DASAR-DASAR TERAPI CAIRAN DAN ELEKTROLIT Syamsul Hilal Salam
Pendahuluan
Menjaga agar volume cairan tubuh tetap relatif konstan dan komposisi elektrolit di dalamnya tetap stabil adalah penting bagi homeostatis. Beberapa masalah klinis timbul akibat adanya abnormalitas dalam hal tersebut. Untuk bertahan, kita harus menjaga volume dan komposisi cairan tubuh, baik ekstraseluler (CES) maupun cairan intraseluler (CIS) dalam batas normal. Gangguan cairan dan elektrolit dapat membawa penderita dalam kegawatan yang kalau tidak dikelolam secara cepat dan tepat dapat menimbulkan kematian. Hal tersebut terlihat misalnya pada diare, peritonitis, ileus obstruktif, terbakar, atau pada pendarahan yang banyak.
Elektrolit merupakan molekul terionisasi yang terdapat di dalam darah, jaringan, dan sel tubuh. Molekul tersebut, baik yang positif (kation) maupun yang negatif (anion) menghantarkan arus listrik dan membantu mempertahankan pH dan level asam basa dalam tubuh. Elektrolit juga memfasilitasi pergerakan cairan antar dan dalam sel melalui suatu proses yang dikenal sebagai osmosis dan memegang peraran dalam pengaturan fungsi neuromuskular, endokrin, dan sistem ekskresi.
Jumlah asupan air dan elektrolit melalui makan dan minum akan dikeluarkan dalam jumlah relatif sama. Ketika terjadi gangguan homeostasis dimana jumlah yang masuk dan keluar tidak seimbang, harus segera diberikan terapi untuk mengembalikan keseimbangan tersebut.
Anatomi Cairan Tubuh
Total Body Water ( TBW )
TBW pada orang dewasa berkisar antara 45-75% dari berat badan. Kisaran ini tergantung pada tiap individu yang memiliki jumlah jaringan adipose yang berbeda, yang mana jaringan ini hanya mengandung sedikit air.
TBW pada wanita lebih kecil dibanding dengan laki-laki dewasa pada umur yang sama, karena struktur tubuh wanita dewasa yang umumnya lebih banyak mengandung jaringan lemak.
TBW pada neonatus lebih tinggi yaitu sekitar 70-80% berat badan
Untuk beberapa alasan, obesitas serta peningkatan usia akan menurunjkan jumlah kandungan total air tubuh
TBW dibagi dalam 2 komponen utama yaitu cairan intraseluler (CIS) dan cairan ekstra seluler (CES) seperti terlihat pada gambar
Cairan intra seluler merupakan 40% dari TBW. Pada seorang laki- laki dewasa dengan berat 70 kg berjumlah sekitar 27 liter. Sekitar 2 liter berada dalam sel darah merah yang berada di dalam intravaskuler. Komposisi CIS dan kandungan airnya bervariasi menurut fungsi jaringan yang ada. Misalnya, jaringan lemak memiliki jumlah air yang lebih sedikit dibanding jaringan tubuh lainnya.
Komposisi dari CIS bervariasi menurut fungsi suatu sel. Namun terdapat perbedaan umum antara CIS dan cairan interstitial. CIS mempunyai kadar Na+, Cl- dan HCO3- yang lebih rendah dibanding CES dan mengandung lebih banyak ion K+ dan fosfat serta protein yang merupakan komponen utama intra seluler.
Body 100%
Water 60 % (100)
Tissue 40 %
Intracellular space 40 % (60)
Extracellular space 20 % (40)
Intravascular space
5 % (10)
Komposisi CIS ini dipertahankan oleh membran plasma sel dalam keadaan stabil namun tetap ada pertukaran. Transpor membran terjadi melalui mekanisme pasif seperti osmosis dan difusi, yang mana tidak membutuhkan energi sebagaimana transport aktif.
Sekitar sepertiga dari TBW merupakan cairan ekstraseluler (CES), yaitu seluruh cairan di luar sel. Dua kompartemen terbesar dari mairan ekstrasluler adalah cairan interstisiel, yang merupakan tiga perempat cairan ekstraseluler, dan plasma, yaitu seperempat cairan ekstraseluler. Plasma adalah bagian darah nonselular dan terus menerus berhubungan dengan cairan interstisiel melalui celah-celah membran kapiler. Celah ini bersifat sangat permeabel terhadap hampir semua zat terlarut dalam cairan ekstraseluler, kecuali protein. Karenanya, cairan ekstraseluler terus bercampur, sehingga plasma dan interstisiel mempunyai komposisi yang sama kecuali untuk protein, yang konsentrasinya lebih tinggi pada plasma.
