Laporan Penelitian
PROFIL KADAR GULA DARAH SETELAH INDUKSI DAN SETELAH OPERASI PADA INFANT YANG DIBERIKAN CAIRAN RUMATAN D5¼NS PADA OPERASI
DARURAT DAN ELEKTIF DI RSUD DR. SOETOMO - SURABAYA
Oleh:
Vita H. Kusumawardani, dr.
Pembimbing:
Dr. Arie Utariani, dr. SpAn. KAP Bambang Pujo Semedi. dr. SpAn. KIC
Departemen / SMF Anestesiologi dan Reanimasi
Program Pendidikan Dokter Spesialis-1 Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga
Laporan Penelitian
PROFIL KADAR GULA DARAH SETELAH INDUKSI DAN SETELAH OPERASI PADA INFANT YANG DIBERIKAN CAIRAN RUMATAN
D5¼NS PADA OPERASI DARURAT DAN ELEKTIF DI RSUD DR. SOETOMO – SURABAYA
Untuk memperoleh gelar Dokter Spesialis Anestesiologi dan Reanimasi
Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga.
Oleh:
Vita H. Kusumawardani, dr.
Departemen / SMF Anestesiologi dan Reanimasi Program Pendidikan Dokter Spesialis-1 Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga
KATA PENGANTAR
Segala puji syukur kami haturkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan karunia-Nya, kami berkesempatan mengikuti dan menyelesaikan Program Pendidikan Dokter Spesialis I Anestesiologi dan Reanimasi Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga Surabaya serta dapat menyusun dan menyelesaikan penelitian “Profil Kadar Gula Darah Setelah Induksi dan Setelah Operasi Pada Infant yang Diberikan Cairan Rumatan D5¼NS Pada Operasi Darurat Dan Elektif di RSUD dr. Soetomo - Surabaya” sebagai salah satu persyaratan dalam menyelesaikan pendidikan keahlian di bidang Anestesiologi.
Rasa kagum, hormat dan ucapan terima kasih sebesar-besarnya kami kepada seluruh guru dan panutan saya di Departemen/SMF Anestesiologi dan Reanimasi atas segala bantuan, bimbingan, arahan dan nasehat selama kami menempuh pendidikan, kepada seluruh civitas akademika PPDS I Anestesiologi dan Reanimasi Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga dan kepada pihak-pihak yang memberikan bantuan selama proses penyusunan penelitian ini, yaitu :
1. Hamzah, dr.,SpAn.KNA selaku Kepala Departemen Anestesiologi dan Reanimasi yang telah memberi kesempatan untuk menjadi peserta PPDS I Anestesiologi dan Reanimasi.
2. Dr. Arie Utariani, dr.,SpAn.KAP sebagai Ketua Program Studi Anestesiologi dan Terapi Intensif, pembimbing penelitian, dan ibu bagi kami.
3. Prof. Siti Chasnak Saleh, dr.,SpAn.KIC.KNA sebagai guru dan ibu yang selalu tiada mengenal lelah untuk mengarahkan, mendidik dan membimbing selama menempuh pendidikan terutama menyangkut neuroanestesi serta membimbing dengan sabar selama pembuatan poster yang diajukan pada INA-SNACC tahun 2016.
5. Bambang Pujo Semedi, dr.,SpAn.KIC sebagai dosen pembimbing yang telah memberikan ide penelitian dan dengan segala penuh perhatian dan kesabaran telah memberikan sumbangan pikiran, tenaga dan waktu.
6. Seluruh guru-guru kami di Departemen Anestesiologi dan Reanimasi Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga/RSU dr.Soetomo Surabaya yang dengan segala kesabaran dan cinta kasih telah membimbing, mendidik, mengajar dan melatih kami selama proses pendidikan.
7. Seluruh pasien, paramedis, karyawan, dan karyawati di lingkungan Departemen Anestesiologi dan Reanimasi Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga/RSU dr.Soetomo Surabaya dan RS jaringan yang memiliki peran sangat besar sebagai “guru” dalam menempuh pendidikan ini.
8. Rekan-rekan sejawat PPDS I di RSU dr.Soetomo, khususnya PPDS I Anestesiologi dan Reanimasi (Alm. Hariadi; semoga beristirahat dengan damai). 9. Terima kasih kepada kedua orang tua kami, Hendro Susilo (Alm) dan Paula
Linda atas kesabaran dan kegigihannya menyediakan kesempatan, waktu, dan mengusahakan biaya dalam segala keterbatasan.
10. Terima kasih kepada tante kami Evi Pangadjaja dan Lenna Gani Morrow yang telah membantu pembiayaan selama perjalanan pendidikan.
11. Kakak kami Venny Adriana beserta suami yang telah menjaga kedua orang tua selama kami dalam masa pendidikan.
12. Keponakan kami tercinta Michael, Kathleen, dan Andreia yang telah memberikan dukungan moril dan kekuatan psikologis.
Akhir kata, permohonan maaf kepada semua pihak atas segala kekhilafan baik yang disengaja maupun tidak. Semoga hasil karya ini dapat berguna bagi pengembangan ilmu dan merangsang penelitian-penelitian baru. Semoga Tuhan Yang Maha Esa selalu melimpahkan rahmat-Nya kepada kita semua. Amin
ABSTRAK
Latar Belakang: 311-316 (4-5%) pasien infant menjalani operasi elektif di RSUD dr. Soetomo Hospital Surabaya setiap tahun. Salah satu persiapan operasi adalah puasa. Pasien pediatri lebih mudah mengalami hipoglikemia karena metabolisme yang tinggi dan simpanan glikogen lebih sedikit; oleh karenanya, infus Dekstrosa 5% NaCl 0.225% biasa digunakan sebagai rumatan. Penelitian sebelumnya pada pasien operasi elektif menunjukkan peningkatan kadar gula darah post-operatif bermakna. Pada pasien darurat, stres dan puasa yang tidak cukup mungkin mempunyai peran dalam peningkatan kadar gula darah post-operatif.
Metode: 14 infant yang menjalani operasi darurat (kelompok I) dan 14 operasi elektif (kelompok II) yang sesuai kriteria inklusi dan eksklusi diambil sebagai sampel. Informed consents diambil, pasien dipuasakan sesuai panduan American Society of Anesthesiologists (ASA); kecuali pasien darurat yang tidak memungkinkan ditunda operasinya. Infus Dekstrosa 5% NaCl 0.225% digunakan sebagai rumatan selama operasi sesuai standar di RSUD dr. Soetomo. Sampel GDA diambil setelah induksi anestesi dan setelah operasi. Perbedaan GDA durante operasi dibandingkan antara kedua kelompok.
Hasil: Kelompok I mengalami peningkatan GDA yang lebih tinggi secara bermakna dibanding kelompok II. Lama operasi berbeda bermakna antara kedua kelompok sedangkan usia, berat badan, lama operasi, kadar GDA preoperasi homogen.
ABSTRACT
Background: 311-316 (4-5%) infants underwent elective surgeries in dr. Soetomo Hospital Surabaya annually. Where preoperative preparations including fasting, pediatric patients are more prone to suffer from hypoglycemia due to high metabolism rate and less glycogen storage; thus, infusion of Dextrose 5% NaCl 0.225% is commonly used for maintenance. Several studies in elective surgery patients had shown significant increase of blood glucose level postoperatively. In emergency settings, stress and inadequate fasting may have an impact in causing higher increase of blood glucose level postoperatively; thus, lower concentration of dextrose might be required in maintenance infusion.
Methods: 14 infants who underwent emergency surgeries (group I) and 14 of elective surgeries (group II) who matched the inclusion and exclusion criterias were collected as samples. Informed consents were taken, patients were fasted according to the American Society of Anesthesiologists (ASA) guidelines; unless the urgency of the surgery made inadequate fasting inevitable. Infusion of Dextrose 5% NaCl 0.225% were used as maintenance during surgery according to the clinical standard of care in dr. Soetomo Hospital. Random blood glucose samples were taken after induction of anesthesia and right after surgery. The difference between both samples were then compared between groups.
Results: Group I had significantly higher increase of random blood glucose compared to group II. Fasting period were significantly different between each group whereas age, body-weight, surgery time, and preoperative random blood glucose level were similar between groups.
