PERANAN APOTEKER PADA TERAPI CAIRAN DAN ELEKTROLIT

PERANAN APOTEKER PADA TERAPI

CAIRAN DAN ELEKTROLIT

apt. Muhammad Yahya, Sp FRS

Pada Acara Pertemuan Ilmiah Tahuanan

Ikatan Apoteker Indonesia 2017

Indonesia Convention Exhibition (ICE) Tangerang, Banten 6-8 September2017

Learning Outcome



Mengetahui komposisi cairan tubuh



Memahami kesetimbangan cairan tubgetahuai



Memahami gangguan kesetimbangan cairan tubh



Memahami terapi cairan dan elktrolit



Memahami jenis cairan disesuaikan dengan kondisi

pasien yang dirawat di RS



Mampu menyiapkan cairan

Kompartemen Cairan Tubuh

Sel Membran

Cairan intersesial (IF) Cairan intra sel (ICF)

Plasma

Membran semipermeabel



Membran sel :

Memisahkan CIS dan CIT

Terdiri atas : lipid dan protein



Membran kapiler : memisahkan CIV dari CIT



Membran epitelial :

Memisahkan CIT dan CIV dari CTS.

Contoh : epitelium, mukosa dari, lambung dan usus,

membran sinovial dan tubulus ginjal.

Partner in Health and Hope

Guyton,A.C. Buku Ajar Fisiologi,ed.9. EGC,1997.Hal.376 -377

Cairan Tubuh 60 %

M

em

bra

n Sel

Cairan Ekstraseluler (ECF) 20 %

Cairan Intraseluler (ICF) 40 % Plasma Darah 5% Cairan Interstitial (IF) 15 %

Proses Pergerakan /Transpor Cairan

 Difusi

 Solut bergerak dari konsentrasi tinggi ke rendah

 Transpor aktif

 Solut bergerak dari konsentrasi rendah ke tinggi yang butuh

energi

 Filtrasi

 Perembesan cairan dari tekanan yang tinggi ke rendah

 Osmosis

 Pergrakan air melalui suatu membran dari konsentrasi

Osmolaritas Plasma

Osmolaritas = terlarut/(terlarut+pelarut)

Osmolalitas plasma

= 285

±

5 mOsm/L

Osmolaritas

= 2 x (Na+) + (Glucose mg/dl/18) + (BUN mg/dl/2.8)

Tonicity = osmolaritas efektif (Tek Osmotik)

DEWASA ANAK

Air 30 - 50 ml/kgBB/Hari  sampai 10 Kg = 100 ml/kgBB

 11 - 20 kg = 1000 ml + 50 ml/kgBB ( untuk tiap kg diatas 10 kg)

 > 20 kg = 1500 ml + 20 ml/kgBB

( untuk tiap kg diatas 20 kg)

Natrium 2 - 3 mEq/kGBB/Hari 2 - 4 mEq/kg/24 jam Kalium 1 - 2 mEq/kgBB/hari 2,5 mEq/kg/24 jam

KEBUTUHAN

Fungsi Cairan Tubuh



Sarana untuk mengangkut zat-zat makanan ke sel-sel



Mengeluarkan buangan-buangan sel



Mmbentu dalam metabolisme sel



Sebagai pelarut untuk elektrolit dan non elektrolit



Membantu memelihara suhu tubuh



Membantu pencernaan



Mempemudah eliminasi



Mengangkut zat-zat seperti (hormon, enzim, SDP,

Kesetimbangan Cairan Tubuh

Intake

Out put + IWL

Balance Cairan

Insensible Water Loss (IWL)



Kehilangan air yang tidak terasa/ tidak disadari,

melalui :



Paru : Udara ekspirasi



Kulit : tanpa keringat



Perhitungan

IWL



Dewasa = 15 ml/kg BB/hari



Anak = (30-tahun) ml/kg BB/hari



Jika ada kenaikan suhu (KS) :

Contoh Kasus

Tn Y (35 tahun) , BB 60 Kg; dirawat dengan post op Laparatomi hari kedua..akibat appendix perforasi, Keadaan umum masih

lemah, kesadaran composmentis..Vital sign TD: 110/70 mmHg; HR 88 x/menit; RR 20 x/menit, T 37°C: masih dipuasakan, saat ini terpasang NGT terbuka cairan berwarna kuning kehijauan

sebanyak 200 cc; pada daerah luka incici operasi terpasang drainage berwarna merah sebanyak 100 cc, Infus terpasang Dextrose 5% drip Antrain 1 ampul /kolf : 2000 cc/24 jam., terpasang catheter urine dengan jumlah urine 1700 cc, dan

mendapat tranfusi WB 300 cc; mendapat antibiotik Cefat 2 x 1

gram yg didripkan dalam NaCl 50 cc setiap kali pemberian, Hitung balance cairan Tn Y!