Cairan transeluler merupakan cairan yang disekresikan dalam tubuh terpisah dari plasma oleh lapisan epithelial serta peranannya tidak terlalu berarti dalam keseimbangan cairan tubuh, akan tetapi pada beberapa keadaan dimana terjadi pengeluaran jumlah cairan transeluler secara berlebihan maka akan tetap mempengaruhi keseimbangan cairan dan elektrolit tubuh. Cairan yang termasuk cairan transseluler yaitu :Cairan serebrospinal, cairan dalam kelenjar limfe, cairan intra okular, cairan gastrointestinal dan empedu, cairan pleura, peritoneal, dan perikardial.
Komponen cairan ekstraseluler terbagi menjadi seperti pada tabel berikut: Komponen CES pada seorang laki-laki dewasa ( BB 70 Kg)
Cairan Berat Badan (%) Volume (%)
Cairan interstitial Plasma Cairan transeluler
Total CES
15 5 1 21
10,5 3,5 0,7 14,7
Komposisi Cairan Tubuh
Secara garis besar, komposisi cairan tubuh yang utama dalam plasma, interstitial dan intraseluler ditunjukkan pada tabel berikut:(4)
Komposisi Plasma, interstitial, dan Intraselular ( mmol/L)
Kebutuhan Air dan Elektrolit Bayi dan anak:(7)
Pada bayi dan anak sesuai dengan perhitungan di bawah ini :
Berat badan Kebutuhan air perhari
Sampai 10 kg 100 ml/kgBB
11-20 kg 1000 ml + 50 ml/kgBB
( untuk tiap kg diatas 10 kg)
>20 kg 1500 ml + 20 ml/kgBB
( untuk tiap kg diatas 20 kg) Kebutuhan kalium 2,5 mEq/kgBB/hari
Kebutuhan natrium 2-4 mEq/kgBB/hari Orang dewasa:(2)
Pada orang dewasa kebutuhannya yaitu :
Kebutuhan air sebanyak 30 -50 ml/kgBB/hari Kebutuhan kalium 1-2 mEq/kgBB/hari Kebutuhan natrium 2-3 mEq/kgBB/hari
Faktor yang Mempengaruhi Kebutuhan Cairan
Yang menyebabkan adanya suatu peningkatan terhadap kebutuhan cairan harian diantaranya :
Demam ( kebutuhan meningkat 12% setiap 10 C, jika suhu > 370 C ) Hiperventilasi
Suhu lingkungan yang tinggi Aktivitas yang ekstrim / berlebihan
Setiap kehilangan yang abnormal seperti diare atau poliuria
Yang menyebabkan adanya penurunan terhadap kebutuhan cairan harian diantaranya yaitu :
Hipotermi ( kebutuhannya menurun 12% setiap 10 C, jika suhu <370 C ) Kelembaban lingkungan yang sangat tinggi
Oliguria atau anuria Hampir tidak ada aktivitas
Proses Pergerakan Cairan Tubuh
Perpindahan air dan zat terlarut di antara bagian-bagian tubuh melibatkan mekanisme transport pasif dan aktif. Mekanisme transport pasif tidak membutuhkan energi sedangkan mekanisme transport aktif membutuhkan energi. Difusi dan osmosis adalah mekanisme transport pasif. Sedangkan mekanisme transport aktif berhubungan dengan pompa Na-K yang memerlukan ATP.
Proses pergerakan cairan tubuh antar kompartemen dapat berlangsung secara : a. Osmosis
Osmosis adalah bergeraknya molekul (zat terlarut) melalui membran semipermeabel (permeabel selektif dari larutan berkadar lebih rendah menuju larutan berkadar lebih tinggi hingga kadarnya sama. Membran semipermeabel ialah membran yang dapat dilalui air (pelarut), namun tidak dapat dilalui zat terlarut misalnya protein.1,4
Tekanan osmotik plasma darah ialah 285 ± 5 mOsm/L. Larutan dengan tekanan osmotik kira-kira sama disebut isotonik (NaCl 0,96%, Dekstrosa 5%, Ringer-laktat), lebih rendah disebut hipotonik (akuades) dan lebih tinggi disebut hipertonik.1
b. Difusi
Difusi ialah proses bergeraknya molekul lewat pori-pori. Larutan akan bergerak dari konsentrasi tinggi ke arah larutan berkonsentrasi rendah. Tekanan hidrostatik pembuluh darah juga mendorong air masuk berdifusi melewati pori-pori tersebut. Jadi difusi tergantung kepada perbedaan konsentrasi dan tekanan hidrostatik.
