STHP06-WANITA
SURVEILANS TERPADU HIV-PERILAKU 2006
Badan Pusat Statistik bekerjasama dengan Departemen Kesehatan dengan dukungan
ASA-FHI dan Bank Dunia
PENDATAAN UNTUK WANITA
*) Coret yang tidak perlu
BLOK I. KETERANGAN TEMPAT
1 Provinsi
2 Kabupaten/Kota *)
3 Distrik
4 Desa/Kelurahan *)
5 Klasifikasi Desa/Kelurahan 1. Perkotaan 2. Perdesaan
6 Nomor Blok Sensus
7 Nomor Kode RespondenTempel stiker di sini
BLOK II. KETERANGAN PETUGAS
1 Nomor urut Tim
...
2 Nama dan Kode Pewawancara Tanggal Wawancara Tanda Tangan...
... ... 3 Wawancara dilakukan dengan menggunakanbahasa: 1. Bahasa Indonesia 2. Bahasa Daerah
4. Kelengkapan dan konsistensi jawaban dalam kuesioner ini telah diperiksa:Nama dan Kode Pewawancara/Pengawas Status Tanggal Pemeriksaan Tanda Tangan
Pewawancara II
Pewawancara III
PengawasRINGKASAN PROSES WAWANCARA
1. Ucapkan salam (misalnya: Selamat Pagi/Selamat Sore/Selamat Malam) dan perkenalkan diri anda.
Contohnya: “Nama saya (sebutkan). Saya adalah salah seorang petugas yang sedang
mengumpulkan data kesehatan”
2. Bacakan formulir Informed Consent untuk proses wawancara kepada calon responden.
3. Tanyakan apakah calon responden sudah mengerti tentang tujuan survei dan peran mereka, serta
jawablah setiap pertanyaan yang diajukan mereka. Pastikan bahwa calon responden sudah
benar-benar mengerti dengan menjelaskan ulang atau menanyakan apa yang diharapkan dari mereka.
4. Setelah itu tanyakan apakah mereka bersedia untuk berpartisipasi. Jika setuju, tanda tangani
informed consent dan mintalah seorang saksi atau pewawancara lain untuk menandatangani di
bagian saksi sebelum memulai wawancara. Jika menolak, ucapkan terima kasih atas waktunya dan
lakukan pencacahan pada calon responden berikutnya.
5. Sebelum memulai wawancara ingatkan calon responden tentang pentingnya menjawab dengan jujur
dan mereka boleh tidak menjawab pertanyaan yang tidak ingin mereka jawab serta menghentikan
proses wawancara sewaktu-waktu.
6. Setelah wawancara selesai, ucapkan terima kasih lalu bacakan informed consent untuk pemeriksaan
serologi HIV.
7. Setelah itu tanyakan apakah responden sudah mengerti tujuan dari pengambilan darah dan jawablah
apabila ada pertanyaan dari mereka. Pastikan bahwa calon responden sudah benar-benar mengerti
dengan menjelaskan ulang atau menanyakan apa yang diharapkan dari mereka. Tanyakan kesediaan
responden untuk diambil darahnya dan jika mereka bersedia, tanda tangani informed consent serta
mintalah seorang saksi atau pewawancara lain untuk menandatangani bagian saksi sebelum
pengambilan darah dilakukan. Jika responden menolak, ucapkan terima kasih, berikan brosur
HIV/AIDS dan souvenir atas partisipasi mereka dalam survei, lalu lakukan pencacahan pada calon
responden berikutnya.
8. Untuk responden yang bersedia diambil darahnya, lakukan pengambilan darah perifer sesuai
prosedur, tempelkan nomor sriker pada tabung dan kuesioner serta simpanlah sample darah dan
bahan habis pakai sesuai prosedur.
BLOK III. KARAKTERISTIK RESPONDEN
1. Berapa usia Anda?
... tahun
2. a. Pendidikan tertinggi apa yang pernah/saat ini sedang Anda tempuh? 1. Tidak sekolah [R.3] 4. SMU/sederajat 2. SD/sederajat 5. Perguruan Tinggi/
3. SMP/sederajat Universitas
b. Tingkat pendidikan tertinggi apa yangtelah/sedang Anda selesaikan? 1 2 3 4 5 6 7 8 (tamat)
