i
PENGGUNAAN ANTIBIOTIK SITOSTATIKA PADA PENGOBATAN KEMOTERAPI GERIATRI BERDASARKAN LAJU FILTRASI
GLOMERULUS MENGGUNAKAN FORMULA MODIFICATION OF
DIET IN RENAL DISEASE (MDRD) DAN COCKCROFT-GAULT (CG) DI RSUP DR.SARDJITO TAHUN 2010
SKRIPSI
Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Syarat
Memperoleh Gelar Sarjana Farmasi (S. Farm.)
Program Studi Farmasi
Oleh:
Margareta Ratih Vitaningrum
NIM : 088114081
FAKULTAS FARMASI
UNIVERSITAS SANATA DHARMA YOGYAKARTA
2012
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
ii
PENGGUNAAN ANTIBIOTIK SITOSTATIKA PADA PENGOBATAN KEMOTERAPI GERIATRI BERDASARKAN LAJU FILTRASI
GLOMERULUS MENGGUNAKAN FORMULA MODIFICATION OF
DIET IN RENAL DISEASE (MDRD) DAN COCKCROFT-GAULT (CG) DI RSUP DR.SARDJITO TAHUN 2010
SKRIPSI
Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Syarat
Memperoleh Gelar Sarjana Farmasi (S. Farm.)
Program Studi Farmasi
Oleh:
Margareta Ratih Vitaningrum
NIM : 088114081
FAKULTAS FARMASI
UNIVERSITAS SANATA DHARMA YOGYAKARTA
iii
PENGGUNAAN ANTIBIOTIK SITOSTATIKA PADA PENGOBATAN KEMOTERAPI GERIATRI BERDASARKAN LAJU FILTRASI
GLOMERULUS MENGGUNAKAN FORMULA MODIFICATION OF
DIET IN RENAL DISEASE (MDRD) DAN COCKCROFT-GAULT (CG) DI RSUP DR.SARDJITO TAHUN 2010
Skripsi yang diajukan oleh :
Margareta Ratih Vitaningrum
NIM : 088114081
Telah disetujui oleh
Pembimbing,
Maria Wisnu Donowati, M.Si, Apt.
Tanggal 13 Januari 2012
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
v
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
vi
LEMBAR PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI KARYA ILMIAH UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya mahasiswa Universitas Sanata Dharma: Nama : Margareta Ratih Vitaningrum
Nomor mahasiswa : 088114081
Demi pengembangan ilmu pengetahuan, saya memberikan kepada Perpustakaan Universitas Sanata Dharma karya ilmiah saya yang berjudul :
PENGGUNAAN ANTIBIOTIK SITOSTATIKA PADA PENGOBATAN KEMOTERAPI GERIATRI BERDASARKAN LAJU FILTRASI
GLOMERULUS MENGGUNAKAN FORMULA MODIFICATION OF
DIET IN RENAL DISEASE (MDRD) DAN COCKCROFT-GAULT (CG) DI RSUP DR.SARDJITO TAHUN 2010
Beserta perangkat yang diperlukan (bila ada). Dengan demikian saya memberikan kepada Perpustakaan Universitas Sanata Dharma hak untuk menyimpan, mengalihkan dalam bentuk media lain, mengelolanya dalam bentuk pangkalan data, mendistribusikan secara terbatas, dan mempublikasikan di internet atau media lain untuk kepentingan akademis tanpa perlu meminta izin dari saya maupun memberikan royalti kepada saya selama tetap mencantumkan nama saya sebagai penulis.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Dibuat di Yogyakarta
Pada tanggal 13 Januari 2012
Yang Menyatakan
vii PRAKATA
Puji dan syukur kepada Tuhan Yesus Kristus atas berkat, rahmat,
percerahan, bimbingan dan penguatanNya melalui penulis, sehingga dapat
menyelesaikan skripsi berjudul “Penggunaan Antibiotik Sitostatika Pada
Pengobatan Kemoterapi Geriatri Berdasarkan Laju Filtrasi Glomerulus
Menggunakan Formula Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) dan
Cockcroft-Gault (CG) di RSUP.Dr.Sardjito Tahun 2010” dengan baik sebagai
salah satu syarat untuk memperoleh gelar Sarjana Farmasi (S.Farm) pada Fakultas
Farmasi, Sanata Dharma Yogyakarta.
Penulis menyadari bahwa keberhasilan penulisan skripsi ini tidak terlepas
dari bantuan serta dukungan dari berbagai pihak secara langsung maupun tidak
langsung baik berupa moral, materiil maupun spiritual. Oleh sebab itu, penulis
menghaturkan banyak terima kasih kepada :
1. Direktur RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta yang telah memberikan ijin untuk
melakukan penelitian di RSUP Dr.Sardjito.
2. Seluruh Apoteker, praktisi laboratorium, dan petugas rekam medis di RSUP
Dr.Sardjito Yogyakarta yang telah membantu selama proses pengambilan
data.
3. Ipang Djunarko, M.Si.,Apt. selaku Dekan Fakultas Farmasi, Universitas
Sanata Dharma yang telah memberikan ijin untuk melakukan penelitian ini,
dan telah memberikan saran serta dukungan selama penyusunan skripsi ini.
4. Maria Wisnu Donowati, M.Si.,Apt. selaku dosen pembimbing proyek payung
yang dengan sabar membimbing dan memberikan arahan, saran, kritikan serta
dukungan kepada penulis selama proses penelitian dan penulisan skripsi.
5. Yosef Wijoyo, M. Si.,Apt. selaku dosen penguji yang memberikan saran dan
kritikan serta dukungan kepada penulis dalam proses menyempurnakan
naskah skripsi.
6. dr. Fenty, M. Kes., Sp. PK. Selaku dosen penguji yang memberikan saran dan
kritikan serta dukungan kepada penulis dalam proses menyempurnakan
naskah skripsi.
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
viii
7. Papa dan mama tersayang L.Sarwoko dan L.Yuni, atas kasih sayang, doa,
dukungan semangat, pengertian serta bantuan finansial hingga penulis dapat
menyelesaikan skripsi ini dengan baik.
8. Kakak dan adikku terkasih, Fransisca Heta dan Yosephine Deby yang telah
memberikan doa, semangat, dan dukungan hingga terselesaikannya skripsi ini.
9. Uti dan Kakung yang telah memberikan doa, semangat, dan dukungan hingga
terselesaikannya skripsi ini.
10.Seluruh Keluarga Yohanes Ponidi dan Pawiro Sukarto yang telah memberikan
doa, semangat, dan dukungan hingga terselesaikannya skripsi ini.
11.Marius Galih yang selalu memberikan doa, dorongan, perhatian, kasih sayang,
serta banyak bantuan kepada peneliti dalam menyelesaikan skripsi.
12.Sahabat-sahabatku sedari dulu Benedicta, Martha, Jesica, Winarti, Fitri, Rosa,
Siska terimakasih buat persahabatan yang memberikan inspirasi.
13.Tung – tung Girl, Fransisca Dian Permanasari, Angela Natalia Karvita dan Intan Chintya yang memberikan semangat dan canda tawa yang menyegarkan,
terima kasih buat kebersamaan dan persahabatan selama ini.
14.Robertus Pradipta, trimakasih om, sudah membantu dari awal hingga
terselesaikannya skripsi ini.
15. Teman-teman Kost Amakusa Lia, Reta, Ting-ting, Ana, Adel, Herta, Mayke,
Metri, Yohana, Rince, Sefi, Ita, Nita, Geka, Seruni, Deby dan Dewi yang
selalu menemani dan menghabiskan waktu bersama menjalani suka duka
selama ada di kost.
16. Teman- teman KKN kelompok 29 metal Intan, Gita, Fajar, Alldo, Vika,
Helga, Valent dan Stefi terimakasih untuk pertemanan, persahabatan dan
kekeluargaan yang ada sehingga bisa mendorong dan memotivasi penulis.
17.Teman-teman kelompok payung Sari, Jefta, Linda, Ayu, Ika, Meme dan Yuli
yang telah saling menguatkan, memberikan semangat dan bantuan kepada
peneliti serta bersama-sama menjalani suka dan duka selama menjalankan
penelitian ini.
ix
19.Teman-teman yang sering satu kelompok tugas maupun praktikum Jefta, Tika,
Ellen, Nindi, Siska, terima kasih atas kebersamaannya dan pengalaman yang
tak terlupakan selama mengerjakan tugas dan menjalani praktikum serta
dorongan semangat yang telah diberikan kepada peneliti selama penyusunan
skripsi ini.
20.Teman-teman kelas FKK A 2008, terima kasih atas kebersamaannya dan
pengalaman yang tak terlupakan selama menjalani kuliah dan praktikum serta
dorongan semangat yang telah diberikan kepada peneliti selama penyusunan
skripsi ini.