c. Pompa Natrium Kalium
Pompa natrium kalium merupakan suatu proses transport yang memompa ion natrium keluar melalui membran sel dan pada saat bersamaan memompa ion kalium dari luar ke dalam. Tujuan dari pompa natrium kalium adalah untuk mencegah keadaan hiperosmolar di dalam sel.
Tekanan osmotik suatu larutan dinyatakan dengan osmol atau miliosmol/liter. Tekanan osmotik suatu larutan ditentukan oleh banyaknya partikel yang larut dam suatu larutan. Dengan kata lain, makin banyak partikel yang larut maka makin tinggi tekanan osmotik yang ditimbulkannya. Jadi, tekanan osmotik ditentukan oleh banyaknya pertikel yang larut bukan tergantung pada besar molekul yang terlarut. Perbedaan komposisi ion antara cairan intraseluler dan ekstraseluler dipertahankan oleh dinding yang bersifat semipermeabel.
Kandungan air dalam tiap organ tidak seragam seperti terlihat pada tabel 3. Tabel 3. Kandungan air dalam tiap organ1
Jaringan Presentasi Air
Otak 84
Ginjal 83
Otot Lurik 76
Kulit 72
Hati 68
Tulang 22
Lemak 10
Perubahan Cairan Tubuh
Gangguan cairan tubuh dapat dibagi dalam tiga bentuk yakni perubahan : 1. Volume,
2. Konsentrasi, dan 3. Komposisi.
Ketiga macam gangguan tersebut mempunyai hubungan yang erat satu dengan yang lainnya sehingga dapat terjadi bersamaan. Namun demikian, dapat juga terjadi secara terpisah atau sendiri yang dapat member gejala-gejala tersendiri pula. Yang paling sering dijumpai dalam klinik adalah gangguan volume.
Pada keadaan akut, kehilangan cairan yang cepat akan menimbulkan tanda gangguan pada susunan saraf pusat dan jantung. Pada kehilangan cairan yang lambat, lebih dapat ditoleransi sampai defisit volume cairan ekstraseluler yang berat.
Dehidrasi
Dehidrasi sering dikategorikan sesuai dengan kadar konsentrasi serum dari natrium menjadi isonatremik (130-150 mEq/L), hiponatremik (<139 mEq/L) atau hipernatremik (.150 mEq/L). Dehidrasi isonatremik merupakan yang paling sering terjadi (80%), sedangkan dehidrasi hipernatremik atau hiponatremik sekitar 5-10% dari kasus.
Dehidrasi isotonis (isonatremik) terjadi ketika kehilangan cairan hampir sama dengan konsentrasi natrium terhadap darah. Kehilangan cairan dan natrium besarnya relatif sama dalam kompartemen intravascular maupun kompartemen ekstravaskular.3
Dehidrasi hipotonis (hiponatremik) terjadi ketika kehilangan cairan dengan kandungan natrium lebih banyak dari darah (kehilangan cairan hipertonis). Sedangkan dehidrasi hipertonis (hipernatremik) terjadi ketika kehilangan cairan dengan kandungan natrium lebih sedikit dari darah.3
Ditinjau dari segi banyaknya defisit cairan dan elektrolit yang hilang, maka dehidrasi dapat dibagi atas :
1. Dehidrasi ringan (defisit 4%BB) 2. Dehidrasi sedang (defisit 8%BB) 3. Dehidrasi berat (defisit 12%BB)
Tabel 4. Rumatan Cairan menurut rumus Hollyday-Segar3
Berat Badan Jumlah Cairan
< 10 kg 11 – 20 kg
> 20 kg
100 ml/kg/hari
1000 ml + 50 ml/kg/hari untuk setiap kg di atas 10 kg
1500 ml + 20 ml/kg/hari untuk setiap kg di atas 20 kg
Kelebihan Volume
Kelebihan volume cairan ekstraselular merupakan suatu kondisi akibat iatrogenic (pemberian cairan intravena seperti NaCl yang menyebabkan kelebihan air dan NaCl ataupun pemberian cairan intravena glukosa yang menyebabkan kelebihan air) ataupun dapat sekunder akibat insufisiensi renal (gangguan GFR), sirosis, ataupun gagal jantung kongestif.
