1. Instrumen Pengumpulan Data & Informasi.doc

INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI

PENDUKUNG AKREDITASI SD/MI

Nama Sekolah/Madrasah : SD Negeri 1 Asemrudung Nomor Statistik Sekolah/Madrasah

(SSN/M) : 101031505034

Nama Kepala Sekolah/Madrasah : Marmin, S.Pd, SD. Alamat Sekolah/Madrasah : Desa Asemrudung

Kecamatan Geyer, Kabupaten Grobogan Provinsi Jawa Tengah

I. STANDAR ISI

1. Pelaksanaan kurikulum berdasarkan muatan KTSP (Isi menurut apa yang terjadi di

sekolah/madrasah saudara)

No Komponen Muatan KTSP

1. Mata Pelajaran

1) Pendidikan Agama 2) Pendidikan Kewarganegaraan 3) Bahasa Indonesia 4) Matematika

5) Ilmu Pengetahuan Alam 6) Ilmu Pengetahuan Sosial

7) Seni Budaya dan Keterampilan (SBK)

8) Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan (Penjas Orkes) 2. Mata Pelajaran Muatan Lokal

1) Bahasa Jawa 2) Pertanian 3) Bahasa Inggris

3. Kegiatan Pengembangan Diri 1) Pramuka

2) Olahraga 3) Seni Tari Jawa

4) Bimbingan dan Konseling 5) Pendidikan Karakter 4. Pengaturan Beban Belajar *)

1) Kelas I s.d. III

a. Satu jam tatap muka 35 menit

b. Jumlah jam pembelajaran per minggu, Kl I=28, Kl II=29, Kl III=32 c. Jumlah minggu effektif per tahun pelajaran 36

d. Waktu pembelajaran per tahun untuk Kelasl I = 980 jam, Kelas II = 1.015 jam, dan Kelas III = 1.120 jam pelajaran

e. Jumlah jam per tahun (@ 60 menit) untuk kelas I = 588 jam, Kelas II = 609 jam, dan Kelas III = 672 jam.

2) Kelas IV s.d. VI

a. Satu jam tatap muka 35 menit

b. Jumlah jam pembelajaran per minggu 36 c. Jumlah minggu effektif per tahun pelajaran 36 d. Waktu pembelajaran per tahun 1.260 jam pelajaran e. Jumlah jam per tahun (@ 60 menit) 756 jam

5. Ketuntasan Belajar Kelas I s.d. VI **)

1) Pendidikan Agama = 62, 63, 63, 64, 65, 65

2) Pendidikan Kewarganegaraan = 62, 63, 64, 65, 65, 66 3) Bahasa Indonesia = 61, 62, 62, 63, 64, 65

4) Matematika = 61, 60, 61, 60, 61, 60

5) Ilmu Pengetahuan Alam = 62, 63, 63, 64, 65, 66 6) Ilmu Pengetahuan Sosial = 61, 62, 63, 63, 64, 65 7) Seni Budaya dan Keterampilan = 63, 63, 64, 65, 65, 66

9) Mulok Bahasa Jawa = 61, 62, 62, 63, 64, 65

10) Muluk Pertanian (dimulai Kelas III) = 61, 61, 62, 64 11) Mulok Bahasa Inggris (dimulai Kelas IV) = 61, 61, 61 6. Kriteria Kenaikan Kelas ***)

1) Penentuan Kenaikan Kelas dilakukan sekolah melalui rapat dewan guru 2) Nilai di bawah KKM tidak boleh lebih dari 4 (empat) mata Pelajaran 3) rata-rata dari seluruh mata pelajaran yang ditempuh minimal 60 4) Siswa yang tidak naik kelas harus mengulang di kelasnya

Kriteria Kelulusan

1) Memiliki Rapor Kelas VI

2) Telah mengikuti ujian sekolah dan memiliki nilai seluruh mata pelajaran yang diujikan, dengan minimal nilai masing-masing mata pelajaran 6 3) Telah mengikuti ujian nasional dan memiliki nilai seluruh mata pelajaran

yang diujikan, dengan minimal nilai masing-masing mata pelajaran 4,01 4) rata-rata dari seluruh mata pelajaran yang ditempuh minimal 6,00 7. Pendidikan Kecakapan Hidup yang diambil adalah komputer

8. Pendidikan berbasis keunggulan lokal dan global

1)

Membuat Kerajinan dompet dari pelepah pisang dan daun pandan Keterangan :

* : Lampirkan Kalender akademik dan jadwal pelajaran ** : Isi dengan singkatan mata pelajaran dan KKM *** : Lampirkan kriteria kenaikan kelas dan kelulusan

2. Ketersediaan dokumen pengembangan kurikulum (Isi jenis dokumen yang relevan dengan pengembangan kurikulum).

N

o Komponen

Ketersediaa n * Ada Tida

k

1. Berita acara rapat _

2. Tanda tangan _

*) guru _

*) Ketua komite sekolah _

*) Tokoh masyarakat _

Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis (√) pada kolom jawaban “ada” atau “tidak”. 3. Prinsip pengembangan KTSP sekolah/madrasah

No Prinsip Pengembangan KTSP

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

berpusat pada potensi, perkembangan, kebutuhan, kepentingan siswa & lingk. beragam dan terpadu

tanggap terhadap perkembangan IPTEK dan Seni relevan dengan kebutuhan kehidupan

menyeluruh dan berkesinambungan belajar sepanjang hayat

4. Dokumen Mekanisme pengembangan KTSP sekolah

No Mekanisme yang dilalui

Ketersediaan *) Ada *) Tidak Ada

**) 1. Daftar hadir tim pengembang

2. Daftar hadir Narasumber 3. Draf KTSP

4. Dokumen Final KTSP

5. Dokumen Pemantapan dan penilaian KTSP

Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis (√) pada kolom jawaban “ada” atau “tidak”. 5. Prinsip Pelaksanaan Kurikulum yang diterapkan

No Prnsip Pelaksanaan KTSP

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

siswa mendapatkan layanan pendidikan, & kesempatan mengembangkan diri

melaksanakan kegiatan sosial budaya, dan keagamaan melaksanakan layanan perbaikan dan pengayaan

dalam setiap keg. hubungan antara siswa dan guru akrab, terbuka, & hangat

memanfaatkan lingkungan sekitar sebagai sumber belajar

mendayagunakan kondisi dan kekayaan alam dalam kegiatan pembelajaran

menjaga keseimbangan pembelajaran antar kelas dengan tambahan pelajaran

6. Mata pelajaran muatan lokal yang diajarkan sekolah/madrasah. a. Muatan Lokal Bahasa Jawa

b. Muatan Lokal Pertanian c. Muatan Lokal Bahasa Inggris

Pihak-pihak yang Terlibat

No Mata Pelajaran Muatan Lokal

1. 2. 3. 4. 5.

Kepala Sekolah

Guru Kelas dan Guru Mata Pelajaran Komite Sekolah

Pengawas Sekolah sebagai utusan dari Dinas Pendidikan Utusan Pemerintah Desa

Dokumen penyusunan kurikulum muatan lokal dan kurikulum berbasis pendidikan karakter.

No Dokumen

Ketersediaan *) Ada *) Tidak Ada

**) 1. Daftar hadir tim pengembang

2. Dokumen kurikulum/silabus mata pelajaran muatan lokal

3. Dokumen kurikulum/silabus mata pelajaran berbasis pendidikan karakter

Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis (√) pada kolom jawaban “ada” atau “tidak”. 7. Jenis-jenis Jenis-jenis program pengembangan diri dalam bentuk kegiatan konseling

yang dimiliki sekolah/madrasah.

No Jenis Kegiatan Konseling

Ketersediaan *) Ada *) Tidak Ada

2. Konseling Pribadi 3. Konseling Sosial 4. Konseling Karier

8. Jenis-jenis program kegiatan pengembangan diri dalam bentuk kegiatan ekstrakurikuler yang dimiliki sekolah.

No Jenis Kegiatan Ekstrakurikuler 1. a. Kepramukaan

2. b. Olahraga 3. c. Seni Macapat 4. d. Seni Tari

9. Kesesuaian antara indikator, kompetensi dasar, dan standar kompetensi.

No Mata Pelajaran

Kesesuaian dengan SK, KD,

dan indikator-indikatornya* Sangat

sesuai SesuaiTidak

1. Pendidikan Agama √

-2. Pendidikan Kewarganegaraan √

-3. Bahasa Indonesia √

-4. Matematika √

-5. Ilmu Pengetahuan Alam √

-6. Ilmu Pengetahuan Sosial √

-7. Penjas, olahraga dan kesehatan √

-8. Seni Bydaya dan Keterampilan √

-9. Muatal Lokal Bahasa Jawa √

-10. Muatan Lokal Pertanian √

-11. Muatan Lokal Bahasa Inggris √

-Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis (√) pada kolom jawaban “ada” atau “tidak”.