21.Teman-teman dari angkatan 2006-2011 yang penulis kenal yang telah
memberikan perhatian dan semangat kepada penulis dalam menyelesaikan
naskah.
22.Dan seluruh pihak yang tidak dapat peneliti sebutkan satu persatu disini, baik
secara langsung maupun tidak langsung telah banyak membantu
terselesaikannya skripsi ini.
Penulis menyadari bahwa tidak ada yang sempurna. Oleh karena itu,
penulis mengharapkan kritik dan saran agar skripsi ini dapat menjadi lebih baik.
Akhir kata, penulis berharap semoga skripsi ini dapat bermanfaat.
Penulis
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
x
PERNYATAAN KEASLIAN KARYA
Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa skripsi yang saya tulis ini
tidak memuat karya atau bagian karya orang lain, kecuali yang telah disebutkan
dalam kutipan dan daftar pustaka, sebagaimana layaknya karya ilmiah.
Apabila di kemudian hari ditemukan indikasi plagiarisme dalam naskah
ini, maka saya bersedia menanggung segala sanksi sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Yogyakarta, 13 Januari 2011
Penulis
xii
BAB II PENELAAHAN PUSTAKA………...
A. Anatomi dan Fisiologi Ginjal Normal...
B. Geriatri...
1. Perubahan Sistem Ginjal pada Geriatri...
2. Laju Filtrasi Glomerulus pada Geriatri...
C. Kemoterapi………... ...
1. Obat Kemoterapi Golongan Antibiotik...
2. Efek Obat Antibiotik Terhadap Penurunan Fungsi Ginjal…..
D.Landasan Teori………..
E. Keterangan Empiris...
BAB III METODE PENELITIAN...
A. Jenis dan Rancangan Penelitian...
B. Variabel Penelitian...
C. Definisi Operasional...
D. Bahan Penelitian...
E. Alat atau Instrumen yang digunakan………
F. Tata Cara Penelitian...
1. Analisis Situasi...
2. Pengambilan Data...
3. Tatacara Analisis Hasil ...
G. Kelemahan Penelitian………...
BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN...
A. Profil Pasien Berdasarkan Laju Filtrasi Glomerulus...
xiii
B. Peresepan Penggunaan Antibiotik dalam Kemoterapi ...
C. Penyesuaian Obat Antibiotik Sitostatika...
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN...
A. Kesimpulan...
B. Saran...
DAFTAR PUSTAKA...
LAMPIRAN...
BIOGRAFI PENULIS...
42
46
50
50
51
52
57
87
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
xiv
DAFTAR TABEL
Tabel I.Nilai Rata-rata LFG Berdasarkan Pertambahan Usia………...
Tabel II. Tahap Chronic Kidney Disease (CKD) Berdasarkan LFG….
Tabel III. Antibiotik Sitostatika beserta Dosis yang Digunakan dan
Penyesuaian Dosisnya………..
16
17
xv
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1. Gambar 1. Anatomi Ginjal...
Gambar 2. Struktur Fungsional Nefron…………...
Gambar 3. Presentase Tahapan terjadinya Chronic Kidney Disease
(CKD) menurut Nilai LFG berdasar Formula CG pada
Pasien Geriatri dengan Pengobatan Antibiotik…...
Gambar 4. Prevalensi Tahapan Nilai LFG pada Pasien Geriatri
Geriatri dengan pengobatan antibiotik di RSUP
DR.Sardjito tahun 2010 berdasarkan Jenis Kelamin
dengan Formula CG………
Gambar 5. Presentase Tahapan terjadinya Chronic Kidney Disease
(CKD) menurut Nilai LFG berdasar Formula MDRD
pada Pasien Geriatri dengan Pengobatan Antibiotik
Sitostatika ………...
Gambar 6. Prevalensi Tahapan Nilai LFG pada Pasien Geriatri
Geriatri dengan pengobatan antibiotik di RSUP
DR.Sardjito tahun 2010 berdasarkan Jenis Kelamin
dengan Formula MDRD……….
Gambar 7. Kasus Peresepan dan Jenis Antibiotik Sitostatika yang
digunakan pada Pasien Kemoterapi Geriatri di RSUP
xvi
Gambar 8. Persentase Pasien Geriatri yang Mengalami Penurunan
nilai LFG yang dihitung dengan formula CG dan MDRD
di RSUP DR.Sardjito tahun 2010………...
Gambar 9. Persentase Pasien Geriatri yang Memerlukan mengalami
Penurunan LFG yang dihitung dengan formula CG dan
MDRD dan Membutuhkan Penyesuaian Dosis dalam
Pengobatan Antibiotik Sitostatika yang disesuaikan
berdasarkan guideline dan BSA di RSUP DR.Sardjito
tahun 2010………...
46
xvii
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1. Data Kasus Penggunaan Antibiotik beserta Nomor
Rekam Medik, Usia, Jenis Kelamin, Tinggi Badan,
Berat Badan, Nama Antibiotik, Dosis, Frekuensi, dan
Pemeriksaan Serum Kreatinin yang digambarkan
sebagai Profil nilai LFG Berdasar Formula CG dan
MDRD di Rumah Sakit Umum Pusat DR.Sardjito
tahun 2010………
Lampiran 2. Data Kasus Penggunaan Antibiotik beserta Nomor
Rekam Medik, Usia, Jenis Kelamin, Tinggi Badan,
Berat Badan, Nama Antibiotik, Dosis, Frekuensi, dan
Diagnosis di Rumah Sakit Umum Pusat DR.Sardjito
tahun 2010………..…………
Lampiran 3. Uji Persebaran Data dan Uji T Berpasangan Secara
Statistik……….
Lampiran 4. Data Kasus Penggunaan Antibiotik yang Mengalami
penurunan LFG Berdasar formula CG beserta Dosis,
Frekuensi, Usia, Jenis Kelamin, Tinggi Badan, Berat
badan, dan kesesuaian dosisnya berdasar Guideline
dan BSA di Rumah Sakit Umum Pusat DR.Sardjito
tahun 2010 Lampiran 1. Prevalensi Tahapan Nilai
LFG pada Pasien Geriatri Geriatri dengan pengobatan
xviii
berdasarkan Jenis Kelamin dengan Frmula CG……….
Lampiran 5. Data Kasus Penggunaan Antibiotik yang Mengalami
penurunan LFG Berdasar formula MDRD beserta
Dosis, Frekuensi, Usia, Jenis Kelamin, Tinggi Badan,
Berat badan, dan kesesuaian dosisnya berdasar
Guideline dan BSA di Rumah Sakit Umum Pusat
DR.Sardjito tahun 2010 ……….
Lampiran 6. Data Kasus Penggunaan Antibiotik beserta Usia, Jenis
Kelamin, Tinggi Badan, Berat badan, dan
Penyesuaian dosis berdasarkan BSA di Rumah Sakit
Umum Daerah DR.Sardjito tahun 2010……….
Lampiran 7. Data Profil Jenis Kelamin Pasien Geriatri Penggunaan
Antibiotik Sitostatika……….
Lampiran 8. Data Profil Umur Pasien Geriatri Penggunaan
Antibiotik Sitostatika……….
Lampiran 9. Data Profil Kreatinin Serum Pasien Perempuan
Geriatri………...
Lampiran 10. Data Profil Kreatinin Serum Pasien Laki-laki Geriatri..
Lampiran 11. Data Profil Ras Pasien Geriatri………..
Lampiran 12. Data Derajat Penurunan Fungsi Ginjal Berdasarkan
LFG dengan Formula CG……….
Lampiran 13. Data Derajat Penurunan Fungsi Ginjal Berdasarkan
xix
Lampiran 14. Data Derajat Penurunan Fungsi Ginjal Berdasarkan
LFG formula CG dengan Profil Jenis Kelamin ……..
Lampiran 15. Data Derajat Penurunan Fungsi Ginjal Berdasarkan
LFG formula MDRD dengan Profil Jenis Kelamin …..
Lampiran 16. Data Jenis Antibiotik yang digunakan dalam
peresepan………
Lampiran 17. Data Klasifikasi Pasien Berdasarkan BMI………
Lampiran 18. Guideline Penyesuaian Dosis Antibiotik sitostatika…..
80
81
81
82
83
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
xx INTISARI
Beberapa obat sitostatika dari golongan antibiotik yang digunakan dalam kemoterapi dapat menimbulkan efek samping berupa ketoksikan pada ginjal. Laju Filtrasi Glomerulus (LFG) merupakan parameter terbaik dalam penilaian penurunan fungsi ginjal. Formula Modification of Diet in Renal Disease(MDRD)
dan Cockcroft-Gault (CG) telah dipercaya validasinya dalam pengukuran nilai LFG pada geriatri. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui penggunaan obat kemoterapi sitostatika golongan antibiotik pada pasien geriatri berdasarkan LFG menurut Formula CG dan MDRD di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta tahun 2010.
