PERANAN APOTEKER PADA TERAPI
CAIRAN DAN ELEKTROLIT
apt. Muhammad Yahya, Sp FRS
Pada Acara Pertemuan Ilmiah Tahuanan
Ikatan Apoteker Indonesia 2017
Indonesia Convention Exhibition (ICE) Tangerang, Banten 6-8 September2017
Learning Outcome
Mengetahui komposisi cairan tubuh
Memahami kesetimbangan cairan tubgetahuai
Memahami gangguan kesetimbangan cairan tubh
Memahami terapi cairan dan elktrolit
Memahami jenis cairan disesuaikan dengan kondisi
pasien yang dirawat di RS
Mampu menyiapkan cairan
Kompartemen Cairan Tubuh
Sel Membran
Cairan intersesial (IF) Cairan intra sel (ICF)
Plasma
Membran semipermeabel
Membran sel :
Memisahkan CIS dan CIT
Terdiri atas : lipid dan protein
Membran kapiler : memisahkan CIV dari CIT
Membran epitelial :
Memisahkan CIT dan CIV dari CTS.
Contoh : epitelium, mukosa dari, lambung dan usus,
membran sinovial dan tubulus ginjal.
Partner in Health and Hope
Guyton,A.C. Buku Ajar Fisiologi,ed.9. EGC,1997.Hal.376 -377
Cairan Tubuh 60 %
M
em
bra
n Sel
Cairan Ekstraseluler (ECF) 20 %
Cairan Intraseluler (ICF) 40 % Plasma Darah 5% Cairan Interstitial (IF) 15 %
Proses Pergerakan /Transpor Cairan
Difusi
Solut bergerak dari konsentrasi tinggi ke rendah
Transpor aktif
Solut bergerak dari konsentrasi rendah ke tinggi yang butuh
energi
Filtrasi
Perembesan cairan dari tekanan yang tinggi ke rendah
Osmosis
Pergrakan air melalui suatu membran dari konsentrasi
Osmolaritas Plasma
Osmolaritas = terlarut/(terlarut+pelarut)
Osmolalitas plasma
= 285
±
5 mOsm/L
Osmolaritas
= 2 x (Na+) + (Glucose mg/dl/18) + (BUN mg/dl/2.8)
Tonicity = osmolaritas efektif (Tek Osmotik)
DEWASA ANAK
Air 30 - 50 ml/kgBB/Hari sampai 10 Kg = 100 ml/kgBB
11 - 20 kg = 1000 ml + 50 ml/kgBB ( untuk tiap kg diatas 10 kg)
> 20 kg = 1500 ml + 20 ml/kgBB
( untuk tiap kg diatas 20 kg)
Natrium 2 - 3 mEq/kGBB/Hari 2 - 4 mEq/kg/24 jam Kalium 1 - 2 mEq/kgBB/hari 2,5 mEq/kg/24 jam
KEBUTUHAN
Fungsi Cairan Tubuh
Sarana untuk mengangkut zat-zat makanan ke sel-sel
Mengeluarkan buangan-buangan sel
Mmbentu dalam metabolisme sel
Sebagai pelarut untuk elektrolit dan non elektrolit
Membantu memelihara suhu tubuh
Membantu pencernaan
Mempemudah eliminasi
Mengangkut zat-zat seperti (hormon, enzim, SDP,
Kesetimbangan Cairan Tubuh
Intake
Out put + IWLBalance Cairan
Insensible Water Loss (IWL)
Kehilangan air yang tidak terasa/ tidak disadari,
melalui :
Paru : Udara ekspirasi
Kulit : tanpa keringat
Perhitungan
IWL
Dewasa = 15 ml/kg BB/hari
Anak = (30-tahun) ml/kg BB/hari
Jika ada kenaikan suhu (KS) :
Contoh Kasus
Tn Y (35 tahun) , BB 60 Kg; dirawat dengan post op Laparatomi hari kedua..akibat appendix perforasi, Keadaan umum masih
lemah, kesadaran composmentis..Vital sign TD: 110/70 mmHg; HR 88 x/menit; RR 20 x/menit, T 37°C: masih dipuasakan, saat ini terpasang NGT terbuka cairan berwarna kuning kehijauan
sebanyak 200 cc; pada daerah luka incici operasi terpasang drainage berwarna merah sebanyak 100 cc, Infus terpasang Dextrose 5% drip Antrain 1 ampul /kolf : 2000 cc/24 jam., terpasang catheter urine dengan jumlah urine 1700 cc, dan
mendapat tranfusi WB 300 cc; mendapat antibiotik Cefat 2 x 1
gram yg didripkan dalam NaCl 50 cc setiap kali pemberian, Hitung balance cairan Tn Y!