DAFTAR ISI
Halaman
Lembar prasyarat gelar ... ...i
Lembar pernyataan orisinalitas ... ..ii
Lembar pengesahan ... .iii-iv KATA PENGANTAR ...v-vi ABSTRAK ... vii-viii DAFTAR ISI ... .ix-xi BAB 1: Pendahuluan 1-4 1.1 Latar Belakang ...1-2 1.2 Rumusan Masalah... 2
1.3 Tujuan ... 3
1.3.1 Tujuan Umum ... 3
1.3.2 Tujuan Khusus ... 3
1.4 Manfaat ... 4
1.4.1 Manfaat Klinis ... 4
1.4.2 Manfaat Akademis ... ..4
BAB 2: Tinjauan Pustaka: Kadar Gula Darah dan Masa Perioperatif 5-16 2.1. Pembagian Usia Menurut World Health Organization (WHO) ... 5
2.2. Sejarah dan Standard Managemen Gula Darah Perioperatif ...5-7 2.3. Metabolisme Energi ...7-8 2.4. Efek Puasa pada Metabolisme Gula Darah ...8-9 2.5. Respon Metabolik terhadap Stres pada Pediatri ... ..9-11 2.6. Pembagian Cairan Infus ... 12
2.8 Reliabilitas Glukometer Easy•Touch® dibandingkan Pemeriksaan
Laboratorium ... 13-16 2.8.1 Akurasi ... 13-14 2.8.2 Spesifisitas ...14 2.8.3 Perhatian Khusus Pemakaian Glukometer Easy•Touch® ... .14-16
BAB 3: Kerangka Konseptual 17-18
3.1 Kerangka Konseptual ... 17 3.2 Penjelasan Kerangka Konseptual ... 18
BAB 4: Metode Penelitian 19-27
4.1 Jenis dan Desain Penelitian...19 4.2 Subyek ... 19-20
4.2.1 Pemilihan Subyek ... 19-20 4.2.2 Data Sampel ... 20 4.3 Definisi Variabel Konseptual dan Operasional ... ..20-22 4.4.1 Variabel Konseptual...20-21 4.4.2 Definisi Variabel Operasional...21-22 4.4 Waktu dan Lokasi Penelitian ... 22 4.5 . Metode...22-23 4.6 Alur Penelitian ... ..23-26 4.6.1 Prosedur Penelitian ... 23-25 4.6.2 Kerangka Operasional ... .26 4.7 Analisa Data ... .27 4.8 Etik ...27
BAB 5: HASIL PENELITIAN 28-32
5.1 Karakteristik Subyek...28-30
5.2 Analisis Statistik Hasil Pengumpulan Data... 30-32
BAB 6: PEMBAHASAN 33-37
7.1 Kesimpulan ... 38
7.2 Saran ... 38-39
DAFTAR TABEL xii
DAFTAR GAMBAR xiii
DAFTAR LAMPIRAN xiv
DAFTAR TABEL
Halaman
Tabel 2.1 Produksi glukosa endogen (EGP) pada manusia sehat sesuai usia ... 8
Tabel 2.2 Efek respon metabolik terhadap stress ... 11
Tabel 5.1 Karakteristik subyek penelitian ... 28
Tabel 5.2 Uji normalitas karakteristik subyek penelitian... 29
Tabel 5.3 Uji homogenitas perbandingan komponen sampel pasien Darurat dan Elektif yang mempengaruhi hasil penelitian (Mann-Whitney test) ... 30
Tabel 5.4 Perbandingan kadar gula darah kelompok 1 (Darurat) ... 31
Tabel 5.5 Perbandingan kadar gula darah kelompok 2 (Elektif) ... 31
DAFTAR GAMBAR
Halaman
DAFTAR LAMPIRAN
Halaman
Lampiran I: Rencana pembiayaan penelitian ... .xviii
Lampiran II: Information for consent ... xix-xxiii
Lampiran III: Informed consent ... .xxiv
Lampiran IV: Surat pernyataan pengunduran diri ...xxv
Lampiran V: Lembar pengumpulan data ... .xxvi
Lampiran VI: Data pasien dan pengelolaan statistik... .xxvii-xlvii
Lampiran VII: Lembar kelaikan etik... xlviii-lii
BAB 1
Pendahuluan
1.1 Latar belakang
311 (4%) pasien usia >28 hari-1 tahun (infant) menjalani operasi elektif di Gedung Bedah Pusat Terpadu (GBPT), Surabaya pada tahun 2015. Angka ini relatif konstan dibanding data tahun 2016 yaitu 316 (5%) pasien. Persiapan pasien yang akan menjalani operasi mencakup ketentuan puasa, yang rutin dilakukan sesuai kriteria American Society of Anesthesia (ASA) yang mensyaratkan puasa 2 jam untuk cairan bening, 4 jam untuk air susu ibu (ASI), 6 jam untuk susu formula dan makanan ringan, serta 6-8 jam untuk makanan berat(1).
komplikasi seperti peningkatan resiko infeksi luka operasi 30 hari pasca operasi sampai 25%, peningkatan komplikasi akibat trauma >2 kali lipat, gangguan penyembuhan luka operasi, dan peningkatan angka mortalitas pasca operasi sampai 50%(9)(10)(11)(12)(13). Kondisi hiperglikemia pasca operasi juga diperberat oleh stres durante operasi akibat tindakan operasi akibat peningkatan katekolamin dan kortisol, tindakan / obat anestesi seperti dexamethasone atau sevoflurane, dan stres psikologis(14)(15). Pada pasien operasi darurat, tingkat stres akan lebih tinggi karena persiapan baik medis maupun psikologis yang lebih singkat sehingga resiko hiperglikemia perioperatif lebih besar(16)(17).
Seberapa besar perbedaan perubahan kadar gula darah antara pasien yang menjalani operasi elektif dibandingkan dengan operasi darurat belum diketahui pasti. Oleh karenanya, penelitian ini perlu dilakukan sebagai pertimbangan penggunaan jenis cairan rumatan durante operasi elektif dan darurat.
1.2 Rumusan masalah
Apakah ada perbedaan profil kadar gula darah perioperatif pada pasien infant yang menjalani operasi darurat dan elektif dengan infus rumatan D5¼NS di
1.3 Tujuan
1.3.1 Tujuan umum
a. Menganalisa profil kadar gula darah pasien infant dengan infus rumatan D5¼NS yang menjalani operasi darurat dengan operasi elektif.
b. Memberikan rekomendasi penyesuaian standar infus rumatan di RSUD dr. Soetomo, Surabaya
1.3.2 Tujuan khusus
a. Menganalisa profil kadar gula darah setelah induksi dan setelah operasi pasien infant yang menjalani operasi darurat di OK Instalasi Rawat Darurat dengan infus rumatan D5¼NS di RSUD dr. Soetomo – Surabaya.
b. Menganalisa profil kadar gula darah setelah induksi dan setelah operasi pasien infant yang menjalani operasi elektif dengan infus rumatan D5¼NS di Gedung Bedah Pusat Terpadu (GBPT) RSUD dr. Soetomo – Surabaya.
c. Menganalisa kemungkinan faktor-faktor lain yang bisa mempengaruhi profil kadar gula darah setelah induksi dan setelah operasi pasien infant yang menjalani operasi darurat.
1.4 Manfaat 1.4.1 Manfaat klinis
a. Mengetahui efek infus rumatan D5¼NS terhadap kadar gula darah setelah induksi dan setelah operasi pada operasi darurat.
b. Mengetahui efek infus rumatan D5¼NS terhadap kadar gula darah setelah induksi dan setelah operasi pada operasi elektif.
c. Meningkatkan kewaspadaan terhadap potensial hiperglikemia setelah post-operasi baik pada pasien operasi elektif maupun darurat.
d. Sebagai dasar pertimbangan perlu atau tidaknya dibedakan antara standar kadar dekstrosa infus rumatan durante operasi pasien infant yang menjalani operasi darurat dan elektif.
e. Menurunkan kemungkinan morbiditas dan mortalitas pasien pasca operasi, khususnya yang berkaitan dengan efek-efek yang tidak menguntungkan dari hiperglikemia.
1.4.2 Manfaat akademis
Sebagai dasar pertimbangan perlu atau tidaknya penelitian lebih lanjut
menggunakan cairan mengandung dektrosa yang lebih rendah untuk digunakan sebagai standar infus rumatan durante operasi pada pasien infant di RSUD dr. Soetomo, Surabaya dengan membedakan antara
BAB 2
Tinjauan Pustaka
Kadar Gula Darah dan Masa Perioperatif
2.1 Pembagian Usia Menurut World Health Organization (WHO)
WHO mengkategorikan manusia berdasarkan usia menjadi empat, yaitu: 1) Dewasa (Adult): usia 19 tahun keatas kecuali hukum negara menetapkan lain; 2) Remaja (Adolescent): umur 10-19 tahun; 3) Anak (Child): usia <19 tahun kecuali hukum negara menetapkan lain; 4) Bayi (Infant): anak berusia <1 tahun (WHO 2002). Namun ada yang membagi lagi kriteria usia pediatri lebih spesifik menjadi: 1) Newborn infant / neonatus (0-28 hari); 2) Infant (1-23 bulan); 3) Toddler (1-3 tahun); 4) Young children (>3-<6 tahun)(18). Pembagian ini didasarkan pada kematangan secara anatomis, fisiologis, maupun psikologis.
2.2 Sejarah dan Standard Managemen Gula Darah Preoperatif
penggunaan terapi insulin secara intensif dengan target gula darah 80-110 mg/dL (tight control) mengurangi angka mortalitas sebanyak 34%, infeksi darah sebanyak 46%, gagal ginjal akut yang memerlukan hemodialisis dan hemofiltrasi sebanyak 41%, kebutuhan transfusi sel darah merah turun sebanyak 50%, dan polineuropati serta berkurangnya lama penggunaan ventilator. Penelitian ini merubah paradigma pengontrolan gula darah saat itu dan dikonfirmasi ulang dengan penelitian pada pasien yang direncanakan operasi pada tahun 2006(21). Namun, beberapa penelitian selanjutnya tidak mendapatkan kelebihan tersebut. NICE-SUGAR Study tahun 2009 mendapatkan angka mortalitas yang lebih tinggi
pada pasien dengan tight glycemic control (gula darah 109-180 mg/dL) dibandingkan dengan kelompok moderate (gula darah 80-108 mg/dL); kemungkinan berhubungan dengan lebih tingginya insiden hipoglikemia. Penelitian tahun 2010 juga mendapatkan angka mortalitas lebih tinggi pada pasien pada kelompok tight (gula darah ≤126 mg/dL) dibandingkan dengan kelompok moderate (gula darah 127-179 mg/dL) (22) (23).