10. Beban belajar yang ditetapkan oleh sekolah/madrasah

No Pembelajaran Jumlah

1. 1 jam tatap muka kelas 1 s.d. 3 35 menit 2. 1 jam tatap muka kelas 4 s.d. 6 35 menit 3. Jumlah jam pembelajaran per minggu kelas 1

s.d. 3

29 s.d. 32 jam 4. Jumlah jam pembelajaran per minggu kelas 4

s.d. 6

36 jam

5. Jumlah minggu efektif per tahun 34 s.d. 38 minggu

11. Data guru mata pelajaran yang memberikan tugas terstruktur dan kegiatan mandiri tidak terstruktur.

No Nama Guru

Tugas terstruktur dan Kegiatan mandiri tidak

terstruktur * Ada *) Tidak Ada_**)

1. _{Marmin, S.Pd.SD.} √

-2. Heny Tjahja Harjani, S.Pd.SD. √

-3. Silvi Aulia Renitasari, S.Pd. √

-4. St Wariyo BS, A.Ma. √

-5. Haryono, S.Pd.SD. √

-6. Widodo, S.Pd.SD. √

-7. Priyadi, S.Pd.SD. √

-8. Totok Prasmono, S.Pd. √

-9. Agus Sugeng, S.Pd.I. √

-10. Romlan, S.Pd.I. √

-11. Ambarwati, S.S. √

Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis (√) pada kolom jawaban “ada” atau “tidak”. 12. Pengembangan KTSP SD Negeri 1 Asemrudung mengacu pada Standar Isi (SI), Standar Kompetensi Lulusan, berpedoman pada panduan BSNP, serta mempertimbangkan pertimbangan Komite Sekolah

13. Dokumen pengembangan silabus (Isi jenis dokumen yang relevan dengan kegiatan

pengembangan silabus)

ada tidak 1. Mengkaji standar kompetensi dan kompetensi

dasar (Pemetaan) √

-2. Mengidentifikasi materi pokok/pembelajaran √

-3. Mengembangkan kegiatan pembelajaran √

-4. Merumuskan indikator pencapaian kompetensi √

-5. Menentukan jenis penilaian √

-6. Menentukan alokasi waktu √

-7. Menentukan sumber belajar √

-*) isilah dengan memberi tanda (√) pada kolom “ada” atau “tidak”

14. Mata pelajaran yang memiliki silabus pelajaran yang disiapkan oleh guru kelas dan guru mata pelajaran

No Mata Pelajaran Kelas

1. Pendidikan Agama I s.d. VI

2. Pendidikan Kewarganegaraan I s.d. VI

3. Bahasa Indonesia I s.d. VI

4. Matematika I s.d. VI

5. Ilmu Pengetahuan Alam I s.d. VI

6. Ilmu Pengetahuan Sosial I s.d. VI

7. Pendidikan Jasmani, olahraga dan kesehatan I s.d. VI

8. Seni Budaya dan Keterampilan I s.d. VI

9. Muatal Lokal Bahasa Jawa I s.d. VI

10. Muatan Lokal Pertanian III s.d. VI

11. Muatan Lokal Bahasa Inggris IV s.d. VI

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban

15. Data Pendukung sama dengan instrumen nomor 14 (empat belas)

16. Mata pelajaran yang memiliki Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM) sebesar 75,00 persen atau lebih.

No Mata Pelajaran _{I II} Kelas *)_{III IV V VI}

1. Pendidikan Agama

2. Pendidikan Kewarganegaraan 3. Bahasa Indonesia

4. Matematika

5. Ilmu Pengetahuan Alam 6. Ilmu Pengetahuan Sosial 7. Seni Budaya dan Keterampilan 8. Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan

Kesehatan

9. Mulok Bahasa Jawa 10. Muluk Pertanian 11. Bahasa Inggris

*) isilah dengan memberi tanda (√)

17. Unsur yang diperhatikan dalam penentuan KKM setiap Mata Pelajaran

No Unsur Penentu KKM Diperhatikan diperhatikanTidak

1. Karakteristik siswa √

2. Karakteristik mata pelajaran √

3. Kondisi sekolah/madrasah √

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Diperhatikan” dan “Tidak diperhatikan”

18. Dokumen Kalender Pendidikan

No Komponen Ketersediaan *)_{ada tidak}

1. Jadwal awal tahun pelajaran √

2. Minggu effektif √

3. Pembelajaran effektif √

4. Hari libur √

19. Mata pelajaran yang memiliki RPP Mata pelajaran yang memiliki RPP dengan mengintegrasikan pendidikan karakter.

No Mata Pelajaran Kelas *

I II III IV V VI

1. Pendidikan Agama √ √ √ √ √ √

2. Pendidikan Kewarganegaraan

√ √ √ √ √ √

3. Bahasa Indonesia √ √ √ √ √ √

4. Matematika √ √ √ √ √ √

5. Ilmu Pengeyahuan Alam √ √ √ √ √ √

6. Ilmu Pengetahuan Sosial √ √ √ √ √ √

7. Pendidikan Jasmani Olahraga, dan

Kesehatan (Penjas Orkes)

√ √ √ √ √ √

8. Seni Budaya dan

Keterampilan (SBK) √ √ √ √ √ √

9. Muatan Lokal Bahasa Jawa √ √ √ √ √ √

10 Muatan Lokal Pertanian √ √ √ √ √ √

11. Muatan Lokal bahasa Inggris √ √ √ √ √ √

Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis (√) pada kolom kelas.

20. Mata pelajaran yang RPP-nya telah memenuhi 6 prinsip penyusunan RPP.

No Mata Pelajaran Kelas *

I II III IV V VI

1. Pendidikan Agama √ √ √ √ √ √

2. Pendidikan Kewarganegaraan

√ √ √ √ √ √

3. Bahasa Indonesia √ √ √ √ √ √

4. Matematika √ √ √ √ √ √

5. Ilmu Pengeyahuan Alam √ √ √ √ √ √

6. Ilmu Pengetahuan Sosial √ √ √ √ √ √

7. Pendidikan Jasmani Olahraga, dan

Kesehatan (Penjas Orkes)

√ √ √ √ √ √

8. Seni Budaya dan

Keterampilan (SBK) √ √ √ √ √ √

9. Muatan Lokal Bahasa Jawa √ √ √ √ √ √

10 Muatan Lokal Pertanian √ √ √ √ √ √

11. Muatan Lokal bahasa Inggris √ √ √ √ √ √

Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis (√) pada kolom kelas. 21. Persyaratan proses pembelajaran

No Mata Pelajaran

1. 2. 3. 4.

Jumlah siswa tiap kelas = 19 s.d. 27 siswa

Jumlah jam beban mengajar guru = 24 – 34 jam/minggu Perbandingan jumlah buku teks : siswa = 1 : 1

Pengelolaan kelas yang dilakukan:

a. mengatur tempat duduk sesuai dengan karakteristik siswa b. setiap guru memiliki administrasi kelas antara 25 s.d. 30 macam c. Setiap guru melaksanakan proses pembelajaran sesuai dengan

jadwal

d. tutur/kata guru santun dan dapat dimengerti siswa e. selama proses pembelajaran, setiap guru memberikan

reinforcement

f. setiap guru mengenakan pakaian yang sopan, bersih, dan rapi 22. Langkah-langkah pembelajaran yang dilakukan

No Langkah-langkah Pembelajaran 1. Kegiatan pendahuluan dengan melaksanakan appersepsi 2. Kegiatan Inti terdiri dari eksplorasi, elaborasi, dan konfirmasi

3. Kegiatan penutup dengan membuat rangkuman, penilaian & tindak lanjut

Kela s

Pendekatan

Tematik _PelajaranMata Lain-lain

I √ -

-II √ -

-III √ -

-IV - √

-V - √

-VI - √

-25.