2. Perubahan Konsentrasi
Perubahan konsentrasi cairan tubuh dapat berupa hipernatremia atau hiponatremia maupun hiperkalemia atau hipokalemia.
Rumus untuk menghitung defisit elektrolit :3,4
o Defisit natrium (mEq total) = (Na serum yang diinginkan – Na serum sekarang) x 0,6 x BB (kg)
o Defisit Kalium (mEq total) = (K serum yang diinginkan [mEq/liter] – K serum yang diukur) x 0,25 x BB (kg)
o Defisit Klorida (mEq total) = (Cl serum yang diinginkan [mEq/liter] – Cl serum yang diukur) x 0,45 x BB (kg)
3. Perubahan komposisi
Perubahan komposisi itu dapat terjadi tersendiri tanpa mempengaruhi osmolaritas cairan ekstraseluler. Sebagai contoh misalnya kenaikan konsentrasi K dalam darah dari 4 mEq menjadi 8 mEq, tidak akan mempengaruhi osmolaritas cairan ekstraseluler tetapi sudah cukup mengganggu otot jantung. Demikian pula halnya dengan gangguan ion kalsium, dimana pada keadaan hipokalsemia kadar Ca kurang dari 8 mEq, sudah akan timbul kelainan klinik tetapi belum banyak menimbulkan perubahan osmolaritas.
Gangguan Keseimbangan Air dan Elektrolit
Gangguan keseimbangan air dan elektrolit dapat terjadi karena: Gastroenteritis, demam tinggi ( DHF, difteri, tifoid )
Penyakit lain yang menyebabkan pemasukan dan pengeluaran tidak seimbang ( kehilangan cairan melalui muntah )
Dehidrasi
Dehidrasi merupakan keadaan dimana kurangnya terjadi kekurangan jumlah cairan tubuh dari jumlah normal akibat kehilangan, aasupan yang tidak memadai atau kombinasi keduanya. Menurut jenisnya dehidrasi dibagi atas ;
Dehidrasi hipotonik Dehidrasi hipertonik Dehidrasi isotonik
Sedangkan menurut derajat beratnya dehidrasi yang didasarkan pada tanda interstitial dan tanda intravaskuler yaitu ;
Dehidrasi ringan ( defisit 4% dari BB) Dehidrasi sedang ( defisit 8% dari BB) Dehidrasi berat ( defisit 12% dari BB) Syok ( defisit dari 12% dari BB)
Defisit cairan interstitial dengan gejala sebagai berikut : Turgor kulit yang jelek
Mata cekung Ubun-ubun cekung
Mukosa bibir dan kornea kering
Defisist cairan intravaskuler dengan gejala sebagai berikut : Hipotensi, takikardi
Vena-vena kolaps
Capillary refill time memanjang Oliguri
Syok ( renjatan)
Dehidrasi hipotonik ( hiponatremik )
Pada anak yang diare yang banyak minum air atau cairan hipotonik atau diberi infus glukosa 5%
Dehidrasi hipertonik
Biasa terjadi setelah intake cairan hipertonik ( natrium, laktosa ) selama diare Kehilangan air >> kehilangan natrium
Konsentrasi natrium > 150 mmol/ L
Osmolaritas serum meningkat > 295 mOsm/L Haus, irritable
Bila natrium serum mencapai 165 mmol/L dapat terjadi kejang
Berikut tabel yang menggambarkan tentang beberapa gangguan elektrolit. Ion dan batas CES
normal ( mEq/L)
Terganggu ( mEq/L) Gejala- gejala Penyebab
Natrium ( 136- 142) Hipernatremia ( >150) Haus, kulit kering dan mengkerut,
Hiponatremia (<130) Gangguan fungsi SSP (intoksikasi air
Kalium ( 3,8-5,0) Hiperkalemia ( >8) Aritmia jantung berat
Gagal ginjal, penggunaaan diuretic,
asidosis kronik Hipokalemia ( <2) Kelemahan dan
paralysis otot
Diit rendah kalium. Ddiuretik dan hipersekresi aldosteron Kalsium ( 4,5-5,3) Hiperkalsemia ( >11) Konfusi, nyeri otot,
sangat berlebihan Hipokalsemia (<4) Spasme otot,
kejang, kram usus, denyut jantung yang lemah, aritmia jantung, osteoporosi
Diit yang jelek, kurang vitamin D, gagal ginjal,
hipoparatiroid, hipomagnesemia
Terapi Cairan
Penatalaksanaan terapi cairan meliputi dua bagian dasar yaitu ; Resusitasi cairan
Ditujukan untuk menggantikan kehilangan akut cairan tubuh, sehingga seringkali dapat menyebabkan syok. Terapi ini ditujukan pula untuk ekspansicepat dari cairan intravaskuler dan memperbaiki perfusi jaringan.