3. Apa status perkawinan Anda saat ini? 1. Belum kawin [R.7] 4. Cerai hidup2. Kawin negara 5. Cerai mati
3. Kawin adat 6. Hidup bersama
4. Berapa kali Anda pernah hamil? 0 1 2 3 4 5 6 7 (lebih dari 6)
5. Apakah suami (mantan suami)/pasanganhidup (mantan pasangan hidup) Anda memiliki istri/pasangan lain?
1. Ya 2. Tidak [R.7]
9. Tidak menjawab [R.7]
6. Berapa orang? ... orang
7. Apakah Anda berasal dari etnis Papua? 1. Ya, bapak dan ibu Papua2. Ya, bapak Papua 3. Ya, ibu Papua
4. Tidak
8. Jenis pekerjaan yang dilakukan: 1. Petani 5. Lainnya:
2. Nelayan ... 3. Buruh/karyawan 6. Tidak punya 4. Pedagang
9. Besar rata-rata penghasilan Anda sebulan: Rp ... [dalam ribuan rupiah]
BLOK IV. PENGETAHUAN TENTANG HIV/AIDS DAN PENCEGAHANNYA
1. Sebutkan tiga penyakit yang paling sering
dialami masyarakat di sini? 1. Malaria 2. ISPA 16. Diare 32. Kulit
4. TBC 64. Lainnya: ... 8. AIDS 98. Tidak menjawab
2. Apakah Anda pernah mendapat informasi tentang penyakit yang disebut HIV/AIDS sebelum wawancara ini?
1. Ya 9. Tidak menjawab
2. Tidak [Blok V]
3. Dari sumber mana saja Anda mendapatkaninformasi tentang HIV/AIDS? a. Radio b. TV c. Surat kabar/brosur d. Petugas LSM e Tokoh agama f. Tokoh adat g. Guru h. Petugas kesehatan i. Teman j. Anggota keluarga k. Lain-lain (sebutkan): ... 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak a
b
c
d
e
f
g
h
i
j
k
4. Berapa kali Anda pernah menghadiripertemuan yang berkaitan dengan HIV/AIDS
pada setahun terakhir? ... kali
5. Apakah Anda pernah mendapatkan pamflet,buklet, komik, dll. tentang HIV/AIDS pada
BLOK IV. [LANJUTAN]
6. Apakah pernyataan-pernyataan ini menurut Anda benar atau salah?
a. AIDS disebabkan oleh virus yang disebut HIV: b. Ada obat yang dapat menyembuhkan AIDS: c. Orang dengan HIV terlihat sehat:
d. HIV dapat ditularkan melalui gigitan nyamuk: e. Orang yang suka berganti-ganti pasangan
seks lebih mudah tertular HIV:
f. Pembuatan tato atau tanda pada kulit berisiko tertular HIV:
g. HIV/AIDS disebabkan oleh sihir (guna-guna, fui-fui):
h. Seseorang yang berhubungan seks dengan satu pasangan saja berisiko rendah tertular HIV:
i. Seseorang dapat tertular virus HIV walaupun hanya sekali berhubungan seks dengan orang tertentu:
j. Bayi dapat tertular HIV dari ibunya yang mengidap HIV:
1. Benar 2. Salah 8. Tidak tahu 1. Benar 2. Salah 8. Tidak tahu 1. Benar 2. Salah 8. Tidak tahu 1. Benar 2. Salah 8. Tidak tahu 1. Benar 2. Salah 8. Tidak tahu 1. Benar 2. Salah 8. Tidak tahu 1. Benar 2. Salah 8. Tidak tahu 1. Benar 2. Salah 8. Tidak tahu
1. Benar 2. Salah 8. Tidak tahu
1. Benar 2. Salah 8. Tidak tahu
a
b
c
d
e
f
g
h
i
j
7. Menurut Anda, apakah Anda dapat mengetahuibahwa seseorang telah terinfeksi virus penyebab
AIDS (HIV) dgn hanya melihat fisiknya saja? 1. Ya 2. Tidak 8. Tidak tahu
8. Menurut pendapat Anda, apakah pernyataanyang saya bacakan ini dapat menghindari tertularnya HIV?
a. Hanya berhubungan seks dengan pria yang tampak bersih dan sehat?
b. Tidak pernah berhubungan seks dengan orang yang baru saja dikenal?
c. Saling setia kepada satu pasangan? d. Selalu menggunakan kondom/sargo (sarung
gosi)?
e. Meminum obat sebelum berhubungan seks? f. Hanya makan makanan bergizi?
g. Tidak menggunakan alat makan dan minum secara bersama dengan orang yang mengidap HIV/AIDS?
h. Tidak menggunakan alat suntik yang telah digunakan orang lain?
i. Selalu mencuci/membasuh alat kelamin setelah berhubungan seks?
