• Tidak ada hasil yang ditemukan

09formulirlamaranmabaS3

N/A
N/A
Info
Unduh - Bebas
Protected

Academic year: 2017

Membagikan " 09formulirlamaranmabaS3 "

Copied!
7
0
0

Memuat.... (Lihat teks lengkap sekarang)

Unduh sekarang ( 7 Halaman )

Teks penuh

(1)

FAKULTAS TEKNOLOGI PERTANIAN

FORMULIR PENDAFTARAN

PROGRAM DOKTOR

FAKULTAS TEKNOLOGI PERTANIAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

Jl. VETERAN MALANG

Telp. : 0341-580106 Faks. : 0341-568917

Website:

www.tp.ub.ac.id

email :

[email protected]

(2)

PROGRAM

PASCASARJANA FTP

Universitas Brawijaya

FORMULIR PENDAFTARAN (S3)

1. Nama Lengkap :_______________________________________________________________________ 2. Tempat & Tanggal Lahir :__________________________________ tgl. bln. thn. 3. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

4. Golongan Darah : A B O AB

5. Alamat Rumah :_______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ No.Telp.____________________________ No. HP _______________________ 6. E-mail :

7. Instansi :_______________________________________________________________________ 8. NIP :_____________________________________

9. Pangkat/Golongan :_____________________________________

10. Alamat Instansi :_______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _____________________________________ No.Telp. _______________________ 11. Pengalaman Pendidikan

Perguruan Tinggi Fakultas Jurusan Th.Lulus IPK

S1 S2

12. Karya Ilmiah : Ada (lampirkan)_______ judul Tidak ada

13. Program Studi Pilihan : Teknologi Hasil Pertanian Teknologi Industri Pertanian Keteknikan Pertanian

14. Kekhususan Studi :____________________________________________________________________ 15. Kelas Pagi

16. Pengajuan Lamaran ke Program Pascasarjana Universitas Brawijaya

Belum Pernah Pernah, pada tahun____________ 17. Pemberi Rekomendasi Kelayakan Akademik

Nama Jabatan Alamat

a.____________________________ __________________________ _____________________________________ b.____________________________ __________________________ _____________________________________ c.

18. Sumber Biaya : Sendiri Instansi BPPS Lain-lain, sebutkan_________________________

____________________ -

-_________________________________________________

Tanda Tangan & Nama Terang

Catatan : - Beri tanda silang (X) pada pilihan yang sesuai

(3)

PROGRAM

PASCASARJANA FTP

Universitas Brawijaya

REKOMENDASI KELAYAKAN AKADEMIK (S3)

1. Nama Pelamar :_______________________________________________________________________ 2. Program Studi :__________________________________________

3. Kekhususan Studi :__________________________________________

4. Pengenalan terhadap Pelamar : - sebagai mahasiswa selama__________ tahun - sebagai bawahan selama __________ tahun - sebagai kolega selama __________ tahun 5. Penilaian akademik terhadap pelamar untuk mengikuti program pendidikan

Hal-hal yang dianggap kuat

Hal-hal yang dianggap lemah

6. Dalam mengikuti program pendidikan diperkirakan pelamar akan, berhasil dengan memuaskan

cukup cakap untuk mengikuti pendidikan memerlukan bimbingan khusus untuk berhasil

7. Apabila terdapat persoalan yang berhubungan dengan kemajuan pendidikan pelamar, bersedia memberikan pertimbangan

tidak bersedia memberikan pertimbangan 8. Identitas Pemberi Rekomendasi

Nama Lengkap :_______________________________________________________________________ Jabatan :_______________________________________________________________________ Alamat :_______________________________________________________________________ _____________________________________ No.Telp. _______________________

____________________ -

-_________________________________________________

Tanda tangan Pemberi Rekomendasi

Catatan : - Beri tanda silang (X) untuk pilihan yang sesuai

- Tulis dengan huruf balok menggunakan tinta hitam dan masukkan dalam amplop tertutup

(4)

PROGRAM

PASCASARJANA FTP

Universitas Brawijaya

REKOMENDASI KELAYAKAN AKADEMIK (S3)

1. Nama Pelamar :_______________________________________________________________________ 2. Program Studi :__________________________________________

3. Kekhususan Studi :__________________________________________

4. Pengenalan terhadap Pelamar : - sebagai mahasiswa selama__________ tahun - sebagai bawahan selama __________ tahun - sebagai kolega selama __________ tahun 5. Penilaian akademik terhadap pelamar untuk mengikuti program pendidikan

Hal-hal yang dianggap kuat

Hal-hal yang dianggap lemah

6. Dalam mengikuti program pendidikan diperkirakan pelamar akan, berhasil dengan memuaskan

cukup cakap untuk mengikuti pendidikan memerlukan bimbingan khusus untuk berhasil

7. Apabila terdapat persoalan yang berhubungan dengan kemajuan pendidikan pelamar, bersedia memberikan pertimbangan

tidak bersedia memberikan pertimbangan 8. Identitas Pemberi Rekomendasi

Nama Lengkap :_______________________________________________________________________ Jabatan :_______________________________________________________________________ Alamat :_______________________________________________________________________ _____________________________________ No.Telp. _______________________

____________________ -

-_________________________________________________

Tanda tangan Pemberi Rekomendasi

Catatan : - Beri tanda silang (X) untuk pilihan yang sesuai

- Tulis dengan huruf balok menggunakan tinta hitam dan masukkan dalam amplop tertutup