Penelitian ini merupakan penelitian observasional deskriptif evaluatif yang bersifat retrospektif yang dilakukan pada 100 kasus peresepan. Data yang diambil meliputi pemeriksaan serum kreatinin, usia, berat badan, dan tinggi badan.Tata cara analisis hasil dengan membahas data kualitatif yang diperoleh dalam bentuk uraian serta bentuk tabel atau diagram.
Hasil penelitian terdapat 82 kasus yang mengalami penurunan LFG jika dihitung dengan formula CG dan 21 kasus dengan formula MDRD. Jumlah penggunaan antibiotik yang membutuhkan penyesuaian dosis sebanyak 17 kasus doksorubisin dan 2 kasus epirubisin dengan formula CG dan 5 kasus doksorubisin dengan formula MDRD.
xxi ABSTRACT
Several classes of drugs cytotoxic of antibiotic used in chemotherapy can cause side effects such as toxicity to the kidney. Glomerular filtration rate (GFR) is the best parameter in the assessment of renal function decline. Formula Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) and Cockcroft-Gault (CG) has been believed to validate the measurement value of GFR in geriatrics. This research aims to determine the use of the use of antitumour antibiotics drugs in geriatric patients based on the GFR according to the CG and MDRD formula in RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta in 2010.
This research is observational descriptive evaluative study with retrospective design on 100 cases of prescribing. The data taken in this research include the examination of serum creatinin, age, weight, and height. Qualitative data that we got then discussed on description, tables or diagrams.
The result of the research, there were 82 cases of GFR decreased when calculated with the CG formula, and 21 cases with the MDRD formula. The number of antibiotic use that require dose adjustment of doxorubicin as many as 17 cases and 2 cases epirubisin with the CG formula, and 5 cases of doxorubicin with the MDRD formula.
Keywords: geriatrics, GFR, Antibiotic cytotoxic, MDRD, CG
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
1 BAB I PENGANTAR
A. Latar Belakang
Ginjal merupakan organ vital yang memiliki banyak peranan penting
dalam tubuh, antara lain untuk mengekskresikan sisa metabolisme, zat-zat toksik,
obat-obatan, hemoglobin dan bahan kimia asing dalam bentuk urin. Ginjal juga
berperan dalam mengatur keseimbangan cairan dan elektrolit tubuh,
keseimbangan osmotik dan mempertahankan keseimbangan ion yang optimal
dalam plasma seperti natrium, kalium, chlorine, dan fosfat serta berbagai fungsi
penting lainnya (Syaifuddin, 2006).
Laju filtrasi glomerulus (LFG) merupakan parameter terbaik untuk
mengukur fungsi ginjal dan mengetahui seberapa parah penurunan fungsi ginjal
(Dipiro et al., 2008). The National Kidney Disease Education Program (NKDEP)
of the National Institute of Diabetes, Digestive and Kidney Diseases (NIDDK),
National Kidney Foundation (NKF) dan American Society of Nephrology (ASN)
merekomendasikan nilai serum kreatinin untuk memperkirakan nilai GFR. Klirens
kreatinin paling banyak digunakan sebagai pengukur LFG, yang produksinya
bervariasi menurut umur, berat badan, dan jenis kelamin (Shargel, 2005). LFG
pada orang dewasa muda adalah sekitar 120-130 mL/min/1,73 m2 dan akan
menurun seiring dengan pertambahan usia, dapat diindikasikan dalam kriteria
diagnostik spesifik untuk Chronic kidney disease (CKD) jika GFR dibawah 60
2
Metode Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) dan
Cockcroft-Gault (CG) merupakan formula yang paling banyak di gunakan dalam
memperkirakan fungsi ginjal dalam estimasi nilai LFG, yang dipengaruhi oleh
usia dan indeks massa tubuh (BMI) (Verhave, 2005). Penelitian oleh Hubner
(2011) dalam Influence of co-morbidity on renal function assessment by
Cockcroft-Gault calculation in lung cancer and mesothelioma patients receiving
platinum-based chemotherapy menunjukkan bahwa hasil creatinine clearance
(CrCl) yang di hitung dengan metode Cockcroft-Gault (CG) adalah akurat pada
pasien kanker paru.
Pasien geriatri merupakan kelompok pasien yang berusia 60 tahun ke
atas (Ismayadi, 2008). Geriatri (elderly) merupakan pasien dengan karakteristik
khusus karena terjadinya penurunan massa dan fungsi sel, jaringan, serta organ
(David, 2010). Pasien geriatri umumnya juga telah mengalami pengurangan
fungsi organ ginjal dibandingkan dengan pasien dewasa, hal ini menyebabkan
ekskresi obat sering berkurang, dengan akibat perpanjangan atau intensitas
kerjanya sehingga waktu paruh obat dapat meningkat sampai 50% (Ismayadi,
2008). Menurut Shargel (2005) penurunan fungsi ginjal pada geriatri akan
mempengaruhi farmakodinamik dan farmakokinetik obat. Pada geriatri perlu
digunakan dosis yang lebih kecil dalam setiap keadaan atau bila dijumpai
penurunan fungsi ginjal, khususnya bila menggunakan obat yang mempunyai
batas keamanan sempit.
Klirens tubuh total merupakan parameter untuk menetapkan dosis obat
yang tepat (Shargel, 2005). Menurut National Kidney Foundation (NKF) LFG
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
menurun dengan penuaan. Meskipun penurunan terkait usia pada LFG telah
dianggap bagian dari penuaan normal, penurunan LFG pada orang tua merupakan
prediktor independen yang merugikan, seperti kematian. Selain itu, penurunan
GFR pada orang tua memerlukan penyesuaian dalam dosis obat, seperti pada
pasien lain dengan CKD. Ada beberapa metode untuk memperkirakan aturan dosis
yang tepat untuk seorang penderita dengan kerusakan ginjal (Shargel, 2005).
Anjuran dosis didasarkan pada tingkat keparahan gangguan ginjal, umumnya
diperkirakan dengan mengukur klirens kreatinin dan dosis yang diberikan
ditentukan berdasar buku standar. Dosis obat juga disesuaikan dengan respon
klinik pasien, dan bila perlu dengan memonitor kadar obat dalam plasma darah
pasien. Oleh karena itu, dalam memberikan terapi pada pasien geriatri harus
memperhatikan prinsip penggunaan obat pada geriatri (Setiawati dan Muchtar,
2007). Data laporan USP tahun 2002 menunjukkan bahwa lebih dari sepertiga
kesalahan rumah sakit dalam pengobatan yang diterima pasien geriatri. Kesalahan
dalam populasi geriatri lebih sering terjadi daripada kesalahan pada populasi
secara keseluruhan (3,47% : 1,67%) (Santell, John, Cousins, Diane, and Hicks,
2004).
Kanker merupakan penyakit yang ditandai oleh suatu kelompok sel yang
memperbanyak diri secara pesat dan terus-menerus (proliferasi) dan bersifat ganas
(maligne) (Tjay dan Rahardja, 2010). Setelah penyakit jantung, kanker menjadi
penyebab kematian utama di Amerika Serikat yang menyebabkan lebih dari
4
Pembedahan, radioterapi dan agen kemoterapi merupakan modalitas
utama yang digunakan untuk mengobati pasien kanker (Murray, 2001).
Kemoterapi merupakan terapi kanker dengan obat sitostatika yang paling sering
digunakan (Tjay dan Rahardja, 2010). Sebelum kemoterapi, dilakukan beberapa
pemeriksaan antara lain: darah tepi, fungsi hepar, dan fungsi ginjal (kreatinin dan
creatinin clearance test bila serum kreatinin meningkat) (Nada, 2010). Sekitar
50% pasien kanker dapat disembuhkan, dan kontribusi kemoterapi terhadap
penyembuhan kanker sekitar 17% (Katzung, 2004).
Antibiotik dalam kemoterapi merupakan salah satu obat yang sering
digunakan. Hal ini terkait dengan sejumlah antibiotik yang telah terbukti berguna
secara klinis untuk kemoterapi kanker. Antibiotik antikanker yang tersedia berupa
produk dari beragam strain mikroba tanah (Katzung, 2004). Hal yang
memberatkan terhadap semua sitostatika adalah sifatnya yang toksis dan efek
sampingnya yang hebat (Tjay dan Rahardja, 2010). Efek samping yang hampir
selalu dijumpai adalah gejala gastrointestinal dan supresi sumsum tulang
(leukopenia, trombositopenia, dan anemia). Efek samping yang muncul pada
jangka panjang antara lain toksisitas pada hepar dan ginjal (Herdata, 2008).