≥126 mg/dL dan membagi lagi menjadi hiperglikemia moderate (160-200 mg/dL)
dan hiperglikemia severe (>200 mg/dL)(9)(25).
2.3 Metabolisme Energi
Manusia memerlukan energi melalui proses metabolisme untuk mempertahankan fungsi tubuhnya dimana laju metabolisme tubuh manusia berubah sesuai dengan usia. Laju metabolisme tertinggi didapatkan dalam 1 tahun pertama kehidupan sebesar 1,5-2 kali masa dewasa, terutama dipakai untuk pertumbuhan, dan setelah itu menurun bertahap sampai masa dewasa(26). Metabolisme ini sejalan dengan kebutuhan (dan diikuti dengan) produksi glukosa oleh tubuh. Tubuh mendapatkan glukosa sebagai “bahan bakar” secara eksogen
dan endogen. Eksogen berarti tubuh mendapat suplai dari luar melalui makanan / minuman. Secara endogen glukosa diproduksi melalui proses glukoneogenesis, glikogenolisis, dan lipolisis sebagai pertahanan akhir. 90% dari glukosa endogen berasal dari proses glukoneogenesis dan glikogenolisis di hepar; 10% sisanya berasal dari proses glukoneogenesis di ginjal.
Pemakaian glukosa dalam metabolisme diukur berdasarkan kecepatan produksi glukosa endogen atau endogenous glucose production (EGP). Laju EGP tertinggi pada infant dan cenderung menurun seiring bertambahnya usia. Laju yang tinggi ini berhubungan dengan lebih besarnya proporsi massa otak dibanding massa tubuh pada pediatri dibanding dewasa (enam kali lipat) karena otak merupakan pemakai glukosa terbesar(2).
Produksi glukosa
endogen (μmol/kg·min)
Preterm infants 6-41
Term infants 8-33
Anak-anak usia 1 bulan - 6 tahun 28-40
Anak-anak usia 8 - 13 tahun 18-46
Dewasa 10-13
2.4 Efek Puasa pada Metabolisme Gula Darah
Glukosa sebagai “bahan bakar” untuk menghasilkan energi bisa didapat secara eksternal (melalui asupan baik enteral maupun parenteral) dan internal (melalui proses glukoneogenesis, glikogenolisis). Pada kondisi puasa tidak didapatkan asupan glukosa dari luar sehingga tubuh bergantung pada proses glukoneogenesis dan glikogenolisis. Efek mempertahankan kadar gula darah pada kondisi puasa dengan respon tersebut berbeda pada dewasa dibandingkan pediatri dimana pada pasien dewasa lebih lama bisa mempertahankan kadar gula darah normal dibandingkan dengan pediatri. Pasien dewasa mampu mempertahankan
kadar gula darah normal dalam kondisi puasa sampai dengan 86 jam(27), sedangkan pada pediatri terjadi penurunan kadar gula darah yang cukup besar pada kondisi puasa 24 jam saja(3)(4). Hipoglikemia lebih mudah terjadi pada pediatri disebabkan oleh lebih tingginya laju pemakaian glukosa dan lebih sedikitnya cadangan glikogen pada pasien pediatri, sedangkan penurunan kadar gula darah pada kondisi puasa lebih banyak disebabkan oleh turunnya proses glikogenolisis dibandingkan glukoneogenesis yang relatif lebih stabil(2)(4).
Berlawanan dengan pernyataan diatas, beberapa penelitian yang lebih baru menyatakan puasa yang terlalu lama pada pasien preoperatif akan beresiko menyebabkan meningkatnya resistensi insulin dan meningkatnya metabolik stres akibat menurunnya cadangan glikogen yang akhirnya menyebabkan hiperglikemia pasca operasi(28)(29).
2.5 Respon Metabolik terhadap Stres pada Pediatri
Stres merupakan suatu respon fisiologis ataupun psikologis terhadap rangsangan eksternal atau suatu kejadian yang dapat bersifat positif atau negatif atau keduanya. Beberapa penelitian menyatakan resiko stres perioperatif lebih tinggi pada pasien anak-anak yang usianya lebih kecil(17)(30).
Stres juga merupakan suatu respon terhadap kondisi yang dianggap mengganggu homeostasis dan biasanya menyebabkan aktivasi berlebih pada aksis hypothalamic–pituitary–adrenal (HPA), ditandai dengan pengeluaran kortisol
untuk mempertahankan homeostasis dan mengurangi efek stres. Kortisol diketahui mengaktivasi enzim glukoneogenik yang mentransfer asam amino ke hepar dan merangsang resistensi hepar terhadap insulin. Stimulasi produksi glukosa oleh hepar atas rangsangan kortisol membutuhkan waktu beberapa jam (27)(22)(31). Bila reaksi aktivasi HPA axis pada stres fisik sudah mulai muncul pada masa prenatal, mekanisme coping terhadap stres psikologis baru nyata setelah tahun pertama kehidupan dimana infant sudah mempunyai kemampuan orientasi dan regulasi emosi dan sikap terhadap diri dan lingkungannya (32)(33)(34)(35)(36). Secara fisiologis, setelah tahun pertama kehidupan peran komponen HPA terhadap stres baru nyata(37).
Selain secara endokrin, stres juga meimbulkan rangsangan sistem saraf simpatis otonom yang merangsang naiknya kadar hormon-hormon counter regulatory seperti epinefrin, norepinefrin, glukagon dan growth hormone.
Katekolamin (epinefrin, norepinefrin) merangsang glikogenolisis dan glukoneogenesis di hepar melalui aktivasi pyruvate carboxylase, dimana sebagian disebabkan rangsangan sekresi glukagon oleh epinefrin, sebagian lagi karena epinefin dan norepinefrin yang berlebih menyebabkan penurunan klirens glukosa. Selain itu terjadi inhibisi terhadap aktivitas insulin reseptor dengan adanya gangguan pada jalur sinyal insulin oleh epinefrin sehingga timbul resistensi insulin(27)(22)(31).
pengeluaran enzim. Proses produksi glukosa di hepar oleh growth hormone membutuhkan waktu beberapa jam(27).
Selain hal-hal tersebut diatas yang menyebabkan peningkatan glukosa saat stres, otot juga dapat menghidrolisa cadangan glikogennya dan dilepas sebagai laktat dan piruvat sebagai bahan bakar glukoneogenesis(4). Juga faktor nyeri dapat berpengaruh terhadap peningkatan kadar gula darah akibat rangsangan yang menyebabkan stres(16).
Tabel 2.2 Efek respon metabolik terhadap stres(16)
Target Organ Respon Hormonal Respon Fisiologis Gejala / Tanda
Sistem saraf
2.6 Pembagian Cairan Infus
Berdasarkan osmolaritasnya, cairan infus dibagi menjadi tiga, yaitu hipotonik, isotonik, dan hipertonik(38). Cairan hipotonik adalah cairan yang osmolaritasnya lebih rendah dibandingkan serum (konsentrasi ion Na+ lebih rendah dibandingkan serum) sehingga cairan “ditarik” dari dalam pembuluh darah keluar ke jaringan sekitarnya (prinsip cairan berpindah dari osmolaritas rendah ke osmolaritas tinggi) sampai akhirnya mengisi sel-sel yang dituju. Contoh cairan ini adalah NaCl 0,45% dan Dekstrosa 2,5%. Cairan isotonik adalah cairan yang osmolaritasnya mendekati serum. Contoh cairan ini adalah cairan Ringer-Laktat (RL), Ringerfundin, dan normal saline/larutan garam fisiologis (NaCl 0,9%). Cairan hipertonik adalah cairan yang osmolaritasnya lebih tinggi dibandingkan serum sehingga “menarik” cairan dan elektrolit dari jaringan dan sel ke dalam pembuluh darah. Contoh cairan ini adalah Dextrose 5%, NaCl 0,45% hipertonik, Dextrose 5%+RingerLactate, Dextrose 5%+NaCl 0,9%, produk darah (darah), dan albumin.
2.7 Pengaruh Cairan Rumatan Mengandung Glukosa dan Obat-obatan Perioperatif terhadap Kenaikan Kadar Gula Darah
Penelitian-penelitian sebelumnya meneliti kadar gula darah pasien pediatri yang mendapat cairan dekstrosa 5 % NaCl 0,225 % selama masa perioperatif dan ada yang membandingkan dengan cairan Dekstrosa 2.5 % NaCl 0,45 % pada masa perioperatif, dimana didapatkan pasien yang mendapat cairan mengandung dekstrosa 5% mengalami kenaikan kadar gula darah perioperatif yang bermakna dibandingkan yang mengandung dekstrosa 2,5% (5)(6)(7).
Selain jenis cairan rumatan yang mengandung glukosa, beberapa obat-obatan yang dipakai selama operasi juga bisa menyebabkan peningkatan gula darah perioperatif, seperti dexametason dan sevoflurane(39)(40).