Jawab
Cairan Masuk Infus = 2.000 cc Tranfusi WB = 300 cc Obat Injeksi = 100 cc AM = 300 cc 2.700 cc Cairan Keluar Drainage = 100 cc NGT = 200 cc Urine = 1.700 cc IWL = 900 cc 2.900 ccBagaimana jika ada kenaikan suhu, misal suhu Ny Y 38,5 oC
IWLKS = IWL + 200 (38,5 – 36,8) = 900 + 340
= 1.240 cc
Balance Cairan = - 200 cc
Kadar Elektrolit Dalam Cairan Tubuh
Cairan Ekstraselular Cairan intraselular (mEq/L) Intravaskular (mEq/L) Interstisial (mEq/L) Natrium 140 148 13 Kalium 4,5 5,0 140 Kalsium 5,0 4,0 1x10-7 Magnesium 1,7 1,5 7,0 Klorida 104 115 3,0 Bikarbonat 24 27 10 Fosfat 2,0 2,3 107 Protein 15 8 40
Sumber : Utama H, Gangguan Keseimbangan Air-Elektrolit dan Asasm Basa; Fisiologi, Patofisiologi, Diagnosis dan
Gangguan Kesetimbangan Cairan
Dehidrasi
Gastroenteritis, demam tinggi ( DHF, difteri, tifoid )
Kasus pembedahan ( appendektomi, splenektomi,
section cesarea, histerektomi )
Penyakit lain yang menyebabkan pemasukan dan
pengeluaran tidak seimbang ( kehilangan cairan
melalui muntah )
Dehidrasi
Menurut jenisnya
Dehidrasi hipotonik
(Na serum <135 mEq/L
Osmolalitas serum < 175 mOsm/L
Dehidrasi hipertonik
Na serum >150 mEq/L.
Osmolalitas serum > 295 mOsm/L
Dehidrasi isotonik / isonatremik paling sering
Na Serum 135-145 mEq/L
Kategori Dehidrasi
Dewasa
(%BB)
Bayi dan Anak
(% BB)
Ringan 4% BB 5% BB
Sedang 6 % BB 10 BB
Syok
Syok adalah sindrom klinis akibat kegagalan
sirkulasi dalam mencukupi kebutuhan oksigen
jaringan tubuh.
Syok terjadi akibat penurunan perfusi jaringan vital
atau menurunnya volume darah secara bermakna.
Syok juga dapat terjadi akibat
Dehidrasi jika kehilangan cairan tubuh lebih 20% BB
kehilangan darah ≥ 20% EBV (
estimated blood volume)
Kategori Syok
Syok Hipovolemik (volume intravaskuler berkurang)
Syok Kardiogenik (pompa jantung terganggu)
Syok Obstruktif (hambatan sirkulasi menuju
Syok Distributif (vasomotor terganggu)
Syok Hipovolemik
Terjadi karena volume intravaskuler berkurang
akibat
perdarahan,
kehilangan cairan akibat diare,
luka bakar,
muntah, dan
third space loss,
Perubahan Hemodinamik pada
Syok hipovolumek
CRT (
cardiac output)
↓
,
BP (
blood pressure)
↓
,
SVR (systemic vascular resistance)
↑
, dan
CVP (central venous pressure)
↓
Cairan Intraseluler C a ir a n In te rs ti ti a l Pl a s m a Cairan Ekstraseluler Plasma Expanders - Dextran - WIDAHES 130 Cairan Intraseluler C a ir a n In te rs ti ti a l Pl a s m a Cairan Ekstraseluler Cairan Intraseluler C a ir a n In te rs ti ti a l Pl a s m a Cairan Ekstraseluler Larutan Pengganti Cairan Ekstraseluler -WIDA RL -WIDA NS -Ringer Asetat Larutan Maintenance Kombinasi Larutan Karbohidrat -WIDA D5 -WIDA D5 ¼ NS
Distribusi Cairan Intravena
Terjadi peningkatan volume hanya pada Intavaskuler
Terjadi Peningkatan volume pada kompartemen
ekstraselular
Terjadi Peningkatan volume pada seluruh kompartemen
Penanganan syok hipovolemik
Tentukan defi sit cairan
Atasi syok: cairan
kristaloid 20 mL/kgBB dalam . -
1 jam
, dapat diulang,
Sisa defisit : 50% dalam 8 jam pertama, 50%
dalam 16 jam berikutnya
Cairan RL atau NaCl 0,9%
Kondisi hipovolemia telah teratasi jika
Dehidrasi vs Hipovolumik
Deplesi ICF dan ISF
Haus, oliguria, selaput
lendir kering
Osmolaritas plasma
(≥ 296 mOsm/L)
Deplesi Intravasjuler
Respon hemodinamik
(syok kompensasi)
Hipotensi, MAP <60
mmHg
Dehidrasi HipovolumikKeduanya sering terjadi bersama
Peran Apoteker dalam Terapi Cairan
Mengetahui indikasi / tujuan terapi cairan
Menyiapkan jenis cairan sesuai dengan tujuan
terapi
Melakukan pengkajian dosis atau jumlah cairan
yang di injeksikan / diInfuskan
Melakukan monitoring kecepatan pemberian cairan
Melakukan monitoring efek pemberian cairan
Kristaloid TERAPI CAIRAN Mengganti Kehilangan Akut 1. Kebutuhan normal 2. Dukungan nutrisi
Koloid Elektrolit Nutrisi
Reff. :
Said. A.Latief,et al. Petunjuk Praktis Anestesiologi Edisi ke2. Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif FKUI.2009.hal 139
RUMATAN
RESUSITASI
Tujuan Resusitasi
Capilary refil time < 2 detik
MAP : [(1S + 2D)]/3 = 65 – 70 mmHg
Saturasi O2
95 %
Urin output
0,5 ml/kg jam (dewasa)
1 ml/kg/jam (anak)
Tujuan Terapi Cairan
1.