Untuk menghindari efek samping intolerable, sebaiknya dosis obat dihitung
secara cermat. Penderita yang tergolong good risk dapat diberikan dosis yang
relatif tinggi, pada poor risk (apabila didapatkan gangguan berat pada organ
penting) maka dosis obat harus dikurangi, atau diberikan obat lain yang efek
sampingnya terhadap organ tersebut lebih minimal (Herdata, 2008). Dalam
Estimation of kidney function in cancer patients oleh Jeppensen, Rasmussen,
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
Redal dan Stokholm (2011), meneliti 185 pasien kanker yang dirujuk untuk
mengukur LFG sebelum memulai kemoterapi untuk mengetahui seberapa baik
tingkat estimasi filtrasi glomerular (eGFR).
Penelitian ini dilakukan agar didapatkan gambaran secara jelas mengenai
apakah terjadi ketidaksesuaian dosis dalam pengobatan kemoterapi geriatri yang
mengalami penurunan LFG berdasarkan formula MDRD dan CG.
Penelitian dilakukan di RSUP Dr.Sardjito karena rumah sakit ini
memiliki klinik pelayanan kanker terpadu Tulip. Hal tersebut melatarbelakangi
penulis dalam melakukan penelitian untuk mengetahui laju filtrasi glomerulus
penggunaan antibiotik pada pengobatan kemoterapi geriatri menggunakan formula
MDRD dan CG di RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta tahun 2010.
Penelitian ini merupakan bagian dari penelitian payung “Analisis Laju
Filtrasi Glomerulus pada Pengobatan Kemoterapi dan Penatalaksanaan Kasus
Kelainan Hematologi serta Penggunaan Antiemetika Pasien Kanker RSUP DR.
6
1. Permasalahan
a. Bagaimana profil nilai LFG pada penggunaan antibiotik pada pengobatan
formula MDRD dan CG di RSUP Dr.Sardjito tahun 2010? kemoterapi geriatri
menggunakan
b. Berapa persentase kasus peresepan pada penggunaan antibiotik dalam
pengobatan kemoterapi geriatri yang mengalami penurunan LFG berdasarkan
formula MDRD dan CG serta memerlukan penyesuaian dosis dalam
pengobatan sitostatika di RSUP Dr. Sardjito tahun 2010?
c. Bagaimana penyesuaian dosis antibiotik yang dilakukan pada pengobatan
kemoterapi kanker geriatri yang mengalami penurunan LFG berdasarkan
formula MDRD dan CG di RSUP Dr. Sardjito tahun 2010?
2. Keaslian Penelitian
Beberapa penelitian yang berhubungan dengan LFG pada penggunaan
antibiotik dalam pengobatan kemoterapi geriatri menggunakan formula MDRD
dan CG yang pernah dilakukan, antara lain:
a. Effect of converting enzyme inhibition on the course of adriamycin-induced
nephropathy dengan hasil pengaruh inhibitor converting enzyme pada tikus
Munich-Wistar dengan nephrosis akibat induksi adriamycin. Penelitian
menunjukkan nilai LFG pada kedua tikus selama tujuh bulan setelah pemberian
adriamisin lebih rendah dari nilai LFG yang diperoleh enam minggu setelah
administrasi. Hasil dari penelitian ini menunjukkan bahwa converting enzyme
terapi inhibitor hanya memberikan perlindungan yang terbatas terhadap
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
berkurangnya fungsi ginjal pada tikus dengan nephrosis oleh adriamycin (James,
Scholey, Peter, Miller, Helmut, Rennke, and Meyer, 1989).
b. Evaluasi Penggunaan Antibiotik pada Pasien Kanker Leher Rahim yang
Menjalani Kemoterapi di RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta Peride Agustus 2004 –
Agustus 2008 dengan hasil jumlah pasien sebanyak 27 orang, karakteristik pasien
terbanyak 40-50 tahun, dan antibiotik yang paling banyak digunakan adalah
golongan penicillin. Terapi obat yang tidak perlu sebanyak 7 kasus (Marlinah,
2009).
c. Analisis Pengobatan Antibiotik pada Geriatri Berdasarkan Laju Filtrasi
Glomerulus dengan Formula Modification Of Diet In Renal Disease di Rumah
Sakit se-Kotamadya Yogyakarta Periode 2009 dengan hasil penelitian pada 557
probandus dengan 720 kasus penggunaan antibiotik sebesar 30,27% kasus
penggunaan antibiotik yang perlu penyesuaian dosis. Antibiotik golongan
cephalosporin, penicillin dan quinolone sebesar 11,5% diberikan dengan dosis
yang tidak sesuai (Kurniawan, 2010).
d. Influence of co-morbidity on renal function assessment by Cockcroft-Gault
calculation in lung cancer and mesothelioma patients receiving platinum-based
chemotherapy dengan hasil Creatinine clearance (CrCl) yang di hitung dengan
metode Cockcroft-Gault (CG) adalah akurat pada pasien kanker paru (Hubner,
2011).
e. Estimation of kidney function in cancer patients dengan hasil penelitian 185
pasien kanker yang dirujuk untuk mengukur LFG dengan Cr-EDTA sebelum
8
menggunakan plot Bland-Altman. Peneliti memperoleh hasil bahwa CKD EPI
dapat digunakan sebagai alat untuk mengetahui seberapa baik tingkat estimasi
filtrasi glomerular (eGFR), tetapi jika ingin memperoleh hasil dengan presisi
tinggi dalam pengukuran GFR sebaiknya menggunakan isotop test Cr-EDTA
(Jeppensen, Rasmussen, Redal dan Stokholm, 2011).
Berdasarkan informasi yang diperoleh penulis, penelitian mengenai
“Penggunaan Antibiotik Sitostatika pada Pengobatan Kemoterapi Geriatri
Berdasarkan Laju Filtrasi Glomerulus Menggunakan Formula Modification of
Diet in Renal Disease (MDRD) dan Cockcroft-Gault (CG) di RSUP Dr.Sardjito Tahun 2010 ” belum pernah dilakukan.
3. Manfaat Penelitian
Hasil penelitian ini dapat digunakan sebagai sumber informasi mengenai
analisis pengobatan antibitik pada kemoterapi geriatri berdasarkan LFG yang
dihitung dengan formula MDRD dan CG dalam pengambilan keputusan oleh
farmasis dan tenaga kesehatan lain dalam mempraktikkan pelayanan kesehatan
sehingga dapat mencegah terjadinya pengobatan antibiotik sitostatika yang tidak
sesuai.
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
4. Tujuan
a. Tujuan Umum
Mengetahui nilai LFG penggunaan antibiotik pada pengobatan kemoterapi
geriatri menggunakan formula MDRD dan CG di RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta
tahun 2010.
b. Tujuan Khusus
1) Mengetahui profil nilai LFG penggunaan antibiotik pada pengobatan
kemoterapi geriatri menggunakan formula MDRD dan CG di RSUP Dr.Sardjito
Yogyakarta tahun 2010.
2) Mengetahui persentase kasus peresepan penggunaan antibiotik pada
pengobatan kemoterapi kanker geriatri yang mengalami penurunan LFG
berdasarkan formula MDRD dan CG serta memerlukan penyesuaian dosis dalam
pengobatan sitostatika di RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta tahun 2010.
3) Mengetahui penyesesuaian dosis antibiotik yang dilakukan dalam pengobatan
kemoterapi kanker geriatri yang mengalami penurunan LFG berdasarkan formula
10 BAB II
PENELAAHAN PUSTAKA
A. Anatomi dan Fisiologi Ginjal Normal
Ginjal manusia berjumlah dua buah, terletak pada dinding posterior
abdomen, disebelah kanan dan kiri tulang belakang, dibungkus lapisan lemak
yang tebal. Ginjal kanan lebih rendah dari ginjal bagian kiri. Setiap ginjal
panjangnya 6 sampai 7,5 cm, dan tebal 1,5 sampai 2,5 cm. Pada orang dewasa
beratnya kira-kira 140 gram (Pearce,2009).
Gambar 1. Anatomi Ginjal (Dipiro, et al., 2008)
Ginjal memiliki banyak fungsi penting dalam tubuh, antara lain untuk
mengekskresikan sisa metabolisme, zat-zat toksik, obat-obatan, hasil metabolisme
hemoglobin dan bahan kimia asing. Ginjal juga berfungsi dalam mengontrol
sekresi hormon renin yang berperan dalam pengaturan tekanan darah, serta
berperan penting untuk memproses pembentukan sel darah merah (eritropoesis).
Disamping itu, ginjal juga membentuk hormon dihidroksi kolekalsiferol (vitamin
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
D aktif). Selain itu, ginjal juga dapat mengatur keseimbangan osmotik dan
mempertahankan keseimbangan ion yang optimal dalam plasma seperti natrium,
kalium, chlorine, dan fosfat (Syaifuddin, 2006).
