AIA PUBLIC Takaful Bhd. 201101007816(935955-M)
E-Application Collection Station
Family Takaful Application Form / Borang Permohonan Takaful Keluarga
8 0 Permohonan-E Stesen KutipanIMPORTANT NOTICE: (1) Under Paragraph 5 of Schedule 9 of the Islamic Financial Services Act 2013, you are required to take reasonable care not to make any misrepresentation when answering any questions asked by AIA PUBLIC Takaful Bhd. (AIA PUBLIC) i.e. you should answer the questions fully and accurately or correctly. Please note that all the questions that are asked by AIA PUBLIC are relevant to AIA PUBLIC's decision whether to accept the risk or not and the rates and terms to be applied. If there are any changes to the answers given in the application form between the time of submission of the application form and the time the contract is entered into, you are also required to disclose to AIA PUBLIC fully and accurately or correctly such changes. In addition to answering the questions in the application form fully and accurately or correctly, you are also required to take reasonable care to disclose to AIA PUBLIC fully and accurately or correctly any other matters which you know to be relevant to AIA PUBLIC's decision on whether to accept the risk or not and the rates and terms to be applied. If you do not understand your obligation or duty as stated above or if you need any further explanation, you can visit any AIA Customer Centres or contact your Life Planner. (2) In general, the Takaful Operator will issue the Takaful Certificate for standard cases within one month from the date of receipt of the application form, together with the complete documents / requirements-including the appropriate contribution. (3) This is a common application form and you are at liberty to participate or not to participate in any of the several products offered by this application form. (4) Please submit a copy of your Identity Card as proof of age. Proof of age is required prior to payment of benefits under this Certificate. (5) Please complete the application form in full in CAPITAL LETTERS and tick (_) boxes as appropriate. Leave blank for questions that are not applicable and do not remove any page.
NOTIS PENTING:(1) Di bawah Perenggan 5 Jadual 9 Akta Perkhidmatan Kewangan Islam 2013, anda dikehendaki mengambil langkah yang sewajarnya untuk tidak membuat sebarang salah nyata apabila menjawab sebarang soalan yang ditanya oleh AIA PUBLIC Takaful Bhd. (AIA PUBLIC) iaitu anda hendaklah menjawab soalan tersebut dengan lengkap dan dengan tepat atau betul. Sila ambil perhatian bahawa semua soalan yang ditanya oleh AIA PUBLIC adalah berkaitan dengan keputusan AIA PUBLIC sama ada hendak menerima risiko atau tidak serta kadar dan terma yang akan dipakai. Jika terdapat sebarang perubahan pada jawapan yang diberikan dalam borang permohonan di antara masa penyerahan borang permohonan dan masa kontrak dimeterai, anda juga dikehendaki mendedahkan kepada AIA PUBLIC dengan sepenuhnya dan dengan tepat atau betul mengenai perubahan tersebut. Di samping menjawab soalan dalam borang permohonan dengan lengkap dan dengan tepat atau betul,anda juga dikehendaki mengambil langkah yang sewajarnya untuk mendedahkan kepada AIA PUBLIC dengan sepenuhnya dan dengan tepat atau betul mengenai apa-apa perkara lain yang anda tahu sebagai berkaitan dengan keputusan AIA PUBLIC sama ada hendak menerima risiko atau tidak serta kadar dan terma yang akan dipakai. Jika anda tidak memahami obligasi atau kewajipan anda seperti yang dinyatakan di atas atau jika anda memerlukan sebarang penjelasan lanjut,anda boleh mengunjungi mana-mana Pusat Pelanggan AIA atau hubungi Perancang Hayat anda. (2) Secara amnya, Pengendali Takaful akan mengeluarkan Sijil Takaful bagi kes standard dalam tempoh satu bulan daripada tarikh penerimaan borang permohonan, bersama dengan dokumen-dokumen syarat-syarat lengkap termasuk bayaran caruman berkenaan. (3) Ini adalah borang permohonan am dan anda bebas untuk menyertai atau tidak menyertai mana-mana produk yang ditawarkan di bawah borang permohonan ini. (4) Sila lampirkan salinan Kad Pengenalan anda sebagai bukti untuk pengesahan umur. Bukti mengenai umur diperlukan sebelum pembayaran bagi faedah-faedah di bawah Sijil ini. (5) Sila lengkapkan borang permohonan sepenuhnya dengan HURUF BESAR dan tandakan (_) pada kotak-kotak di mana sesuai.
Kosongkan sekiranya soalan tidak terpakai dan jangan keluarkan mukasurat.
Certificate Number Nombor Sijil
Agency Code / Kod Agensi Agent Code / Kod Ejen Agent Name / Nama Ejen Agent Mobile No /No Tel Ejen
7107 000006310S MOHD FAIZAL BIN PUTEH MOHD 0166605136
/ /
Agency Name Nama Agensi Agent Email Address Alamat Emel Ejen
PJ HIJRAH XPONENTIAL [email protected]
Proposed Person Covered* Applicant, if other than Proposed Person Covered**
A1. PERSONAL DETAILS
Orang Dilindungi Dicadangkan*
BUTIR-BUTIR PERIBADI Pemohon, selain daripada Orang Dilindungi
Dicadangkan**
Name as shown on IC/Passport (in block letters & underline family name) 1.
Janaarthanee a/p nadarajan Nama seperti yang dinyatakan dalam
KP/Pasport (dalam huruf besar &
gariskan nama keluarga) 2. Relationship to Proposed Person
Covered
Hubungan dengan Orang Dilindungi Dicadangkan
Jantina Gender
3. / Male / Lelaki Female / Perempuan Male / Lelaki Female / Perempuan
4.IC No. / Passport No. / BC No. 910822-12-6204
* Please delete if not applicable
New IC New IC
KP Baru KP Baru
No. KP / No. Pasport / No. SL
* Sila potong yang tidak berkenaan Old IC / BC No. Old IC / BC No.
