 87
22 Sentra HKI Universitas Muhammadiyah Surabaya
Jln. Sutorejo No. 59 Surabaya Telp. (031) 3811966 Fax (031) 3813096, 3811967
23 Pusat Hak Kekayaan Intelektual Fakultas Hukum Universitas Islam Indonesia (Pusat HKI FH UII)
Jln. Kaliurang Km 14,5 Besi Yogyakarta Kode Pos 55188
Telp. (0274) 545658
24 Sentra HKI Universitas
Muhammadiyah Malang (UMM)
Jln. Raya Tlogomas 246 Malang Jawa Timur 65112
Telp. (0341) 464318, 464319
Fax. (0341) 460782
25 Unit Layanan dan Pengelolaan HKI LPPM Universitas Sebelas Maret (ULP HKI LPPM UNS)
Jln. Ir. Sutami No. 36 A Kentingan Surakarta 57126
Telp. (0271) 632916 Fax. (0271) 632368
26 Sentra HKI Penerapan Sains dan Teknologi LPPM Universitas Pendidikan Indonesia
Jl. Dr. Setiabudi No. 229 Bandung Telp.(022) 200 1908/2001908
27 Sentra HKI – Universitas Lambung Mangkurat
Jl. Brigjend H. Hasan Basry Banjarmasin
Telp. 0511 330 2789 / Fax. 0511 330 5240
28 Wimayaristek - UPN Veteran Yogyakarta
Jl. SWK 104 (Lingkar Utara) Condongcatur Sleman, Yogyakarta 55283
Telp. 0274 – 486 733 Fax. 486 400
29 Sentra HKI UNIKAMA
Universitas Kanjuruhan Malang
Jl. S. Supriadi No. 48 Malang Telp. 0341-801 488 ext 165,
Fax. 0341-831532
30 Sentra HKI Universitas Sriwijaya (UNSRI)
Jl. Palembang Prabumulih Km. 32 Ogan Ilir Sumatera Selatan,
Telp./Fax. 0711-581 010
No Nama Instansi Alamat Telp/Fax 31 Unit Perlindungan HKI dan
Standardisasi, Lembaga
Penelitian Universitas Sumatera Utara
Jl. Perpustakaan No. 3A Kampus USU Padang Bulan, Medan 20155
Telp. 061-8212014, 8211515,
Fax. 061-8221202
32 Pusat Penerapan Hasil Penelitian dan Perlindungan atas HKI, LPPM Universitas Negeri Yogyakarta
LPPM UNY, Karangmalang, Depok, Sleman Yogyakarta 55281
Telp. 0274 550839, Fax. 0274 518617
33 Komisi HKI Universitas Andalas Gedung Rektorat Lt. II Kampus Limau Manis, Padang
Telp. 0751-72645. 71085.
34 Sentra HKI Universitas Islam Riau Kaharudi NST Km 11 Pekanbaru-Riau 28284 Telp. 0761-674834. 72126. Fax 674834
35 Sentra HaKI Pinang Masak Jambi, Universitas Jambi
Lemlit UNJA, Kampus Pinang Masak Jl. Raya Jambi-Muara Bulian Km. 15 Mendalo Darat 36361 Jambi
Telp. 0741-25122. Fax. 0741-62774
36 Pusat Manajemen HaKI Universitas Bengkulu
Lemlit Universitas Bengkulu, Jl. Raya kandang Limun Bengkulu 38371
Telp. 0736-20236
37 HaKI Universitas Jenderal Achmad Yani
Jl. Terusan Jend Sudirman PO BOX 1458 Cimahi.
Telp. 022-6656190. 6652069
38 Divisi HKI Lembaga Pengembangan Inovasi dan Kewirausahaan
ITB Bandung Telp. 022-2534273
39 Sentra HaKI Universitas Muhammadiyah Surakarta
LPM UMS, Jl. A. Yani Pabelan PO BOX 1 Surakarta-Jawa Tengah
Telp.
0271-717417ext155.158. Fax. 0271-715448
40 Sentra HaKI, Universitas Jenderal Soedirman
Lemlit UNSOED, Kampus UNSOED Grendeng Purwokerto 53122 Jawa Tengah
Telp. 0281-6238339
41 Sentra HaKI Institut Teknologi Sepuluh Nopember Surabaya
Gedung KPA Dr. Angka Kampus ITS Keputih-Sukolilo, Surabaya 60111
Telp. 031-5944792. 5945473.
Fax. 031-5996670
42 Sentra HaKI Universitas Surabaya
Jl. Ngagel Jaya Selatan 169 Surabaya
Telp. 031-5029719. 5029720. 5029701
43 Sentra Kelola Hak Kekayaan Intelektual (SELOKI) Universitas Negeri Surabaya
LPM UNESA, Kampus Ketintang, Surabaya Jawa Timur
Telp. 031-8296354. 8290296 ext107. Fax. 031-8296401
44 Sentra HKI Universitas Brawijaya
Jl. Veteran No.18 Malang-Jatim Telp. 0341-553287
45 Unit Pengelola Hak Kekayaan Intelektual (UP-HKI) Universitas Negeri Malang
Lembaga Penelitian UM, Jl. Surabaya No.6 No.6 Malang, Jawa Timur
Telp. 0341-580311
46 Sentra HaKI Universitas Jember Lemlit Universitas Jember, Jl. Kalimantan 37 Jember, Jawa Timur
No Nama Instansi Alamat Telp/Fax 47 Kantor Pengelolaan dan
Konsultasi HaKI Universitas Padjadjaran
Lemlit UNPAD, Jl. Raya Bandung Sumedang Km 21 Bandung-Jawa Barat
Telp. 022-7794560
48 Klinik HKI, Universitas Diponegoro
Jl. Imam Bardjo SH No. 1 Pleburan Semarang 50275
Telp. 024-8417221. Fax. 8419902.
49 Kantor Manajemen HKI Universitas Airlangga
Lemlit UNAIR Kampus C, Jl. Mulyorejo Surabaya 60115 Jawa Timur
Telp. 031-5995246
50 Unit Sentra HaKI Politeknik Negeri Semarang
Jl. Prof. Sudarto Tembalang PO. Box 6199/SMS Semarang 50329 Jawa Tengah,
Telp. 024-7473417, Fax.7472396
