PANDUAN MENGISI BORANG PERJANJIAN ASASI IPTA

PANDUAN MENGISI BORANG

PERJANJIAN ASASI IPTA

KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

BAHAGIAN BIASISWA

KEMENTERIAN PENDIDIKAN

MALAYSIA

Panduan Mengisi Borang Perjanjian Bahagian Biasiswa, KPM

SENARAI SEMAK PERMOHONAN

BORANG PERJANJIAN ASASI IPTA

Tandakan ( )

1. Surat Taw aran

2. Borang Perjanjian

3. Salinan Kad Pengenalan Pelajar yang disahkan benar

4. Salinan Kad Pengenalan Penjamin yang disahkan benar

Panduan Mengisi Borang Perjanjian Bahagian Biasiswa, KPM

3 3

5. (i) I sikan tarikh perjanjian sama dengan tarikh setem hasil dimatikan / diremitkan

(ii) Tarikh dimatikan setem hasil bagi ketiga-tiga salinan perjanjian hendaklah sama

PERATURAN AM MENGI SI BORANG

Sila ( ) di kotak berkenaan setelah tindakan diambil

DAKWAT TULI SAN CUKAI SETEM DOKUMEN SOKONGAN TARI KH PERJANJI AN (ruangan teratas muka surat 1 perjanjian)

1. Sila gunakan

PEN BERDAKWAT HI TAM

sahaja.

2. Perjanjian ini hendaklah

DI TULI S TANGAN

dalam

HURUF

BESAR

. Salinan karbon (carbon copies)

TI DAK

boleh

digunakan.

3. Setiap salinan perjanjian hendaklah dimatikan setem

Pastikan:

i.

Setem hasil

sahaja digunakan.

ii. dimatikan atau diremitkan di Pejabat Hasil sahaja. iii. setiap salinan perjanjian dikenakan cukai setem

bernilai RM10.00

4. Sila sertakan dokumen-dokumen berikut bersama-sama dengan Perjanjian:

(i) Borang Pengakuan Kedudukan Kewangan Penjamin (ii) Satu salinan kad pengenalan pelajar

(iii) Satu salinan kad pengenalan penjamin

MAKLUMAT PELAJAR & PENJAMI N

(Muka surat 1 perjanjian)

6. I sikan nama, nombor kad pengenalan, alamat tetap yang lengkap dan tarikh lahir

( Sila lihat syarat-syarat Penjamin di perenggan I I )

JANGAN menggunakan alamat yang tidak tetap seperti alamat kuarters, alamat rumah sewa atau alamat asrama.

4 4

Panduan Mengisi Borang Perjanjian Bahagian Biasiswa, KPM NOMBOR RUJAKAN SURAT TAWARAN (Muka surat 4 Perenggan 10 Perjanjian) TANDATANGAN (Muka surat 5 Perjanjian) TANDATANGAN RI NGKAS (Muka surat 4 Perenggan 10, muka surat 1,2 & 3) COP RASMI (Muka surat 5 Perjanjian SERAHAN DOKUMEN PERJANJI AN CONTOH BORANG PERJANJI AN PERTUKARAN ALAMAT

7. Sila isikan nombor rujukan dan tarikh seperti di dalam Surat Taw aran Pembiayaan Asasi (sila lihat contoh borang

perjanjian).

8. Pelajar, penjamin dan saksi-saksi hendaklah menurunkan tandatangan di tempat yang betul JANGAN tandatangan di ruangan bagi PI HAK KERJAAN.

9. Pelajar dan penjamin bagi perjanjian ini hendaklah menurunkan tandatangan ringkas di sebelah kanan ruangan nombor rujukan dan tarikh dan di setiap penjuru baw ah sebelah kanan muka surat 1, 2 & 3.

10. Semua saksi hendaklah menurunkan cop penuh rasmi nama, jaw atan dan jabatan.

11. Borang perjanjian yang telah lengkap diisi dalam 3 salinan hendaklah dicantumkan dengan daw ai kokot (

stapler

) setiap satu dan dikepilkan 3 salinan tersebut dengan klip sebelum dihantar bersama-sama dokumen sokongan pada hari pendaftaran di pusat asasi I PTA.