Terapi rumatan
Bertujuan untuk memelihara keseimbangan cairan tub uh dan nutrisi yang diperlukan oleh tubuh
Hal ini digambarkan dalam diagram berikut :
Prinsip pemilihan cairan dimaksudkan untuk :
Mengganti kehilangan air dan elektrolit yang normal melaui urine, IWL, dan feses Membuat agar hemodinamik agar tetap dalam keadaan stabil
Pada penggantian cairan, maka jenis cairan yang digunakan didasarkan pada : Cairan pemeliharaan ( jumlah cairan yang dibutuhkan selama 24 jam ) Cairan defisit ( jumlah kekurangan cairan yang terjadi )
Terapi cairan
Rumatan
Nutrisi Elektrolit
Koloid Kristaloid
Caitran pengganti ( replacement ) o Sekuestrasi ( cairan third space ) o Pengganti darah yang hilang
o Pengganti cairan yang hilang melalui fistel, maag slang dan drainase Untuk mengganti cairan tubuh yang hilang dapat dilakukan penghitungan untuk menghitung berapa besarnya cairan yang hilang tersebut :
Refraktometer
Defisit cairan : BD plasma – 1,025 x BB x 4 ml Ket. BD plasma = 0,001
Dari serum Na+
Air yang hilang : 0,6 Berat Badan x BB (Plasma Natrium – 1 ) Ket. Plasma Na = 140
Dari Hct
Defisit plasma (ml) = vol.darah normal – (vol.darah normal x nilai Hct awal ) Hct terukur
Sementara kehilangan darah dapat diperkirakan besarnya melalui beberapa kriteria klinis seperti pada tabel di bawah ini ;
Klas I Klas II Klas III Klas IV
Kehilangan darah ( ml)
Sampai 750 750-1500 1500-2000 >2000
Kehilangan darah ( %EBV)
Sampai 15% 15-30% 30-40% >40%
Denyut nadi <100 >100 >120 >140
Tek. Darah (mmHg)
Normal Normal Menurun Menurun
Tek. Nadi (mmHg)
Normal atau meningkat
Menurun Menurun Menurun
Frek. Napas 14-20 20-3- 30-35 >35
Produksi urin (ml/jam)
>30 20-30 5-15 Tidak ada
mental bingung letargi Cairan pengganti
( rumus 3 :1)
Kristaloid Kristaloid Kristaloid dan darah
Kristaloid dan darah
Pemilihan Cairan
Cairan intravena diklasifikasikan menjadi kristaloid dan koloid. Kristaloid merupakan larutan dimana molekul organik kecil dan inorganik dilarutkan dalam air. Larutan ini ada yang bersifat isotonik, hipotonik, maupun hipertonik. Cairan kristaloid memiliki keuntungan antara lain : aman, nontoksik, bebas reaksi, dan murah. Adapun kerugian dari cairan kristaloid yang hipotonik dan isotonik adalah kemampuannya terbatas untuk tetap berada dalam ruang intravaskular.
Kristaloid
Cairan kristaloid yang paling banyak digunakan adalah normal saline dan ringer laktat. Cairan kristaloid memiliki komposisi yang mirip cairan ekstraselular. Karena perbedaan sifat antara kristaloid dan koloid, dimana kristaloid akan lebih banyak menyebar ke ruang interstitial dibandingkan dengan koloid maka kristaloid sebaiknya dipilih untuk resusitasi defisit cairan di ruang intersisial.
Penggunaan cairan normal salin dalam jumlah yang besar dapat menyebabkan timbulnya asidosis hiperkloremik, sedangkan penggunaan cairan ringer laktat dengan jumlah besar dapat menyebabkan alkalosis metabolik yang disebabkan adanya peningkatan produksi bikarbonat akibat metabolisme laktat.