Jawab

Cairan Masuk  Infus = 2.000 cc  Tranfusi WB = 300 cc  Obat Injeksi = 100 cc  AM = 300 cc 2.700 cc Cairan Keluar  Drainage = 100 cc  NGT = 200 cc  Urine = 1.700 cc  IWL = 900 cc 2.900 cc

Bagaimana jika ada kenaikan suhu, misal suhu Ny Y 38,5 o_C

IWLKS = IWL + 200 (38,5 – 36,8) = 900 + 340

= 1.240 cc

Balance Cairan = - 200 cc

Kadar Elektrolit Dalam Cairan Tubuh

Cairan Ekstraselular Cairan intraselular (mEq/L) Intravaskular (mEq/L) Interstisial (mEq/L) Natrium 140 148 13 Kalium 4,5 5,0 140 Kalsium 5,0 4,0 1x10-7 Magnesium 1,7 1,5 7,0 Klorida 104 115 3,0 Bikarbonat 24 27 10 Fosfat 2,0 2,3 107 Protein 15 8 40

 Sumber : Utama H, Gangguan Keseimbangan Air-Elektrolit dan Asasm Basa; Fisiologi, Patofisiologi, Diagnosis dan

Gangguan Kesetimbangan Cairan



Dehidrasi



Gastroenteritis, demam tinggi ( DHF, difteri, tifoid )



Kasus pembedahan ( appendektomi, splenektomi,

section cesarea, histerektomi )



Penyakit lain yang menyebabkan pemasukan dan

pengeluaran tidak seimbang ( kehilangan cairan

melalui muntah )

Dehidrasi

Menurut jenisnya

 Dehidrasi hipotonik

 (Na serum <135 mEq/L

 Osmolalitas serum < 175 mOsm/L

 Dehidrasi hipertonik

 Na serum >150 mEq/L.

 Osmolalitas serum > 295 mOsm/L

 Dehidrasi isotonik / isonatremik  paling sering

 Na Serum 135-145 mEq/L

Kategori Dehidrasi

Dewasa

(%BB)

Bayi dan Anak

(% BB)

Ringan 4% BB 5% BB

Sedang 6 % BB 10 BB

Syok



Syok adalah sindrom klinis akibat kegagalan

sirkulasi dalam mencukupi kebutuhan oksigen

jaringan tubuh.



Syok terjadi akibat penurunan perfusi jaringan vital

atau menurunnya volume darah secara bermakna.



Syok juga dapat terjadi akibat



Dehidrasi jika kehilangan cairan tubuh lebih 20% BB



kehilangan darah ≥ 20% EBV (

estimated blood volume)

Kategori Syok



Syok Hipovolemik (volume intravaskuler berkurang)



Syok Kardiogenik (pompa jantung terganggu)



Syok Obstruktif (hambatan sirkulasi menuju



Syok Distributif (vasomotor terganggu)

Syok Hipovolemik



Terjadi karena volume intravaskuler berkurang

akibat



perdarahan,



kehilangan cairan akibat diare,



luka bakar,



muntah, dan



third space loss,

Perubahan Hemodinamik pada

Syok hipovolumek



CRT (

cardiac output)

↓

,



BP (

blood pressure)

↓

,



SVR (systemic vascular resistance)

↑

, dan



CVP (central venous pressure)

↓

Cairan Intraseluler C a ir a n In te rs ti ti a l Pl a s m a Cairan Ekstraseluler Plasma Expanders - Dextran - WIDAHES 130 Cairan Intraseluler C a ir a n In te rs ti ti a l Pl a s m a Cairan Ekstraseluler Cairan Intraseluler C a ir a n In te rs ti ti a l Pl a s m a Cairan Ekstraseluler Larutan Pengganti Cairan Ekstraseluler -WIDA RL -WIDA NS -Ringer Asetat Larutan Maintenance Kombinasi Larutan Karbohidrat -WIDA D5 -WIDA D5 ¼ NS

Distribusi Cairan Intravena

Terjadi peningkatan volume hanya pada Intavaskuler

Terjadi Peningkatan volume pada kompartemen

ekstraselular

Terjadi Peningkatan volume pada seluruh kompartemen

Penanganan syok hipovolemik



Tentukan defi sit cairan



Atasi syok: cairan

kristaloid 20 mL/kgBB dalam . -

1 jam

, dapat diulang,



Sisa defisit : 50% dalam 8 jam pertama, 50%

dalam 16 jam berikutnya



Cairan RL atau NaCl 0,9%



Kondisi hipovolemia telah teratasi jika

Dehidrasi vs Hipovolumik



Deplesi ICF dan ISF



Haus, oliguria, selaput

lendir kering



Osmolaritas plasma

(≥ 296 mOsm/L)