Pemantauan proses pembelajaran

No Tg Pemantauan Nama Guru yang

dipantau Tahap yang dilakukan 1. 02 Oktober 2011 Semua Guru Pemeriksaan Silabus, RPP

2. 09 Oktober 2011 Pendahuluan, Inti, Penutup

3. 16 Oktober 2011 Pendahuluan, Inti, Penutup

4. 10 November ”11 Pendahuluan, Inti, Penutup

5. 17 November ’11 Pendahuluan, Inti, Penutup

6. 14 Januari 2012 Pendahuluan, Inti, Penutup

7. 09 Februari 2012 Pendahuluan, Inti, Penutup

26. Supervisi proses pembelajaran

N

o Tg Supervisi

Guru yang disupervis

i

Cara yang dilakukan Tindak_Lanjut 1. 4 sd 6 Ags

2010 SemuaGuru Pengiriman Pelatihan 2. 02 Oktober

2010 SemuaGuru Simulasi/Contohmengajar 3. 09 Oktober

2011

Diskusi dan konsultasi 4. 16 Oktober

2011

Diskusi dan konsultasi 5. 10 November

”11 Diskusi dan konsultasi

6. 17 November ’11

Diskusi dan konsultasi 7. 14 Januari

2012

Diskusi dan konsultasi 8. 09 Februari

2012 Diskusi dan konsultasi

27. Evaluasi proses pembelajaran

No Tgl. Evaluasi Nama guru yang_dievaluasi Aspek yang dievaluasi 1. 01 Oktober 2010 Semua Guru Persiapan (instrumen APKG-1)

2. 23 Oktober 2010 Pelaksanaan, evaluasi (APKG-2)

3. 30 Oktober 2010 Tindak lanjut melalui rapat guru

4. 13 Desember ’10 Pelaksanaan, evaluasi (APKG-2)

5. 30 Desember ’10 Semua Guru Tindak lanjut melalui rapat guru

6. 04 Januari 2011 Pelaksanaan, evaluasi (APKG-2)

7. 31 Januari 2011 Semua Guru Tindak lanjut melalui rapat guru

8. 17 Februari 2011 Pelaksanaan, evaluasi (APKG-2)

9. 28 Februari 2011 Semua Guru Tindak lanjut melalui rapat guru 28.

Pelaporan pengawasan proses pembelajaran

No Tgl. Pelaporan Pihak yang mendapat Laporan Keterangan 1. 28 Februari 2011 Guru Ybs, Dewan Guru Melalui Rapat 2. 30 Juni 2011 Pengawas TK/SD

29.

Tindak lanjut hasil pengawasan proses pembelajaran

No Hasil Pengawasan Bentuk Tindak Lanjut

1. Peningkatan profesional guru Mengirim diklat

III. STANDAR KOMPETENSI LULUSAN

30. Kegiatan belajar siswa yang berkaitan dengan kemampuan berpikir logis, kritis dan

kreatif

No Mata Pelajaran IPTEK Kelas KKM

1. Bahasa Indonesia I s.d. VI 65, 65, 65, 65, 65, 65 2. Matematika I s.d. VI 65, 65, 65, 64, 65, 64 3. Ilmu Pengetahuan Alam (IPA) I s.d. VI 65, 65, 65, 64, 65, 64 4. Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS) I s.d. VI 63, 63, 63, 63, 63, 63 5. Bahasa Inggris IV s.d. VI 64, 64, 64

31. Kegiatan belajar siswa yang berkaitan dengan pengalaman menunjukkan rasa

keingintahuan yang tinggi dan menyadari potensinya.

No Jenis Kegiatan Jumlah Siswa yangmengikuti

1. Memanfaatkan Bahan Ajar 141 siswa

2. Memanfaatkan Buku Teks 141 siswa

3. Perpustakaan 141 siswa

4. Pemanfaatan Mosholla Desa sekitar 141 siswa

5. Lingkungan Sekolah 141 siswa

6. Media Pembelajaran 141 siswa

7. Pemanfaatan Modem, sebagai mesin penjelajah internet 66 siswa 32. Kegiatan untuk memperoleh pengalaman belajar yang dapat menganalisis gejala

alam dan sosial di lingkungan sekitar.

No Jenis Kegiatan Jumlah Siswa yang_mengikuti 1. Pembelajaran di luar Kelas tentang jenis akar 141 siswa 2. Wawancara dengan Kepala Sekolah, Guru, Penjaga 141 siswa 3. Menyusun kliping (kesehatan, PRB dll) 141 siswa

4. Portofolio hasil kegiatan siswa 141 siswa

5. Pemanfaatan majalah dinding sekolah 141 siswa

33.

Penggunaan berbagai fasilitas oleh siswa.

No Jenis Fasilitas adaKetersediaan *)Tidak Jumlah siswaterkibat

1. Bahan Ajar √ - 141 siswa

2. Buku Teks √ - 141 siswa

3. Perpustakaan √ - 141 siswa

4. Laboratorium √ - 141 siswa

5. Internet √ - 66 siswa

Keterangan: * Isilah tanda ceklis (√) pada kolom jawaban “Ketersediaan”

34. Kegiatan belajar siswa yang berkaitan dengan kegemaran membaca dan menulis. No Jenis Kegiatan Jumlah Siswa yang_mengikuti

1. Membaca (pada RPP Bahasa Indonesia di semua kelas) 141 siswa 2. Menulis (pada RPP Bahasa Indonesia di semua Kelas) 141 siswa 3.

35. Kegiatan belajar siswa yang berkaitan dengan kecintaan dan kepedulian terhadap

lingkungan.

No Jenis Kegiatan Jumlah Siswa yang_mengikuti 1. Diskusi kelompok/kelas (RPP semua kelas) 141 siswa

2. Kunjungan ke lembaga Desa 23 siswa

3. Kegiatan Jumat Bersih (bersih diri dan lingkungan) 141 siswa

4. Kegiatan perawatan tanaman sekolah 141 siswa

No Jenis Kegiatan Jumlah Siswa yangmengikuti

1. Kegiatan Seni Macapat 66 siswa

2. Kegiatan ekstrakurikuler seni tari 66 siswa

3. Pentas seni budaya pada kegiatan-kegiatan tertentu 66 siswa

37. Kegiatan siswa untuk mematuhi aturan-aturan sosial yang berlaku dalam lingkungannya.

No Jenis Kegiatan PelaksanaWaktu an

Jumlah siswa yang mengikuti

1. Sosialisasi Tata Tertib Sekolah Awal Tahun 141 siswa 2. Catatan Pelanggaran Tata Tertib insidentil -3. Catatan Pemberian Sanksi Pelanggaran insidentil -4. Pelaksanaan bimbingan konseling insidentil 141 siswa 5.

38. Kegiatan belajar siswa yang menunjukkan kecintaan dan kebanggaan terhadap bangsa,

negara, dan tanah air Indonesia.

No Jenis Kegiatan Jumlah Siswa yangmengikuti

1. Upacara PHBN 141 siswa

2. Pesantren Kilat 141 siswa

3. Peringatan Hari Raya Idul Adha 141 siswa

4. Kegiatan dan lomba Macapat, dan Senitari 141 siswa

39. Kegiatan belajar siswa yang menunjukkan kebiasaan hidup bersih, sehat, bugar, aman,

dan memanfaatkan waktu luang.

No Jenis Kegiatan Jumlah Siswa yangmengikuti

1. Jumat Bersih 141 siswa

2. Lomba Kelas Sehat 141 siswa

3. Pekan Olahraga Sekolah 141 siswa

4. Senam Masal 141 siswa

5. Kegiatan Dokter Kecil 219 siswa

6. Pembiasaan Cuci Tangan 141 siswa

7. Kegiatan Praktik Gosok Gigi yang benar 141 siswa 8.

40. Kegiatan belajar siswa memperoleh pengalaman menjalankan ajaran agama yang dianut

sesuai dengan tahap perkembangan anak.

No Jenis Kegiatan Jumlah Siswa yang_mengikuti 1. Pembiasaan memberi salam antar warga sekolah 141 siswa 2. Pembiasaan membaca do’a di awal dan pulang sekolah 141 siswa

3. Kegiatan Jumat Amal 141 siswa

4. Kegiatan Pesantren Kilat 141 siswa

5. Peringatan Hari Raya Idul Adha 141 siswa

41. Kegiatan belajar siswa memperoleh pengalaman menghargai keberagaman agama,

budaya, suku, ras, dan golongan sosial ekonomi di lingkungan sekitar.

No Jenis Kegiatan Jumlah Siswa yangmengikuti

1. Peringatan Hari Besar Nasional 141 siswa

2. Peringatan Hari Besar Keagamaan 141 siswa

3. Kegiatan Karnaval Budaya setiap bulan Agustus 141 siswa

42. Kegiatan belajar siswa memperoleh pengalaman bekerjasama dalam kelompok,

tolong-menolong dan menjaga diri sendiri dalam lingkungan keluarga, teman sebaya

1. Melaksanakan pembelajaran dengan pendekatan Cooperative Learning

141 siswa

43. Kegiatan belajar siswa yang berkaitan dengan pemecahan masalah-masalah sederhana

dalam kehidupan sehari-hari.

No Jenis Kegiatan Jumlah Siswa yang_mengikuti 1. Melaksanakan pembelajaran dengan pendekatan

Problim Solving

141 siswa

44. Kegiatan belajar siswa yang berkaitan dengan berkomunikasi lisan maupun tulisan.

No Jenis Kegiatan Jumlah Siswa yangmengikuti

1. Piagam Lomba Mengarang/Pidato 222 siswa

2. Laporan hasil kunjungan wisata siswa 222 siswa

3. Hasil pajangan majalah dinding 4. Hasil Portofolio siswa

3. Hasil diskusi kelompok siswa 222 siswa

45. Kegiatan terkait dengan kemampuan memperoleh keterampilan menyimak,

berbicara, membaca, menulis, dan berhitung.