Larutan dekstrose 5% sering digunakan jika pasien memiliki gula darah yang rendah atau memiliki kadar natrium yang tinggi. Namun penggunaannya untuk resusitasi dihindarkan karena komplikasi yang diakibatkan antara lain hiperomolalitas-hiperglikemik, diuresis osmotik, dan asidosis serebral.
Tabel 6. Komposisi Cairan Kristaloid5
5%
Dextrose in water
5000 253
D5 ½ NS 5000 77 77 406
D5 NS 5000 154 154 561
0,9% NaCl 154 154 308
Ringer Laktat
130 109 4.0 3.0 28 273
D5 RL 5000 130 109 4.0 3.0 28 525
5% NaCl 855 855 1171
Koloid
Cairan koloid disebut juga sebagai cairan pengganti plasma atau biasa disebut
“plasma expander”. Di dalam cairan koloid terdapat zat/bahan yang mempunyai berat
molekul tinggi dengan aktivitas osmotik yang menyebabkan cairan ini cenderung bertahan agak lama dalam ruang intravaskuler.
Koloid dapat mengembalikan volume plasma secara lebih efektif dan efisien daripada kristaloid, karena larutan koloid mengekspansikan volume vaskuler dengan lebih sedikit cairan dari pada larutan kristaloid. Sedangkan larutan kristaloid akan keluar dari pembuluh darah dan hanya 1/4 bagian tetap tinggal dalam plasma pada akhir infus. Koloid adalah cairan yang mengandung partikel onkotik dan karenanya menghasilkan tekanan onkotik. Bila diberikan intravena, sebagian besar akan menetap dalam ruang intravaskular.
Meskipun semua larutan koloid akan mengekspansikan ruang intravaskular, namun koloid yang mempunyai tekanan onkotik lebih besar daripada plasma akan menarik pula cairan ke dalam ruang intravaskular. Ini dikenal sebagai ekspander plasma, sebab mengekspansikan volume plasma lebih dari pada volume yang diberikan.
Albumin
Albumin merupakan larutan koloid murni yang berasal dari plasma manusia. Albumin dibuat dengan pasteurisasi pada suhu 600C dalam 10 jam untuk meminimalisir resiko transmisi virus hepatitis B atau C atau pun virus imunodefisiensi. Waktu paruh albumin dalam plasma adalah sekitar 16 jam, dengan sekitar 90% tetap bertahan dalam intravascular 2 jam setelah pemberian.
Dekstran merupakan semisintetik koloid yang secara komersial dibuat dari sukrose oleh mesenteroides leukonostok strain B 512 dengan menggunakan enzim dekstran sukrose. Ini menghasilkan dekstran BM tinggi yang kemudian dilengketkan oleh hidrolisis asam dan dipisahkan dengan fraksionasi etanol berulang untuk menghasilkan produk akhir dengan kisaran BM yang relatif sempit. Dekstran untuk pemakaian klinis tersedia dalam dekstran 70 (BM 70.000) dan dekstran 40 (BM 40.000) dicampur dengan garam faal, dekstrosa atau Ringer laktat.
Dekstran 70 6 % digunakan pada syok hipovolemik dan untuk profilaksis tromboembolisme dan mempunyai waktu paruh intravaskular sekitar 6 jam. Pemakaian dekstran untuk mengganti volume darah atau plasma hendaknya dibatasi sampai 1 liter (1,5 gr/kgBB) karena risiko terjadi perdarahan abnormal. Batas dosis dekstran yaitu 20 ml/kgBB/hari.
Sekitar 70% dosis dekstran 40 yang diberikan akan dieksresikan ke dalam urine dalam 24 jam. Molekul- molekul yang lebih besar dieksresikan lewat usus atau dimakan oleh sel-sel sistem retikoloendotelial. Volume dekstran melebihi 1 L dapat mengganggu hemostasis. Disfungsi trombosit dan penurunan fibrinogen dan faktor VIII merupakan alasan timbulnya perdarahan yang meningkat. Reaksi alergi terhadap dekstran telah dilaporkan, tetapi kekerapan reaksi anafilaktoid mungkin kurang dari 0,02 %. Dekstran 40 hendaknya jangan dipakai pada syok hipovolemik karena dapat menyumbat tubulus ginjal dan mengakibatkan gagal ginjal akut.