12. Bersama-sama ini dilampirkan salinan contoh borang perjanjian yang telah diisi. Jika berbuat sesuatu kesilapan,

JANGAN cuba memadamkannya. Sebarang kesilapan hendaklah dipotong dengan satu garisan sahaja dan

ditandatangani ringkas

( intial)

oleh pelajar dan penjamin. Penggunaan cecair pemadam (correcting fluid)

adalah tidak dibenarkan. Pelajar diingatkan bahawa Kementerian ini berhak menolak borang perjanjian yang didapati kotor atau terlalu banyak kesilapan.

13. Pertukaran alamat pelajar dan penjamin perlu dimaklumkan dengan segera ke Bahagian Biasiswa, Kementerian Pendidikan Malaysia.

5 5

Panduan Mengisi Borang Perjanjian Bahagian Biasiswa, KPM

SYARAT-SYARAT PENJAMI N

WARGANEGARA Hendaklah warganegara Malaysia yang bermastautin di Malaysia PENDAPATAN Pendapatan mestilah tidak kurang daripada RM500.00 sebulan STATUS KEWANGAN Hendaklah seseorang yang tidak muflis

UMUR Penjamin hendaklah berumur tidak melebihi 45 tahun PENGECUALI AN

SYARAT

I bu bapa / Penjaga yang sah yang menjadi Penjamin dikecualikan syarat pendapatan dan umur

SYARAT-SYARAT SAKSI

WARGANEGARA Semua saksi hendaklah warganegara Malaysia berumur 18 tahun ke atas yang bermastautin di Malaysia

JAWATAN (a) Saksi yang terdiri daripada Pegawai Kerajaan, hendaklah menjawat jawatan tetap sahaja dan memegang jawatan pentadbiran Gred 41 ke atas.

(b) Bagi saksi yang bukan pegawai kerajaan, mereka hendaklah yang telah diberi kuasa perundangan.

SENARAI SAKSI (i) KUMPULAN PENGURUSAN DAN PROFESI ONAL

(Gred 41 / Kumpulan A ke atas)

(a) Semua pegawai Kerajaan Gred 41 / Kumpulan A dan ke atas di Kementerian / Jabatan Persekutuan dan Negeri / Pejabat Daerah.

(ii) PEGAWAI PENDI DI KAN

(a) Pensyarah di I PTA / Politeknik / Kolej Komuniti (b) Pegawai Pendidikan Negeri / Daerah

(c) Pengetua / Penolong Kanan Pengetua di Sekolah Menengah Kerajaan sahaja.

(iii) PEGAWAI PERKHI DMATAN PERUBATAN / KESI HATAN

(a) Semua doktor yang bertugas di Hospital dan di Pusat Kesihatan sahaja.

(iv) PEGAWAI KEHAKI MAN DAN PERUNDANGAN

(a) Semua pegawai dalam Kumpulan Pengurusan dan Profesional yang berkhidmat dalam perkhidmatan

6 6

Panduan Mengisi Borang Perjanjian Bahagian Biasiswa, KPM

kehakiman dan perundangan Kerajaan. (Contoh : Hakim, Majistret, Peguam Persekutuan, Penasihat Undang- Undang, Pendaftar Mahkamah)

(b) Semua Peguambela dan Penguamcara (c) Semua Pesuruhjaya Sumpah

(d) Jaksa Pendamai (v) PEGAWAI BERUNI FORM

(a) Tentera (Kapten dan ke atas)

(b) Polis (Penolong Penguasa dan ke atas / No. Kad Pengenalan bermula dengan huruf G)

(c) Pegawai Penjara (Penguasa Penjara dan ke atas) (d) Pegawai Bomba (Penguasa Bomba)

(e) Jabatan Perhutanan (Pemelihara Hutan Gred 1 / Pegawai Hidupan Liar)

(f) Jabatan Laut (Jurutera Laut dan ke atas) (g) Kastam (Penguasa Kastam dan ke atas) (vi) LAI N-LAI N