KP Lama / No.SL KP Lama / No.SL
INDIAN
5.Race / Bangsa
6.Religion / Agama Muslim Non-Muslim Muslim Non-Muslim
Islam Bukan Islam Islam Bukan Islam
/ MALAYSIAN
Nationality
7a. Warganegara
7b. Permanent Resident of/
Penduduk Tetap Di
For Juvenile Proposed Person Covered, answer questions 1-8
*
* Untuk Permohon Juvenil Orang Yang Dilindungi
Amount Paid For Office Use
Dicadangkan, sila jawab soalan 1-9
Jumlah Dibayar Untuk Kegunaan Pejabat
** For Juvenile Application, Applicant means Owner Untuk Permohonan Juvenil, Pemohon bermakna Pemilik
**
EA000006310S16170869734540 e-Application Submitted:
Proposed Person Covered* Applicant, if other than Proposed Person Covered**
A1. PERSONAL DETAILS
Pemohon, selain daripada Orang Dilindungi Dicadangkan**
Orang Dilindungi Dicadangkan*
BUTIR-BUTIR PERIBADI /
Date of Birth Tarikh Lahir MM/DD/YYYY 08/22/1991 Age 29 MM/DD/YYYY Age
8. (BB/HH/TTTT) Umur (BB/HH/TTTT) Umur
Taraf Perkahwinan Marital Status /
9. Single Married Widowed Divorced Single Married Widowed Divorced
Balu Berkahwin
Berkahwin Balu Bercerai Bercerai
Bujang Bujang
Bilangan anak No. of children / Bilangan anak No. of children /
Rumah
Residence Office
(a) Correspondence Address / / Pejabat
10 Tick one / Tandakan salah satu:
Alamat surat menyurat (b) Residential Address Sewa
Own / Sendiri Rented /
Alamat Rumah
5 jalan btp 4/20 Bandar Tasik puteri Rawang /
City Bandar Rawang
MALAYSIA Negara
/ Country 48020
Poskod / Postcode (c) Office Address
8 jalan Bukit Pantai Kuala Lumpur Alamat Pejabat
Kuala Lumpur /
City Bandar /
Country MALAYSIA
Poskod
/ 59100 Negara
Postcode Telephone No and email
11 Mobile Residence Office
Rumah
Tel Bimbit +60-1111904806 Pejabat +60-322960888
No telefon dan emel E-mail
[email protected] E-mel
Name of Employer
Pantai hospital kuala lumpur 12
Nama Majikan Nature of Business
13Jenis Perniagaan Hospital Assistant, Nurse & Supervising Nurse Occupation and Exact Duties
14 Hospital Assistant, Nurse & Supervising Nurse - Other Than In Mental Wards
Nursing Pekerjaan dan Tanggungjawab Sebenar
Occupation Class (for accident & medical benefits)
2 15
Kelas Pekerjaan(untuk faedah kemalangan &
perubatan)
Annual Earned Income
44,400.00 16
Pendapatan Tahunan (RM)
SUMBER DANA / KEKAYAAN A2. SOURCE OF FUND/WEALTH /
Who is paying the contribution for this application?Siapakah yang membayar caruman bagi permohonan ini?
1.
Janaarthanee a/p nadarajan
What is the source of fund that is being used to pay the contribution?
2. Apakah sumber dana yang digunakan untuk membayar caruman ini?
Sales of investments (shares, bonds, unit trusts, etc) /Gaji / pendapatan perniagaan
Salary / Business income
Personal savings/Simpanan peribadi /Jualan pelaburan (saham, bon, unit amanah dll)
Inheritance/Warisan Benefit from takaful certificate/Faedah daripada sijil takaful /Lain-lain, sila nyatakan
/Pendapatan sewaan
Rental income Others, please specify
Sales of assets/Jualan aset
Apakah sumber kekayaan?
3. What is the source of wealth?
Salary or commission from current and/ or past employment Business or trade income/Pendapatan perniagaan atau perdagangan /Gaji atau komisen daripada pekerjaan semasa dan/atau
lampau Sales of investments (shares, bonds, unit trusts, etc)
Sales of assets/Jualan aset /Jualan pelaburan (saham, bon, unit amanah dll)
/Faedah daripada sijil takaful Inheritance or gifts/Warisan atau hadiah Benefit from takaful certificate
Others, please specify /Pendapatan sewaan
Rental income /Lain-lain, sila nyatakan
e-Application Submitted:
A3. THIRD PARTY CONTRIBUTOR PERSONAL DETAILS /BUTIR-BUTIRAN PERIBADI PENCARUM PIHAK KETIGA 1. Name as shown on IC/Passport
(in block letters & underline family name)
Nama seperti yang dinyatakan dalam KP/ Pasport (dalam huruf besar & gariskan nama keluarga) 2. Relationship to Applicant Owner
Hubungan dengan Pemohon 3. Identification No./ No. identifikasi
4. Nationality/ Warganegara 5.Gender/ Jantina
/ Umur / BB/HH/TTTT
/ Tarikh Lahir MM/DD/YYYY
6. Date of Birth Age
7.(a) Residential Address/ Alamat Rumah
Postcode / Poskod Country/ Negara
7.(b) Office Address/ Alamat Pejabat
Postcode / Poskod Country/ Negara
/ Rumah Residence 8.(a)Telephone No. / No. Telefon
/ Pejabat
/TelBimbit Office
Mobile / Alamat E-mel
8.(b) Email Address
/ Nama Majikan 9. Name of Employer
/ Jenis Perniagaan 10. Nature of Business
11. Occupation and Exact Duties
Pekerjaan dan Tanggungjawab Sebenar
12.Annual Earned Income / Pendapatan Tahunan (RM)
B1. PAYMENT DETAILS / BUTIR-BUTIRAN BAYARAN Mode of Contribution Payment /
(a)
1. Mod Pembayaran Caruman
Single Contribution /Caruman Tunggal Tahunan
Annually / Semi-annually / Setengah Tahunan
Bulanan Monthly / Quarterly / Suku Tahunan
Total Amount Advanced Contribution Payment (RM) /
(b) Jumlah Bayaran Caruman Pendahuluan (RM): 0
(The advanced contribution payment must be multiple amount based on the selected mode of contribution payment above. Please note the advanced contribution payment is only allowed for a maximum one (1) year.