Ginjal memiliki satuan unit fungsional yaitu nefron, diperkirakan ada
1.000.000 nefron berukuran mikroskopik pada ginjal (Sherwood, 2001). Nefron
dalam ginjal dapat menyaring 170 liter darah selama 24 jam. Setiap nefron terdiri
dari berkas kapiler badan malfigi yang disebut glomerulus, tubulus proksimal,
tubulus distal, dan tubulus kolektivus (Syaifuddin, 2006)
Gambar 2. Struktur Fungsional Nefron
(Dipiro, et al., 2008)
1. Glomerulus
a. Filtrasi glomerulus
Filtrasi glomerulus dikenal sebagai proses pada saat darah mengalir
melalui glomerulus, maka terjadi filtrasi plasma bebas-protein menembus
kapiler glomerulus kedalam kapsul Bowman sebagai langkah awal dalam
12
b. Laju filtrasi glomerulus (LFG)
Laju filtrasi glomerulus merupakan jumlah pemindahan filtrat dari
aliran darah kedalam kapsula Bowman, yang dipengaruhi oleh tekanan
darah kapiler glomerulus, tekanan osmotik koloid plasma dan tekanan
hidrostatik yang akan mempercepat gerakan air dan molekul permeabel
dari kapsula Bowman akan masuk ke kapiler. Pada saat orang sehat,
jumlah pertukaran filtrasi per menit 125 ml (Syaifuddin, 2006).
1) Tekanan darah kapiler glomerulus, adalah tekanan cairan yang
ditimbulkan oleh darah di dalam kapiler glomerulus. Tekanan darah
glomerulus yang meningkat cenderung mendorong cairan keluar dari
glomerulus untuk masuk ke kapsul Bowman di seluruh kapiler glomerulus
dan merupakan gaya utama yang menghasilkan filtrasi glomerulus.
2) Tekanan osmotik koloid plasma. Sementara tekanan darah kapiler
glomerulus mendorong filtrasi, kedua gaya lain yang bekerja melintasi
membran glomerulus (tekanan osmotik koloid plasma dan tekanan
hidrostatik kapsul Bowman) melawan filtrasi. Tekanan osmotik koloid
plasma ditimbulkan oleh distribusi protein-protein plasma yang tidak
seimbang di kedua sisi membran glomerulus. Karena tidak dapat difiltrasi,
protein-protein plasma terdapat di kapiler glomerulus tetapi tidak
ditemukan di kapsul Bowman. Dengan demikian, konsentrasi H2O di
kapsul Bowman lebih tinggi dari pada konsentrasinya di kapiler
glomerulus. Akibatnya adalah kecenderungan H2O untuk berpindah secara
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
otomatis mengikuti penurunan gradien konsentrasinya dari kapsul
Bowman ke kapiler glomerulus melawan filtrasi glomerulus.
3) Tekanan hidrostatik. Cairan di dalam kapsul Bowman menimbulkan
tekanan hidrostatik. Tekanan ini cenderung mendorong cairan keluar dari
kapsul Bowman melawan filtrasi cairan dari glomerulus ke dalam kapsul
Bowmen. Tekanan ringan ini merupakan penyebab berpindahnya sejumlah
besar cairan dari darah menembus membran glomerulus yang sangat
permeable (Sherwood, 2001).
LFG pada orang dewasa muda adalah sekitar 120-130
mL/min/1.73 m2 luas permukaan tubuh, sedangkan nilai LFG pada
individu normal 90-120 mL/min/1,73 m2 dan akan menurun seiring dengan
pertambahan usia, dapat diindikasikan dalam kriteria diagnostik spesifik
untuk chronic kidney disease (CKD) jika LFG dibawah 60 mL/min/1.73
m2 (NKF, 2010).
2. Tubulus
Dalam tubulus terjadi reabsorbsi dan sekresi secara selektif yang
melibatkan transportasi transepitel. Sisa bahan yang akan dieliminasi
dialirkan pada papila renalis, yang kemudian akan diteruskan ke pelvis
ginjal selanjutnya diteruskan ke ureter masuk ke vesika urinaria dan
dikeluarkan sebagai urin (Syaifuddin, 2006). Cairan yang secara aktif
produk-14
produk sisa dan bahan-bahan berlebihan yang perlu dieliminasi dari tubuh
(Sherwood, 2001).
B. Geriatri
Proses menua merupakan proses menghilangnya secara perlahan-lahan
kemampuan jaringan untuk memperbaiki diri atau mengganti dan
mempertahankan fungsi normalnya (Ismayadi, 2008).
Batasan usia menurut WHO meliputi :
a. Usia pertengahan (middle age), yaitu kelompok usia 45 sampai 59 tahun
b. Lanjut usia (elderly), antara 60 sampai 74 tahun
c. Lanjut usia tua (old), antara 75 sampai 90 tahun
d. Usia sangat tua (very old), diatas 90 tahun (Ismayadi, 2008).
Menurut undang undang (UU) No. 4 tahun 1965 pasal 1 seorang dapat
dinyatakan sebagai lanjut usia setelah mencapai umur 55 tahun. Saat ini berlaku
UU No. 13 tahun 1998 lansia adalah seseorang yang mencapai usia 60 tahun
keatas (Ismayadi, 2008).
Pasien geriatri (elderly) merupakan pasien dengan karakteristik khusus
karena terjadinya penurunan massa dan fungsi sel, jaringan, serta organ. Hal ini
menimbulkan perlu adanya perubahan gaya hidup, perbaikan kesehatan, serta
pemantauan pengobatan baik dari segi dosis maupun efek samping yang mungkin
ditimbulkan (David, 2010).
Geriatri juga telah mengalami perubahan dalam hal farmakokinetik dan
farmakodinamik obat. Perubahan farmakokinetik yang terjadi karena adanya
penurunan kemampuan absorbsi yang disebabkan oleh perubahan dari saluran
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
gastrointestinal, perubahan distribusi terkait dengan penurunan cardiac output dan
ikatan protein-obat, perubahan metabolisme karena penurunan fungsi hati dan
atau ginjal, serta penurunan laju ekskresi karena terjadinya penurunan fungsi
ginjal (Ismayadi, 2008).
1. Perubahan Sistem Ginjal pada Geriatri
Ginjal Merupakan alat untuk mengeluarkan sisa metabolisme tubuh
melalui urin, darah yang masuk ke ginjal disaring di glomerulus (nefron). Pada
geriatri nefron menjadi atrofi dan aliran darah ke ginjal menurun sampai 50%.
Otot-otot vesika urinaria menjadi lemah, frekuensi buang air kecil meningkat dan
terkadang menyebabkan retensi urin (Ismayadi, 2008).
Kondisi ginjal pada geriatri juga akan diperparah dengan penyakit yang
umumnya diderita oleh para geriatri, antara lain hipertensi, diabetes, dan atau
hiperlipidemia (Rockwood, 2010). Pasien berusia 60 tahun ke atas akan
mengalami penyempitan pembuluh darah yang menyuplai darah ke organ ginjal.
Umumnya penyempitan yang terjadi akan terlambat deteksinya. Kadangkala
beberapa pembuluh darah akan tersumbat sehingga menimbulkan terjadinya
hipertensi, penyakit ginjal progresif, ataupun keduanya (Cohen, 2005).
2. Laju Filtrasi Glomerulus(LFG) pada Geriatri
Laju filtrasi glomerulus (LFG) adalah jumlah darah yang terfiltrasi melului
glomerulus setiap menit (Patel, 2009). Klirens kreatinin paling banyak digunakan
dalam mengukur LFG. Produksi kreatinin bervariasi menurut umur, berat badan
dan jenis kelamin (Shargel, 2005). Salah satu indeks fungsi ginjal yang paling
16
GFR. Hal ini dapat disebabkan karena total aliran darah ginjal dan pengurangan
dari ukuran dan jumlah glomerulus. Pada beberapa penelitian yang menggunakan
bermacam-macam metode, menunjukkan bahwa GFR tetap stabil setelah usia
remaja hingga usia 30-35 tahun, kemudian menurun hingga 8-10 ml/menit/1,73
m2/dekade.
Tabel I. Nilai Rata-rata LFG Berdasarkan Pertambahan Usia
(National Kidney Foundation, 2010).
Menurut National Kidney Foundation, nilai LFG pada individu normal
90-120 mL/min/1,73 m2 dan akan menurun seiring dengan meningkatnya usia
(Patel, 2009). Nilai LFG yang didapatkan berdasarkan formula tertentu kemudian
digunakan untuk menilai tingkat keparahan penyakit ginjal kronis (Chronic
Kidney Disease) seperti digambarkan pada tabel II. (Knott, 2010).