Untuk mengatasi syok.
2.
Untuk mengganti kehilangan cairan dan elektrolit yang
sudah hilang.
3.
Untuk memenuhi kebutuhan harian cairan dan elektrolit.
4.Mengganti kehilangan cairan tubuh yang masih
Jenis penggantian Cairan,
Cairan pemeliharaan ( Maintenance)
jumlah cairan yang dibutuhkan selama 24 jam
Cairan Defisit
Jumlah kekurangan cairan yang terjadi
Cairan pengganti ( replacement )
Sekuestrasi ( cairan third space )
Pengganti darah yang hilang
Pengganti cairan yang hilang melalui fistel, maag slang
Type Cairan Intravena
Isotonik 0,9 % NS RL D5% Hypotonik 0,45 % NS Hypertonik 5% D in NS 5% D in RL 5% D in 0,45% in NS D 10% Albumin
5 % ; 25 %
Fraksi protein plasma
Dextran, Dextran 70
Haes steril 10 %
Kecepatan Pemberian infus
=
=
FT : Faktor tetes Dewasa) = 20 tetes (Trm) = 15 tettes (Otsu) Anak (drip mikro)= 60 tetesml/jam Jml cairan (ml)
Lama pemberian (jam) Tetes / mnt Jml cairan (jam) X FT
COMPLICATIONS
Infection
Phlebitis
Infiltration and Extravasation
Embolism
Fluid over load
Contoh Perhitungan Cairan
Resusitasi
Dehydrasi
defisit cairan hypoxia sel + ATP Rehydrasi Rehidrasi Evaluasi – Nadi, Tensi, Urine (warna/jumlah)
Jika Tn M 25 th BB 50 kg mengalami dehidrasi Dehydrasi berat Bagaimana penatalaksanaannya :
Jawab
Hitung defisit cairan
Dasar Pemikiran : dianggap dehydrasi berat (≥ 10 %)
Bila ≤ 10 % pd rehydrasi jam I/II sdh baik
Bila > 10 % stl rehydrasi jam III dapat dilanjutkan spt
Dehydrasi berat ≥10%
10/100 X 50 kg = 5 kg 5000 cc
Cara - j jam I 20 cc /kgBB/jam 1.000 cc
E v a l u a s i
- 1 jam II 20 cc/kgBB/jam 1.000 cc
E v a l u a s i
- 1 jam III 10 cc/kgBB/jam 500 cc
3 jam jumlah 2.500 cc
Evaluasi
Jelek kembali ke I jam I
TERAPI
Perhitungan Terapi Cairan
Maintenance / Rumatan
Tn M , 25 th, BB 50 Kg
Hitung kebutuhan Air dan Na+ untuk Maintenance ? Hitung kecepatan pemberiannya
Jawab
Air : 50 ml/Kg BB/24 jam = 2500 ml/24 jam.