Bayaran caruman pendahuluan hendaklah dibuat dalam jumlah gandaan berdasarkan kepada mod pembayaran caruman yang telah dipilih di atas. Sila maklum bahawa bayaran caruman pendahuluan hanya dibenarkan untuk maksimum satu (1) tahun)
Cara Bayaran Method of Payment /
(c) Refer Endorsement
B2. DIRECT CREDIT INSTRUCTION BY APPLICANT-OWNER / ARAHAN KREDIT TERUS DARIPADA PEMILIK-PEMOHON
I hereby request and authorize AIA PUBLIC to credit any benefit payouts AIA PUBLIC for any reason under the Certificate to the bank account as following:
Dengan ini saya memohon dan membenarkan AIA PUBLIC untuk mengkreditkan sebarang bayaran faedah oleh AIA PUBLIC atas apa-apa sebab di bawah sijil ini kepada akaun bank seperti berikut:
Nama Bank Bank Name /
CIMB BANK BHD No. Akaun Account No /
7005818498 Nota:
Note /
The account holder must be the Applicant-Owner of this Certificate / Pemegang akaun mestilah Pemilik-Pemohon Sijil ini (i)
(ii) Please refer to the Terms and Conditions in Application Authorization Form /Sila rujuk kepada Terma-terma dan Syarat-syarat dalam Borang Penguatkuasa Permohonan.
e-Application Submitted:
B3. DETAILS OF FAMILY TAKAFUL APPLIED FOR / BUTIR-BUTIR TAKAFUL KELUARGA YANG DIPOHON
1. (a)Basic Plan Name Nama Pelan Asas : A-Life lkhtiar Full Pay@70
100,000.00 Sum Covered / Jumlah Dilindungi(RM):
Riders attachable, if applicable (participation are not compulsory) Rider dilampirkan, sekiranya berkenaan (penyertaan tidak diwajibkan)
Rider Name Sum Covered
Nama Rider Jumlah Dilindungi
A-Plus DisabilityCare-i 100,000.00
A-Plus CriticalCare-i 50,000.00
A-Plus ContinuatorExtra-i 2,000.00
Badal Hajj Benefit 5,000.00
A-Plus Total Health - PLAN 1500K 500 300 @70 300.00
Fund Name Percentage % /
Peratusan
2. Authorisation to utilise the account value in Savings Account (applicable to A-Plus Saver-i and A-Plus ScholarSaver-i only)
Nama Dana Pemberikuasaan bagi pemotongan caj-caj Sijil dari Akaun Simpanan
(Caruman A-Plus Saver-i dan A-Plus ScholarSaver-i) A-Dana Equity
A-Dana Balanced I/We allow AIA PUBLIC to deduct the account value in the
Savings Account to pay the Certificate charges if the account value in the Protection Account becomes insufficient.
A-Dana Income
Saya/Kami membenarkan AIA PUBLIC memotong Nilai Akaun dari Akaun Simpanan untuk membayar semua caj- caj Sijil sekiranya Nilai Akaun dari Akaun Perlindungan tidak mencukupi untuk membayar semua caj-caj Sijil.
Total / Jumlah 0
Note / Nota:
* Fund allocation must be in multiples of 5% and the total sum must be at 100%.
Account value in the Saving Account will not be deducted if authorisation is not given.
*Peruntukan Dana mesti dalam gandaan 5% dan berjumlah 100%
1. A-Plus Saver-i/ A-Plus
ScholarSaver-i Contribution RM per year Nilai akaun bagi Akaun Simpanan tidak akan ditolak jika tiada kebenaran diberikan.
0 setahun
A-Plus Saver-i/ A-Plus ScholarSaver-i Caruman RM 2. Ad Hoc Top Up Contribution RM
Caruman Tokok Ad Hoc RM
e-Application Submitted:
SURPLUS FOR CHARITY (OPTIONAL)
3.
/ LEBIHAN UNTUK KEBAJIKAN (OPSYENAL)I/We agree AIA PUBLIC to donate my/our surplus arising from Participant's Risk Fund (PRF), if any, to a selected charitable organization as chosen by AIA PUBLIC.
Saya/Kami bersetuju bahawa AIA PUBLIC akan mendermakan lebihan saya/kami daripada Dana Risiko Peserta (DRP), jika ada, kepada organisasi amal yang dipilih oleh AIA PUBLIC.
/ LANJUTAN AUTOMATIK UNTUK TEMPOH PERLINDUNGAN AUTO-EXTENSION OF COVERAGE TERM
4.
I, the Applicant, agree that the Certificate (except A-Plus WaiverExtra-i rider, if any) will remain in force with the Auto-Extension option PROVIDED there is sufficient Account Value to deduct for the Certificate Charges and Tabarru’ of any attaching rider(s), up to the Certificate Anniversary when Proposed Person Covered attains age 100 for the Basic Plan and the maximum coverage age of any attaching rider(s) set by AIA PUBLIC. I understand that I can withdraw this consent anytime before the maturity of the Certificate by notifying AIA PUBLIC in advance.Saya, Pemohon, bersetuju bahawa Sijil (kecuali rider A-Plus WaiverExtra-i, jika ada) akan terus berkuatkuasa dengan opsyen Lanjutan Automatik SEKIRANYA terdapat Nilai Akaun yang mencukupi untuk menolak Caj-caj Sijil dan Tabarru’ untuk sebarang rider yang dilampirkan, sehingga Ulang Tahun Sijil apabila Orang Dilindungi Dicadangkan mencapai umur 100 tahun bagi Pelan Asas dan umur maksimum
perlindungan ke atas sebarang rider yang dilampirkan yang ditetapkan oleh AIA PUBLIC. Saya faham bahawa saya boleh menarik balik persetujuan ini pada bila-bila masa sebelum kematangan Sijil dengan memaklumkan AIA PUBLIC terlebih dahulu.
5.
Please tick one Contribution Holidayoption: / Sila tandakan salah satu pilihan Cuti Caruman:Contribution Holiday with Basic Plan* / Cuti Caruman dengan Pelan Asas*
(Basic Tabarru' only / Tabarru' Asas sahaja)
Contribution Holiday with Basic Plan and Riders / Cuti Caruman dengan Pelan Asas dan Rider (Basic Tabarru' + Riders' Tabarru') / (Tabarru' Asas + Tabarru' Rider)
* Not applicable to A-Life Joy-i / Tidak terpakai pada A-LifeJoy-i
LIFESTYLE BENEFIT OPTION / VALUE BOOSTER OPTION, if applicable / OPSYEN FAEDAH GAYA HIDUP/
BOOSTER NILAI, sekiranya berkenaan 6.
Payout Option / Opsyen Bayaran
Selecting this option allows AIA PUBLIC to pay me all Lifestyle Benefit / Value Booster as outlined in the Takaful Certificate. / Memilih opsyen ini membolehkan AIA PUBLIC membayar kepada saya semua Faedah Gaya Hidup / Booster Nilai seperti yang dinyatakan dalam Siji Takaful.
Accumulation Option # / Opsyen Pengumpulan #
Selecting this option allows AIA PUBLIC to accumulate all Lifestyle Benefit / Value Booster as outlined in the Takaful Certificate. / Memilih opsyen ini membolehkan AIA PUBLIC mengumpulkan semua Faedah Gaya Hidup / Booster Nilai seperti yang diterangkan dalam Sijil Takaful.