2.8 Reliabilitas Glukometer Easy•Touch® dibandingkan Pemeriksaan Laboratorium
Penggunaan glukometer banyak digunakan dalam pemeriksaan gula darah karena cepat, sederhana, dan mudah dibawa karena ukuran alatnya yang kecil. Namun, keterbatasan alat ini perlu dipertimbangkan dalam pemakaiannya karena dapat mempengaruhi hasil dan kemudian terapi.
2.8.1 Akurasi
International Organization for Standardization (ISO) 15197 mensyaratkan
darah yang dipakai di strip glukometer kurang, 2) strip glukometer melewati masa berlaku, 3) strip glukometer terkena uap atau suhu lembab, 4) salah memasukkan kode alat.
Glukometer Easy•Touch® mempunyai 100% akurasi (selisih maksimal ±15 mg/dL dibandingkan kontrol) untuk kadar gula darah <75 mg/dL, dan 98% akurasi (selisih maksimal ±20% dibandingkan kontrol) untuk kadar gula darah ≥75 mg/dL(41)(42)(43).
2.8.2 Spesifisitas
Cara kerja glukometer menggunakan kerja enzim. Enzim yang dipakai pada stick glukometer berupa glucose oxidase, glucose dehydrogenase nicotinamide adenine dinucleotide (GDH-NAD), GDH flavin adenine dinucleotide
(GDH-FAD), dan GDH pyrroloquinolinequinone (GDH-PQQ) Stick yang memakai
enzim glucose oxidase lebih substrate-specific tapi lebih mudah dipengaruhi oleh oksidasi. GDH-PQQ tidak substrate-specific; maltosa, galaktosa, dan xylose dapat diinterpretasikan sebagai glukosa dan dapat mempengaruhi hasil. Glukometer Easy•Touch®
menggunakan glucose oxidase sehingga bersifat substrate-specific, namun penyimpanan harus baik sesuai pedoman Easy•Touch® karena sifatnya yang mudah terpengaruh oleh oksidasi(41)(43).
2.8.3 Perhatian Khusus Pemakaian Glukometer Easy•Touch®(43)
Pemakaian Glukometer Easy•Touch® harus memperhatikan beberapa faktor agar akurasi hasilnya terjamin. Berikut adalah faktor-faktor yang perlu diperhatikan:
c. Strip jangan digunakan melebihi tanggal masa berlaku yang tercetak di pembungkus karena dapat mempengaruhi akurasi hasil.
d. Buang vial penyimpan dan test strip yang tidak terpakai tiga bulan setelah dibuka. Test strip yang terpapar udara secara terus-menerus dapat merusak bahan kimia yang terkandung di test strip. Kerusakan tersebut dapat menyebabkan pembacaan yang tidak tepat.
e. Sampel darah hanya boleh diaplikasikan pada ujung test strip. Jangan mengaplikasikan darah atau cairan kontrol di atas, sisi kiri, atau kanan test strip. Hal tersebut dapat menyebabkan hasil tidak akurat.
f. Hanya gunakan Easy•Touch® Blood Glucose Meter dengan Easy•Touch® Glucose Test Strips.
g. Jauhkan vial test strip dari anak-anak. Tutup vial bisa tertelan. Tutup vial mengandung bahan pengering untuk melindungi test strip. Bahan pengering dapat berbahaya bila dihirup atau ditelan dan dapat menyebabkan iritasi kulit dan mata.
h. Dehidrasi berat dan kehilangan cairan yang banyak dapat menyebabkan hasil false rendah.
i. Penyimpanan
Simpan pada suhu ruang antara 39-86°F (4-30°C). Jangan dimasukkan
pendingin atau freezer. Hindari suhu ekstrim.
Simpan test strip dalam vial asli. Tutup vial mengandung bahan
pengering untuk melindungi test strip. Jangan memindahkan test strip ke vial baru atau tempat penyimpanan lain.
Setelah test strip dikeluarkan dari vial, tutup vial segera dengan rapat. Test strip jangan ditekuk, dipotong
Test strip dapat disentuh di bagian manapun dengan tangan kering saat
BAB 3
3.2 Penjelasan Kerangka Konseptual
Pasien infant dengan kondisi fisiologis sesuai usianya datang dengan penyakit yang membuatnya perlu dilakukan tindakan operasi. Pasien mempunyai co-morbid masing-masing yang dapat mempengaruhi prognosis operasi dan
operasi sendiri potensial memperberat comorbid yang sudah ada.
Persiapan operasi diantaranya termasuk puasa dimana terkadang puasa menjadi terlalu lama/memanjang sehingga terjadi stres metabolik dan meningkatkan resistensi insulin. Operasi juga menimbulkan perdarahan serta stres baik akibat tindakan operasi itu sendiri, tindakan anestesi, maupun stres psikologis. Stres merangsang glikogenolisis, glukoneogenesis, dan resistensi insulin. Selama operasi, pasien mendapatkan obat-obatan dan cairan rumatan D5¼NS karena pasien infant lebih rentan mengalami hipoglikemia. Semua faktor tersebut beresiko menimbulkan peningkatan kadar gula darah sampai dengan hiperglikemia yang diketahui dapat memperbesar resiko baik durante maupun pasca operasi.
BAB 4 Metode Penelitian
4.1 Jenis dan Desain Penelitian
Penelitian ini bersifat single-centered, prospektif, deskriptif observasional.
4.2 Subyek
4.2.1 Pemilihan subyek
Subyek penelitian adalah pasien usia >28 hari-1 tahun (infant) PS ASA 1 dan 2 yang menjalani operasi darurat di kamar operasi Instalasi Rawat Darurat (IRD) dan operasi elektif di Gedung Bedah Pusat Terpadu (GBPT) RSUD dr. Soetomo – Surabaya.
Kriteria inklusi terdiri dari: 1. Laki-laki/perempuan
2. Usia >28 hari-1 tahun (infant) 3. PS ASA 1 dan 2
4. Menjalani operasi darurat atau elektif dengan anestesia umum 5. Lama operasi tidak lebih dari 4 jam
Kriteria eksklusi terdiri dari:
1. Kadar gula darah <60 mg/dL atau >126 mg/dL pada pemeriksaan preoperatif 2. Didapatkan tanda-tanda vital yang tidak stabil pada pemeriksaan preoperatif 3. Lama operasi memanjang sehingga >4 jam
5. Orangtua menolak ikut serta dalam penelitian 4.2.2 Data sampel
Sampel data dikumpulkan secara berturutan sampai target ukuran sampel terpenuhi. Persamaan berikut digunakan untuk menentukan ukuran sampel:
n = 2δ{ Z½α+ Z β )}2 (μ1- μ2)
N = ukuran sampel
α = confidence interval tipe I (ditentukan peneliti = 0,05) β = confidence interval tipe II (ditentukan peneliti = 0,20)
Z½α = nilai kesalahan tipe 1 = 1,96 Z β = nilai kesalahan tipe 2 = 1,28 μ1 = nilai pre-test
μ2 = nilai post-test
δ = beda pengaruh akut dan elektif yang diharapkan
n = 2 (9,26) (1,96 + 1,28) 2 (145,21-148,88)2 = 14,4 ≈ 14
Ukuran sampel yang dibutuhkan pada penelitian ini sebanyak 14 pasien untuk operasi darurat dan 14 pasien untuk operasi elektif.
4.3 Definisi Variabel Konseptual dan Operasional 4.3.1 Variabel konseptual
Variabel yang tidak bisa berubah: 1. Usia
3. Co-morbid
4. Penyakit penyebab operasi 5. Jenis operasi (darurat / elektif)
Variabel yang bisa berubah: 1. Kadar gula darah perioperatif 2. Intervensi obat-obatan
3. Jenis cairan rumatan 4. Stres preoperatif
Variabel penyerta:
1. Cara pengambilan sample gula darah (terdilusi, faktor alat) 2. Puasa terlalu lama
4.3.2 Definisi variabel operasional 1. Infant: usia >28 hari-1 tahun
2. Dekstrosa 5% NaCl 0,225% / D5¼NS: Komposisi:
per 1000 mL: Na+ 38,5 mEq (= 38,5 mmol/L), Cl- 38,5 mEq (= 38,5 mmol/L), dekstrosa 55 gram.
3. Operasi darurat: tindakan operasi yang yang tidak bisa ditunda, apabila ditunda dapat menyebabkan kematian atau gangguan kesehatan permanen, contoh: patah tulang terbuka, luka tusuk, obstruksi usus, ruptur/perforasi usus buntu (The Free Dictionary by Farlex, 2012).
5. Hipoglikemia: kadar gula darah <60 mg/dL 6. Normoglikemia: kadar gula darah >60-126 mg/dL 7. Hiperglikemia ringan: kadar gula darah >126-160 mg/dL 8. Hiperglikemia sedang: kadar gula darah >160-200 mg/dL 9. Hiperglikemia berat: kadar gula darah >200 mg/dL
10. Rescue: operasi ditunda, dikonsulkan ulang ke bagian pediatri
4.4 Waktu dan lokasi penelitian 4.4.1 Waktu penelitian
Penelitian dilaksanakan pada bulan Mei – Juni 2017 setelah mendapatkan ijin dari komite etik RSUD dr. Soetomo – Surabaya.
4.4.2 Lokasi penelitian
Penelitian dilaksanakan di kamar operasi Instalasi Rawat Darurat (IRD) dan kamar operasi elektif Gedung Bedah Pusat Terpadu (GBPT), RSUD dr. Soetomo – Surabaya.