(a) Wakil Rakyat / Senator

(b) Penggawa / Penghulu / Ketua Kampung / Ketua Masyarakat / Sidang / Pegawai Pembangunan Mukim / Pengerusi JKKK (Jawatankuasa Kemajuan dan Keselamatan Kampung)

(c) SABAH DAN SARAWAK – Ketua Kaum / Ketua Anak Negeri / Kapitan / Pemanca / Pegawai Taman Sabah

(d) Pengurus FELDA / Pengerusi JKKK (Jawatankuasa Kemajuan dan Keselamatan Kampung)

[Borang ini untuk diisi oleh setiap penjamin] ………..

(No. K/Pengenalan Penuntut)

BORANG PENGAKUAN KEDUDUKAN KEWANGAN PENJAMIN MAKLUMAT TAMBAHAN PELAJAR

Nama Penuh Penjamin ………..

Nama Institusi Pengajian ………. ………...

………... Alamat Tetap ………...

Nama Program ……… ………..

………. ………..

Tahun Pengajian ………. No. Telefon (R) ………...

………. No. Telefon (H/P) ………..

Tuan,

Saya dengan ini mengaku bahawa saya dengan rela hati sendiri menjadi Penjamin kepada Penuntut

………...

2. Saya perturunkan di bawah ini kenyataan berhubung dengan kedudukan kewangan saya :

Pendapatan [Gaji dsbnya] RM ………. sebulan

Harta Jumlah / Ekar / K.P Nilai Sekarang

[a] Rumah ……… RM ………

[b] Tanah ……… RM ………

[c] Lain-lain ……… RM ………

Tanggungan Kewangan

(a) Pinjaman Perumahan (Baki sekarang) RM ………

(b) Sebagai Penjamin Siberhutang RM ………

(c) Lain-lain Penjamin / Tanggungan RM ………

3. Lain-lain butir diri saya adalah seperti berikut :

(a) No Kad Pengenalan ………...

(b) Nama Pekerjaan ………

(c) Nama / Alamat Majikan ………

(d) Tarikh Lahir / Umur ………

(e) Jumlah Anak ………

4. Saya adalah penjamin kepada penuntut-penuntut yang berikut :

(Sekiranya ada penjamin penuntut lain selain daripada penuntut di atas)

(a) ………... (b) ………... Saya mengaku bahawa keterangan saya di atas adalah betul dan benar.

Tarikh : Tandatangan : ………

1

PERJANJIAN PROGRAM ASASI IPTA

PERJANJIAN ini dibuat pada ………haribulan ……….. tahun ………ANTARA ... No. K/P ………...

(Nama Pelajar Huruf Besar seperti di Kad Pengenalan) (No. K/PPelajar)

yang beralamat di………..

(Alamat Tetap Pelajar)

………... dan yang dilahirkan pada ...………

(Tarikh Lahir Pelajar)

(kemudian daripada ini dipanggil 'PELAJAR') sebagai pihak yang pertama DENGAN KERAJAAN MALAYSIA (kemudian daripada ini disebut sebagai 'KERAJAAN') sebagai pihak yang kedua, DAN ………..…………...………. No. K/P ….…………....………… yang beralamat

(Nama Penjamin Huruf Besar seperti di Kad Pengenalan) (No. K/P Penjamin)

di ………...

(Alamat Tetap Penjamin)

……….. (kemudian daripada ini dipanggil 'PENJAMIN') sebagai pihak yang ketiga.

BAHAWASANYA KERAJAAN bersetuju untuk membayar kepada PELAJAR amaun yang dinyatakan dalam perenggan 2(a) Perjanjian ini semasa dan selagi PELAJAR mengikuti Program Asasi ……….…… (kemudian daripada ini

(Nama program)

dipanggil 'PROGRAM') di ………..(kemudian

(Nama Institusi Pengajian)

daripada ini dipanggil 'INSTITUSI PENGAJIAN') dan PELAJAR dengan ini telah bersetuju mengikuti PROGRAM ini sehingga tamat.