Credit to Tabung Haji Option (This option is only for Hajj.) / Opsyen Kredit ke Tabung Haji (Pilihan ini hanya untuk Hajj) Tabung Haji account no / No. akaun Tabung Haji :
# For A-Enrich Gold-i: I/We understand that by selecting this option, I/We have chosen to accumulate all Lifestyle Benefit into Participant's Accumulation Fund (PAF). I/We hereby agree to appoint AIA PUBLIC under a Wakalah bi al-istithmar (agency for investment) contract to manage and invest the accumulated Lifestyle Benefit in the PAF in accordance with Shariah principles. I/We understand that one hundred percent (100%) of the investment profit arising (if any) from the PAF will be deposited back into the PAF for reinvestment and that any losses in the PAF will be borne by me/
us. I/We further understand that AIA PUBLIC does not charge any Wakalah fee for managing this PAF.
# For Hajj: I/We understand that by selecting this option, I/We have chosen to accumulate all Value Booster into Participant's Investment Fund (PIF) and invest in Investment-linked fund(s).
# Untuk A-Enrich Gold-i: Saya/Kami faham bahawa dengan memilih opsyen ini, Saya/Kami telah memilih untuk mengumpul semua Faedah Gaya Hidup dalam Dana Pengumpulan Peserta. Saya/Kami dengan ini bersetuju untuk melantik AIA PUBLIC di bawah kontrak Wakalah bi al-istithmar (akad perwakilan bagi tujuan dana-dana berkaitan perlaburan) untuk mengendali dan melabur Faedah Gaya Hidup terkumpul di dalam Dana Pengumpulan Peserta berdasarkan prinsip-prinsip Syariah. Saya/Kami faham bahawa seratus peratus (100%) keuntungan pelaburan (jika ada) dari Dana Pengumpulan Peserta akan diperuntukkan semula ke dalam Dana Pengumpulan Peserta untuk dilaburkan semula dan apa-apa kerugian akan ditanggung oleh saya/kami. Saya/Kami juga faham bahawa AIA PUBLIC tidak mengenakan sebarang fi Wakalah untuk mengendalikan Dana Pengumpulan Peserta.
# Untuk Hajj: Saya/Kami faham bahawa dengan memilih opsyen ini, Saya/Kami telah memilih untuk mengumpul semua Booster Nilai ke dalam Dana Pelaburan Peserta (DPP) dan melabur di dalam dana-dana berkaitan perlaburan.
7. SPECIAL REQUEST / PERMINTAAN KHAS
Conversion from Certificate No. with sum covered of
Pertukaran dari No. Sijil dengan jumlah dilindungi RM
Preferred Language for Certificate Contract* Pilihan Bahasa untuk Sijil Takaful*
Proof of Age (Certified document must be attached)
Pengesahan umur (Dokumen Pengesahan perlu disertakan) English / Bahasa Inggeris Medical Examination done on
by Dr Bahasa Malaysia / Bahasa Malaysia
Pemeriksaan perubatan telah dibuat pada
* If this section is left blank, your Takaful Certificate will be printed and issued in English.
oleh Dr
Lain-lain
Others / * Jika ruangan ini tidak diisi, Sijil Takaful anda akan dicetak dan dikeluarkan dalam Bahasa Inggeris.
If you did not select to receive the hardcopy of your certificate contract in the box provided below, we will NOT provide you with the hardcopy of your certificate contract and we will only be sending you an e-Certificate Contract provided that your application is approved. Your e-Certificate Contract can then be viewed and printed at MY AIA (https://www.aia.com.my). Please take note of the applicability of the free-look period as provided under the Declarations section of your Application Authorisation Form.
Sekiranya anda tidak memilih untuk menerima salinan sijil kontrak anda di dalam kotak yang disediakan di bawah, kami TIDAK akan memberikan salinan sijil kontrak anda dan kami hanya akan menghantar e-Sijil Kontrak kepada anda dengan syarat permohonan anda diluluskan. e-Sijil Kontrak anda kemudian dapat dilihat dan dicetak dari MY AIA (https://www.aia.com.my). Sila perhatikan tempoh percubaan seperti yang dinyatakan di bahagian Pengisytiharan di Borang Penguatkuasa Permohonan.
I wish to receive hardcopy of certificate contract.
Saya ingin menerima cetakan sijil kontrak.
e-Application Submitted:
LAIN-LAIN BUTIRAN TAKAFUL / INSURANS C. OTHER TAKAFUL / INSURANCE DETAILS /
1. Please state the sum covered / sum insured of your Takaful / Insurance Plan (including pending applications other than those with AIA PUBLIC) Sila nyatakan jumlah dilindungi / diinsurankan pelan Takaful / Insurans (termasuk permohonan Takaful atau Insurans yang sedang dipertimbangkan selain dengan AIA PUBLIC)
a. Proposed Person Covered / Orang Dilindungi Dicadangkan
Give details of other family members on the Takaful / Insurance Plan on each life (For Juvenile Application Only)
Berikan butir-butir ahli keluarga yang lain / yang mengambil Pelan Takaful / Insurans yang dimiliki pada setiap diri (Untuk Permohonan Juvenil Sahaja)
Applicant-Owner / Pemilik-Pemohun
b.
Parent (other than Applicant-Owner) / Ibu Bapa selain daripada Pemilik-Pemohon c.
d. Brother/Sister / Adik-beradik Lelaki/Perempuan
Sum Covered / Sum insured (RM) Relationship to Proposed Person
Covered Gender Takaful Operator / Insurance
Company Type of Plan Year Issued
Age
Jenis Pelan Pengendali Takaful / Syarikat
Insurans
Umur Jumlah Dilindungi /
Diinsuranskan (RM)
Jantina Tahun
Dikeluarkan Hubungan kepada Orang
Dilindungi Dicadangkan
NIL NIL NIL NIL NIL NIL NIL
D. CONTINGENT OWNER DETAILS (For Juvenile Application Only) / BUTIR-BUTIR PEMILIK KONTIGEN (Untuk Permohonan Juvenil Sahaja) Contingent Owner must be Age 18 Years And Above / Pemilik Kontingen Mestilah 18 Tahun Dan Ke Atas
New NRIC No./Old NRIC No./Army No./
Passport No. Relationship to Proposed Person
Covered Age
Gender
Name Date Of Birth
No. KP Baharu/No. KP Lama/No. Passport/No.