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
Tabel II. Tahap Chronic Kidney Disease (CKD) Berdasarkan LFG
Tahap Chronic Kidney Disease (CKD) Berdasarkan LFG
Tahap LFG
II 60-89 Fungsi renal sedikit menurun (CKD tahap II tidak dapat didiagnosa dari LFG saja tapi juga membutuhkan urinalisis
IIIa 45-59 Fungsi renal menurun dalam tahap moderat,
IIIb 30-44 Fungsi renal menurun dalam tahap moderat,
IV 15-29 Penurunan fungsi renal yang berat
Memikirkan rencana untuk mengatasi gagal ginjal tahap akhir
V <15 Gagal ginjal tahap akhir Transplantasi atau dialysis
(Knott, 2010).
Metode Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) dan
Cockcroft-Gault (CG) merupakan formula yang paling banyak di gunakan dalam
memperkirakan fungsi ginjal dalam estimasi nilai LFG, yang dipengaruhi oleh
18
Formula MDRD kurang tepat bila digunakan untuk estimasi nilai LFG
pada pasien yang berumur kurang dari 18 tahun dan atau obesitas. Adapun
formula MDRD adalah sebagai berikut:
LFG (mL/min/1,73 m2) = 186 x (Scr)-1,154 x (umur)-0,203 x (0,742 jika
wanita) x (1,212 bila African-American)
(Knott, 2010).
Persamaan MDRD juga digunakan untuk perhitungan LFG di Afrika-
Amerika, hal ini untuk menunjukkan fakta bahwa ras Amerika-Afrika memiliki
LFG lebih tinggi dari ras lain yang dihitung dengan formula MDRD dengan
kreatinin serum yang sama. Hal ini disebabkan massa otot yang rata-rata lebih
tinggi serta tingkat generasi kreatinin yang lebih cepat di Afrika-Amerika.
Laboratorium klinis tidak dapat mengumpulkan data tentang ras dan karenanya
tidak dapat melaporkan perkiraan LFG menggunakan persamaan untuk Kaukasia
(Eropa timur dan Asia barat). Untuk orang Afrika-Amerika, kalikan estimasi LFG
seperti pada orang Kaukasia dikalikan dengan 1,21 sebagai faktor pengali (NKF,
2004).
Formula Cockcroft-Gault(CG) merupakan formula yang sudah divalidasi
untuk digunakan dalam penyesuaian dosis obat. Adapun formula CG adalah
sebagai berikut:
Cockcroft-Gault= {((140-usia) X BB)/(72 SCr)} x 0.85 jika wanita
(National Kidney Foundation, 2010).
Kreatinin klirens dengan menggunakan rumus Cockroft-Gault merupakan
pelaksanaan rutin yang dipakai dalam klasifikasi dan cara estimasi LFG yang
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
direkomendasikan oleh K/DOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative),
dengan atau tanpa koreksi luas permukaan badan berdasarkan nilai kreatinin
serum. Rumus CG juga merupakan rumus alternatif yang paling sering digunakan
karena hasilnya lebih cepat dengan menggunakan perhitungan kreatinin serum,
berat badan, jenis kelamin dan usia. Menggunakan rumus CG hasilnya lebih
cepat, oleh karena itu banyak membantu klinisi yang membutuhkan hasil dengan
segera untuk menentukan diagnose dan pengobatan (Department of Chemical
Pathology, 2007).
C. Kemoterapi
Kemoterapi merupakan terapi kanker dengan obat sitostatika. Obat
sitostatika merupakan zat yang dapat menghentikan pembelahan sel ganas.
Prinsipnya adalah penggunaan obat dengan langsung merusak DNA dan RNA
(Tjay dan Rahardja, 2010). Neoplasma manusia yang paling rentan terhadap
kemoterapi adalah sel-sel yang sedang membelah dengan persentase tinggi.
Demikian pula, jaringan normal yang berproliferasi dengan cepat. Berdasarkan
mekanisme kerjanya, obat-obat antineoplastik pada umumnya dibagi dalam
beberapa golongan seperti alkylating agent, anti metabolites, bahan alam meliputi
alkaloid vinca, antibiotik, enzim, hormon dan beberapa golongan lainnya
20
1. Obat Kemoterapi Golongan Antibiotik
Senyawa kemoterapeutik salah satunya adalah golongan bahan alam
termasuk antibiotik (Brunton, Parker, Blumenthal, and Buxton, 2010). Antibiotik
dalam terapi kanker akan terikat pada DNA melalui penyisipan diantara basa-basa
tertentu dan menghambat sintesis DNA atau RNA baru (atau keduanya) yang akan
menyebabkan pemotongan pada untai DNA serta mengganggu replikasi sel
(Katzung, 2004). Berikut berbagai jenis antibiotik yang digunakan dalam terapi
antineoplasma:
a. Antrasiklin (daunorubisin, doksorubisin, epirubisin, idarubisin dan
mitoksantron)
Antibiotik antrasiklin berinterkalasi dengan DNA, yang secara langsung
mempengaruhi transkripsi dan replikasi. Antibiotik antrasiklin diberikan secara
intravena dan akan dieliminasi melalui konversi metabolik (Brunton, Parker,
Blumenthal, and Buxton, 2010).
b. Daktinomisin (aktinomisin D, Cosmegen)
Digunakan dalam kombinasi dengan pembedahan dan vinkristin (Katzung,
2004). Daktinomisin diberikan secara intravena dieksresikan melalui empedu
dan urin. Aktinomisin akan mengikat DNA heliks ganda yang akan
menghasilkan kompleks daktinomisin-DNA. Ikatan daktinomisin akan
menghambat transkripsi DNA. Manifestasi toksik mencakup mual, muntah dan
diare (Brunton, Parker, Blumenthal, and Buxton, 2010).
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
c. Bleomisin
Bleomisin menyebabkan pemotongan DNA dengan menghasilkan spesi
oksigen reaktif. Obat ini diberikan secara parenteral, secara intravena atau
intramuskular (Katzung, 2004).
d. Mitomisin (Mitomisin C)
obat ini merupakan salah satu obat yang lebih toksik dan yang terbaik untuk sel
tumor hipoksik dan mempunyai peningkatan kegunaan dalam kemoterapi
22
Tabel III. Berbagai Jenis Antibiotik Sitostatika beserta Dosis yang Digunakan dan Penyesuaian Dosisnya
Nama Obat Dosis biasa (Ginjal yang Normal)
Doksorubisin 20-70 mg/ml/tiap 1 siklus
2. Efek Obat Antibiotik Terhadap Penurunan Fungsi Ginjal
Hal yang memberatkan terhadap semua sitostatika termasuk golongan
antibiotik adalah sifatnya yang toksis dan efek sampingnya yang hebat (Tjay dan
Rahardja, 2010). Efek samping yang muncul pada jangka panjang antara lain
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
toksisitas pada hepar dan ginjal (Herdata, 2008). Senyawa ini memiliki efek
merusak pada jaringan dengan indeks pembelahan yang biasanya rendah, seperti
hati, ginjal dan limfosit matang, efek pada jaringan-jaringan ini biasanya tertunda
(Brunton, Parker, Blumenthal, and Buxton, 2010).
Antibiotik seperti doksorubisin dan epirubisin juga dapat menginduksi
terjadinya nephropathy (James, Scholey, Peter, Miller, Helmut, Rennke, and
Timothy, 1989). Bleomisin HCl merupakan antibiotik yang salah satu efek
sampingnya adalah gangguan pada ginjal. Obat ini tidak dianjurkan pada
penderita dengan gangguan ginjal. Daunorubisin HCl juga tidak dianjurkan untuk
pasien denga usia lanjut, selain itu obat ini juga memiliki efek samping yang salah
satunya adalah kerusakan ginjal (Pramudianto dan Evaria, 2009)
D. Landasan Teori
Ginjal merupakan organ vital yang memiliki banyak fungsi penting
dalam tubuh seperti mengekskresikan sisa metabolisme zat-zat toksik, obat-obatan
dan bahan kimia asing. Laju Filtrasi Glomerulus (LFG) merupakan parameter
terbaik untuk mengukur fungsi ginjal dan mengetahui seberapa parah penurunan
fungsi ginjal. Metode MDRD dan CG merupakan formula yang paling banyak di
gunakan dalam memperkirakan fungsi ginjal pada orang dengan usia 18 tahun
keatas.
Pasien geriatri merupakan pasien yang berusia 60 tahun ke atas dengan
karakteristik khusus dimana terjadi penurunan massa dan fungsi sel, jaringan,
24
mempengaruhi farmakodinamik dan farmakokinetik obat. Kemoterapi merupakan
salah satu metode untuk terapi kanker. Antibiotik dalam kemoterapi merupakan
salah satu obat yang sering digunakan karena telah terbukti berguna secara klinis
untuk kemoterapi kanker. Beberapa antibiotik sitostatika yang digunakan dalam
kemoterapi dapat menimbulkan efek samping berupa ketoksikan pada hepar dan
ginjal. Pada geriatri, nefrotoksisitas adalah salah satu efek samping yang penting
dan sering muncul akibat penggunaan obat sitostatika.