DAN BAHAWASANYA PENJAMIN ini telah bersetuju menjamin pelaksanaan kewajipan-kewajipan dan tanggungjawab PELAJAR di bawah Perjanjian ini.

MAKA ADALAH DENGAN INI DIPERSETUJUI seperti berikut:-

1. PELAJAR dengan kelulusan dan persetujuan PENJAMIN dengan ini bersetuju akan memulai dan

dengan sesungguhnya meneruskan PROGRAM dan menduduki semua ujian dan peperiksaan yang disyaratkan dalam PROGRAMnya di INSTITUSI PENGAJIAN seperti yang dinyatakan di dalam Surat Tawaran yang disebutkan di Fasal 10 Perjanjian ini dan bahawa dia hendaklah menyempumakan PROGRAM tersebut dalam sesuatu tempoh yang ditetapkan dalam Surat Tawaran dan tertakluk kepada terma-terma di dalam Perjanjian ini.

2. Sebagai balasan bagi hal-hal yang tersebut di atas, maka KERAJAAN dengan ini bersetuju-

(a) akan membayar belanja meliputi yuran pengajian dan yuran penginapan/asrama sebanyak

RM 1420.00 (Ringgit Malaysia: Satu Ribu Empat Ratus Dua Puluh) setahun, kecuali yuran peperiksaan dan pembayaran lain yang perlu dibayar oleh PELAJAR. Bayaran yuran pengajian serta bayaran penginapan/asrama akan diuruskan melalui INSTITUSI PENGAJIAN berkenaan yang akan membuat pemotongan yang sewajarnya mengikut peraturan INSTITUSI PENGAJIAN.

(b) akan membayar jumlah elaun wang saku sebanyak RM 1250.00 (Ringgit Malaysia: Satu

Ribu Dua Ratus Lima Puluh sahaja) sesemester atau sejumlah yang ditetapkan dari semasa ke semasa oleh KERAJAAN bagi PELAJAR yang layak. (Sekiranya PELAJAR ini gagal menamatkan PROGRAM dalam tempoh yang ditetapkan di atas apa-apa sebab sekalipun,

2

maka pelanjutan atau tambahan masa berkursus dan pembayaran elaun adalah bergantung kepada budi bicara dan kelulusan KERAJAAN);

(c) akan membayar atau membayar balik atau dengan jalan lain menanggung belanja,

sebagaimana yang ditetapkan oleh KERAJAAN atau oleh wakilnya, akan tambang kapal terbang kelas ekonomi, sekali sahaja pada awal dan akhir PROGRAM iaitu dari lapangan terbang terdekat dengan INSTITUSI PENGAJIAN ke lapangan terbang terdekat dengan tempat tinggal dan sebaliknya, bagi PELAJAR dari Semenanjung yang mengikuti PROGRAM di Sabah dan Sarawak, atau dari Sabah atau Sarawak yang mengikuti PROGRAM di Semenanjung.

3. (a) Dengan ini dipersetujui dan diakui bahawa jika sekiranya pada bila-bila masa dalam masa Perjanjian ini masih berkuat kuasa, PENJAMIN itu mati atau tidak lagi bermastautin di Malaysia ataupun berada di luar Malaysia selama lebih daripada dua belas bulan kalendar berturut-turut ataupun menjadi bangkrap atau menerima suatu perintah pentadbiran pemakan gaji, maka bagi tiap-tiap hal yang demikian itu, PELAJAR ini hendaklah mendapatkan seorang mengikut mana yang berkenaan untuk menggantikan PENJAMIN itu, dan tiada seorang jua boleh menggantikan PENJAMIN itu melainkan orang itu boleh diterima oleh KERAJAAN dan dia bersetuju menjadi seorang PENJAMIN mengikut syarat-syarat Perjanjian ini.

(b) Jika sekiranya tiadalah seorang jua seperti yang tersebut di atas didapati dapat menggantikan

PENJAMIN yang tersebut dalam perenggan kecil (a) maka KERAJAAN boleh menurut pilihan, pada bila-bila masa, menamatkan Perjanjian ini dan dengan itu PELAJAR tidaklah lagi mempunyai tuntutan-tuntutan apa-apa ke atas apa-apa faedah di bawah Perjanjian ini.