Tentera
Hubungan dengan Orang
Dilindungi Dicadangkan Umur Jantina
Nama Tarikh Lahir
Address
Postcode /Poskod Country / Negara
Alamat
Telephone No. Residence
Nationality / Rumah
No. Telefon Mobile /Tel Bimbit Email
Warganegara Emel
Occupation and Exact Duties Name of Employer
Nama Majikan Nature of Business Perkerjaan dan Tanggungjawab
Sebenar Jenis Perniagaan
Office Address
Postcode / Poskod
Alamat Pejabat Country / Negara
e-Application Submitted:
E.DETAILS OF COVERED FAMILY MEMBERS
BUTIR-BUTIR AHLI KELUARGA YANG DILINDUNGI Name of Spouse (of the Proposed Person Covered /
Owner)* Date of Birth / Tarikh Lahir Age as at last
Birthday Gender
IC No/Passport No/Others Nama pasangan (kepada Orang Dilindungi Dicadangkan /
Pemohon)* No. KP/No. Passport/Lain- MM/DD/YYYY / BB/HH/TTTT
lain Umur pada Hari Jadi
terakhir Jantina
Name and Address of Employer
Occupation Nationality
Pekerjaan Warganegara Nama dan Alamat Majikan
IC No/Passport No/Others
Name of Children Nationality Gender Age as at last
Birthday Date of Birth
Tarikh Lahir No. KP/No. Passport/Lain-lain
Nama Anak Warganegara MM/DD/YYYYUmur pada Hari
Jadi terakhir Jantina
BB/HH/TTTT 1.
2.
3.
4.
5.
e-Application Submitted:
LIFESTYLE AND HEALTH DETAILS OF PROPOSED PERSON COVERED/APPLICANT-OWNER/COVERED FAMILY MEMBERS F
BUTIR-BUTIR GAYA HIDUP DAN KESIHATAN ORANG DILINDUNGI DICADANGKAN/PEMILIK-PEMOHON/AHLI KELUARGA YANG DILINDUNGI
PROPOSED PERSON COVERED / ORANG DILINDUNGI DICADANGKAN: Janaarthanee a/p nadarajan YOUR LIFESTYLE / GAYA HIDUP ANDA
HABITS / TABIAT
Have you ever used any habit forming drugs or been treated for alcoholism? No
Adakah anda pernah menggunakan sebarang dadah yang menyebabkan ketagihan atau pernah dirawat untuk alkoholisma?
ALCOHOL / ALKOHOL Do you consume alcohol? No Adakah anda mengambil alkohol?
HEIGHT & WEIGHT / TINGGI DAN BERAT BADAN What is your height? (cm) 161
Berapakah ketinggian anda?
What is your weight? (kg) 90 Berapakah berat anda?
YOUR HEALTH / KESIHATAN ANDA
HAVE YOU EVER HAD? / PERNAHKAH ANDA MENGHIDAP?
Please choose all that apply/ Sila pilih semua yang berkenaan Abnormal heart beat / Denyutan jantung yang tidak normal
Any mental health disorder including anxiety, depression / Sebarang gangguan kesihatan mental termasuk keresahan, kemurungan A sexually transmitted disease, HIV or AIDS / Penyakit jangkitan seks, HIV atau AIDS
Blood disorder (e.g. anaemia) / Gangguan darah (contohnya anemia)
Cancer, malignant tumour or growth / Kanser, tumor atau ketumbuhan malignan Chest discomfort / Ketidakselesaan dada
Diabetes or raised blood sugar / Kencing manis atau paras gula darah yang tinggi
Heart abnormality or heart valve disease / Jantung yang tidak normal atau penyakit injap jantung Heart attack or coronary artery disease / Serangan jantung atau penyakit koronari arteri Kidney disorder / Gangguan buah pinggang
Liver disorder (e.g. hepatitis, gallstone) / Gangguan hati (contohnya hepatitis, batu hempedu) Raised blood pressure / Tekanan darah tinggi
Raised cholesterol / Peningkatan kolesterol darah Rheumatoid arthritis / Artritis reumatoid
Stroke, transient ischemic attack (TIA) / Strok, serangan iskemia sementara Thyroid disorder / Gangguan tiroid
None of these/ Tiada semua ini
HAVE YOU EVER HAD? / PERNAHKAH ANDA MENGHIDAP?
Any disease or disorder of the joints or spine including back pain, neck pain, fractures or gout? No
Sebarang penyakit atau gangguan sendi atau tulang belakang termasuk sakit belakang, sakit leher, patah tulang atau gout?
HAVE YOU EVER HAD? / PERNAHKAH ANDA MENGHIDAP?
A cyst, lump, growth or abnormal swelling (including those related to the breast)? No
Sista, ketulan, ketumbuhan atau bengkak yang tidak normal (termasuk yang berkaitan dengan payudara)?
YOUR HEALTH 2 / KESIHATAN ANDA 2
IN THE LAST 5 YEARS HAVE YOU HAD? / DALAM 5 TAHUN YANG LEPAS PERNAHKAH ANDA MENGALAMI?
RESPIRATORY DISORDER / Gangguan Pernafasan
Respiratory disorder (e.g. asthma, bronchitis, tuberculosis)? No
Gangguan pernafasan (contohnya Asma, bronkitis, tuberkulosis/batuk kering)
SEIZURE, BLACKOUTS OR EPILEPSY / Kekejangan, pengsan atau sawan Any seizure, blackouts or epilepsy? No
Sebarang kekejangan, pengsan atau sawan?
EYES PROBLEM / Masalah Mata
Any problems or diseases of your eyes? (e.g. cataracts, glaucoma, poor vision) No
Sebarang masalah atau penyakit mata? (contohnya katarak, glaukoma, penglihatan tidak jelas)
EARS, NOSE OR THROAT PROBLEM / Masalah Telinga, Hidung atau Tekak
Any problems or disease of your ears, nose or throat (including hearing loss or speech problems)? No
Sebarang masalah atau penyakit telinga, hidung atau tekak (termasuk hilang pendengaran atau masalah pertuturan)?
STOMACH, BOWEL OR INTESTINAL DISORDER / Gangguan Perut, Usus besar atau usus kecil Any stomach, bowel or intestinal disorder? (e.g. hernia, hemorrhoids) No
e-Application Submitted:
Sebarang gangguan perut, usus besar atau usus kecil? (contohnya hernia, hemorrhoid)
IN THE LAST 5 YEARS HAVE YOU HAD? / DALAM 5 TAHUN YANG LEPAS PERNAHKAH ANDA MENGALAMI?