No Jenis Kegiatan Ketersediaan dokumen *)ada Tidak yang mengikutiJumlah siswa

1. Piagam Lomba Pidato √ - 21 siswa

2. Piagam Lomba Matematika √ - 21 siswa

3. Piagam Lomba MIPA √ - 21 siswa

4. Piagam/hasil sinopsis √ - 29 siswa

Keterangan: * Isilah tanda ceklis (√) pada kolom jawaban “Ketersediaan dokumen” 46. Rata-rata hasil UASBN/Ujian Nasional : 7,88

IV. STANDAR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

47. Jumlah guru yang dimiliki sekolah/madrasah dan kualifikasinya. Jumlah guru : 7 orang.

Jumlah guru yang telah memiliki sertifikat pendidik : 3 orang

Kualifikasi:

No PendidikanTingkat

Jumlah dan Status Guru

Jumlah GT*/PNS GTT**/Guru Bantu

L P L P

1. S-3/S-2 - - - -

-2. S-1 1 1 4 - 6

3. D-4 - - - -

-4. D-3/Sarjana Muda - - - -

-5. D-2 1 - - - 1

6. D-1 - - - -

-7. ≤ SMA sederajat - - - -

-Jumlah 2 1 4 - 7

Keterangan : * GT = Guru tetap (bagi sekolah/madrasah swasta)

48. Jumlah guru yang mengajar memiliki latar belakang pendidikan sesuai dengan mata pelajaran yang diajarkan.

No

Guru Mata Pelajaran

Jml guru dengan latar Belakang pendidikan

sesuai dengan mata pelajaran yang diajarkan

Jml guru dengan latar belakang pendidikan yang

tidak sesuai dengan mata pelajaran yang diajarkan

Jumlah

D2/D1 D3 S1/D4 S2/S3 D2/D1 D3 S1/D4 S2/S3

1. Pen Agama - - 1 - - - 1

2. Penjas - - 1 - - - 1

3. Kesenian - - -

-49. s.d. 60

61. Jumlah Tenaga Administrasi

= - orang

No Tingkat Pendidikan Jumlah

1. S-1

-2. Diploma

-3. SMA/sederajat

-4. SMP

-5. SD

-Jumlah

-62.

--63. Jumlah Tenaga Perpustakaan

= - orang

No Tingkat Pendidikan Jumlah

1. S-1

-2. Diploma

-3. SMA/sederajat

-4. SMP

-5. SD

-Jumlah

-64.

--65. Jumlah Tenaga Layanan Khusus

=

- orang

No Tingkat Tenaga Layanan Khusus Jumlah

1. Memiliki Penjaga Sekolah

-2. 3. 4. 5.

Jumlah

-V. STANDAR SARANA DAN PRASARANA 66. Luas lahan sekolah/madrasah: 2.016 m2

67.

--68. s.d. 69. –

70. Luas lantai sekolah/madrasah: 392 m2

--72. Sanitasi di dalam dan luar bangunan

No Jetis Sanitasi adaKetersediaan *)tidak

1. Kebutuhan air bersih (PDAM) - √

2. Saluran air kotor dan atau air limbah - √

3. Memiliki10 tempat sampah √

-4. Memiliki saluran air hujan √

-Keterangan: * Isilah dengan ketersediaan jenis sanitasi 73.

--74. Daya instalasi listrik yang dimiliki sekolah/madrasah: 900 watt 75. s.d. 78. –

79. Sekolah/Madrasah memiliki perpustakaan dengan koleksi buku sebagai berikut.

No Jenis Jumlah baikKondisi *)rusak

1. Buku siswa/pelajaran (semua mata pelajaran) 1.716 √

-2. Buku panduan guru 48 √

-3. Buku Pengayaan 312 √

-4. Buku referensi (kamus, ensiklopedia, dsb). 78 √

-Total 2.154 √

-Keterangan: * Isilah dengan kondisi buku yang tersedia di perpustakaan

80. Sekolah/Madrasah memiliki buku teks yang telah ditetapkan dengan Permendiknas.

No Buku Mata Pelajaran Kelas Jumlah _baikKondisi *)_rusak

1. Pendidikan Agama I-VI 141 √

-2. Pendidikan Kewarganegaraan I-VI 141 √

-3. Bahasa Indonesia I-VI 141 √

-4. Matematika I-VI 141 √

-5. Ilmu Pengetahuan Alam I-VI 141 √

-6. Ilmu Pengetahuan Sosial I-VI 141 √

-7. Seni Budaya dan Keterampilan I-VI 141 √

-8. Pendidikan Jasmani, OR dan Kes I-VI 141 √

-Total 1-VI 1.128 √

-Keterangan: * Isilah tanda ceklis (√) pada kolom jawaban “baik” atau “rusak” 81.

--82. Jenis peralatan Laboratorium IPA sebagai berikut.

No Jenis Rasio baikKondisi *)rusak

1. Perabot

1.1. Lemari 1 buah/sekolah √

-2. Peralatan Pendidikan

2.1. Model kerangka manusia 1 buah/sekolah √

-2.2. Model tubuh manusia 1 buah/sekolah √

-2.3. Globe 1 buah/sekolah √

-2.4. Model Tata Surya 1 buah/sekolah √

-2.5. Model Kaca Pembesar 6 buah/sekolah √

-2.6. Sermin Datar 6 buah/sekolah √

-2.7. Cermin Cekung 6 buah/sekolah √

-2.8. Cermin Cembubg 6 buah/sekolah √

-2.9. Lensa datar 6 buah/sekolah √

-2.10. Lensa cekung 6 buah/sekolah √

-2.11. Lensa cembung 6 buah/sekolah √

-2.12. Magnet batang 6 buah/sekolah √

-2.13. Poster IPA, terdiri dari: a) metamorfosis, b) hewan langka,

c) hewan dilindungi 1 set/sekolah

-d) tanaman khas Indonesia, e) contoh ekosistem,

f) sistem-sistem pernapasan hewan

Keterangan : * Isilah dengan jumlah dan kondisi perabot/peralatan yang tersedia di laboratorium

83. Luas Ruang pimpinan adaah : ... M2

Sarana Ruang Pimpinan :

No Jenis Rasio Kondisi*)

Kursi Pimpinan Baik Rusak

Meja Pmpinan

88. Luas gudang adalah : ... m2

Sarana Gedung

No Jenis Rasio baikKondisi *)rusak

1. Lemari 1 buah/sekolah √

-2. Rak 1 buah/sekolah - √

Keterangan : * Isilah dengan tanda deklis pada kolom jawaban “baik” atau “rusak” Sesuai kondisi jenis sarana dalam gudang.

89. Luas Ruang Sirkulasi adalah : M2

90. Luas Ruang Bermain/tempat berolah raga adalah : M2

Sarana Ruang Bermain/tempat berolah raga.

No Jenis Jumla_{h Baik}Kondisi **)_Rusak

1. Tiang Bendera 1

2. Bendera 1

3. Peralatan bola Volly 1

4. Peralatan Sepak Bola 1

5. Peralatan Senam 6. Peralatan Atletik 7. Peralatan Seni Budaya 8. Peralatan ketrampilan 9. Pengeras Suara

10. Tapy Recourder

Keterangan: * Jenis peralatan olahraga disesuaikan dengan jenis kegunaan

** Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban “Baik” atau “Rusak” sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang bermain/tempat berolahraga.

VI. STANDAR PENGELOLAAN 91. Visi Sekolah

Menciptakan manusia berilmu pengetahuan, bertehnologi tinggi, terampil, berbudi luhur, beriman dan bertaqwa.

92. Misi Sekolah

1. Meningkatkan taraf serap dalam KBM

2. Meningkatkan siswa dalam berprestasi dalam UAS menuju SLTP.

3. Meningkatkan kebiasaan beribadah di alam keluarga, sekolah dan masyarakat. 4. Menanamkan nilai-nilai sopan santun dan kebiasaan saling menghormati 5. Meningkatkan kemampuan guru dalam bidang iptek, dan agama melalui PKG,

Diklat, Seminar, penataran dan pengkajian

6. Memotivasi dan meningkatkan ketrampilan guru sebagai SDM yang potensional di bidang seni, karya dan prakarsa terhadap siswa.

93. Tujuan Sekolah

94. a) Rencana kerja jangka menengah (empat tahunan), dibuat dari tahun 2010/2011 sampai tahun 2013/2014

b) Rencana kerja tahunan yang dimiliki. - Tahun 2010 / 2011

- Tahun 2011 / 2012 - Tahun 2012 / 2013 - Tahun ... / ...