4.5 Metode
Pasien kemudian dikelompokkan sesuai lokasi operasinya: kelompok I adalah pasien yang menjalani operasi di OK IRD (operasi darurat), kelompok II adalah pasien yang menjalani operasi di OK GBPT (operasi elektif).
Semua penderita dipuasakan sesuai dengan ketentuan American Society of Anesthesia (ASA), yaitu 2 jam untuk cairan bening, 4 jam untuk air susu ibu (ASI), 6 jam untuk susu formula dan makanan ringan, serta 6-8 jam untuk makanan berat (1), kecuali pasien rencana operasi darurat yang tidak memungkinkan ditunda operasinya untuk mencukupkan waktu puasa.
Pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan GDS dilakukan sesaat setelah induksi (preoperatif). Apabila hasil GDA setelah induksi dalam rentang >60 – 126 mg/dL dan tanda-tanda vital normal, pasien dilanjutkan sebagai sampel dan diambil kemudian GDA pasca operasi sebelum pasien dibangunkan. Apabila hasil GDA setelah induksi diluar rentang tersebut dan/atau didapatkan tanda-tanda vital preoperatif tidak stabil, peserta dieksklusi dan tidak diambil sampel GDA pasca operasi. Pengambilan GDA menggunakan glukometer merk Easy•Touch®.
Selama operasi, setiap pasien diberikan cairan rumatan D5¼NS dengan ketentuan dosis 4 ml/kgBB untuk 10 kgBB pertama, ditambah 2 ml/kgBB untuk 10 kgBB kedua, ditambah 1 ml/kgBB untuk setiap kgBB berikutnya.
4.6 Alur Penelitian
4.6.1 Prosedur penelitian
Pada penelitian ini dilakukan dengan prosedur sebagai berikut:
2. Kriteria inklusi dan eksklusi dikonfirmasi ulang.
3. Orangtua dari subyek terpilih akan diberikan informasi (information for consent) mengenai prosedur penelitian, kemudian menandatangai surat
persetujuan keikutsertaan (informed consent) apabila bersedia. Apabila tidak bersedia ikut serta dalam penelitian, orangtua akan menandatangani surat penolakan keikutsertaan atau pengunduran diri.
4. Data demografis (jenis kelamin, usia), co-morbid lain dicatat. Tanda vital (respiratory rate, SpO2, denyut nadi, temperatur) diobservasi sesuai standard preoperatif.
5. Penderita dikelompokkan menjadi 2 kelompok berdasar jenis operasi (darurat atau elektif). Kelompok I yang menjalani operasi darurat dan mendapat infus rumatan Dekstrosa 5% NaCl 0,225 %, kelompok II yang menjalani operasi elektif dan mendapat infus rumatan Dekstrosa 5% NaCl 0,225 %.
6. Semua penderita dipuasakan sesuai aturan American Society of Anesthesiologist (ASA) (1):
Air putih : 2 jam Air Susu Ibu (ASI): 4 jam Susu formula : 6 jam Makanan ringan : 6 jam Makanan berat : 6-8 jam
7. Selama puasa, semua penderita mendapatkan cairan pengganti berdasarkan rumus Holliday-Segar, yaitu: 4 ml/kgBB untuk 10 kgBB pertama + 2 ml/kgBB untuk 10 kgBB kedua + 1 ml/kgBB untuk setiap kgBB berikutnya.
8. Pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan GDS dilakukan sesaat setelah induksi dengan menggunakan alat glukometer merk Easy•Touch® secara aseptik.
4.6.2 Kerangka operasional
Pasien infant PS ASA 1 dan 2, operasi dengan anestesi umum
Sampel sesuai kriteria inklusi dan eksklusi Information for concent
tandatangan informed consent Data demografis (jenis kelamin,
usia), co-morbid dicatat.
Tanda vital (respiratory rate, SpO2, denyut nadi, temperatur) diobservasi.
Pasien puasa
STOP sampling, pasien dieksklusi
rescue Pengambilan sampel kadar gula
darah II (setelah operasi)
Pengambilan sampel kadar gula darah I (setelah induksi) Induksi
GDA setelah induksi >60 mg/dL - 126 mg/dL, tanda-tanda vital normal
Kelompok I (darurat) Kelompok II (elektif)
4.7 Analisa Data
Analisa data perbandingan kadar gula darah setelah induksi dan setelah operasi menggunakan uji paired T-test, sedangkan untuk analisa selisih kadar gula darah setelah induksi dan setelah operasi darurat dibandingkan elektif digunakan uji Mann-Whitney test dengan bantuan komputer menggunakan SPSS.
4.8 Etik
1. Setiap orangtua partisipan yang setuju ikut serta dalam penelitian harus menandatangani surat persetujuan (informed consent) setelah menerima informasi yang lengkap dan jelas mengenai penelitian ini (information for consent). Informasi harus diberikan dengan bahasa yang dipahami oleh
partisipan. Surat persetujuan kemudian ditandatangani.
2. Semua pasien yang setuju ataupun tidak setuju untuk berpartisipasi dalam penelitian ini mendapatkan perawatan sesuai standar pelayanan rumah sakit. 3. Pemeriksaan perioperatif dan evaluasi kadar gula darah sesaat setelah induksi
dan sesaat pasca operasi sebelum pasien sadar di GBPT dilakukan oleh PPDS Anestesi stase Pediatri, di OK IRD dilakukan oleh PPDS Anestesi stase / jaga OK IRD dan dikonfirmasi oleh peneliti.
BAB 5
HASIL PENELITIAN
5.1 Karakteristik Subyek
Telah dilakukan penelitian tentang perbedaan pemberian cairan Dekstrosa 5% - 0,225 normal saline pada operasi darurat dan operasi elektif terhadap kadar glukosa darah pada 28 orang penderita yang menjalani operasi dengan status fisik ASA I dan II setelah memenuhi kriteria inklusi dan ekslusi tertentu. Penderita dibagi menjadi 2 kelompok, masing-masing adalah :
Kelompok 1 (Darurat): mendapat Dekstrosa 5% - 0,225 normal saline sebagai
cairan rumatan pada operasi darurat.
Kelompok 2 (Elektif): mendapat Dekstrosa 5% - 0,225 normal saline sebagai
cairan rumatan pada operasi elektif.
Tabel 5.1 Karakteristik subyek penelitian
Kelom-Tabel 5.2 Uji normalitas karakteristik subyek penelitian
Komponen Kelompok p
Usia
Darurat 0.011
Elektif 0.122
BB
Darurat 0.510
Elektif 0.307
Lama puasa
Darurat 0.022
Elektif 0.025
Lama operasi
Darurat 0.080
Elektif 0.154
Keterangan Tabel 5.2:
Dinyatakan data normal jika nilai siq > 0.05 (menggunakan Shapiro-Wilk test karena sample kurang dari 50)
Tabel 5.3 Uji homogenitas perbandingan komponen sampel pasien Darurat dan Elektif yang mempengaruhi hasil penelitian
Komponen p*
Usia 0.564
Berat badan 0.936
Lama puasa 0.020
PS ASA 0.420
Jenis operasi 0.001
Lama operasi 0.953
GDA post induksi 0.834
*bermakna bila p < 0,05
Uji homogenitas diperlukan analisis statistik dengan uji dua sampel bebas dari Mann-Whitney dan T-test, didapatkan data pada penelitian ini bersifat homogen ( p > 0,05 ) untuk variabel usia, berat badan, lama operasi, PS ASA, dan GDA post induksi. Sedangkan pada variabel lama puasa dan jenis operasi sampel di IRD dengan GBPT didapatkan data tidak homogen atau didapatkan perbedaan bermakna (lama puasa: p = 0.020; jenis operasi: p = 0.001). Untuk analisa kadar gula darah setelah induksi kami menggunakan uji paired T-test, sedangkan untuk analisa kadar gula darah setelah operasi dan selisih antara kadar gula darah setelah induksi dan setelah operasi darurat dibandingkan elektif digunakan uji Mann-Whitney test.
5.2 Analisis Statistik Hasil Pengumpulan Data
Tabel 5.4 Perbandingan kadar gula darah kelompok 1 (Darurat)
Komponen
Kadar gula darah (mg/dL)
Mean SD p*
Setelah induksi – sebelum
operasi 97.21 14.143
0.001 Setelah operasi – sebelum
ekstubasi 151.14 54.619
Selisih GDA 54.64 46.253
*bermakna bila p < 0,05
Berdasarkan hasil pemeriksaan gula darah pada kelompok 1 (IRD) (lihat tabel 5.4) didapatkan adanya perbedaan bermakna pada selisih kadar gula darah setelah induksi – sebelum operasi dengan setelah operasi – sebelum ekstubasi dengan nilai p= 0.001 (p< 0,05).