Gelatin
Gelatin dibuat dengan jalan hidrolisis kolagen sapi. Preparat yang umum dipasaran adalah gelatin yang mengalami suksinasi seperti Gelofusin dengan pelarut NaCL isotonik. Gelatin dengan ikatan urea-poligelin ( Haemaccel ) dengan pelarut NaCL isotonik dengan Kalium 5,1 mmol/l dan Ca 6,25 mmol/ L.
Pemberian gelatin agaknya lebih sering menimbulkan reaksi alergik daripada koloid yang lain. Berkisar dari kemerahan kulit dan pireksia sampai anafilaksis yang mengancam nyawa. Reaksi-reaksi tersebut berkaitan dengan pelepasan histamine yang mungkin sebagai akibat efek langsung gelatin pada sel mast.
dieliminasikan lewat usus. Karena gelatin tidak berpengaruh pada sistem koagulasi, maka tidak ada pembatasan dosis. Namun, bila terlalu banyak infus, pertimbangkan adanya efek dilusi. Gelatin dapat diberikan pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal bahkan pada pasien yang menjalani hemodialisis. Indikasi gelatin : Penggantian volume primer pada hipovolemia, stabilisasi sirkulasi perioperatif. Sedangkan kontraindikasi adalah infark miokard yang masih baru terjadi, gagal jantung kongestif dan syok normovolemik.
Hydroxylethyl Starch (HES)
Senyawa kanji hidroksietil ( HES ) merupakan suatu kelompok koloid sintetik polidisperse yang mempunyai glikogen secara struktural. Kurang dapat diterima kanji hidroksi (HES ) untuk pengantian volume paling mungkin akibat laporan-laporan adanya koagulasi abnormal yang menyertai subtitusi plasma ini. Laporan laporan tentang HES yang memperlihatkan koagulasi darah yang terganggu dan kecenderungan perdarahan yang meningkat sebagian besar berdasarkan pemakaian preparat HES berat molekul tinggi ( HMW-HES ). Waktu paruh dari 90% partikel HES adalah 17 hari.
Seperti semua koloid lainnya, kanji hidroksietil juga berkaitan dengan reaksi anafilaktoid yang ringan dengan kekerapan kira-kira 0,006 %. Indikasi pemberian HES adalah :Terapi dan profilaksis defisiensi volume (hipovolemia) dan syok (terapi penggantian volume) berkaitan dengan pembedahan (syok hemoragik), cedera (syok traumatik), infeksi (syok septik), kombustio (syok kombustio). Sedangkan kontra indikasi adalah : Gagal jantung kongestif berat, Gagal ginjal (kreatinin serum >2 mg/dL dan >177 mikromol/L).Gangguan koagulasi berat (kecuali kedaruratan yang mengancam nyawa). Dosis penggunaan HES adalah 20 ml/kgBB/hari.
Kontroversi kristaloid versus koloid
Pertanyaan apakah kristaloid atau koloid yang terbaik untuk resusitasi terus merupakan bahan diskusi dan penelitian. Banyak cairan telah dikaji unruk resusitasi, antara lain: NaCl 0,9%, Larutan Ringer laktat, NaCl hipertonik, albumin, fraksi protein murni, plasma beku segar, hetastarch, pentastarch, dan dekstran 70.3,5
mampuan membawa O2. Darah lengkap marupakan ekspander volume fisiologis dan komplit, namun terbatas masa simpan yang tidak lama, fluktuasi dalam penyimpanannya, risiko kontaminasi viral, reaksi alergi dan mahal.
Biarpun larutan koloid tidak dapat membawa O2, namun sangat bermanfaat karena mudah tersedia dan risiko infeksi relatif rendah. resusitasi hemodinamik lebih cepat dilaksanakan dengan koloid karena larutan koloid mengekspansikan volume vaskular dengan lebih sedikit cairan dari pada larutan kristaloid. Sedangkan larutan kristaloid akan keluar dari pembuluh darah dan hanya ¼ bagian tetap tinggal dalam plasma pada akhir infus. Larutan kristaloid juga mengencerkan protein plasma sehingga TOK menurun, yang memungkinkan filtrasi cairan ke interstisiel. Resusitasi cairan kristaloid dapat pula berakibat pemberian garam dan air yang berlebihan dengan konsekuensi edema interstitial. Pada kasus perdarahan yang cukup banyak, tetapi yang tidak memerlukan transfusi, dapat dipakai koloid dengan waktu paruh yang lama misalnya : Haes steril 6 %.