(5)

PROGRAM

PASCASARJANA FTP

Universitas Brawijaya

REKOMENDASI KELAYAKAN AKADEMIK (S3)

1. Nama Pelamar :_______________________________________________________________________ 2. Program Studi :__________________________________________

3. Kekhususan Studi :__________________________________________

4. Pengenalan terhadap Pelamar : - sebagai mahasiswa selama__________ tahun - sebagai bawahan selama __________ tahun - sebagai kolega selama __________ tahun 5. Penilaian akademik terhadap pelamar untuk mengikuti program pendidikan

Hal-hal yang dianggap kuat

Hal-hal yang dianggap lemah

6. Dalam mengikuti program pendidikan diperkirakan pelamar akan, berhasil dengan memuaskan

cukup cakap untuk mengikuti pendidikan memerlukan bimbingan khusus untuk berhasil

7. Apabila terdapat persoalan yang berhubungan dengan kemajuan pendidikan pelamar, bersedia memberikan pertimbangan

tidak bersedia memberikan pertimbangan 8. Identitas Pemberi Rekomendasi

Nama Lengkap :_______________________________________________________________________ Jabatan :_______________________________________________________________________ Alamat :_______________________________________________________________________ _____________________________________ No.Telp. _______________________

____________________ -

-_________________________________________________

Tanda tangan Pemberi Rekomendasi

Catatan : - Beri tanda silang (X) untuk pilihan yang sesuai

- Tulis dengan huruf balok menggunakan tinta hitam dan masukkan dalam amplop tertutup

(6)

PENUGASAN MENGIKUTI PENDIDIKAN S3

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ________________________________________________________ NIP :_________________________________________________________ Jabatan :_________________________________________________________

Instansi :_____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________

Menugaskan kepada :

Nama :_________________________________________________________ NIP :_________________________________________________________ Jabatan :_________________________________________________________

Instansi :_____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________

Untuk mengikuti program pendidikan pascasarjana (S3) di Program Pascsarjana Universitas Brawijaya.

Untuk menjamin kelancaran aktivitas selama mengikuti program pendidikan tersebut, yang bersangkutan dibebaskan dari tugas-tugas di Instansi/Lembaga.

____________________ -

-_________________________________________________

Catatan : - Tulis dengan huruf balok dan sebaiknya menggunakan tinta hitam

(7)

PERNYATAAN TENTANG SUMBER BIAYA

PENDIDIKAN PASCASARJANA (S3)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :_________________________________________________________ NIP :_________________________________________________________ Jabatan :_________________________________________________________

Instansi :_____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________

Menyatakan bahwa, jika saya telah diterima sebagai mahasiswa program magister di Program Pascasarjana Universitas Brawijaya Tahun Akademik ... /……….. maka,

Saya bersedia menanggung seluruh biaya pendidikan selama belajar di Program Pascasarjana Universitas Brawijaya

Instansi saya menanggung seluruh biaya pendidikan selama belajar di Program Pascasarjana Universitas Brawijaya

Seluruh biaya pendidikan selama belajar di Program Pascasarjana Universitas Brawijaya akan ditanggung oleh pemberi beasiswa/sponsor_____________________________________________

Saya berharap memperoleh beasiswa dari ___________________________________________________

____________________ -

-Menyetujui

Pimpinan Instansi/Lembaga/Sponsor, Pelamar,

_____________________________________ _____________________________________

Tanda Tangan & Nama Terang Tanda Tangan & Nama Terang

Catatan : - Beri tanda silang (X) pada pilihan yang sesuai

Referensi

Unduh sekarang ( DOCX - 7 Halaman - 45.68 KB )

Dokumen terkait

PENGUMUMAN III PELAKSANAAN SKD

Apabila dalam pelaksanaan tahapan seleksi atau kemudian hari setelah adanya pengumuman akhir, diketahui terdapat keterangan pelamar/tidak benar, panitia seleksi

SURAT PERMOHONAN PENUNDAAN PEMBAYARAN docx

Apabila kami tidak dapat membayar sesuai dengan permohonan ini, maka kami bersedia menerima.

A. DATA DIRI MAHASISWA (1)

Saya bersedia dikenai sanksi apabila melanggar ketentuan dan memberikan informasi yang tidak benar.

L A P O R A N PERTANGGUNGJAWABAN PENGURUS TAHUN BUKU 2020

- Bersedia tidak mencairkan Simpanan Pokok dan Simpanan Wajib selama menjadi anggota. - Bersedia mengikuti pendidikan anggota. 2) Koperasi tidak akan memberikan surat secara

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH SEKRETARIAT DAERAH Jl. Pahlawan No. 9 Telpon (20 Saluran) Fax Semarang 50243

Apabila dalam pelaksanaan tahapan seleksi atau kemudian hari setelah adanya pengumuman akhir, diketahui terdapat keterangan pelamar tidak benar dan/atau tidak

SURAT RAN SURAT PERNYATAAN DAN DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta

CPNS Kemenko Maritim 2017

 Apabila dalam pelaksanaan tahapan seleksi atau dikemudian hari setelah adanya pengumuman kelulusan akhir, diketahui terdapat keterangan pelamar yang tidak sesuai

QUESTION & ANSWER Pengadaan CASN Kementerian ESDM Tahun 2021

Q : Apabila setelah dilakukan pengumuman seleksi administrasi terdapat pelamar yang keberatan terhadap hasil keputusan Instansi, pelamar dapat mengajukan