Tabel 5.5. Perbandingan kadar gula darah kelompok 2 (Elektif)
Komponen
Kadar gula darah (mg/dL)
Mean SD p
Setelah induksi – sebelum
operasi 96.07 14.494
0.000 Setelah operasi – sebelum
ekstubasi 117.07 17.530
Selisih GDA 21.00 8.849
*bermakna bila p < 0,05
Tabel 5.6. Perbandingan selisih kadar gula darah sebelum operasi dan setelah operasi kelompok 1 (Darurat) dengan kelompok 2 (Elektif)
Selisih kadar gula darah setelah induksi – sebelum operasi dan setelah operasi – sebelum ekstubasi (mg/dL)
Mean SD P
Kelompok I
(Darurat) 54.64 46.253
0.004 Kelompok II
(Elektif) 21.00 8.849
*bermakna bila p < 0,05
Berdasarkan selisih hasil pemeriksaan gula darah sebelum dan setelah operasi pada kelompok 1 (Darurat) dan kelompok 2 (Elektif) (lihat tabel 5.6) didapatkan adanya perbedaan bermakna antara selisih kadar gula setelah induksi – sebelum operasi dan setelah operasi – sebelum ekstubasi kelompok 1 (Darurat) dengan kelompok 2 (Elektif) dengan nilai p = 0.004 ( p < 0,05 ), dengan kata lain didapatkan kenaikan yang lebih bermakna pada kelompok 1 (Darurat) dibandingkan dengan kelompok 2 (Elektif).
BAB 6
Pembahasan
Pasien pediatri yang menjalani operasi sangat berisiko mengalami hipo maupun hiperglikemia perioperatif. Insidens hipoglikemia pada pediatri di masa preoperatif dilaporkan mencapai 70%, dimana resiko lebih besar terjadi pada usia dibawah empat tahun (48).
Masalah hipoglikemia perioperatif yang paling banyak dikhawatirkan oleh para klinisi salah satunya disebabkan karena puasa yang merupakan salah satu persiapan rutin untuk operasi. Pasien infant yang menjalani puasa lebih rentan mengalami hipoglikemia karena secara fisiologis laju metabolisme dan penggunaan glukosa mereka lebih tinggi, sementara itu cadangan glikogen yang dimiliki lebih sedikit dibanding dewasa (2)(3)(4)(27).
berlebih juga dapat menyebabkan resistensi insulin, dengan hasil akhirnya berupa peningkatan kadar gula darah (22)(27)(28). Penggunaan obat-obatan (seperti dexamethasone, sevoflurane) juga bisa menyebabkan kenaikan gula darah (30)(31).
Oleh karena ada banyak faktor yang dapat menyebabkan hiperglikemia pasca operasi, maka perlu dipertimbangkan penyesuaian kandungan dekstrosa dalam cairan rumatan selama operasi (28)(29).
Beberapa penelitian pada pasien elektif yang membandingkan penggunaan cairan rumatan dengan kandungan dekstrosa 5% dan 2,5% menyimpulkan bahwa penggunaan dekstrosa 2,5% tidak menimbulkan hiperglikemia pasca operasi (5)(6)(7). Hasil penelitian tersebut tentunya tidak bisa diekstrapolasi pada pasien darurat, karena perbedaan kadar stres dan persiapan preoperatif pada operasi elektif lebih mudah dikontrol dibandingkan operasi darurat. Pada operasi darurat, seringkali waktu puasa tidak bisa dipenuhi sesuai ketentuan American Society of Anesthesiologist (ASA) karena tingkat kegawatan yang tidak memungkinkan penundaan operasi untuk memenuhi puasa. Secara umum, pengendalian faktor stres (terutama psikologis) lebih sulit dilakukan pada pasien operasi darurat karena singkatnya waktu persiapan.
Berdasaran analisa dari hasil penelitian, faktor penyebab kenaikan kadar glukosa pasca operasi disebabkan oleh lama puasa dan jenis operasi, karenafaktor usia, berat badan, PS ASA, dan lama operasi tidak berbeda bermakna antara kedua kelompok.
Lama puasa kemungkinan dapat menjadi faktor penyebab lebih tingginya kenaikan kadar gula darah pasca operasi pasien darurat, karena rata-rata lama puasa pada pasien darurat ternyata lebih panjang (10 jam vs 4,5 jam) dalam penelitian ini. Puasa yang terlalu lama diketahui dapat menyebabkan peningkatan stres metabolik yang kemudian menyebabkan peningkatan resistensi insulin (28)(29).
Perbedaan jenis operasi juga bisa mempengaruhi profil gula darah, terkait dengan nyeri, kadar stres psikologis, lokasi pembedahan, besarnya trauma pembedahan, jenis dan obat-obatan anestesia, dan jumlah perdarahan merupakan kontributor yang dapat mengakibatkan perbedaan.
Nyeri menyebabkan merangsang keluarnya hormon-hormon stres yang kemudian memberikan pengaruh naiknya kadar gula darah pasca operasi. Pemberian analgesi yang adekwat pada masa perioperatif diharapkan bisa mengurangi efek stres akibat nyeri.
disebabkan oleh mual-muntah pasca operatif, oleh karena itu pemberian antiemetik dapat dipertimbangkan untuk mengurangi stres akibat gejala tersebut(45)(46).
Lokasi pembedahan berhubungan dengan resiko infeksi pasca operasi. Lokasi yang dekat dengan daerah “terkontaminasi” seperti usus mempunyai
resiko infeksi dibandingkan daerah yang relatif “bersih” seperti mata. Infeksi
sendiri berhubungan dengan peningkatan kadar gula darah melalui mekanisme pengelaran hormon kortisol yang menyebabkan resistensi insulin. Dari hasil penelitian ini operasi mata yang dikategorikan bersih banyak dikerjakan secara elektif, sedangkan operasi digestif (“bersih terkontaminasi”) lebih banyak dikerjakan sebagai operasi darurat.
Besarnya trauma pembedahan berhubungan dengan besarnya insisi dan lokasi insisi. Insisi yang lebih besar berkorelasi dengan intensitas nyeri yang lebih tinggi. Lokasi insisi pada regio ekstremitas, toraks dan abdomen bagian atas menyebabkan tingkat nyeri lebih tinggi. Toraks dan abdomen merupakan bagian tubuh yang aktif digunakan selama proses bernafas sehingga operasi di daerah tersebut bisa mengakibatkan nyeri yang hebat. Dengan demikian, operasi obstetri, ortopedi, dan digestif memiliki potensi menyebabkan nyeri pasca operasi yang lebih tinggi dibandingkan operasi lain (47). Pada penelitian ini semua operasi ortopedi dan sebagian besar operasi digestif (60%) dikerjakan pada operasi darurat, yang bisa meningkatkan kemungkinan kenaikan kadar gula darah pasca operasi pada kelompok operasi darurat.
kemungkinan bisa berpengaruh dengan perubahan kadar gula darah. Kekurangan penelitian ini adalah tidak adanya evaluasi jumlah perdarahan selama operasi dan rasio penggantian cairan kristaloid untuk pengganti perdarahan. Hal ini sekiranya dapat diperbaiki dalam penelitian berikutnya.
BAB 7
KESIMPULAN DAN SARAN
7.1 Kesimpulan
Dengan pemberian cairan rumatan Dekstrosa 5% - 0,225 normal saline pada bayi usia >28 hari-1 tahun (infant) selama operasi, didapatkan peningkatan kadar gula darah lebih tinggi secara bermakna (p<0.05) pada pasien yang menjalani operasi darurat dibandingkan operasi elektif. Didapatkan perbedaan bermakna (p<0.05) pada lama puasa dan jenis operasi, dimana lama puasa pada pasien darurat lebih panjang. Faktor usia, berat badan, PS ASA, dan kadar gula darah preoperatif tidak berbeda bermakna antara kedua kelompok.
7.2 Saran
Berdasarkan hasil penelitian ini perlu dilakukan penelitian lebih lanjut mengenai faktor-faktor yang mungkin menjadi penyebab lebih tingginya peningkatan kadar gula darah pasien infant yang menjalani operasi darurat, terutama yang berhubungan dengan stres perioperatif. Penelitian lanjutan menyangkut kadar dekstrosa yang lebih tepat dalam cairan rumatan pada pasien infant yang menjalani operasi darurat dan operasi elektif juga perlu dilakukan
DAFTAR PUSTAKA
1. American Society of Anaesthesiologists Task Force on Perioperative Fasting. A report by the American Society of Anaesthesiologists Task Force on Perioperative Fasting. Anaesthesiology. 1999; 90:896-905.
2. Zijlmansa WCWR, Kempenb AAMWv, Serliec MJ, Sauerweinc HP. Glucose metabolism in children: influence of age, fasting, and infectious diseases. Metabolism Clinical and Experimental. 2009; 58: 1356–1365.
3. Bier DM, Leake RD, Raymond MW. Measurement of "True" Glucose Production Rates in Infancy and Childhood with 6,6-Dideuteroglucose. Diabetes. 1977 November; 26(11).
4. Haymond MW, Sunehag A. Controlling the Sugar Bowl: Regulation of Glucose Homeostasis in Children. Pediatric Endocrinology. 1999 December; 28: 4.
5. Alfanti EF. Pengaruh Infus Dekstrosa 2,5 % NaCl 0,45% Terhadap Kadar Glukosa Darah Perioperatif Pada Pasien Pediatri. MS Thesis. Semarang: Uiversitas Diponegoro, Anestesiologi; 2007.
6. Mafazi FA. Perubahan Kadar Glukosa Darah Perioperatif Pada Pasien Pediatri Terhadap Pemberian Infus Dekstrosa 5 % NaCl 0.45%. Skripsi. Semarang: Universitas Diponegoro, Fakultas Kedokteran; 2011.