Any female disorders? (e.g. menstrual disorder, abnormal pap smear) No
Sebarang gangguan berkaitan penyakit wanita? (contohnya gangguan haid, pap smear tidak normal) YOUR HEALTH 3 / KESIHATAN ANDA 3
OTHER THAN THE CONDITIONS MENTIONED IN OTHER SECTIONS: / SELAIN DARIPADA KEADAAN YANG TELAH ANDA NYATAKAN DI BAHAGIAN LAIN:
Have you had any physical check-up or test done, including but not limited to CT/MRI scan, x-ray, mammography, electrocardiogram, ultrasonogram, echocardiogram, biopsy, blood or urine test in the past 5 years? No
Pernahkah anda mengalami sebarang pemeriksaan fizikal atau menjalankan sebarang ujian, termasuk tetapi tidak terhad kepada imbasan CT/
MRI, x-ray, mammografi, elektrokardiogram, ultrasonogram, ekokardiogram, biopsi, ujian darah atau air kencing dalam 5 tahun yang lepas?
OTHER THAN THE CONDITIONS MENTIONED IN OTHER SECTIONS: / SELAIN DARIPADA KEADAAN YANG TELAH ANDA NYATAKAN DI BAHAGIAN LAIN:
Are you awaiting any pending medical investigations, scans, blood or urine tests? No
Adakah anda sedang menunggu keputusan untuk sebarang siasatan perubatan, imbasan, ujian darah atau air kencing?
Do you currently have any symptoms for which you intend, or been advised to consult medical advice or investigation? No
Adakah anda sekarang mengalami sebarang tanda-tanda yang mana anda berniat, atau telah dinasihatkan untuk mendapatkan nasihat atau siasatan perubatan?
Do you have any disability, paralysis, or muscle weakness or injury from which you have not fully recovered? No Adakah anda mengalami hilang upaya, lumpuh, lemah otot atau kecederaan yang masih belum sembuh sepenuhnya?
OTHER THAN THE CONDITIONS MENTIONED IN OTHER SECTIONS: / SELAIN DARIPADA KEADAAN YANG TELAH ANDA NYATAKAN DI BAHAGIAN LAIN:
Have you ever suffered symptoms of or had any other illness, disease or disorder which not disclosed above?
/ Pernahkah anda menghidapi tanda-tanda atau mempunyai sebarang penyakit atau gangguan lain yang tidak dinyatakan di atas?
Yes / Yes No/ No
ABOUT YOU / TENTANG ANDA
FAMILY HISTORY / SEJARAH KELUARGA
Have any of your natural parents, brothers or sisters before the age of 65 had any of the following:
Pernahkah sesiapa di antara ibu bapa atau adik-beradik anda menghidapi mana-mana yang dinyatakan di bawah sebelum umur 65:
Cancer,Diabetes,Heart disease,Huntington's disease,Polycystic kidney disease,Stroke,Any other hereditary disease
Kanser, Kencing manis, Penyakit jantung, Penyakit Huntington, Penyakit buah pinggang polisistik, Strok, Sebarang penyakit keturunan No
HAZARDOUS PURSUITS / KEGIATAN BERBAHAYA
Do you engage in or intend to engage in any of the following activities? Please select all that apply
/ Adakah anak anda terbabit atau berniat untuk terbabit dengan sebarang activiti di bawah? Sila pilih yang berkenaan Diving / Penyelaman
Flying - other than as a fare paying passenger / Penerbangan - selain daripada sebagai penumpang yang membayar tambang Motor car or motor cycle racing / Perlumbaan kereta atau motorsikal
Mountaineering or rock climbing / Pendakian gunung atau batu
Parachuting, skydiving or hang gliding / Payung terjun, terjunan udara atau luncur udara Other / Lain-lain
None of these/ Tiada semua ini
TRAVEL & RESIDENCE / LAWATAN DAN TEMPAT TINGGAL
Do you plan to travel or reside in another country for more than 3 months? No
Adakah anda merancang untuk melawat atau menetap di dalam negara lain lebih daripada 3 bulan?
PREVIOUS COVER / PERLINDUNGAN SEBELUMNYA
Have you ever been declined, postponed or accepted on modified terms for life, critical illness, health, disability or accident insurance by another insurer? No
Pernahkah permohonan anda ditolak, ditangguhkan atau diterima dengan ubah suai bagi insuran hayat, penyakit kritikal, kesihatan, hilang upaya atau kemalangan oleh syarikat insuran lain?
e-Application Submitted:
NOTIS PENTING G. IMPORTANT NOTICE /
It may not be advantageous to replace an existing Family Takaful Certificate with a new one. Some of the disadvantages are:
1.
Ia mungkin tidak mendatangkan apa-apa faedah untuk menggantikan Sijil Takaful Keluarga yang sedia ada dengan sijil yang baharu. Di antara kekurangannya adalah:
By terminating the existing certificate before maturity date, you may be entitled to a surrender value which may be less than the total amount of Takaful contribution paid by you.
Dengan menamatkan sijil sedia ada sebelum tempoh matang, anda mungkin menerima nilai serahan yang mungkin lebih rendah dari jumlah caruman Takaful yang telah dibayar.
Reminder : Replacing an existing certificate with a new certificate is not in your best interest. Below are some of the reason:
2.
Peringatan : Menggantikan sijil sedia ada dengan sijil yang baharu bukan merupakan pilihan terbaik anda. Antara sebab-sebabnya adalah seperti di bawah:
(i) Coverage may not be based on standard terms;
Perlindungan mungkin bukan berdasarkan terma-terma biasa Contribution amount is higher as age increases; or
(ii)
Jumlah caruman adalah lebih tinggi disebabkan peningkatan umur: atau You may lose the accumulated participant fund through out the participation term.
(iii)
Anda mungkin akan kehilangan Dana peserta yang terkumpul sepanjang tempoh penyertaan.
If you intend to do so, we recommend that you consult your present Takaful Operator before making a final decision.
Jika anda berniat untuk berbuat demikian, kami cadangkan anda berbincang dengan Pengendali Takaful anda sebelum membuat keputusan muktamad.
Under the regulatory requirement, we are to bring to your attention that a copy of your national registration identity card (IC) or current valid passport has to be submitted to us for individual Takaful Certificate. / Di bawah syarat peraturan yang ditetapkan, kami ingin membawa perhatian anda bahawa satu salinan Kad Pengenalan Pendaftaran Negara (KP) atau pasport kini yang sah perlu dihantar kepada kami untuk sijil Takaful individu.
3.
You are entitled to ask for and study the brochure, Product Disclosure Sheet and Product Illustration in respect of the Takaful Certificate, paying particular attention to benefits which are guaranteed, benefits which are not guaranteed and your duties as the Participant under the Takaful Certificate. / Anda berhak untuk bertanya dan mengkaji risalah, Helaian Pendedahan Produk dan Ilustrasi Produk berhubung Sijil Takaful dengan menumpukan perhatian terutamanya pada faedah-faedah yang dijamin, faedah-faedah yang tidak dijamin dan tanggungjawab anda sebagai Peserta di bawah di bawah Sijil Takaful.