4. Adalah selanjutnya dipersetujui dan diakui bahawa semasa dalam tempoh PROGRAMnya,

PELAJAR:

(a) hendaklah tertakluk dan menunjukkan dan mencapai kejayaan yang memuaskan dalam

PROGRAMnya;

(b) hendaklah mematuhi apa-apa peraturan dan tatatertib yang berkuatkuasa dari semasa ke

semasa yang dikeluarkan oleh KERAJAAN danJatau INSTITUSI PENGAJIAN berkenaan, dalam mana-mana kegiatan INSTITUSI PENGAJIAN tersebut yang ia dikehendaki menghadirinya atau di tempat lain di bawah arahan INSTITUSI PENGAJIAN yang PROGRAM itu mungkin dijalankan;

(c) hendaklah berpakaian kemas sesuai dengan panduan peraturan tatatertib yang ditetapkan dan

tidak memakai pakaian yang menjolok mata atau sebarang yang menutup muka semasa menghadiri syarahan, kuliah, tutorial, latihan amali, gerak kerja kokurikulum dan sebagainya;

(d) tidak boleh melakukan perbuatan salah laku dalam apa jua pun yang pada pendapat

KERAJAAN mungkin menjatuhkan nama baiknya atau nama baik INSTITUSI PENGAJIAN;

(e) tidak boleh menduduki peperiksaan selain peperiksaan yang bersabit dengan PROGRAMnya

atau peperiksaan lain yang dipersetujui secara bertulis oleh KERAJAAN;

(f) tidak boleh menerima apa-apa pekerjaan atau menjalankan sebarang pekerjaan sama ada

yang berpendapatan atau tidak, kecuali dengan terlebih dahulu mendapat persetujuan KERAJAAN secara bertulis.

(g) hendaklah menjelaskan lain-lain yuran (selain yuran pengajian dan yuran penginapan dengan

amaun yang telah dipersetujui dalam Perjanjian ini) sekiranya disyaratkan oleh INSTITUSI PENGAJIAN.

(h) Hendaklah menghadiri syarahan, kuliah, tutorial, latihan amali, gerak kerja kokurikulum dan

3

(i) Tidak boleh mengikuti sebarang tawaran pengajian atau kursus lain tanpa persetujuan bertulis

daripada KERAJAAN.

(j) Tidak boleh menerima sebarang bentuk biasiswa atau pinjaman pelajaran selain daripada yang

disediakan di dalam Perjanjian ini.

5. Seterusnya adalah dipersetujui dan diakui bahawa pada bila-bila masa dalam tempoh Perjanjian ini berkuat kuasa, iaitu dalam tempoh PROGRAMnya di bawah Fasal l Perjanjian ini PELAJAR TlDAK BOLEH:

(a) mengambil apa jua bahagian dalam sesuatu penghasutan atau tunjuk perasaan di mana - mana

tempat oleh apa-apa pertubuhan, badan atau kumpulan orang, iaitu penghasutan atau tunjuk perasaan yang pada pendapat KERAJAAN adalah memudaratkan kepentingan KERAJAAN, Malaysia atau sesuatu INSTITUSI PENGAJIAN;

(b) menyediakan atau mengedarkan dengan apa-apa cara atau mengambil apa jua bahagian dalam

menyediakan atau mengedarkan sesuatu penghasutan atau tunjuk perasaan di mana-mana tempat oleh apa-apa pertubuhan, badan atau kumpulan orang iaitu penghasutan atau tunjuk perasaan yang pada pendapat KERAJAAN adalah memudaratkan kepentingan Malaysia, KERAJAAN atau sesuatu INSTITUSI PENGAJIAN;

(c) menyedia, mencetak, membahagi-bahagi atau mengedar atau mengambil bahagian

denganapa-apa cara dalam menyedia, mencetak, membahagi-bahagi atau mengedarka denganapa-apa-denganapa-apa dokumen atau lain-lain bahan yang pada pendapat KERAJAAN adalah memudaratkan kepentingan Malaysia atau KERAJAAN atau sesuatu INSTITUSI PENGAJIAN;

(d) membuat apa-apa kenyataan di sesuatu perhimpunan apa-apa kumpulan orang di mana-mana

tempat yang pada pendapat KERAJAAN adalah memudaratkan kepentingan Malaysia atau KERAJAAN atau sesuatu INSTITUSI PENGAJIAN.

