A. DATA DIRI MAHASISWA
Nama Lengkap : NIM :
Jenis Kelamin : Jurusan :
Tempat, Tanggal Lahir : Prodi :
Alamat Purwokerto : Email :
HP :
B. DATA KELUARGA MAHASISWA
Anak ke : Nama Ibu :
Jumlah Saudara : Pekerjaan Ibu :
Nama Ayah/Wali : Penghasilan Ibu (bulan) :
Pekerjaan Ayah/Wali : Pendidikan Ibu :
Penghasilan Ayah/Wali (bln) : Telp./HP Orang Tua :
Pendidikan Ayah : Alamat Orang Tua :
Jumlah tanggungan : orang
Ayah kandung : (1. Masih hidup; 2. Wafat; 3. Lainnya)
Ibu Kandung : (1. Masih hidup; 2. Wafat; 3. Lainnya)
C. RUMAH TINGGAL KELUARGA
Kepemilikan : (1. Sendiri; 2. Sewa Tahunan; 3. Sewa Bulanan; 4. Menumpang / Tidak Memiliki)
Tahun Perolehan : Kepemilikan Listrik : Ada / Tidak ada
Luas Tanah : Luas Bangunan :
Mandi Cuci Kakus : (1. Milik Sendiri di dalam; 2. Milik Sendiri di luar; 3. Berbagi pakai; 4. Tidak Ada)
Jarak dari pusat kota/kab : KM Jumlah orang tinggal : orang
D. RIWAYAT PENDIDIKAN
Nama SMA/MA/SMK Asal : Jurusan (SMA/MA/SMK) :
Kota SMA/MA/SMK Asal : Provinsi SMA/MA/SMK Asal :
Tahun Lulus SMA/MA/SMK : Peringkat di Sekolah :
Nilai Rata-Rata Rapor Setiap Semester
Semester 1 : Semester 4 :
Semester 2 : Semester 5 :
Semester 3 : Semester 6 :
E. PRESTASI YANG PERNAH DIRAIH
No. Lingkup Prestasi
(Nas/Prov/Reg/Kab.)
F. ORGANISASI YANG PERNAH DIIKUTI
No. Periode
Demikian data ini saya isi dengan sebenar-benarnya. Saya bersedia dikenai sanksi apabila melanggar ketentuan dan memberikan informasi yang tidak benar.
Purwokerto, ... Hormat saya,
(...) Rangking/Juara
Nama Organisasi
Nama Ajang Prestasi / Kompetisi
Posisi / Jabatan