4.
DECLARATION FOR REPLACEMENT / EXTENSION OF EXISTING CERTIFICATE PENGISYTIHARAN BAGI PENGGANTIAN / PENAMBAHAN KE ATAS SIJIL SEDIA ADA
Do you intend to replace any of your Existing Family Takaful Plans with us or with any other Takaful Operator with the application of this New Family Takaful Plan?
1.
Adakah anda berniat untuk menggantikan Pelan Takaful Keluarga yang sedia ada dengan kami atau dengan Pengendali Takaful yang lain menerusi permohonan Pelan Takaful Keluarga yang baharu ini?
/ NO /
YES YA TIDAK
If YES, please state the replacement reason and provide further information on the plan to be replaced (Takaful Operator, plan name and sum covered)
Jika YA, sila nyatakan alasan penggantian dan berikan butiran lanjut tentang pelan yang hendak digantikan (Pengendali Takaful, nama pelan dan jumlah dilindungi)
Is there any party that has influenced you to surrender or terminate any of your Existing Cetificates? If the answer is Yes, please answer Q 2(b).
2. (a)
Adakah anda dipengaruhi oleh mana-mana pihak untuk mengembalikan atau menamatkan Sijil anda yang Sedia Ada? Jika ya, sila jawab soalan
2(b). Yes / Ya No /Tidak
(b) If the answer to Q 2(a) is Yes, were you fully satisfied with the explanation given to you?
Jika jawapan untuk soalan 2(a) adalah Ya, adakah anda berpuas hati sepenuhnya dengan
penerangan yang diberikan kepada anda? Yes / Ya No / Tidak
Is this application an extension to an Existing Family Takaful product?
3.
If Yes, please note that such extension is entirely at the discretion of the Applicant.
Adakah permohonan ini merupakan tambahan kepada produk Takaful Keluarga yang sedia ada? Yes / Ya No / Tidak Jika Ya, sila maklum bahawa setiap penambahan tersebut adalah di atas budi bicara Pemohon.
e-Application Submitted:
H. NOMINATION / PENAMAAN
Kindly read the Notes on Nomination carefully before you make your nomination. Please tick one only :
Sila baca Nota Penamaan dengan teliti sebelum anda membuat penamaan anda. Sila tandakan salah satu sahaja : Notes / Nota:
1. You may designate nominee(s) to receive Takaful benefits payable upon your death under Takaful Certificate, either as an wasi (executor), or as a beneficiary under a Conditional Hibah (Gift), by specifying the details under the appropriate sections below.
Anda boleh menetapkan penama untuk menerima faedah Takaful yang kena dibayar setelah kematian anda di bawah Sijil Takaful, sama ada sebagai seorang wasi (pelaksana), atau sebagai seorang benefisiari di bawah Hibah Bersyarat (Hadiah), dengan menentukan butiran-butiran di bahagian yang berkenaan di bawah.
2. The Nominee can be any natural person of sound mind.
Penama boleh dilantik dari kalangan mana-mana orang yang waras.
The Participant*** has the right to deal with, modify or terminate the coverage under the Certificate without the consent of any Nominee.
3.
Peserta*** mempunyai hak untuk berurusan dengan, mengubah atau menamatkan perlindungan di bawah Sijil tanpa persetujuan mana-mana Penama.
If any Nominee predeceases the Participant, his or her name shall be deemed to have been removed from the table below.
4.
Sekiranya mana-mana Penama meninggal dunia sebelum Peserta, nama Penama tersebut akan dianggap terkeluar daripada jadual di bawah.
5. The Participant has the right to revoke the appointment of Nominee under this Nomination without his/her consent.
Peserta mempunyai hak untuk menarik balik pelantikan Penama di bawah Penamaan ini tanpa persetujuan Penama tersebut.
6. AIA PUBLIC shall be discharged from all liabilities once the Takaful benefits have been made payable to the Nominee(s).
AIA PUBLIC akan dilepaskan daripada segala tanggungjawab apabila faedah Takaful telah dibayar kepada Penama.
Wasi (Executor) / Wasi (Pelaksana)
The Nominee shall receive the Takaful benefits under the Certificate as a Wasi (Executor) and shall distribute the Takaful benefits in accordance to the Islamic Law of Inheritance (Faraidh) or Distribution Act 1958, whichever is applicable.
1.
Penama akan menerima faedah Takaful di bawah Sijil sebagai Wasi (Pelaksana) dan akan membahagikan faedah Takaful tersebut berlandaskan Undang-Undang Pewarisan Islam (Faraidh) atau Akta Pembahagian 1958, mana-mana yang terpakai.
If any Nominee dies after the death of the Participant but before any Takaful benefits has been paid to him as Nominee, AIA PUBLIC shall pay the Takaful benefits to the estate of the deceased Participant.
2.
Sekiranya mana-mana Penama meninggal dunia selepas kematian Peserta tetapi sebelum mana-mana faedah Takaful di bayar kepadanya sebagai Penama, AIA PUBLIC hendaklah membayar faedah Takaful kepada harta pusaka Peserta yang telah meninggal dunia.
I have read the above Notes and I hereby appoint the following nominee(s) to act as my Wasi (Executor) in the event of my death
Saya telah membaca Nota di atas dan saya dengan ini melantik Penama di bawah untuk bertindak sebagai Wasi (Pelaksana) saya apabila berlakunya kematian saya:
Name New IC No. / Identification No. Gender Date of Birth Nationality Complate Address & Country Relationship Percentage Nama No. KP. Baharu / No. Identiti Jantina Tarikh Lahir Warganegara Alamat Penuh & Negara Hubungan Peratusan
Hibah Bersyarat Conditional Hibah /
1. The Nominee shall receive the Takaful benefits as a beneficiary and shall be entitled to the Takaful benefits in accordance with the percentages stated in the table below.
Penama akan menerima faedah Takaful sebagai seorang penerima faedah dan berhak ke atas faedah Takaful mengikut peratusan yang dinyatakan di dalam jadual di bawah.
2. If any Nominee dies after the death of the Participant but before any Takaful benefits has been paid to him as Nominee, AIA PUBLIC shall pay the Takaful benefits to the estate of the deceased Nominee.
Sekiranya mana-mana Penama meninggal dunia selepas kematian Peserta tetapi sebelum mana-mana faedah Takaful di bayar kepadanya sebagai Penama, AIA PUBLIC hendaklah membayar faedah Takaful kepada harta pusaka Penama yang telah meninggal dunia.