(e) mengambil bahagian dalam kegiatan yang difikirkan oleh KERAJAAN tidak selaras dengan

kepentingan PELAJAR atau kepentingan KERAJAAN, dan apabila PELAJAR diberitahu oleh KERAJAAN bahawa apa-apa kegiatan yang diceburi oleh PELAJAR tidak selaras dengan kepentingan PELAJAR atau kepentingan KERAJAAN, maka PELAJAR hendaklah berhenti dengan serta-merta daripada mengambil bahagian selanjutnya;

(f) memegang apa-apa jawatan di dalam apa-apa pertubuhan, badan atau kumpulan orang tanpa

terlebih dahulu mendapat kelulusan bertulis daripada KERAJAAN dan KERAJAAN, mengikut budi bicara mutlaknya, boleh memberi atau tidak memberi kelulusan itu; dan

(g) menjadi ahli atau mengambil bahagian dalam kegiatan pertubuhan, badan atau kumpulan yang

tujuan atau kegitan itu pada pendapat KERAJAAN boleh ditafsirkan sebagai bercorak politik tanpa terlebih dahulu mendapat kelulusan bertulis daripada KERAJAAN, dan KERAJAAN mengikut budi bicara mutlaknya, boleh memberi atau tidak memberi kelulusan itu.

6. (a) Jika PELAJAR melakukan pelanggaran terhadap mana-mana had atau syarat dalam Fasal4

dan 5 Perjanjian ini, KERAJAAN boleh mengikut budi bicara mutlaknya, menamatkan Perjanjian ini dan dengan itu, tanpa menyentuh hak-hak KERAJAAN di bawah Perjanjian ini, PELAJAR tidaklah lagi mempunyai apa-apa tuntutan ke atas apa-apa faedah di bawah Perjanjian ini.

(b) Penamatan perjanjian ini menurut perenggan (a) ini adalah muktamad.

7. Seterusnya dipersetujui dan diakui bahawa jika PELAJAR,

(a) meninggalkan PROGRAM sebelum sempumanya PROGRAM atau menukar PROGRAM ini

tanpa persetujuan KERAJAAN secara bertulis; atau

4

…………..

(c) dibuang dari INSTITUSI PENGAJIAN oleh pihak berkuasa INSTITUSI PENGAJIAN; atau

(d) dibuang daripada PROGRAM kerana salah laku, kecuaian atau tidak mengendahkan

kewajipan-kewajipan dalam tempoh yang dinyatakan dalam Fasal 1 Perjanjian ini; atau

(e) pada bila-bila masa berkuatkuasanya Perjanjian ini didapati telah diterima mengikut

PROGRAM ini dengan memberi keterangan-keterangan yang salah, mengemukakan dokumen palsu, menyembunyikan hal-hal dan butir-butir keterangan atau dengan me1akukan tipu daya dalan apa cara jua; atau

(f) menimbulkan masalah kes tatatertib di bawah Akta 174 atau pelanggaran Akta Universiti dan

Kolej Universiti (Pindaan) 2009 [Akta A1342] atau yang melibatkan kes-kes mahkamah akan ditahan elaun wang saku mereka sehingga selesai proses perbicaraan.