Deplesi Intravasjuler



Respon hemodinamik

(syok kompensasi)



Hipotensi, MAP <60

mmHg

Dehidrasi Hipovolumik

Keduanya sering terjadi bersama

Peran Apoteker dalam Terapi Cairan



Mengetahui indikasi / tujuan terapi cairan



Menyiapkan jenis cairan sesuai dengan tujuan

terapi



Melakukan pengkajian dosis atau jumlah cairan

yang di injeksikan / diInfuskan



Melakukan monitoring kecepatan pemberian cairan



Melakukan monitoring efek pemberian cairan

Kristaloid TERAPI CAIRAN Mengganti Kehilangan Akut 1. Kebutuhan normal 2. Dukungan nutrisi

Koloid Elektrolit Nutrisi

Reff. :

Said. A.Latief,et al. Petunjuk Praktis Anestesiologi Edisi ke2. Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif FKUI.2009.hal 139

RUMATAN

RESUSITASI

Tujuan Resusitasi



Capilary refil time < 2 detik



MAP : [(1S + 2D)]/3 = 65 – 70 mmHg



Saturasi O2



95 %



Urin output



0,5 ml/kg jam (dewasa)

1 ml/kg/jam (anak)

Tujuan Terapi Cairan

1.

Untuk mengatasi syok.

2.

Untuk mengganti kehilangan cairan dan elektrolit yang

sudah hilang.

3.

Untuk memenuhi kebutuhan harian cairan dan elektrolit.

4.

Mengganti kehilangan cairan tubuh yang masih

Jenis penggantian Cairan,



Cairan pemeliharaan ( Maintenance)

jumlah cairan yang dibutuhkan selama 24 jam



Cairan Defisit

Jumlah kekurangan cairan yang terjadi



Cairan pengganti ( replacement )



Sekuestrasi ( cairan third space )



Pengganti darah yang hilang



Pengganti cairan yang hilang melalui fistel, maag slang

Type Cairan Intravena

 Isotonik  0,9 % NS  RL  D5%  Hypotonik  0,45 % NS  Hypertonik  5% D in NS  5% D in RL  5% D in 0,45% in NS  D 10% 

Albumin



5 % ; 25 %



Fraksi protein plasma



Dextran, Dextran 70



Haes steril 10 %

Kecepatan Pemberian infus



=



=

 FT : Faktor tetes  Dewasa) = 20 tetes (Trm)  = 15 tettes (Otsu)  Anak (drip mikro)= 60 tetes

ml/jam Jml cairan (ml)

Lama pemberian (jam) Tetes / mnt Jml cairan (jam) X FT

COMPLICATIONS



Infection



Phlebitis



Infiltration and Extravasation



Embolism



Fluid over load

Contoh Perhitungan Cairan

Resusitasi

 Dehydrasi 

 defisit cairan  hypoxia sel +  ATP  Rehydrasi  Rehidrasi  Evaluasi – Nadi, Tensi, Urine (warna/jumlah)

Jika Tn M 25 th BB 50 kg mengalami dehidrasi Dehydrasi berat Bagaimana penatalaksanaannya :

Jawab

Hitung defisit cairan

Dasar Pemikiran : dianggap dehydrasi berat (≥ 10 %)

 Bila ≤ 10 %  pd rehydrasi jam I/II sdh baik

 Bila > 10 %  stl rehydrasi jam III dapat dilanjutkan spt

 Dehydrasi berat ≥10%

10/100 X 50 kg = 5 kg  5000 cc

 Cara - j jam I  20 cc /kgBB/jam  1.000 cc

 E v a l u a s i

- 1 jam II  20 cc/kgBB/jam  1.000 cc

 E v a l u a s i

- 1 jam III  10 cc/kgBB/jam  500 cc

 3 jam jumlah 2.500 cc

 Evaluasi

 Jelek  kembali ke I jam I

TERAPI

Perhitungan Terapi Cairan

Maintenance / Rumatan

Tn M , 25 th, BB 50 Kg

Hitung kebutuhan Air dan Na+ untuk Maintenance ? Hitung kecepatan pemberiannya

Jawab

 Air : 50 ml/Kg BB/24 jam = 2500 ml/24 jam.