1. Ya 2. Tidak 8. Tidak tahu 1. Ya 2. Tidak 8. Tidak tahu 1. Ya 2. Tidak 8. Tidak tahu 1. Ya 2. Tidak 8. Tidak tahu 1. Ya 2. Tidak 8. Tidak tahu 1. Ya 2. Tidak 8. Tidak tahu 1. Ya 2. Tidak 8. Tidak tahu
1. Ya 2. Tidak 8. Tidak tahu 1. Ya 2. Tidak 8. Tidak tahu
a
b
c
d
e
f
g
h
i
BLOK IV. [LANJUTAN]
9. Apakah secara pribadi Anda mengenal seseorang yang terinfeksi HIV atau yang
mempunyai gejala AIDS? 1. Ya 2. Tidak [R.11]
10. Bagaimana sikap dan perlakuan Andaterhadapnya?
1. Menjauh darinya
2. Memperlakukan sama seperti orang lain 3. Merasa kasihan kepadanya
4. Memberikan perhatian khusus kepadanya
11. Apakah Anda mengetahui adanya
program pelayanan atau kelompok dukungan bagi orang-orang dengan HIV/AIDS?
1. Ya 2. Tidak
12. Apakah Anda mengetahui di mana dapatmenjalani tes HIV? 1. Ya 2. Tidak [R.14]
13. Jika “Ya” (R.12=1), di mana?a. Laboratorium Swasta b. Palang Merah Indonesia (PMI)
c. Rumah Sakit
(Laboratorium rumah sakit) d. Puskesmas
e. Lembaga swadaya masyarakat (LSM) f. Lain-lain (sebutkan): ... 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak
a
b
c
d
e
f
14. a. Pernahkah darah Anda diambil untukdites? 1. Ya 9. Tidak menjawab 2. Tidak [Blok V]
b. Apakah pengambilan darah tersebutuntuk tes HIV?
[Jelaskan bahwa pewawancara tidak ingin tahu hasil tesnya]
1. Ya 8. Tidak tahu
2. Tidak [Blok V] 9. Tidak menjawab
15. Kapan Anda terakhir melakukan testersebut?
1. Dalam setahun terakhir 2. Lebih dari setahun lalu 8. Tidak tahu/tidak ingat
9. Tidak menjawab
16. Apakah Anda melakukan tes ataskemauan Anda sendiri? 1. Ya 2. Tidak 9. Tidak menjawab
17. Apakah Anda pernah mendapat konselingpada waktu mengikuti tes tersebut? 1. Ya 2. Tidak [R.19] 9. Tidak menjawab [R.19]
18. Apakah Anda mendapatkan konselingsebelum dan sesudah tes?
1. Hanya sebelum tes 9. Tidak menjawab 2. Hanya sesudah tes
3. Sebelum maupun sesudah tes
19. Apakah Anda menerima hasil tes? 1. Ya 9. Tidak menjawabInstruksi untuk Pewawancara:
Pewawancara memberitahukan kepada responden bahwa pertanyaan-pertanyaan selanjutnya bersifat sangat pribadi dan memohon kepada responden agar menjawab secara jujur setiap pertanyaan yang diajukan dan pewawancara menjamin kerahasiaan dari jawaban responden.
Ungkapkan kalimat berikut kepada responden:
Pertanyaan berikut bersifat sangat pribadi karena berkaitan dengan seks dan pemakaian kondom. Mohon agar Anda menjawab atau memberikan uraian sejujur mungkin atas beberapa pertanyaan yang akan saya ajukan.
Anda tidak perlu khawatir karena kerahasiaan jawaban Anda akan kami jamin dan tidak akan pernah diketahui oleh orang lain.
BLOK V. PERILAKU SEKS
1. Apakah Anda pernah melakukan hubungan seks? (vaginal atau anal)
1. Ya, pernah 2. Tidak pernah [R.3, Blok VI]
9. Tidak menjawab
2. a. Pada usia berapa Anda pertama kalimelakukan hubungan seks? ... tahun 98. Tidak ingat
b. Dengan siapa? 1. Suami 4. Pria Penjaja Seks2. Teman laki-laki 5. Lainnya:
3. Saudara laki-laki ...
3. Dengan berapa pria yang berbeda Andapernah melakukan hubungan seks pada
setahun terakhir (termasuk suami)?
0 1 2 3 4 5 orang (lebih dari 4)
[R.3, Blok VI]
4. a. Berapa kali Anda melakukan hubunganseks vaginal dengan suami/pasangan
tetap pada sebulan terakhir?
b. Dalam hubungan seks vaginal tersebut berapa kali suami/pasangan tetap Anda menggunakan kondom?