Bila pasien memerlukan transfusi, selama menunggu darah, kita dapat memberi koloid dengan BM sekitar 40.000 misalnya : Expafusin, Plasmafusin, Haemaccel, Gelafundin atau Dextran L. Dengan begitu, manakala darah siap untuk ditransfusikan sekitar 2 -3 jam kemudian, kita dapat melakukannya langsung, tanpa khawatir terjadi kelebihan cairan dalam ruang intravaskular.
Tabel 7. Perbandingan Kristaloid dan Koloid3
Kristaloid Koloid
Keunggulan 1. Lebih mudah tersedia dan murah
2. Komposisi serupa dengan plasma (Ringer asetat/ringer laktat)
3. Bisa disimpan di suhu kamar 4. Bebas dari reaksi anafilaktik 5. Komplikasi minimal
1. Ekspansi volume plasma tanpa ekspansi interstitial 2. Ekspansi volume lebih besar 3. Durasi lebih lama
4. Oksigenasi jaringan lebih baik
ekspansibilitas dinding dada 2. Oksigenasi jaringan
terganggu karena
bertambahnya jarak kapiler dan sel
3. Memerlukan volume 4 kali lebih banyak
2. Koagulopati
3. Albumin bisa memperberat depresi miokard pada pasien syok
Berikut ini tabel beberapa jenis cairan kristaloid dan kandungan masing- masing :
Nama produk Na+ K+ Mg+ Cl- Laktat Dekstrose (gr/L) Kalori (Kcal/L)
Ringer laktat 130 4 - 109 28 - -
NaCl 0,9% 154 - - 154 - - -
Dextrose 5% - - - 27 108
Berikut ini tabel yang menunjukkan pilihan cairan pengganti untuk suatu kehilangan cairan yaitu ;
Kehilangan
Kandungan rata- rata
(mmol/ L) Cairan pengganti yang sesuai
Na+ K+
Darah 140 4 Ringer asetat / RL / NaCl 0,9% / koloid / produk darah
Plasma 140 4 Ringer asetat / RL / NaCl 0,9% / koloid
Rongga ketiga 140 4 Ringer asetat / RL / NaCl 0,9%
Nasogastrik 60 10 NaCl 0,45% + KCl 20 mEq/L
Sal. Cerna atas 110 5-10 NaCl 0,9% ( periksa K+ dengan teratur )
DAFTAR PUSTAKA
1. Guyton, A. Kompartemen Cairan Tubuh: Cairan Ekstraseluler dan Intraseluler. Dalam: Buku ajar Fisiologi Kedokteran edisi 9. Jakarta: EGC; 1997. hal 375-7. 2. Latief, AS, dkk. Petunjuk Praktis Anestesiologi : Terapi Cairan Pada
Pembedahan. Edisi Kedua. Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif, FKUI.
2002.
3. Pinnock, Colin, et al. Fundamentals of Anaaesthesia. GMM. 1999.
4. Graber, MA. Terapi Cairan, Elektrolit, dan Metabolik. Edisi 2. Jakarta: Farmedia. 2003.
5. Aitkenhead, Alan R, et al. Textbook of Anaethesia. Fifth Edition. United Kingdom : Churchill Livingstone. 2007.
6. Stoelting, Robert K, and Ronald D. miller. Basics of Anesthesia. Fifth edition. California : Churchill Livingstone. 2007.
7. Evers, AS, and Mervyn Maze. Anesthetic Pharmacology: Physiologic
Principles and Clinical Practice. United Kingdom : Churchill Livingstone.
2004.
8. Morgan, GE, et al. Clinical Aneshesiology : Fluid Management and
Transfusion. Third Edition. New York : Lange Medical Books/McGraw-Hill.
2002.
9. Lyon Lee. Resuscitation Fluids, Disorder of Fluid and Electrolyte Balance. Oklahoma State University – Center for Veterinary Health. 2006. Tersedia dari ;
http://member.tripod.com/-lyser/ivfs.htm
11.Anonym. Electrolyte Disorders. Available from: URL: http://www.nejm.article.php. Accessed Desember 14, 2005.
12.Anonym. Fluid and Electrolyte Therapy in Children. Available from: URL: http://www.bmj.com/merckcourse.htm. Accessed Desember 14, 2005.
13.Anonym. Fluid and Electrolyte Therapy. Available from: URL: http://www.cvm.okstate.edu/courses.vmed5412. Accessed Desember 14, 2005. 14.Anonim. Kebutuhan Harian Air dan Elektrolit, gangguan Keseimbangan Air dan