Untuk menghindari efek samping yang tidak dapat ditoleransi, sebaiknya
dosis obat dihitung secara cermat, khususnya pada penggunaan antibiotik
sitostatika karena sebagian besar metabolit aktif dan beracun dibuang melalui
ginjal.
Penyesuaian dosis penting dilakukan pada pasien dengan penurunan
fungsi ginjal untuk menjamin ketepatan pengobatan sesuai keadaan ginjal.
Penyesuaian dosis obat dalam keadaan penurunan fungsi ginjal dapat dilihat
dengan perhitungan LFG yang disesuaikan dengan pustaka (guideline) Drug
Informatin Handbook tahun 2010, tetapi jika tidak terdapat dalam pustaka dapat
dilakukan penyesuaian dengan Body Surface Area(BSA).
E. Keterangan Empiris
Penelitian ini diharapkan dapat memberikan gambaran peresepan
antibiotik sitostatika pada pengobatan kemoterapi pasien geriatri yang telah
mengalami penurunan nilai LFG saat dihitung dengan formula MDRD dan CG
untuk meningkatkan pelayanan kefarmasian di RSUP Dr. Sardjito tahun 2010.
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
25
BAB III METODE PENELITIAN
A. Jenis dan Rancangan Penelitian
Penelitian mengenai Penggunaan Antibiotik Sitostatika pada Pengobatan
Kemoterapi Geriatri Berdasarkan Laju Filtrasi Glomerulus Menggunakan
Formula Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) dan Cockcroft-Gault (CG) di RSUP Dr.Sardjito Tahun 2010 merupakan jenis penelitian observasional
dengan rancangan deskriptif evaluatif yang bersifat retrospektif.
Penelitian observasional merupakan penelitian dengan menggunakan
teknik atau pendekatan guna mendapatkan data primer dengan cara langsung
mengamati objek datanya. Penelitian observasional dapat dikelompokkan menjadi
observasi perilaku dan observasi non perlakuan. Penelitian ini menggunakan jenis
penelitian observasional non perlakuan berupa observasi analisis catatan
(Jogiyanto, 2008).
Penelitian ini menggunakan rancangan deskriptif, karena tujuan dari
penelitian yaitu membuat gambaran atau mendeskripsikan mengenai suatu
keadaan secara objektif (Notoatmodjo, 2010). Metode penelitian ini merupakan
deskriptif evaluatif karena gambaran data yang diperoleh dari lembar rekam medis
akan dievaluasi dan dideskripsikan berdasarkan nilai LFG menurut formula CG
dan MDRD, kemudian ditampilkan dalam bentuk tabel dan diagram.
Penelitian retrospektif merupakan penelitian yang pengumpulan datanya
26
2010). Penelitian ini bersifat retrospektif karena data yang digunakan dalam
penelitian ini diambil dengan melakukan penelusuran dokumen terdahulu, yaitu
pada lembar rekam medis pasien di RSUP Dr.Sardjito tahun 2010.
B. Variabel Penelitian 1. Variabel Utama
a. Varibel bebas: nilai LFG yang dihitung dengan menggunakan formula
MDRD dan CG.
a) Variabel tergantung : regimen dosis antibiotik sitostatika
Merupakan akibat dari penurunan nilai perhitungan LFG
2. Variabel Terkendali
a. Umur
3. Variabel tak terkendali
a. Berat badan
b. Tinggi badan
c. Nilai serum kreatinin
d. Jenis kelamin
C. Definisi Operasional
1. Pasien geriatri adalah pasien berusia lebih dari 60 tahun yang telah menjalani
kemoterapi sitostatika golongan antibiotik dan mengalami penurunan LFG yang
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
pada rekam medisnya tercantum data laboratorium serum kreatinin yang bila
dihitung dengan formula MDRD dan CG memiliki nilai LFG <60 ml/min/1,73 m2.
Satu pasien menyumbang satu atau lebih kasus peresepan.
2. Karakteristik pasien geriatri yang membutuhkan perubahan regimen dosis
adalah pasien yang menjalani kemoterapi sitostatika golongan antibiotik dan
mengalami penurunan LFG serta belum mencapai tahap gagal ginjal pada saat
pasien menerima pengobatan kemoterapi sitostatika golongan antibiotik di RSUP
Dr.Sardjito tahun 2010.
3. Nilai LFG dihitung dengan formula MDRD dan CG. Formula MDRD dan CG
merupakan cara penghitungan nilai LFG berdasarkan serum kreatinin.
Perhitungan LFG dengan formula MDRD adalah:
LFG (mL/min/1,73 m2) = 186 x (Scr)-1,154 x (umur)-0,203 x (0,742 jika
wanita) x (1,212 bila African-American) (SI units)
Perhitungan LFG dengan formula Cockcroft-Gault (CG) adalah:
Laki-laki: CLcr = (140-usia) x (berat badan dalam Kg) / (Scr x 72)
Wanita : CLcr x 0,85
LFG (mL/min/1,73 m2) = eGFR = estimated LFG, untuk setiap formula
SCr dalam µmol/L; usia dalam tahun; berat dalam Kg. Luas permukaan tubuh
28
D. Bahan atau Materi Penelitian
Bahan penelitian yang digunakan dalam penelitian ini adalah lembar
rekam medis pasien geriatri yang telah menjalani kemoterapi serta telah
melakukan uji laboratorium terkait serum kreatinin di RSUP Dr.Sardjito tahun
2010.
Kriteria eksklusi yaitu pasien yang mengalami gagal ginjal akut maupun
kronis dengan kreatinin > 5 mL/dl.
E.Alat atau Instrumen yang Digunakan
1. Lembar pengambilan data
2. Alat hitung
F. Tata Cara Penelitian 1. Analisis situasi
Analisis situasi dengan melakukan perijinan dan observasi lokasi di
RSUP Dr.Sardjito. Alasan pemilihan tempat tersebut karena rumah sakit ini
memiliki klinik pelayanan kanker terpadu Tulip. Perijinanan dilakukan dengan
memberikan surat pengantar dari Universitas Sanata Dharma kepada pusat
pengembangan pendidikan dan penelitian RSUP Dr.Sardjito. Observasi dilakukan
dengan melihat jumlah pasien kemoterapi geriatri yang menjalani kemoterapi
tahun 2010 dan data laboratorium mengenai serum kreatinin serta penggunaan
obat sitostatika antibiotik, yang diperoleh dari instalasi laboratorium dan catatan
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
medik di RSUP Dr.Sardjito. Data yang diambil adalah data pasien yang menjalani
kemoterapi pada bulan januari 2010 hingga bulan desember 2010.
2. Pengambilan data
Data pasien yang diperoleh dari lembar rekam medis dipilih sesuai
dengan kriteria inklusi yang telah ditetapkan oleh penulis. Data yang dikumpulkan
meliputi nomor rekam medis, tanggal periksa, umur, berat badan, tinggi badan,
jenis kelamin, data laboratorium (nilai serum kreatinin), serta dosis dan frekuensi
penggunaan terapi obat sitistatika golongan antibiotik pasien geriatri yang
menjalani kemoterapi di RSUP Dr.Sardjito tahun 2010.
3. Tata Cara Analisis Hasil
Data kualitatif yang diperoleh dibahas dalam bentuk uraian dan secara
deskriptif dalam bentuk tabel dan diagram. Adapun data pasien akan
dikelompokkan terlebih dahulu sebagai berikut ini:
a. Pengelompokkan nilai LFG pasien geriatri yang menjalani kemoterapi dan
menggunakan obat sitostatika golongan antibiotik di RSUP Dr.Sardjito tahun
2010, berdasarkan formula MDRD dan CG, dilanjutkan analisis dengan
membandingkan nilai LFG yang diperoleh apakah ada perbedaan secara
statistika dengan menggunakan uji T dependent berpasangan.
b. Pengelompokkan pasien geriatri yang mengalami penurunan fungsi ginjal
30
dan CG yang menjalani kemoterapi dan menggunakan obat sitostatika
golongan antibiotik di RSUP Dr.Sardjito tahun 2010.
c. Pengelompokkan pasien geriatri yang menjalani kemoterapi obat sitostatika
golongan antibiotik dan mengalami penurunan fungsi ginjal serta memerlukan
regimen dosis berdasarkan nilai LFG menurut formula CG dan MDRD di
RSUP Dr.Sardjito tahun 2010.
d. Kelompok pasien geriatri dengan penurunan fungsi ginjal yang perlu
penyesuaian regimen dosis dalam pemberian terapi sitostatika golongan
antibiotik berdasarkan nilai LFG menurut formula CG dan MDRD di RSUP Dr.