... kali 0 [R. 5]
... kali
5. a. Berapa kali Anda melakukan hubungan
seks anal dengan suami/pasangan
tetap pada sebulan terakhir? b. Dalam hubungan seks anal tersebut
berapa kali suami/pasangan tetap Anda menggunakan kondom?
... kali 0 [R. 6]
... kali
6. Dalam hubungan seks terakhir, apakah suami/pasangan tetap Anda menggunakan
Mohon maaf, kami akan menanyakan hal-hal yang lebih sensitif tentang pasangan seks yang
lain, mohon dijawab dengan jujur, semua jawaban akan kami rahasiakan!
BLOK V. [LANJUTAN]
Hubungan seks dengan pria lain
7. Apakah Anda pernah berhubungan seks dengan pria lain (yang bukan suami/
pasangan tetap) pada setahun terakhir? 1. Ya 2. Tidak [Blok VI]
8. a. Berapa kali Anda melakukan hubunganseks vaginal dengan pria lain (yang
bukan suami/pasangan tetap) pada
sebulan terakhir?
b. Dalam hubungan seks vaginal tersebut berapa kali pria lain (yang bukan suami/ pasangan tetap) Anda menggunakan kondom?
... kali
... kali
9. a. Berapa kali Anda melakukan hubungan
seks anal dengan pria lain (yang bukan
suami/pasangan tetap) pada sebulan
terakhir?
b. Dalam hubungan seks anal tersebut berapa kali pria lain (yang bukan suami/ pasangan tetap) Anda menggunakan kondom?
... kali
... kali
10. Apakah Anda mendapat imbalan/dibayar untuk berhubungan seks dengannya pada
setahun terakhir? 1. Ya 2 . Tidak [R.13]
11. Berapa pria yang memberi imbalan/
membayar pada setahun terakhir? ... orang
12. Berapa pria yang tidak memberi imbalanapapun pada setahun terakhir? ... orang
Hubungan seks dengan imbalan/membayar
13. Apakah Anda pernah memberi imbalan/ membayar pria untuk berhubungan seks
dengan Anda pada setahun terakhir? 1. Ya 2. Tidak [R.16]
14. Berapa kali Anda berhubungan seksdengan memberi imbalan/membayar pada
setahun terakhir? ... kali
15. Pada hubungan seks terakhir dengan pria yang diberi imbalan/dibayar, apakah pria
BLOK V. [LANJUTAN]
16. Apakah Anda pernah berhubungan seks dengan pria yang menggunakan salah satu dari alat bantu seks ini?
a. Penis buatan:
b. Viagra atau pil atau obat kemasan serupa:
c. Cara tradisional untuk membesarkan penis:
d. Obat tradisional untuk menambah kekuatan ereksi:
e. Suntikan minyak:
f. Alat/asesoris lain untuk penis
1. Ya 2. Tidak 8. Tidak tahu 1. Ya 2. Tidak 8. Tidak tahu 1. Ya 2. Tidak 8. Tidak tahu 1. Ya 2. Tidak 8. Tidak tahu 1. Ya 2. Tidak 8. Tidak tahu 1. Ya 2. Tidak 8. Tidak tahu
a
b
c
d
e
f
17. Apakah Anda pernah menggunakanpelumas seks? 1. Ya 2. Tidak [R.19]
18. Jika “Ya” (R.17=1), apa jenisnya?a. Air ludah b. KY Jelly c. Krim tubuh/rambut d. Minyak e. Lain-lain (sebutkan: ...) 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak a
b
c
d
e
Hubungan seks dalam pesta adat
19. a. Apakah Anda pernah menghadiri
pesta adat pada setahun terakhir? 1. Ya 2. Tidak [R.22]
b. Jika “Ya”, apa nama pesta tersebut? ...20. Apakah pada pesta tersebut Anda berhubungan seks dengan bukan
suami/pasangan tetap? 1. Ya 2. Tidak [R.22]
21. Apakah pasangan seks Andameng-gunakan kondom pada hubungan seks
tersebut? 1. Ya 2. Tidak 8. Tidak tahu
Seks antri
22. Apakah Anda pernah melakukan hubungan seks antri pada setahun
terakhir? 1. Ya 2. Tidak [R.25]
23. Pada seks antri yang terakhir, dengan
berapa pria Anda berhubungan seks? ... orang
24. Berapa dari pria-pria ini yangHubungan seks dalam perjalanan
25. Berapa kali Anda mengadakan perjalanan ke desa atau kota yang jauh (menginap lebih dari 2 hari) pada setahun terakhir?