7. Pradian E. The Effect of Dextrose to Blood Glucose and Ketone Bodie Level in Pediatric Patient Underwent Labioplasty. The Indonesian Journal of Anaesthesiology and Critical Care. 2004; 109-117.
8. Rilett PWKD. Perbandingan Kadar Gula Darah 24 Jam Setelah Operasi pada Pemberian Cairan Rumatan antara D5%-0.45 Normal Saline dan D2.5%-0.45 Normal Saline pada Anak Umur 1-5 Tahun. Skripsi. Surabaya: Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga / RSUD dr. Soetomo, Anestesiologi dan Reanimasi; 2011.
9. Falcao G, Ulate K, Kouzekanani K. Impact of Postoperative Hyperglycemia following Surgical Repair of Congenital Cardiac Defects. Pediatrics Cardiology. 2008; 29:628–636.
10. Ghafoori AF, Tite MD, Friesen RH. Postoperative hyperglycemia is associated with mediastinitis following pediatric cardiac surgery. Pediatric Anesthesia. 2008; 18: 1202–1207.
11. Yates AR, Dyke PC, Taeed R. Hyperglycemia is a marker for poor outcome in the postoperative pediatric cardiac patient. Pediatrics Critical Care Medicine. 2006; 7(4).
12. Goyal N, Kaur R, Sud A. Non Diabetic and Stress Induced Hyperglycemia [SIH] in Orthopaedic Practice What do we know so Far? Journal of Clinical and Diagnostic Research. 2014 October; 8(10): LH01-LH03.
13. Kerby JD, Griffin RL, MacLennan P, Rue LW. Stress-Induced Hyperglycemia, Not Diabetic Hyperglycemia Is Associated With Higher Mortality in Trauma. Annals of Surgery. 2012 September; 256, Number 3.
14. Duncan AE. Hyperglycemia and Peioperative Glucose Management. Current Pharmaceutical Design. 2012; 18(38): 6195-6203.
15. Asida SM, Atalla MMM, Gad GS. Effect of Perioperative Control of Blood Glucose Level on Patient’s Outcome After Anesthesia for Cardiac Surgery. Egyptian Journal of Anaesthesia. 2013.
17. Brewer S, Gleditsch SL, Syblik D, Tietjens ME, Vacik HW. Pediatric Anxiety: Child Life Intervention in Day Surgery. Journal of Pediatric Nursing. 2006 February; 21(1).
18. Walsh J, Bickmann D, Breitkreutz J. Delivery devices for the administration of paediatric formulations: Overview of current practice, challenges and recent developments. International Journal of Pharmaceutics. 2011; 415: 221–231.
19. Reddy P, Duggar B, Butterworth J. Blood Glucose Management in the Patient Undergoing Cardiac Surgery: A Review. World Journal of Cardiology. 2014 November; 26;6(11): 1209-1217.
20. Watts N, Gebhart S, Clark R. Postoperative Management of Diabetes Mellitus: Steady-State Glucose Control with Bedside Algorithm for Insulin Adjustment. Diabetes Care. 1987; 10: 722-728.
21. Berghe GVd, Wouters P, Weekers F. Intensive Insulin Therapy in the Critically-Ill Patients. New England Journal of Medicine. 2001; 345: 1359-1367.
22. Bhamidipati CM, LaPar DJ, Stukenborg GJ. Superiority of Moderate Control of Hyperglycemia to Tight Control in Patients Undergoing Coronary Artery Bypass Grafting. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2011; 141.
23. The NICE-SUGAR Study Investigators. Intensive versus Conventional Glucose Control in Critically-Ill Patients. The New England Journal of Medicine. 2009 March; 360(13).
24. Rozance PJ, Hay WW. Describing hypoglycemia - definition or operational threshold? Early Human Development. 2010 May; 86(5): 275–280.
25. American Diabetes Association. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. 2016 September: p. 39(Suppl. 1):S13-S22.
26. Son’kin V, Tambovtseva R. Energy Metabolism in Children and Adolescents. In Clark K, editor. Bioenergetics. Rijeka, Croatia: InTech; 2012. p. 121-142.
27. Corssmit EPM, Romijn JA, Sauerwein HP. Regulation of Glucose Production With Special Attention to Nonclassical Regulatory Mechanisms: A Review. Metabolism. 2001 July; 50: 742-755.
28. Pimenta GP, Aguilar-Nascimento JEd. Prolonged Preoperative Fasting in Elective Surgical. Nutrition in Clinical Practice. 2014 February; 29(1).
29. Ludwig RB, Paludo J, Fernandes D, Scherer F. LESSER TIME OF PREOPERATIVE FASTING AND EARLY POSTOPERATIVE FEEDING ARE SAFE? Arquivos Brasileiros de Cirurgia Digestiva. 2013; 26(1):54-58.
30. Zeev N. Kain AACA. Preoperative Psychological Preparation of the. Anesthesiology Clinics of North America. 2005; 23: 597– 614.
31. Kajbaf F, Mojtahedzadeh M, Abdollahi M. Mechanisms Underlying Stress-Induced Hyperglycemia in Critically Ill Patients. Future Medicine. 2007; 4(1), 97–106.
32. Oitzl M, Champagne D. Brain development under stress: hypothesis of glucocorticoid actions revisited. Neuroscience & Biobehavioral Reviews. 2009; 34(6):853-66.
33. Horton T. Fetal origins of developmental plasticity: animal models of induced life history variation. American Journal of Human Biology. 2005 January; 17(1):34-43.
34. Champagne F, Francis D. Variations in maternal care in the rats as a mediating influence for the effects of environment on development. Physiology & Behavior. 2003 August; 79(3).
Resuscitation. 2000 March; 47:291-300.
36. Compass BE, Connor-Smith JK. Coping With Stress During Childhood and Adolescence: Problems, Progress, and Potential in Theory and Research. Psychological Bulletin. 2001; 127(1)87-127.
37. Gunnar M, Querevedo K. The Neurobiology of Stress and Development. The Annual Review of Psychology. 2007 August; 58: 154.
38. Bentz PM, R.Ellis J. In Modules for basic nursing skills (7th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2007. p. 905.
39. Kitamura T, Ogawa M, Sato K, Yamada Y. The Effects of Sevoflurane and Propofol on Glucose Metabolism Under Aerobic Conditions in Rats. Anesthesia and Analgesia. 2009 november; 109(5): 1479-85.
40. Nazar C, Echevaria G, Lacassie H. Effects on Blood Glucose of Prophylactic Dexamethasone for Postoperative Nausea and Vomiting in Diabetics and Non-Diabetics. Revista Medica de Chile. 2011 june; 139(6): 755-61.
41. Olansky L, Kennedy L. Finger-Stick Glucose Monitoring, Issues of accuracy and specificity. Diabetes Care. 2010 April; 33(4).
42. Daia KS, Tai DY, Ho P. Accuracy of the EasyTouch blood glucose self-monitoring system: a study of 516 cases. Clinica Chimica Acta. 2004 November; 349(1-2):135 – 141.
43. MHC Medical Products. Easy•Touch® Test Strip Instructions, For Testing Glucose in Capillary Whole Blood. Product Manual. Fairfield, OH:; 2011. Report No.: B04Q101099(01); DH-080411.6.
44. Kerby J, Griffin R. Stress-Induced Hyperglycemia, Not Diabetic Hyperglycemia, Is Associated With Higher Mortality In Trauma. Annals of Surgery. 2012; 256:446–52.
45. Kain ZN, Sevarino F. Attenuation of the Preoperative Stress Response with Midazolam: Effects on Postoperative Outcomes. Anesthesiology. 2000 July; Vol.93, 141-147.
46. Ameres MJ, Yeh B. Pain After Surgery. http:// www.emedicinehealth.com /pain_after_surgery /article_em.htm. 2016 October.
47. Gerbershagen HJ, Aduckathil S. Pain Intensity on the First Day after Surgery: A Prospective Cohort Study Comparing 179 Surgical Procedures. Anesthesiology. 2013 April; Vol.118, 934-944.
Lampiran I
RENCANA PEMBIAYAAN PENELITIAN
Jumlah (Rp) Total (Rp)
Pemasukan Dana pribadi 3.000.000 3.500.000
Pengeluaran Alat Glucostik +
Blood lancets + Jarum 628.000
Alcohol swab 88.000
Proposal penelitian + fotokopi Lembar Pengumpul Data
325.000
Print + fotokopi +
penjilidan 260.000
CD + hard cover 160.000
Alat tulis 160.000
Analisa statistik 750.000
Transportasi 120.000
Jl.Mayjen Prof. Dr.Moestopo No. 6-8, Telp. 5501164 SURABAYA 60286
Lampiran II
Penjelasan Untuk disetujui penelitian (Information for consent)
Nama peneliti : Vita H. Kusumawardani, dr
Alamat : Jl. Menur Pumpungan No. 62, Menur Pumpungan, Surabaya
Judul Penelitian : Profil Kadar Gula Darah Setelah Induksi dan Setelah Operasi Pada Infant yang Diberikan Cairan Rumatan D5¼NS Pada Operasi Darurat Dan Elektif di RSUD dr. Soetomo – Surabaya. Pembimbing penelitian : Dr. Arie Utariani, dr. SpAn. KAP
Bambang Pujo Semedi, dr. SpAn. KIC
A. Tujuan penelitian dan penggunaan hasilnya
Tujuan dari penelitian ini adalah membandingkan peningkatan kadar gula darah pasien bayi 0-1 tahun yang mendapat infus rumatan D5¼NS selama menjalani operasi darurat atau operasi terencana untuk kemudian memberikan rekomendasi penyesuaian standar infus rumatan selama operasi yang lebih aman di RSUD dr. Soetomo, Surabaya
B. Manfaat bagi peserta penelitian
a. Menghindari terjadinya peningkatan kadar gula darah diatas normal setelah operasi akibat pemberian cairan infus yang mengandung glukosa/gula.
b. Mengantisipasi terjadinya penurunan kadar gula darah dibawah normal setelah operasi.