(g) telah melanggar syarat-syarat Perjanjian yang menyebabkan Perjanjian ini ditamatkan oleh

KERAJAAN di bawah Fasal 6 Perjanjian ini;

(h) menerima biasiswa atau Pinjaman pelajaran dari mana-mana pihak selain daripada yang di

sediakan dalam Perjanjian ini.

maka dalam mana-mana hal yang demikian itu, PELAJAR dan PENJAMIN hedaklah bersama-sama dan masing-masing bertanggungjawab bagi pihak diri mereka, waris-waris, wasi-wasi, penerima-penerima serah hak mereka, membayar ganti rugi kepada KERAJAAN, apabila diminta dalam tempoh enam puluh hari sejumlah wang bersamaan dengan jumlah wang yang telah dibayar kepada PELAJAR berdasarkan Perjanjian ini atau sejumlah wang yang ditetapkan oleh KERAJAAN.

8. Dengan ini dipersetujui dan diakui walau apapun syarat yang tersebut di atas, KERAJAAN boleh

dengan memberi notis bertulis tidak kurang daripada sebulan kapada PELAJAR ini dan menamatkan Perjanjian ini pada bila-bila masa dan tanpa memberi apa-apa sebab dengan ini segala faedah dan tanggungan PELAJAR dan PENJAMIN di bawah Perjanjian ini adalah terhenti.

9. Duti setem yang kena dibayar kepada Perjanjian ini hendaklah ditanggung dan dibayar oleh

PELAJAR.

10. Adalah dengan ini diakui dan dipersetujui bahawa Surat Tawaran Kementerian Pengajian Tinggi Rujukan Nombor KPT(Bs)Mtr. ...………... bertarikh ………....…… hendaklah dibaca bersama dan menjadi sebahagian daripada Perjanjian ini.

5

PADA MENYAKSIKAN HAL DI ATAS pihak-pihak yang tersebut dalam Perjanjian ini telah MEMBACA DAN MEMAHAMI dengan menurunkan tandatangan serta meteri mereka pada haribulan yang mula-mula tertulis di atas.

KERAJAAN MALAYSIA

Ditandatangan : ………

(Tandatangan Pegawai Yang Diberi Kuasa)

Oleh : ……….

(Nama Penuh Pegawai dengan Huruf Besar seperti di Kad Pengenalan)

di hadapan

Nama Saksi : ……… No. K/PSaksi : ……… Pekerjaan Saksi : ………..……….. Alamat Tetap Saksi : ... Tandatangan Saksi : ……….. Cop Jawatan & Jabatan:

PELAJAR

Ditandatangan : ………...

(Tandatangan Pelajar)

Oleh : ………PELAJAR tersebut

(Nama Penuh Pelajar dengan Huruf Besar seperti di Kad Pengenalan)

di hadapan

Nama Saksi : ………..

(Nama Penuh Saksi dengan Huruf Besar seperti di Kad Pengenalan)

No. K/PSaksi : ……….. Pekerjaan Saksi : ……….. Alamat Tetap Saksi : ………..

Tandatangan Saksi : ………..Cop Jawatan & Jabatan:

PENJAMIN

Ditandatangan : ………..

(Tandatangan Penjamin)

Oleh : ……… PENJAMIN tersebut

(Nama Penuh Penjamin dengan Huruf Besar seperti di Kad Pengenalan)

di hadapan

Nama Saksi : ………..

(Nama Penuh Saksi dengan Huruf Besar seperti di Kad Pengenalan)

No. K/P Saksi : ……… Pekerjaan Saksi : ……… Alamat Tetap Saksi : ……… Tandatangan Saksi : ……… Cop Jawatan & Jabatan:

SENARAI SEMAK BORANG

BIASISWA:-BIL PERKARA SEMAKAN

1. SALINAN SLIP GAJI ATAU BORANG AKUAN

PENDAPATAN IBU/BAPA/PENJAGA

2. SURAT TAWARAN BANTUAN KEWANGAN

3. SURAT PERJANJIAN

4. BORANG KEDUDUKAN KEWANGAN

PENJAMIN

5. SALINAN I/C PELAJAR (DISAHKAN OLEH

JABATAN PENDAFTARAN NEGARA SAHAJA)

6. SALINAN I/C PENJAMIN (DISAHKAN OLEH

JABATAN PENDAFTARAN NEGARA SAHAJA)