 Na +: 2-3 mEqBB/24 jam = 100-150 mMeq/24 jam

Jenis Cairan yg tersedia

 NaCl 0,9 %  Na+ ~ 154 mEq/L 1 fls ~ 77 mEq  RL  Na+ ~ 131 meq/L  1 fls ~ 65 meq

Cairan yg disiapkan  Rl 3 fls  Na+ ~ 3x65 mEq  Air ~ 1500 ml kurang 1000 ml  D 5% 2 fls  Air ~ 1000 ml Kecepatan infus  Tetes/mnt = 2500 ml x 15 tts/mnt = 26 tts/mnt 24 x60 mnt

Terapi Cairan Maintenance (Rumatan)

Tujuan



Pemberian diberikan bila kebutuhan optimal

penderita melalui oral tidak tercapai



Untuk memenuhi kebutuhan normal harian

air/elektrolit



Memenuhi kebutuhan harian dari Potassium dan

Sodium



Glukosa untuk mempertahankan kadar gula normal

Hypokalemi



Kadar K serum < 3,5 mEq/L

Ringan : K serum = 3 – 3,5 mEq/l

Moderat : K serum = 2,5 – 3 mEq/L

Berat : K serum = < 2,5 mEq/L



Terjadi akibat

- Perpindahan K

+

_{dlm sel :}

Alkalosis, Kelebihan insulin, Stres, hipotermia

- Kehilagan K

+

_{melalui urin :}

Sekresi as lambung, diuretik, asidosis metabolik

Mg+2 rendah Mineralokorkoid

Obat Yang Mengiduksi Hipokalemia

Pemberian KCl

 Konsentrasi > 60 mEq (vena perifer)  Sklerosis vena  Konsentrasi : < 40 mEq/L pada Vena perifer

< 80 mEq/L pada Vena sentral

 Kecepatan pemberian :

Kserum > 2,5 mEq : 10 mEq/h pada vena perifer

Dosis Totol dlm 24 jam < 200 mEq Kserum < 2 mEq : 40 mEq/h pada vena sentral

Dosis total dlm 24 jam < 400 mEq

 EKG Monitor, periksa K serum

 Jangan digunakan secara langsung (harus diencerkan) jika

tidak, akan menyebabkan heart block

 Jangan mengencerkan dg dextrosa  hipokalemi

Penyipan Premixed KCl

 Perlu Ruang Steril / Clean room  Perlu LAF , Alkes

 Pelu waktu dan tenaga dalam preparing  Perlu tindakan tehnik aseptis

 Stabiltas tidak lama :

 1 hari : jika dikerjakan di ruangan  2 Minggu jika di kerjakan di LAF

 Perlu kocok kuat agar homogen dalam pembuatannya

44

Kurang efektif

Premix KCL

Sediaan Jadi

Preparing

LAF

KCL Konsentrat Tidak Boleh _Langsung

disuntikkan

No LAF

Premix KCL

WIDA KN 1

Perhitungan Kebutuhan K



K

_defisit

= (K

_{normal bts bwh}

– K

_Px

) xKgBBx0,4



K maintenance = 1 mEql/kgBB/hari

Contoh :

 K_serum : 3,1 ; BB : 40 kg , hitung kebutuhan K/hari dan bagaimana penyiapan  K maintenance : 1 x 40 = 40 mEq

 K_defisit = [0,4xBB (K normal – K px)]

= [0,4x40 (3,5 - 3,1)] = 16 (0,4) = 6,4 mEq

 Kebutuhan total K = K defisir + K maintenance

= 6,4 + 40 = 46,4 mEq

Penyiapan Lar KCL 46,5 mEq/hari

Kebutuhan air = 50x40 = 2.000 ml/hari

Kebuthan Na+ = 2 - 3 (40) = 80-120 mEq/hari Kebutuhan K+ = 1 (40) = 40 mEq/hari

Penyiapan Lar KCl untuk kebutuhan 46,5 mEq/hari

 WIDA KN-2 : K+ 40 mEq/L  20 mEq/500 ml

Na+ 154 mEq/L  77 mEq/500 ml 1 fls (500 ml) ~ 20 mEq K+ dan 75 Na+

 WIDA KDN-2 : K+ 40 mEq/L  20 mEq/500 ml

Na+ 77 mEq/L  39 mEq/500 ml 1 fls (500 ml) ~ 20 mEq K+ dan 39 Na+

Daftar Pustaka

 Aitkenhead, Alan R, et al. Textbook of Anaethesia. Fifth Edition.

United Kingdom : Churchill Livingstone. 2007.

 Biswas M, Davies JS. Review Hyponatraemia in clinical practice :

Postgrad Med J 2007;83:373–378. doi: 10.1136/pgmj.2006.056515

 Evers, AS, and Mervyn Maze. Anesthetic Pharmacology:

Physiologic Principles and Clinical Practice. United Kingdom : Churchill Livingstone. 2004.

 Ery Leksana. Dehidrasi dan Syok : CDK-228/ vol. 42 no. 5, th.

2015

 Latief, AS, dkk. Petunjuk Praktis Anestesiologi : Terapi Cairan

Pada Pembedahan. Edisi Kedua. Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif, FKUI. 2002.

 Robert J. Unwin, Frieddrich C. Luft and David G.

Pathophysiology and management of hypokalemia : a clinical perspective (Shirley, 2011 Macmillan Publishers Limited)