95. Kepemilikan dokumen aspek pengelolaan pendidikan.

No Jenis Dokumen Pengelolaan Pendidikan Ada Tidak

1. KTSP √

-2. Kalender Pendidikan/akademik √

-3. Struktur organisasi sekolah/madrasah √

-4. Pendayagunaan pendidik & tenaga kependidikan √

-5. Peraturan akademik √

-6. Tata tertib sekolah/madrasah √

-7. Kode etik sekolah/madrasah √

-96. Kepemilikan struktur organisasi sekolah/madrasah.

Uraikan isi struktur organisasi sekolah/madrasah dan penjelasan singkat

97. Pelaksanaan kegiatan sekolah/madrasah sesuai rencana kerja tahunan.

No Dokumen pelaksanaan kegiatan sekolah/madrasah yang dimiliki 1. Rencana Kerja Sekolah (RKS)

2. Rencana Kerja Tahunan (RKT)

3. Rencana Kegiatan Anggaran Sekolah (RKAS)

4. Laporan Pertanggungjawaban Bantuan Operasional Sekolah (BOS) 5.

98. Jenis kegiatan kesiswaan yang dilakukan sekolah/madrasah

a) Memberikan kegiatan layanan bimbingan dan konseling di setiap kelas b) Melaksanakan kegiatan ekstrakurikuler kepramukaan

c) Melaksanakan kegiatan ekstrakurikuler seni suara jawa

d) Melaksanakan kegiatan ko-kurikuler berupa pengayaan materi pelajaranan yang diuji nasionalkan pada akhir program sekolah selama 2 jam pelajaran.

e) Melaksanakan pembinaan prestasi unggulan seminggu dua kali

f) Melakukan pelacakan terhadap alumni, dengan program reuni sekolah 99. Jenis kegiatan pengembangan kurikulum dan pembelajaran

a) Melaksanakan review dokumen-I KTSP setiap tahun sekali b) Penyusunan dokumen-II KTSP setiap tahun sekali

c) Melaksanakan analisis kalender pendidikan setahun sekali

d) Melaksanakan penilaian pembelajaran sesuai dengan karakteristik siswa e) Melaksanakan peninjauan ulang Peraturan akademik setiap tahun

Kepemilikan dokumen kegiatan pengembangan kurikulum dan pembelajaran

No Jenis dokumen kurikulum dan pembelajaran Ada Tidak

1. KTSP √

-2. Kalender Pendidikan √

-3. Program Pembelajaran √

-4. Penilaian Hasil Belajar Siswa √

-5. Peraturan akademik √

-KEPALA SEKOLAH

Marmin, S.Pd, SD.KEPALA SEKOLAH_{Marmin, S.Pd, SD.} Komite SekolahKomite SekolahParjono_Parjono

TATA USAHA -TATA USAHA -PUSTAKAWAN -PUSTAKAWAN

-GURU KELAS I Heny T H, S.Pd.SD.GURU KELAS I

Heny T H, S.Pd.SD.

GURU KELAS II Silvi Aulia R, S.Pd.GURU KELAS II

Silvi Aulia R, S.Pd.

GURU KELAS III

St Wariyo BS,A.Ma.PdGURU KELAS III St Wariyo BS,A.Ma.Pd

GURU KELAS IV Haryono, S.Pd.SD.GURU KELAS IV

Haryono, S.Pd.SD.

GURU KELAS V Widodo,S.Pd.SDGURU KELAS V

Widodo,S.Pd.SD

GURU KLS VI Priyadi, S.PdGURU KLS VI

Priyadi, S.Pd

GURU PENJAS Totok P.S.Pd.GURU PENJAS

Totok P.S.Pd. PENJAGA SD Prayogo PENJAGA SD Prayogo SISWA_SISWA MASYARAKAT_MASYARAKAT GURU AGAMA

Romlan, S.Pd.I & Agus Sugeng,

S.pd.I.

GURU AGAMA

Romlan, S.Pd.I & Agus Sugeng,

100. Pelaksanaan program pendayagunaan pendidik dan tenaga kependidikan

No Jenis program pendayagunaan dilakukan dilakukanTidak

1. Pembagian Tugas √

-2. Penentuan sistem penghargaan √

-3. Pengembangan Profesi √

-4. Promosi dan penempatan √

-5. Mutasi √

-Keterangan : Isilah tanda ceklis (√) pada kolom jawaban “Dilakukan” atau “Tidak dilakukan”

101. Pengelolaan program sarana dan prasarana pembelajaran

No Jenis program sarana dan prasarana dilakukan _dilakukanTidak

1. Perencanaan, pemenuhan, dan pendayagunaan

sarpras pendidikan √

-2. Evaluasi dan pemeliharaan sarpras dalam

mendukung proses pendidikan √

-3. Perlengkapan fasilitas pembelajaran pada setiap

tingkat kelas √

-4. Penyusunan skala prioritas pengembangan fasilitas

pendidikan √

-5. Pemeliharaan seluruh fasilitas fisik dan peralatan

pendidikan √

-Keterangan : Isilah tanda ceklis (√) pada kolom jawaban “Dilakukan” atau “Tidak dilakukan”

102. Pengelolaan program keuangan dan pembiayaan pendidikan

No Jenis program sarana dan prasarana dilakukan dilakukanTidak

1. Sumber pemasukan, pengeluaran, dan jumlah dana

yang dikelola √

-2. Kewenangan dan tanggung jawab kepala sekolah/ madrasah dalam membelanjakan anggaran

pendidikan √

-3. Pembukuan semua penerimaan dan

pengeluaran √

-4. Penggunaan anggaran untuk dilaporkan komite

sekolah/madrasah dan institusi di atasnya √

103. Bentuk penciptaan suasana, iklim, dan lingkungan pembelajaran kondusif yang dilakukan sekolah/madrasah.

a) Menerapkan peraturan tata tertib siswa b) Melaksanakan tata tertib karyawan

c) Sekolah memiliki dan menerapkan kode etik

d) Memanfaatkan lingkungan sekolah sebagai sumber belajar

e) Menata lingkungan sekolah yang dapat menciptakan sekolah ramah anak

104. Bentuk keterlibatan masyarakat dalam membangun kemitraan dengan lembaga lain yang dilakukan sekolah/madrasah

a) Menyusun program kegiatan sekolah bersama komite sekolah

b) Melaksanakan program kegiatan imunisasi bersama Puskesmas setempat

c) Komite sekolah membantu tenaga dan material untuk pengadaan sarana dan prasarana.

d) Sekolah melaksanakan MoU dengan Manajer BOS Kabupaten

e) Sekolah melaksanakan pembinaan bersama Kwarran untuk mngefektifkan kegiatan kepramukaan.

105. Bentuk sosialisasi program pengawasan kepada pendidik dan tenaga kependidikan a) Sosialisasi tentang tata tertib sekolah baik kepada siswa maupun karyawan b) Sosialisasi tentang instrumen supervise akademik dan supervise manajerial c) sosialisasi tentang instrumen penilaian kinerja guru

d) Kepala sekolah melaporkan hasil kegiatan kepada pengawas sekolah

e) sekolah melaksanakan kegiatan tidak lanjut tentang hasil pengawasan setiap akhir bulan melalui rapat dewan guru.

Kepemilikan dokumen program pengawasan

No Jenis dokumen kurikulum dan pembelajaran Ada Tidak

1. Pemantauan √

-2. Supervisi √

-3. Evaluasi √

-4. Pelaporan √

-5. Tindak lanjut √

-Keterangan: Isilah tanda ceklis (√) pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak”

106. Pelaksanaan kegiatan evaluasi diri kinerja sekolah/madrasah

No Jenis kegiatan evaluasi diri

1. Melaksanakan evaluasi diri sekali dalam dua semester 2. Melaksanakan perbaikan dalam rangka pelaksanaan SNP 3. Melaksanakan evaluasi proses pembelajaran setiap semaster 4. Melaksanakan evaluasi program kerja tahunan setiap akhir tahun 5.