... kali
( Jika jawabannya “00” [Blok VI] )
26. Apakah Anda berhubungan seks dengan pria
lain dalam periode perjalanan tsb.? 1. Ya 2. Tidak [Blok VI]
27. Dengan berapa pria Anda berhubungan seksselama melakukan perjalanan? ... orang
28. Berapa dari pria-pria ini yang menggunakankondom? ... orang 98. Tidak tahu
BLOK VI. PENGGUNAAN NARKOBA DAN KEKERASAN SEKSUAL
1. Berapa sering Anda meminum miras sebelum berhubungan seks pada sebulan terakhir?
1. Tidak pernah [R.3] 2. Jarang/kadang-kadang 3. Biasanya/sering
4. Selalu/setiap kali berhubungan seks 9. Tidak menjawab
2. Pada hubungan seks yang terakhir (saat Anda minum miras), apakah pasangan seks Anda juga meminum miras?
1. Ya 2. Tidak 8. Tidak ingat
3. Sebagian orang menggunakan narkoba untukbersenang-senang, apakah Anda pernah menggunakan narkoba?
1. Ya 2. Tidak [R.7]
4. Jenis narkoba yang digunakan pada setahunterakhir? a. Shabu-shabu b. Kokain c. Putaw (heroin) d. Ganja (marijuana) e. Pil koplo/ekstasi f. Lain-lain (sebutkan): ... 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak a
b
c
d
e
f
5. Apakah Anda pernah menggunakan narkobasuntik pada setahun terakhir? 1. Ya 2. Tidak [R.7]
6. Apakah Anda menggunakan jarum suntiksecara bersama? (sharing needle) 1. Ya 2. Tidak
7. Apakah Anda pernah dipaksa melakukanhubungan seks yang bertentangan dengan
keinginan Anda pada setahun terakhir? 1. Ya 2. Tidak [Blok VII]
8. Siapa yang melakukan? 1. Suami/pasangan tetap2. Pria lain/pasangan tidak tetap 4. Sekelompok pria
8. Lainnya: ...
9. Berapa kali hal ini terjadi pada setahunBLOK VII. PENGETAHUAN TENTANG IMS DAN PERILAKU MENCARI PENGOBATAN
1. Dalam setahun terakhir ini, apakah Anda pernah mengalami gejala-gejala sbb: a. Luka atau koreng di daerah kelamin b. Benjolan di sekitar kelamin
c. Keputihan disertai dengan bau tidak sedap
1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak
Bila semua berkode 2 (Tidak) [R.8]
a
b
c
2. Apabila "Ya" (R.1.a/b/c = 1), apa yang Andalakukan saat mengalami gejala tersebut?
1. Berobat ke petugas kesehatan 2. Berobat ke dukun/tabib [R.5] 3. Melakukan pengobatan sendiri [R.6]
4. Tdk melakukan sesuatu/tdk diobati [R.8]
3. Jika berobat ke petugas kesehatan(R.2 = 1), ke mana Anda pergi berobat?
1. Rumah Sakit 2. Puskesmas/Pustu 3. Dokter praktek 4. Mantri kesehatan/bidan/perawat 5. Klinik: ... 6. Lainnya: ...
4. Apakah orang yang Anda temui saat berobat menyarankan kepada Anda untuk
menggunakan kondom? 1. Ya 2. Tidak
5. Apakah sebelumnya Anda pernah melakukanpengobatan sendiri untuk mengatasi gejala-gejala tsb.?
1. Ya 2. Tidak [R.8]
8. Tidak ingat [R.8]
6. Kalau mengobati sendiri (R.2 = 3 atauR.5 = 1), obat apa yang dipakai?
1. Amoksisilin 16. lainnya:
2. Super Tetra ... 4. Jamu 98. Tidak tahu
8. Buah Merah 99. Tidak menjawab
7. Alasan Anda melakukan pengobatan sendiri? 1. Merasa malu2. Tidak mendapat pelayanan yang baik 4. Sarana kesehatan sulit dijangkau
8. Lainnya: ... 98. Tidak tahu
99. Tidak menjawab
8. Apakah Anda pernah melakukan pengobatan tradisional dengan cara menyayat bagian
tubuh? 1. Ya 2. Tidak
9. a. Apakah kondom mudah didapat di tempatini? 1. Ya 2. Tidak
b. Di mana Anda dapat memperolehkondom?
1. Klinik kesehatan/Puskesmas/Rumah Sakit 2. Apotek/Toko Obat 4. Toko/Kios setempat 8. LSM 16. Lain-lain (sebutkan): ... 98. Tidak tahu
BLOK VIII. CATATAN
Sebelum mengakhiri wawancara,
tinjau kembali kuesioner/jawaban responden apakah sudah lengkap Terima kasih atas partisipasi Anda!