Na +: 2-3 mEqBB/24 jam = 100-150 mMeq/24 jam
Jenis Cairan yg tersedia
NaCl 0,9 % Na+ ~ 154 mEq/L 1 fls ~ 77 mEq RL Na+ ~ 131 meq/L 1 fls ~ 65 meq
Cairan yg disiapkan Rl 3 fls Na+ ~ 3x65 mEq Air ~ 1500 ml kurang 1000 ml D 5% 2 fls Air ~ 1000 ml Kecepatan infus Tetes/mnt = 2500 ml x 15 tts/mnt = 26 tts/mnt 24 x60 mnt
Terapi Cairan Maintenance (Rumatan)
Tujuan
Pemberian diberikan bila kebutuhan optimal
penderita melalui oral tidak tercapai
Untuk memenuhi kebutuhan normal harian
air/elektrolit
Memenuhi kebutuhan harian dari Potassium dan
Sodium
Glukosa untuk mempertahankan kadar gula normal
Hypokalemi
Kadar K serum < 3,5 mEq/L
Ringan : K serum = 3 – 3,5 mEq/l
Moderat : K serum = 2,5 – 3 mEq/L
Berat : K serum = < 2,5 mEq/L
Terjadi akibat
- Perpindahan K
+dlm sel :
Alkalosis, Kelebihan insulin, Stres, hipotermia
- Kehilagan K
+melalui urin :
Sekresi as lambung, diuretik, asidosis metabolik
Mg+2 rendah Mineralokorkoid
Obat Yang Mengiduksi Hipokalemia
Pemberian KCl
Konsentrasi > 60 mEq (vena perifer) Sklerosis vena Konsentrasi : < 40 mEq/L pada Vena perifer
< 80 mEq/L pada Vena sentral
Kecepatan pemberian :
Kserum > 2,5 mEq : 10 mEq/h pada vena perifer
Dosis Totol dlm 24 jam < 200 mEq Kserum < 2 mEq : 40 mEq/h pada vena sentral
Dosis total dlm 24 jam < 400 mEq
EKG Monitor, periksa K serum
Jangan digunakan secara langsung (harus diencerkan) jika
tidak, akan menyebabkan heart block
Jangan mengencerkan dg dextrosa hipokalemi
Penyipan Premixed KCl
Perlu Ruang Steril / Clean room Perlu LAF , Alkes
Pelu waktu dan tenaga dalam preparing Perlu tindakan tehnik aseptis
Stabiltas tidak lama :
1 hari : jika dikerjakan di ruangan 2 Minggu jika di kerjakan di LAF
Perlu kocok kuat agar homogen dalam pembuatannya
44
Kurang efektif
Premix KCL
Sediaan Jadi
Preparing
LAF
KCL Konsentrat Tidak Boleh Langsung
disuntikkan
No LAF
Premix KCL
WIDA KN 1
Perhitungan Kebutuhan K
K
defisit= (K
normal bts bwh– K
Px) xKgBBx0,4
K maintenance = 1 mEql/kgBB/hari
Contoh :
Kserum : 3,1 ; BB : 40 kg , hitung kebutuhan K/hari dan bagaimana penyiapan K maintenance : 1 x 40 = 40 mEq
Kdefisit = [0,4xBB (K normal – K px)]
= [0,4x40 (3,5 - 3,1)] = 16 (0,4) = 6,4 mEq
Kebutuhan total K = K defisir + K maintenance
= 6,4 + 40 = 46,4 mEq
Penyiapan Lar KCL 46,5 mEq/hari
Kebutuhan air = 50x40 = 2.000 ml/hari
Kebuthan Na+ = 2 - 3 (40) = 80-120 mEq/hari Kebutuhan K+ = 1 (40) = 40 mEq/hari
Penyiapan Lar KCl untuk kebutuhan 46,5 mEq/hari
WIDA KN-2 : K+ 40 mEq/L 20 mEq/500 ml
Na+ 154 mEq/L 77 mEq/500 ml 1 fls (500 ml) ~ 20 mEq K+ dan 75 Na+
WIDA KDN-2 : K+ 40 mEq/L 20 mEq/500 ml
Na+ 77 mEq/L 39 mEq/500 ml 1 fls (500 ml) ~ 20 mEq K+ dan 39 Na+
Daftar Pustaka
Aitkenhead, Alan R, et al. Textbook of Anaethesia. Fifth Edition.
United Kingdom : Churchill Livingstone. 2007.
Biswas M, Davies JS. Review Hyponatraemia in clinical practice :
Postgrad Med J 2007;83:373–378. doi: 10.1136/pgmj.2006.056515
Evers, AS, and Mervyn Maze. Anesthetic Pharmacology:
Physiologic Principles and Clinical Practice. United Kingdom : Churchill Livingstone. 2004.
Ery Leksana. Dehidrasi dan Syok : CDK-228/ vol. 42 no. 5, th.
2015
Latief, AS, dkk. Petunjuk Praktis Anestesiologi : Terapi Cairan
Pada Pembedahan. Edisi Kedua. Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif, FKUI. 2002.
Robert J. Unwin, Frieddrich C. Luft and David G.
Pathophysiology and management of hypokalemia : a clinical perspective (Shirley, 2011 Macmillan Publishers Limited)