I have read the above Notes and I hereby propose that upon my death, the Takaful benefits under my Certificate will be given to the following Nominee(s) as Hibah (gift):
Saya telah membaca Nota di atas dan saya dengan ini mencadangkan yang apabila saya meninggal dunia, faedah Takaful di bawah Sijil saya akan diberikan kepada penama-penama di bawah sebagai Hibah (hadiah) :
New IC No. / Identification No. Date of Birth Percentage
Name Complate Address &
Country Relationship Nationality
Gender
Alamat Penuh & Negara Hubungan Peratusan Tarikh Lahir
Nama No. KP. Baharu / No. Identiti Jantina Warganegara
Nadarajan a/l Raman 570531-08-6531 Male 05/31/1957 MALAYSIAN 5 jalan btp 4/20 Bandar Tasik puteri 48020 Rawang Parent 100
*** Participants refers to the Applicant / Owner Upon commencement of the Takaful Certificate applied.
***Peserta merujuk kepada Pemohon / Pemilik apabila Sijil Takaful yang dipohon berkuatkuasa.
e-Application Submitted:
I. TERMS AND CONDITIONS OF CREDIT CARD / TERMA-TERMA DAN SYARAT-SYARAT KAD KREDIT
In consideration of your agreeing to accept my authorisation for you to debit my Credit Card to pay Takaful contribution(s) under the given Certificate number(s), I expressly agree to the following terms and conditions:
Sebagai pertimbangan kerana anda telah menerima kebenaran saya untuk anda mendebit kad kredit saya bagi membayar caruman Takaful bagi nombor Sijil yang diberikan saya dengan ini bersetuju untuk mematuhi terma-terma dan syarat-syarat berikut:
1) AIA PUBLIC shall determine to make the debit on regular intervals within a month and not be held responsible for any claims, losses, damages and expenses arising from the successful or the unsuccessful processing of the debit as authorised due to exceeding credit limit, malfunction of system, electricity failure and/or all other factors beyond the control of AIA PUBLIC. I shall resolve the problem with my Credit Card Company as AIA PUBLIC is only responsible for making arrangement to debit my Credit Card account through the Card Centre as per my authorisation.
AIA PUBLIC akan menentukan untuk mendebitkan kad kredit saya pada selang berkala dalam 1 bulan dan tidak akan bertanggungjawab terhadap sebarang tuntutan, kehilangan, kerosakan dan perbelanjaan yang timbul dari pemprosesan debit yang berjaya atau yang tidak dapat dilakukan seperti yang dibenarkan, disebabkan oleh kredit melebihi had, sistem tidak berfungsi, tiada elektrik dan/atau semua faktor lain di luar kawalan AIA PUBLIC. Saya akan menyelesaikan masalah tersebut dengan Syarikat Kad Kredit saya kerana AIA PUBLIC hanya bertanggungjawab membuat pengaturan bagi mendebitkan akaun Kad Kredit saya melalui Pusat Kad seperti yang saya benarkan.
2) I will notify AIA PUBLIC in writing of any changes, loss or replacement of my Credit Card or cancellation of this authorisation one month before the next contribution(s) is/are due, which shall only become effective after AIA PUBLIC has duly acknowledged receipt of such requests. AIA PUBLIC may at any time terminate this debit arrangements without assigning any reason by giving me one month's notice in writing and/or change the terms and conditions of Credit Card without prior notice to me.
Saya akan memaklumkan kepada AIA PUBLIC secara bertulis tentang sebarang perubahan, kehilangan atau penggantian Kad Kredit atau pembatalan terhadap kebenaran ini sebulan sebelum caruman seterusnya perlu dibayar, yang mana hanya akan berkuatkuasa setelah AIA PUBLIC mengesahkan penerimaan permintaan tersebut. AIA PUBLIC boleh menamatkan pengaturan debit pada bila-bila masa tanpa memberi apa-apa alasan dengan memberikan saya sebulan notis bertulis dan/atau mengubah terma-terma dan syarat-syarat Kad Kredit tanpa memberitahu saya terlebih dahulu.
I hereby agree to keep AIA PUBLIC indemnified against any claims, loss, damage and expenses which AIA PUBLIC may suffer arising from my authorisation to debit my Credit Card account as aforesaid.
3)
Saya dengan ini bersetuju untuk membayar ganti rugi kepada AIA PUBLIC terhadap sebarang tuntutan, kehilangan, kerosakan dan perbelanjaan yang mungkin AIA PUBLIC hadapi akibat daripada kebenaran saya untuk mendebitkan akaun Kad Kredit saya.
Takaful protection shall only commence from the date of approval of this application and subject to the successful processing of the debit by the Card Centre for the full modal contribution(s) which, shall not be considered paid if otherwise.
4)
Perlindungan Takaful hanya akan bermula dari tarikh kelulusan permohonan ini dan tertakluk kepada kejayaan pemprosesan debit oleh Pusat Kad untuk caruman modal penuh, yang mana tidak akan dianggap berbayar jika sebaliknya.
e-Application Submitted:
AIA PUBLIC Takaful Bhd. 201101007816(935955-M)
ENDORSEMENT
Attached to and forming part of the application form ref no.
EA000006310S16170869734540PAYMENT DETAILS / BUTIR-BUTIRAN BAYARAN
1. (a) Mode of Contribution Payment / Mod Pembayaran Caruman:
Monthly(b) Method of Payment / Kaedah Pembayaran:
Credit/ Debit Card2. Credit Card Details (Please refer to Terms and Conditions in Application Authorization Form) / Butir-butir Kad Kredit (Sila rujuk kepada Terma-terma dan Syarat-syarat dalam Borang Penguatkuasa Permohonan
Cardmember Account No.
XXXX-XXXX-XXXX-3475No. Akaun Pemegang Kad
Card Expiry Date (MM/YYYY)
11/22Tarikh Tamat Tempoh Kad (BB/TTTT)
Issued By
CIMB BANK BERHADDikeluarkan oleh
Cardmember’s Name
Janaarthanee a/p nadarajanNama Pemegang Kad
Telephone No.
+60-1111904806No. Tel Note: / Nota:
i. The cardmember must be the Contributor of this Certificate / Pemegang Kad mestilah Pencarum Sijil ini.
ii. Please refer to the Terms and Conditions in Application Authorization Form / Sila rujuk kepada Terma-terma dan Syarat-syarat dalam Borang Penguatkuasa Permohonan.
Signature of payment