Jl.Mayjen Prof. Dr.Moestopo No. 6-8, Telp. 5501164 SURABAYA 60286
d. Mengurangi resiko terjadi penyulit / komplikasi setelah operasi akibat kadar gula darah diatas / dibawah normal dengan pemakaian cairan infus dengan kandungan glukosa / gula yang lebih tepat.
C. Metode dan prosedur kerja penelitian
1. Sampel diambil dari pasien usia >28 hari-1 tahun (infant) PS ASA 1 dan 2 yang direncanakan operasi elektif atau operasi darurat dengan anestesi umum yang memenuhi kriteria inklusi.
2. Semua penderita dipuasakan selama 2 jam untuk cairan bening, 4 jam untuk air susu ibu (ASI), 6 jam untuk susu formula dan makanan ringan, serta 6-8 jam untuk makanan berat.
3. Penderita mendapat infus mengandung glukosa / gula (D5¼NS) sebagai cairan pengganti selama masa puasa dan selama operasi untuk mencegah penurunan kadar gula darah dibawah normal.
4. Pemeriksaan kadar gula darah dilakukan sesaat setelah pasien mulai terbius dan sesaat setelah operasi selesai sebelum pasien sadar secara aseptik.
5. Semua subyek penelitian mendapatkan terapi yang sesuai standar pelayanan rumah sakit.
6. Pasien akan dipantau secara ketat dan terus menerus selama pembiusan. Setelah pasien kembali ke ruangan, pasien akan dipantau oleh perawat dan dokter diruangan serta dokter yang melakukan penelitian.
D. Resiko yang mungkin timbul
Jl.Mayjen Prof. Dr.Moestopo No. 6-8, Telp. 5501164 SURABAYA 60286
E. Efek samping penelitian
Efek samping dari penelitian terhadap subyek adalah kemungkinan terjadi peningkatan kadar gula darah diatas normal.
F. Tindak lanjut jika terjadi insiden saat dilaksanakan penelitian
Apabila terjadi peningkatan kadar gula darah diatas normal, akan dilakukan terapi sesuai indikasi dan standar pelayanan rumah sakit.
G. Jaminan kerahasiaan
Catatan mengenai pemeriksaan pasien akan dirahasiakan. Bila akan dikaji kembali oleh tenaga kesehatan lain atau institusi kesehatan, maka data pasien hanya akan dikenal dengan sebuah nomor rekan medik saja dan tidak akan diketehui siapa saja yang turut atau tidak turut mengambil bagian dalam penelitian ini (nomor RM disamarkan 4 angka terakhir).
Contoh: 12 34 XX XX, nama pasien ditulis menggunakan inisial.
H. Hak untuk menolak menjadi subyek penelitian
Orangtua pasien yang memenuhi kriteria inklusi berhak menolak menjadi subyek penelitian berdasarkan keputusan orangtua tanpa adanya paksaan maupun intervensi dari pihak manapun.
Jl.Mayjen Prof. Dr.Moestopo No. 6-8, Telp. 5501164 SURABAYA 60286
I. Partisipasi berdasarkan kesukarelaan dan hak untuk mengundurkan diri
Keikutsertaan subyek penelitian dilakukan secara sukarela. Subyek penelitian dapat mengundurkan diri setiap saat tanpa sanksi, hukuman maupun kehilangan manfaat atau keuntungan yang ada. Tidak ada perbedaan pelayanan antara yang setuju dengan yang tidak setuju mengikuti penelitian.
J. Subyek dapat dikeluarkan dari penelitian
Bila anda tidak mentaati instruksi yang diberikan oleh peneliti, anda dapat dikeluarkan setiap saat dari penelitian ini.
K. Kontak yang bisa dihubungi setiap saat
Bila ada penyulit atau ada pertanyaan mengenai penelitian ini, dapat menghubungi dokter peneliti (dr. Vita H. Kusumawardani, HP : 081330544454) dan akan ditangani secara langsung.
L. Ganti rugi / Kompensasi untuk subjek penelitian
Jl.Mayjen Prof. Dr.Moestopo No. 6-8, Telp. 5501164 SURABAYA 60286
Surabaya, ... Yang menerima penjelasan
(...) Nama Jelas
Yang memberi penjelasan
dr. Vita H. Kusumawardani
Saksi I
(Pihak dari Subjek Penelitian)
Saksi II
Lampiran III
LEMBAR PERSETUJUAN MENGIKUTI PENELITIAN (Informed Consent)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
Umur :
Alamat :
Tlp / E-mail :
Fakultas / Instansi :
Sesudah mendengarkan penjelasan yang diberikan dan diberikan kesempatan untuk menanyakan yang belum dimengerti, dengan ini memberikan:
PERSETUJUAN
mengikuti penelitian sebagai subyek penelitian dengan judul penelitian:
“Profil Kadar Gula Darah Setelah Induksi dan Setelah Operasi pada Infant yang Diberikan Cairan Rumatan D5¼NS pada Operasi Darurat dan Elektif di RSUD dr. Soetomo - Surabaya”
dan sewaktu-waktu saya berhak mengundurkan diri.
Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Surabaya, ... Yang Membuat Pernyataan
(...)
Saksi 1 Saksi 2
Lampiran IV
LEMBAR PENGUNDURAN DIRI
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
Umur :
Alamat :
Tlp / E-mail :
Fakultas / Instansi :
Dengan ini menyatakan MENGUNDURKAN DIRI sebagai subjek penelitian. Dengan judul penelitian:
“Profil Kadar Gula Darah Setelah Induksi dan Setelah Operasi pada Infant yang Diberikan Cairan Rumatan D5¼NS pada Operasi Darurat dan Elektif di RSUD dr. Soetomo - Surabaya”
Demikian lembar pengunduran diri ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Surabaya, ... Yang Membuat Pernyataan
(...)
Saksi 1 Saksi 2
Lampiran V
LEMBAR PENGUMPULAN DATA PASIEN (IRD / GBPT*)
Nama :
Puasa : __________ jam
Post Induksi Postoperatif Tanggal:
Lampiran VI
DATA PASIEN DAN PENGOLAHAN STATISTIK
PENGOLAHAN STATISTIK Means
Report
Kelompok Umur BB Lama_Puasa Lama_Operasi GDA_Post_Induksi GDA_Post_Operasi Selisih_GD
A
%Selisih_G DA
IRD
N 14 14 14 14 14 14 14 14
Minimum 1.00 3.20 3 1.00 74 92 14 17.1
Maximum 12.00 11.00 24 4.00 118 288 170 144.1
Mean 5.8571 6.2571 10.00 2.3036 97.21 151.14 54.64 54.47
Std. Deviation 4.36079 2.36959 6.917 .84454 14.143 54.619 46.253
GBPT
N 14 14 14 14 14 14 14 14
Minimum 1.50 2.70 3 1.00 77 86 8 8.9
Maximum 11.00 10.00 6 3.75 124 139 36 37.5
Mean 7.0000 6.1857 4.50 2.3214 96.07 117.07 21.00 22.14
Std. Deviation 3.39116 2.30946 1.160 .73005 14.494 17.530 8.849
Total
N 28 28 28 28 28 28 28 28
Minimum 1.00 2.70 3 1.00 74 86 8 8.9
Maximum 12.00 11.00 24 4.00 124 288 170 144.1
Mean 6.4286 6.2214 7.25 2.3125 96.64 134.11 37.82 38.31
Crosstabs
PS_ASA * Kelompok Crosstabulation
Kelompok Total
IRD GBPT
PS_ASA 1
Count 6 3 9
% within PS_ASA 66.7% 33.3% 100.0%
% within Kelompok 42.9% 21.4% 32.1%
% of Total 21.4% 10.7% 32.1%
2
Count 8 11 19
% within PS_ASA 42.1% 57.9% 100.0%
% within Kelompok 57.1% 78.6% 67.9%
% of Total 28.6% 39.3% 67.9%
Total
Count 14 14 28
% within PS_ASA 50.0% 50.0% 100.0%
% within Kelompok 100.0% 100.0% 100.0%
Urologi
Count 0 1 1
% within Divisi_Ops 0.0% 100.0% 100.0%
% within Kelompok 0.0% 7.1% 3.6%
% of Total 0.0% 3.6% 3.6%
Total
Count 14 14 28
% within Divisi_Ops 50.0% 50.0% 100.0%
% within Kelompok 100.0% 100.0% 100.0%
% of Total 50.0% 50.0% 100.0%
Explore
Tests of Normality
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Statistic df Sig. Statistic df Sig.
GDA_Post_Induksi .099 28 .200* .962 28 .379
GDA_Post_Operasi .267 28 .000 .777 28 .000
*. This is a lower bound of the true significance.