Sardjito Yogyakarta tahun 2010 dengan melihat pustaka Drug Information
Handbook tahun 2010, jika tidak terdapat pustaka yang sesuai dapat dilakukan
dengan Body Surface Area(BSA) dengan rumus :
dimana hasil perhitungan di atas dikalikan dosis obat per luas permukaan tubuh
(m2) (National Kidney Foundation, 2010).
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
G. Kelemahan Penelitian 1. Kesulitan Penelitian
Setiap pemeriksaan tidak diikuti dengan pencatatan data berat badan dan tinggi
badan secara lengkap, sehingga digunakan data pada pemeriksaan sebelumnya.
2. Keterbatasan Penelitian
Data yang disajikan terbatas hanya untuk diagnosis sepuluh penyakit kanker
32 BAB IV
HASIL DAN PEMBAHASAN
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui profil nilai laju filtrasi
glomerulus (LFG) berdasarkan formula Modification of Diet in Renal Disease
(MDRD) dan Cockcroft-Gault (CG) serta mengevaluasi pengobatan antibiotik
sitostatika pada pasien kanker geriatri yang menjalani kemoterapi dengan
penurunan LFG di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta tahun 2010. Evaluasi
pengobatan antibiotik sitostatika ini meliputi berapa banyak kasus peresepan
pasien kemoterapi geriatri yang mengalami penurunan LFG dan memerlukan
penyesuaian dosis dalam terapi serta kesesuaian dosis pengobatan antibiotik
sitostatika berdasarkan nilai LFG. Karakteristik pasien geriatri yang
membutuhkan perubahan regimen dosis adalah pasien yang menjalani kemoterapi
sitostatika golongan antibiotik dan mengalami penurunan LFG yang bila dihitung
dengan formula MDRD dan CG memiliki nilai LFG <60 ml/min/1,73 m2.
Penelitian ini dilaksanakan dengan mengambil data dari rekam medis yang
ada di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta pada tahun 2010. Subyek penelitian yang
masuk dalam kriteria inklusi adalah semua pasien geriatri, yaitu pasien yang
berusia lebih dari 60 tahun, yang telah mengalami pemeriksaan laboratorium nilai
serum kreatinin, pemeriksaan jasmani berupa tinggi badan, berat badan, dan
menerima peresepan antibiotik sitostatika selama bulan Januari 2010 hingga
Desember 2010 di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta. Populasi pasien kemoterapi
geriatri yang berusia lebih dari 60 tahun sebanyak 123 pasien dengan 145 kasus
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
dan yang masuk kriteria inklusi sebanyak 100 kasus. Tiap pasien menyumbang
satu atau lebih kasus peresepan.
A. Profil Pasien berdasarkan Nilai Laju Filtrasi Glomerulus (LFG)
Filtrasi glomerulus adalah proses penyaringan yang terjadi di glomerulus,
yang menyaring kotoran atau zat sisa yang ada di darah. LFG merupakan suatu
parameter untuk melihat estimasi fungsi ginjal yang menggambarkan efisiensi
ginjal dalam menyaring zat-zat sisa metabolisme. Nilai yang didapat dari
perhitungan LFG berupa volume total dari cairan yang terfiltrasi oleh glomerulus
per satuan waktu (Sherwood, 2001).
Metode MDRD dan CG merupakan formula yang paling banyak di
gunakan dalam memperkirakan fungsi ginjal dalam estimasi nilai LFG yang
dipengaruhi oleh usia dan indeks massa tubuh (BMI) (Verhave, 2005). Pada orang
dewasa atau diatas 18 tahun, digunakan formula CG dan MDRD untuk
menghitung eLFG (NKF, 2002). Nilai LFG bervariasi tergantung dari usia, jenis
kelamin, ras dan massa otot total. Nilai normal LFG pada usia dewasa muda
±120-130 mL/min/1,73 m2 sedangkan pada individu normal adalah 90-120
mL/min/1,73 m2 dan akan menurun seiring dengan pertambahan usia (NKF,
2010). Estimasi LFG (eLFG) memiliki interval kepercayaan 90% sebagai estimasi
untuk melihat fungsi ginjal, namun perlu diperhatikan untuk pasien anak-anak
maupun pasien elderly karena akan dipengaruhi oleh masa otot, asupan nutrisi
serta ukuran tubuh (The Renal Association Founded, 2002). Penurunan fungsi
34
seringkali tidak terdiagnosa karena screening yang tidak adekuat. Pada penelitian
ini akan digambarkan epidemiologi terjadinya penurunan fungsi ginjal pada
pasien geriatri yang menjalani kemoterapi dengan antibiotik sitostatika terkait
nilai LFG yang dihitung dengan formula CG dan MDRD di RSUP Dr.Sardjito
tahun 2010. Data diambil dari rekam medik rumah sakit, selanjutnya dicatat data
pasien terkait umur, kreatinin serum, tinggi badan, berat badan dan jenis
kelaminnya. Dari rekam medik juga didapatkan jenis antibiotik beserta dosis dan
regimen yang digunakan dalam terapi.
Hal yang memberatkan terhadap semua sitostatika termasuk golongan
antibiotik adalah sifatnya yang toksis dan efek sampingnya yang hebat (Tjay dan
Rahardja, 2010). Efek samping yang muncul pada jangka panjang antara lain
toksisitas pada hepar dan ginjal (Herdata, 2008). Terapi antikanker biasanya
mengganggu homoeostasis fisiologis dan mempengaruhi beberapa organ selama
proses pengobatan. Terapi antikanker yang efektif dengan antrasiklin terbatas
karena toksisitas ke berbagai organ termasuk ginjal (Sule, et.al., 2011).
Berdasarkan penelitian di RSUP Dr.Sardjito tahun 2010 terhadap pasien
kemoterapi geriatri secara garis besar disajikan dalam gambar 3 dimana dapat
terlihat persentase tahapan terjadinya Chronic Kidney Disease (CKD) menurut
nilai LFG pasien geriatri dengan pengobatan antibiotik sitostatika berdasarkan
formula CG yang menunjukkan terjadinya penurunan fungsi ginjal. Pasien
kemoterapi geriatri paling banyak menderita CKD tahap 3B yakni sebanyak 41 %
dengan rentang nilai LFG sebesar 30-44 mL/min/1,73 m2. Hasil tersebut
menunjukkan bahwa terjadi penurunan fungsi ginjal dalam tahap moderat, dengan
PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI
atau tanpa tanda kerusakan ginjal lainnya, sehingga dapat dilakukan manajemen
dengan melakukan observasi dan mengkontrol tekanan darah untuk mencegah
risiko kardiovaskular (Knott, 2010).
Gambar 3. Persentase Tahapan terjadinya Chronic Kidney Disease (CKD) menurut Nilai LFG berdasar Formula CG pada Pasien Geriatri dengan Pengobatan Antibiotik
Formula MDRD belum divalidasi untuk penyesuaian dosis obat. Menurut
Drug Dosing information in Australia (sepetri MIMS, Australian Medicines
Handbook, Therapeutic Guidelines) formula Cockcroft - Gault lebih dianjurkan
untuk keputusan pemberian dosis obat (Jones, 2007).
Nefrotoksisitas adalah salah satu efek samping penting dari antibiotik
antrasiklin (Sule, et.al., 2011). Hasil Penelitian Scholey, dkk., (1989)
36
Gambar 4. Prevalensi Tahapan Nilai LFG pada Pasien Geriatri Geriatri dengan pengobatan antibiotik di RSUP Dr.Sardjito tahun 2010 Berdasarkan Jenis Kelamin dengan Formula CG
Pada gambar 4 terlihat adanya korelasi antara jenis kelamin terhadap
nilai LFG. Perempuan mempunyai prevalensi lebih besar dibandingkan laki-laki
hampir pada seluruh tahapan CKD yaitu pada tahap 1, tahap 2, tahap 3A, tahap
3B, tahap 4 dan tahap 5 yang dihitung dengan formula CG.
Nilai kreatinin serum dipengaruhi oleh usia, jenis kelamin, tinggi badan,
berat badan, dan massa otot (NKF, 2010). Perempuan mempunyai massa otot
yang relatif lebih kecil sehingga rentang normal nilai LFG pada perempuan pada
umumnya lebih rendah (The Renal Association Founded, 2002).
Gambar 5 menunjukkan persentase tahapan terjadinya CKD menurut
nilai LFG pasien geriatri dengan pengobatan antibiotik berdasarkan formula
MDRD. Tahapan CKD yang terjadi berdasarkan nilai LFG yang dihitung dengan
formula MDRD memiliki hasil yang berbeda dengan formula CG, dengan formula
MDRD terdapat 70 % kasus berada pada CKD tahap 2.