107. Pelaksanaan program evaluasi kinerja pendidik dan tenaga kependidikan

No Jenis kegiatan evaluasi kinerja pendidik dan tenaga kependidikan

1. Melaksanakan pembagian tugas guru dalam proses pembelajaran 2. Mengatur keseimbangan beban kerja guru dalam satuan pendidikan 3. Melaksanakan penilaian kinerja pendidik setiap semester

108. Persiapan bahan dan/atau kebutuhan akreditasi yang disiapkan sekolah/madrasah.

No Bahan dan/atau kebutuhan akreditasi 1. Dokumen isian Instrumen Evaluasi Diri

2. Dokumen instrument pengumpul data

3. Dokumen Pendukung seperti penskoran, dan petunjuk teknis 4. Membentuk personal atau tim pelaksana persiapan akreditasi

5. Mempersiapkan bukti fisik non-dokumen (fisik, kesiapan, dan lingkungan) 6. Mempersiapkan sarana dan prasarana yang dibutuhkan tim visitasi

109. Keberadaan kepala sekolah/madrasah

No Pelaksanaan Tupoksi Bidang *)

1. menjabarkan visi ke dalam misi target mutu Pengelolaan 2. merumuskan tujuan dan target yang akan dicapai Pengelolaan 3. menganalisis tantangan, peluang, kekuatan, dan

kelemahan sekolah/madrasah Pengelolaan

4. membuat rencana kerja strategis dan rencana kerja tahunan untuk pelaksanaan peningkatan mutu

Pengelolaan 5. bertanggungjawab dalam membuat keputusan

anggaran sekolah/madrasah

Pembiayaan 6. melibatkan guru, komite sekolah dalam pengambilan

keputusan penting sekolah/madrasah. Dalam hal sekolah/madrasah swasta, pengambilan keputusan tersebut melibatkan penyelenggara sekolah

Pengelolaan

7. berkomunikasi untuk menciptakan dukungan intensif

dari orang tua siswa dan masyarakat Pengelolaan 8. menjaga dan meningkatkan motivasi kerja pendidik

dan tenaga kependidikan dengan menggunakan sistem pemberian penghargaan atas prestasi dan sangsi atas pelanggaran peraturan dan kode etik

Pendidik dan Tenaga Kependidikan

9. menciptakan lingkungan pembelajaran yang efektif

bagi siswa Kompetensi Lulusan

10. bertanggungjawab atas perencanaan partisipatif

mengenai pelaksanaan kurikulum Pengelolaan

11. melaksanakan dan merumuskan program supervisi serta memanfaatkan hasil supervisi untuk meningkatkan kinerja sekolah/madrasah

Pengelolaan

12. meningkatkan mutu pendidikan akademik

13. memberi teladan dan menjaga nama baik lembaga, profesi, dan kedudukan sesuai dengan kepercayaan yang diberikan kepadanya

14. memfasilitasi pengembangan, penyebarluasan, dan pelaksanaan visi pembelajaran yang dikomunikasikan dengan baik dan didukung oleh komunitas sekolah/ madrasah

pengelplaan

15. membantu, membina, mempertahankan lingkungan sekolah/madrasah dan program pembelajaran yang kondusif bagi proses belajar siswa dan pertumbuhan profesional para guru dan tenaga kependidikan

kesiswaan

16. menjamin manajemen organisasi dan pengopera sian sumber daya sekolah/madrasah untuk menciptakan lingkungan belajar yang aman, sehat, efisien dan efektif; bantuan tenaga dan material untuk pengadaan sarana dan prasarana

Sarana Prasarana

17. menjalin kerja sama dengan orang tua siswa dan masyarakat dan komite sekolah/madrasah menanggapi kepentingan dan kebutuhan komunitas yang seragam, dan memobilisasi sumber daya masyarakat

PSM

18. memberi contoh/teladan/tindakan yang

bertanggung-jawab Kesiswaan

*) Contoh: bidang akademik, sarana dan prasarana, kesiswaan, dll.

No Komponen/Aspek Ada *) Tidak Ada *)

1. Sistem _

-2. Pasilitas _

-3. Petugas khusus _

-4. 5.

VII. STANDAR PEMBIAYAAN

111. Anggaran pendapatan dan belanja sekolah/madrasah selama tiga tahun terakhir

No Uraian 2009/20 Tahun

10 2010/2011 2011/2012

PENDAPATAN

1. Anggaran Pemerintah

 APBN 62.726.000 64.314.000 76.206.000

 APBD Provinsi - -

- APBD Kabupaten/Kota - -

- Sumber anggaran Pemerintah lainnya - - -2. Dana Masyarakat

 Biaya pendidikan siswa (SPP) - -

- Biaya pendaftaran - -

- Sumbangan Orangtua Siswa - -

- Sumber dana masyarakat lainnya - - -3. Donasi

 Yayasan - -

- Hibah (Block grant) - -

- Sumber donasi lainnya - -

-4. Pendapatan Lain

 Penjualan Hasil Produksi - -

- Sumber pendapat lainnya - -

-TOTAL PENDAPATAN 62.726.000 64.314.000 76.206.000

PENGELUARAN

1. Langsung Pada Sekolah/Madrasah

 Gaji dan tunjangan guru 4.800.000 8.700.000 8.700.000  Gaji dan tunjangan tenaga kependidikan 1.200.000 3.000.000 3.000.000  Biaya pengembangan guru dan tenaga

kependidikan 3.540.000 6.054.000 6.054.000  Kegiatan Pembelajaran 2.716.000 4.596.000 4.596.000  Kegiatan Kesiswaan 6.544.800 10.858.000 10.858.000  Alat tulis sekolah/madrasah 2.340.000 2.148.000 2.148.000  Bahan Habis Pakai 4.500.000 3.520.000 3.520.000  Alat Habis Pakai 1.040.000 2.983.000 2.983.000  Kegiatan Rapat 3.735.000 600.000 600.000  Penggandaan soal-soal ulangan/ujian 9.611.600 14.599.000 14.599.000  Daya dan Jasa 300.000 300.000 300.000

 Lainnya 600.000 320.000 320.000

2. Tidak langsung pada sekolah/madrasah

 Investasi untuk program sekolah 13.422.000 16.554.000 16.554.000

 Lainnya 626.600 2.574.000 2.574.000

3. Pengeluaran Lain - 400.000 400.000

112. Biaya pengembangan pendidik dan tenaga kependidikan

No Jenis kegiatan pengembangan Jumlah (Rp)

1. Pendidikan dan Pelatihan 1.500.000

2. Kegiatan Kelompok Kerja Kepala Sekolah (KKKS) 2.400.000

3. Kegiatan Kelompok Kerja Guru (KKG) 954.000

4. Koordinasi Kelompok Kerja Kepala Sekolah Dabin 1.200.000 5.

113. Anggaran untuk kebutuhan pendidikan selama satu tahun terakhir

No Alokasi Anggaran Jumlah (Rp)

1. Gaji dan tunjangan guru

-2. Gaji dan tunjangan tenaga kependidikan 8.100.000

3. Biaya pengembangan guru dan tenaga kependidikan 3.000.000

4. Kegiatan Pembelajaran 4.596.000

5. Kegiatan Kesiswaan 10.858.000

6. Alat tulis sekolah/madrasah 2.148.000

7. Bahan Habis Pakai 3.520.000

8. Alat Habis Pakai 2.893.000

9. Kegiatan Rapat 600.000

10. Transport dan perjalanan dinas 600.000

11. Penggandaan soal-soal ulangan/ujian 14.599.000

12. Daya dan Jasa 300.000

13. Kegiatan operasi tidak langsung 16.554.000

14. Biaya kebutuhan pendidikan lainnya 2.974.000

114. Biaya operasi untuk guru pada tahun berjalan (dalam rupiah)

No Nama Jabata_n*) Gol**₎ Gaji Pokok Insentif Tunjangan

1. Marmin KS IV/a 2.686.800 -

-2. Heny Tjahja Harjani, _S.Pd.SD. PNS IV/a 2.889.600 - -3. Silvi Aulia Renitasari, _S.Pd. PNS IV/a 2.138.200 -

-4. St Wariyo BS, A.Ma. PNS IV/a - -

-5. Haryono, S.Pd.SD. PNS - - 4.800.0₀₀

-6. Widodo, S.Pd.SD. GWB - - 2.400.0₀₀

-7. Priyadi, S.Pd.SD. GWB - - 2.400.0₀₀

-8. Totok Prasmono, S.Pd. GWB - -

-9. Agus Sugeng, S.Pd.I. GWB - -

-10. Romlan, S.Pd.I. GWB - -

-11. Ambarwati, S.S. GWB - -

-Jumlah Total 9.600.00₀

-Keterangan: * Jabatan diisi dengan:

1. Kepala sekolah/madrasah (Kasek/mad.),

2. Wakil kepala sekolah/madrasah (Wakasek/mad.), 3. Guru tetap (GT), dan

4. Guru tidak tetap (GTT).

** Hanya untuk pegawai negeri sipil (PNS)

115. Anggaran untuk kebutuhan pendidikan selama satu tahun terakhir

No Alokasi Anggaran AnggarankanJumlah yang (Rp)

Jumlah yang Belanjakan

(Rp)

1. Gaji dan tunjangan guru PS

-2. Gaji dan tunjangan tenaga kependidikan TP

kependidikan

4. Kegiatan pembelajaran 5. Kegiatan kesiswaan 6. Alat tulis sekolah 7. Bahan habis pakai 8. Alat habis pakai 9. Kegiatan rapat

10. Transport dan perjalanan dinas 11. Penggandaan soal-soal ulangan/ujian 12. Daya dan jasa

13. Kegiatan operasi tidak langsung 14. Biaya kebutuhan pendidikan lainnya Keterangan: * Jabatan diisi dengan:

1. Kepala tata usaha (Ka TU), 2. Tata usaha (TU),

3. Tenaga perpustakaan (TP), 4. Tenaga laboratorium (TL), 5. Penjaga sekolah/madrasah (PS/M), 6. Tukang kebun (TK),

7. Tenaga kebersihan (TB), 8. Pengemudi (Pm),

116. s.d. 125. Alokasi biaya operasi sekolah/madrasah di luar pendidik dan tenaga

kependidikan.

No Jenis biaya pengeluaran Jumlah (Rp)

1. Kegiatan Pembelajaran 4.596.000

2. Kegiatan Kesiswaan 10.858.000

3. Alat tulis sekolah/madrasah 2.148.000

4. Bahan Habis Pakai 3.520.000

5. Alat Habis Pakai 2.893.000

6. Kegiatan Rapat 600.000

7. Transport dan perjalanan dinas 600.000

8. Penggandaan soal-soal ulangan/ujian 14.599.000

9. Daya dan Jasa 300.000

10. Kegiatan operasi tidak langsung 16.554.000

126. Biaya Operasional Sekolah

No Jenis Biaya Jumlah (Rp)

1. Kesejahteraan warga sekolah

-2. Pengembangan guru dan tenaga

kependidikan

-3. Sarana dan prasarana

-4. Pengembangan kurikulum dan kegiatan

pembelajaran

-5. Kegiatan ketata usahaan

-6. ...

-127. Besar Biaya per siswa

No Jenis Biaya Jumlah (Rp)

1. Kelas 1

-2. Kelas 2

-3. Kelas 3

-4. Kelas 4

-5. Kelas 5

-6. Kelas 6

-128. Biaya pendaftaran ulang siswa setiap awal tahun

No Kelas Besar Biaya Pendaftaran Jumlah (Rp)

1. Kelas 1 -

-2. Kelas 2 -

-3. Kelas 3 -

-4. Kelas 4 -

-5. Kelas 5 -

-6. Kelas 6 -

-129. Bantuan untuk siswa yang kurang mampu secara ekonomi meliputi: pengurangan dan pembebasan biaya pendidikan, pemberian bea siswa maupun bentuk bantuan lainnya.

No Tahun Jumlah siswa layak diterima

Jumlah siswa penerima

1. 2013/2014 2. 2014/2015 3. 2015/2016 4.

Jumlah 59 59

130. Pungutan biaya personal di samping uang sekolah/madrasah

tahun 1. Pemerintah Daerah menetapkan pendidikan

gratis

-2. 3.

131. Pengambilan keputusan untuk menarik atau tidak menarik biaya personal melibatkan

berbagai pihak

No Pihak yang dilibatkan dalam pembahasan 1. Kepala Sekolah

2. Komite Sekolah 3. Dewan Guru 4. Penjaga Sekolah 132.

---133. Kepemilikan pedoman pengelolaan keuangan selama empat tahun terakhir

No Kepemilikan 2012 Tahun Kepemilikan2013 2014 2015

1. Pedoman pengelolaan keuangan √ √ √ √

Keterangan: isilah tanda ceklis (√) pada kolom jawaban 134. Pembukuan biaya operasi selama tiga tahun terakhir

No Dilaksanakan ₂₀₁₃Tahun Kepemilikan_{2014 2015}

1. Pembukuan biaya operasional √ √ √

Keterangan: isilah tanda ceklis (√) pada kolom jawaban, jika dilaksanakan

135. Pembuatan laporan pertanggungjawaban pengelolaan keuangan selama empat tahun

terakhir

No Dilaksanakan 2012 Tahun Kepemilikan2013 2014 2015

1. Laporan pertanggungjawaban

pengelolaan keuangan √ √ √ √

Keterangan: isilah tanda ceklis (√) pada kolom jawaban, jika dilaksanakan

VIII. STANDAR PENILAIAN

136. Sosialialisasi rancangan dan kriteria penilaian

No Nama Guru Mata Pelajaran yang_diajarkan Cara sosialisasi_{yang dilakukan} 1. Heny Tjahja Harjani, _S.Pd.SD. Semua Mata pelajaran _{kelas I} Sosialisasi saat _MOS 2. Silvi Aulia Renitasari,

S.Pd.

Semua Mata pelajaran kelas II

Sosialisasi saat MOS

3.

St Wariyo BS, A.Ma. Semua Mata Pelajaran Kelas III Sosialisasi saat MOS 4.

Haryono, S.Pd.SD. Semua Mata Pelajaran Kelas IV Sosialisasi saat MOS 5.

Widodo, S.Pd.SD.

Semua Mata Pelajaran Kelas V

Sosialisasi saat MOS

6.

Priyadi, S.Pd.SD. Semua Mata Pelajaran Kelas VI Sosialisasi saat MOS 7. Totok Prasmono, S.Pd. Pendidikan Jasmani OR

dan Kes Sosialisasi saat MOS 8. Agus Sugeng, S.Pd.I. Pendidikan Agama Islam Sosialisasi saat

MOS 9.

Romlan, S.Pd.I. Pendidikan Agama Islam Sosialisasi saat MOS 10.

137. Silabus Mata Pelajaran

No Buku Mata Pelajaran

Kesesuaian KD, Indikator, dan Teknik Penilaian *) sangat

sesuai sesuai sesuaitidak

1. Pendidikan Agama √ -

-2. Pendidikan Kewarganegaraan √ -

-3. Bahasa Indonesia √ -

-4. Matematika √ -

-5. Ilmu Pengetahuan Alam √ -

-6. Ilmu Pengetahuan Sosial √ -

-7. Seni Budaya dan Keterampilan √ -

-8. Pendidikan Jasmani, OR dan Kes √ -

-9. Mulok Bahasa Jawa √ -

-10. Mulok Pertanian √ -

-11. Mulok Bahasa Inggris √ -

-Keterangan: * Isilah tanda ceklis (√) sesuai dengan kualitas silabus

138. Instrumen dan pedoman penilaian yang dikembangkan oleh guru

No Nama Guru Mata Pelajaran yangdiajarkan

Instrumen dan Pedoman Penilaian 1. Heny Tjahja Harjani, _S.Pd.SD. Semua Mata pelajaran _{kelas I} Perangkat tes dari _guru 2. Silvi Aulia Renitasari,

S.Pd.

Semua Mata Pelajaran Kelas II

Perangkat tes dari guru

3.

St Wariyo BS, A.Ma. Semua Mata Pelajaran Kelas III Perangkat tes dari guru 4.

Haryono, S.Pd.SD. Semua Mata Pelajaran Kelas IV Perangkat tes dari guru 5.

Widodo, S.Pd.SD.

Semua Mata Pelajaran Kelas V

Perangkat tes dari guru

6.

Priyadi, S.Pd.SD. Semua Mata Pelajaran Kelas VI Perangkat tes dari guru 7. Totok Prasmono,

S.Pd. Pendidikan Jasmani OR danKes Perangkat tes dari guru 8. Agus Sugeng, S.Pd.I. Pendidikan Agama Islam Perangkat tes dari

guru 9.

Romlan, S.Pd.I.

Pendidikan Agama Islam Perangkat tes dari guru

10.

139. Teknik Penilaian

No Nama Guru Mapel

Teknik Penilaian yang digunakan Te s Penga matan Penu gasa n Porto folio lainny a 1. Heny Tjahja Harjani, _S.Pd.SD. Kelas I √ √ √ √ √ 2. Silvi Aulia Renitasari,

S.Pd.

Kelas II √ √ √ √ √

3. St Wariyo BS, A.Ma. Kelas III √ √ √ √ √

4.

Haryono, S.Pd.SD.

Kelas IV

√ √ √ √ √

5. Widodo, S.Pd.SD. Kelas V √ √ √ √ √

6.

Priyadi, S.Pd.SD. Kelas VI √ √ √ √ √

7. Totok Prasmono,

S.Pd. Penjas √ √ √ √ √

8. Agus Sugeng, S.Pd.I. PAI √ √ √ √ √

9. Romlan, S.Pd.I. PAI √ √ √ √ √

10

. Ambarwati, S.S. B.Inggris √ √ √ √ √

140. Pengolahan hasil penilaian

No Nama Guru Mata Pelajaran yangdiajarkan Bentuk dan buktipengolahan hasil penilaian

1. Heny Tjahja Harjani, _S.Pd.SD. Semua Mata pelajaran _{kelas I} Analisis hasil penilaian 2. Silvi Aulia Renitasari,

S.Pd. Semua Mata Pelajaran Kelas II Analisis hasil penilaian 3.

St Wariyo BS, A.Ma.

Semua Mata Pelajaran Kelas III

Analisis hasil penilaian 4.

Haryono, S.Pd.SD.

Semua Mata Pelajaran Kelas IV

Analisis hasil penilaian 5.

Widodo, S.Pd.SD. Semua Mata Pelajaran Kelas V Analisis hasil penilaian 6.

Priyadi, S.Pd.SD. Semua Mata Pelajaran Kelas VI Analisis hasil penilaian 7. Totok Prasmono, S.Pd. Pendidikan Jasmani OrKes

kls 1-6

Analisis hasil penilaian 8. Agus Sugeng, S.Pd.I. Pendidikan Agama Islam

kls 4-6

Analisis hasil penilaian 9.

Romlan, S.Pd.I. Pendidikan Agama Islam Kls 1-3 Analisis hasil penilaian 10. Ambarwati, S.S. Bahasa inggris Analisis hasil penilaian

141. Daftar guru yang mengembalikan hasil pekerjaan siswa

No Nama Guru Mata Pelajaran yangdiajarkan

Jumlah pekerjaan siswa

yang dikembalikan

1. Heny Tjahja Harjani, _S.Pd.SD. Semua Mata pelajaran _{kelas I} 5 jenis 2. Silvi Aulia Renitasari,

S.Pd.

Semua Mata Pelajaran Kelas II

5 jenis 3.

St Wariyo BS, A.Ma. Semua Mata Pelajaran Kelas III 5 jenis 4.

Haryono, S.Pd.SD.

Semua Mata Pelajaran Kelas IV

5 jenis 5.

Widodo, S.Pd.SD.

Semua Mata Pelajaran Kelas V

5 jenis 6.

Priyadi, S.Pd.SD. Semua Mata Pelajaran Kelas VI 5 jenis 7. Totok Prasmono,

S.Pd.

Pendidikan Jasmani OrKes kls 1-6

5 jenis 8. Agus Sugeng, S.Pd.I. Pendidikan Agama Islam

kls 4-6

Kls 1-3

10. Ambarwati, S.S. Bahasa inggris 2 jenis

142. Daftar guru yang melaksanakan program remedial dan pengayaan

No Nama Guru Mata Pelajaran program remidiKeterangan

dan pengayaan

1. Heny Tjahja Harjani,

S.Pd.SD. Semua Mata pelajaran kelas I penugasantertulis, 2. Silvi Aulia Renitasari,

S.Pd.

Semua Mata Pelajaran Kelas II

tertulis, penugasan 3.

St Wariyo BS, A.Ma.

Semua Mata Pelajaran Kelas III

tertulis, penugasan 4.

Haryono, S.Pd.SD. Semua Mata Pelajaran Kelas IV penugasantertulis, 5.

Widodo, S.Pd.SD. Semua Mata Pelajaran Kelas V penugasantertulis, 6.

Priyadi, S.Pd.SD.

Semua Mata Pelajaran Kelas VI

tertulis, penugasan 7. Totok Prasmono,

S.Pd. Pendidikan Jasmani OrKes kls 1-6 penugasantertulis, 8. Agus Sugeng, S.Pd.I. Pendidikan Agama Islam

kls 4-6 penugasantertulis,

9.

Romlan, S.Pd.I.

Pendidikan Agama Islam Kls 1-3

tertulis, penugasan 10.

Ambarwati, S.S.

Bahasa inggris tertulis,

penugasan

143. Pelaporan hasil penilaian mata pelajaran pada akhir semester (yang baru selesai)

No Kategori Jumlah

1. Guru yang sudah melaporkan 9

-144. Pelaporan hasil penilaian akhlak siswa pada akhir semester (yang baru selesai), dari guru

di luar guru agama

No Kategori Jumlah

1. Guru yang sudah melaporkan 6

2. Guru yang belum melaporkan

-145. Pelaporan hasil penilaian kepribadian pada akhir semester (yang baru selesai), dari guru

di luar guru kewarganegaraan.

No Kategori Jumlah

1. Guru yang sudah melaporkan 6

2. Guru yang belum melaporkan

-146. Rapat Koordinasi ulangan tengah semester, akhir semester, dan kenaikan kelas

No Pihak yang Hadir Hadir *) Tidak *)

1. Kepala Sekolah 2. Guru Kelas :

a. Kelas 1 b. Kelas 2 c. Kelas 3 d. Kelas 4 e. Kelas 5 f. Kelas 6

3. Guru Mata Pelajaran :

a. Guru Pendidikan Agama Islam b. Guru Pendidikan Jasmani Olah Raga

dan Kesehatan c. Guru Bahasa Inggris

147. Rapat Penentuan Kriteria Kenaikan Kelas

No Pihak yang Hadir Hadir *) Tidak *)

1. Kepala Sekolah 2. Guru Kelas :

g. Kelas 1 h. Kelas 2 i. Kelas 3 j. Kelas 4 k. Kelas 5 l. Kelas 6

3. Guru Mata Pelajaran :

d. Guru Pendidikan Agama Islam e. Guru Pendidikan Jasmani Olah Raga

dan Kesehatan f. Guru Bahasa Inggris

148. Rapat penentuan Nilai akhir kelompok mata pelajaran estetika dan kelompok mata pelajaran pendidikan jasmani, olahraga, dan kesehatan.

No Pihak yang Hadir Hadir *) Tidak *)

1. Kepala Sekolah 2. Guru Kelas :

m. Kelas 1 n. Kelas 2 o. Kelas 3 p. Kelas 4 q. Kelas 5 r. Kelas 6

3. Guru Mata Pelajaran :

g. Guru Pendidikan Agama Islam h. Guru Pendidikan Jasmani Olah Raga

149. Penentuan nilai akhir kelompok mata pelajaran agama dan akhlak mulia, kewarganegaraan dan kepribadian. Iptek, estetika, serta pendidikan jasmani olahra ga dan kesehatan.

No Pihak yang Hadir Hadir *) Tidak *)

1. Kepala Sekolah 2. Guru Kelas :

s. Kelas 1 t. Kelas 2 u. Kelas 3 v. Kelas 4 w. Kelas 5 x. Kelas 6

3. Guru Mata Pelajaran :

j. Guru Pendidikan Agama Islam k. Guru Pendidikan Jasmani Olah Raga

150. Laporan hasil penilaian setiap akhir semester kepada orang tua/wali siswa.

No Kegatan Pokok yang Dilakukan

1. Mengedarkan undangan kepada orangtua/wali siswa

2. Penjelasana umum dari kepala sekolah kepada orangtua/wali siswa 3. Konsultasi perorangan dari Guru Kelas kepada orangtua/wali siswa 4. Penyerahan buku laporan pendidikan kepada orangtua/wali siswa

5. Penanda tanganan bukti penerimaan Buku Laporan Pendidikan pada buku penyerahan laporan pendidikan.

151. Laporan pencapaian hasil belajar tingkat satuan pendidikan kepada Dinas

Pendidikan Kabupaten/Kota atau Kankemenag Kab/Kota.

Tahun Semest_er

Tanggal Pelaksanaan

Ujian Akhir Semester

Tanggal

Pelaporan Selisih Hari Ganjil

Genap Ganjil Genap Ganjil Genap

152. Rapat penentuan kelulusan siswa.

No Pihak yang hadir Hadir

*) Tidak *) 1. Kepala Sekolah

2. Guru Kelas : y. Kelas 1 z. Kelas 2

aa. Kelas 3 bb. Kelas 4 cc. Kelas 5 dd. Kelas 6 3. Guru Mata Pelajaran :

a.

Pendidikan Agama Islam

b. Pendidikan Jasmani dan Olah Raga

c. Bahasa Inggris

153. Nilai rata-rata kriteria kelulusan : 6,00

154. Nilai Minimal Mata Pelajaran sebagai kelulusan Ujian Nasional adalah : 4,01

155. Penerbitan dan penyerahan surat keterangan hasil ujian nasional (SKHUN)

No Tanggal pengumumanhasil UN Tanggal penyerahanSKHUN Selisih hari

1. 16 Juni 2015 18 Juni 2015 2 hari

156. Penerbitan dan Penyerahan Ijazah.

No Tanggal BlangkoDiterima Tanggal PenyerahanIjazah Selisih hari

1. 26 Juni 2015 2 Juli 2015 6 hari

157. Hal-hal yang dipertimbangkan dalam seleksi penerimaan siswa baru

No Hal-hal yang dipertimbangkan

1. Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) hanya mempertimbangkan usia 2. Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) mempertimbangkan sekolah asal (TK) 3.

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL,

TTD

BAMBANG SUDIBYO Salinan sesuai dengan aslinya

Kepala Biro Hukum dan Organisasi Departemen Pendidikan Nasional