REFLEKSI KASUS CEDERA KEPALA RINGAN
Dosen Pembimbing : dr. Fajar Maskuri, Sp.S, M.Sc.
Disusun oleh :
Muhammad Buston Ardlyamustaqim 15/383078/KU/18278
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF RUMAH SAKIT AKADEMIK UNIVERSITAS GADJAH MADA FAKULTAS KEDOKTERAN, KESEHATAN MASYARAKAT, DAN
KEPERAWATAN UNIVERSITAS GADJAH MADA YOGYAKARTA
REFLEKSI KASUS
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. M
Usia : 57 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Pogung Rejo
Pendidikan : Tidak tamat SD
Pekerjaan : Buruh Agama : Islam Status : Menikah No. RM : 13-04-xx Masuk RS : 29/07/2019 ANAMNESIS
Diperoleh dari pasien dan keluarga pasien (31/07/2019) KELUHAN UTAMA
Linglung setelah kecelakaan motor (bingung ketika diajak berbicara) RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
1 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh linglung dan disorientasi setelah kecelakaan motor. Saat kecelakaan pasien mengenakan helm pengaman. Pasien muntah 1 kali di tempat kejadian kecelakaan dan muntah 2 kali di rumah setelah kejadian. Pasien juga mengeluhkan nyeri kepala ringan dan nyeri pada hidung yang disertai keluarnya darah dari kedua lubang hidung. Terdapat trauma gigi depan lepas 1 saat kejadian. Disangkal penurunan kesadaran, kejang, pelo, perot, kelemahan/kesemutan sesisi, demam, benjolan, batuk/sesak, dan gangguan buang air kecil dan buang air besar.
Hari saat masuk rumah sakit keluhan linglung menetap. Disangkal penurunan kesadaran, kejang, pelo, perot, kelemahan/kesemutan sesisi, demam, benjolan, batuk/sesak, muntah, dan gangguan buang air kecil dan buang air besar.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Disangkal :
Hipertensi
Diabetes mellitus Penyakit jantung Kolesterol tinggi
Riwayat stroke sebelumnya
Trauma kepala
Demam
Batuk lama
Diare lama
Infeksi gigi, telinga, hidung, tenggorokan Buang air besar/buang air kecil berdarah
Benjolan / tumor pada anggota tubuh Riwayat operasi/radioterapi/kemoterapi RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Disangkal : Hipertensi Diabetes mellitus Penyakit jantung Kolesterol tinggi Riwayat stroke
Benjolan / tumor pada anggota tubuh Riwayat operasi/radioterapi/kemoterapi RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Pasien merupakan seorang buruh. Pasien tinggal bersama istri dan 2 orang anak. Hubungan pasien dengan keluarga baik. Pasien berasal dari keluarga golongan ekonomi menengah ke bawah dan peserta JKN non-PBI.
ANAMNESIS SISTEM
Sistem serebrospinal : Nyeri kepala ringan disertai linglung dan (bingung ketika diajak berbicara) dan disorientasi
Sistem kardiovaskuler : tidak ada keluhan
Sistem respirasi : tidak ada keluhan
Sistem gastrointestinal : tidak ada keluhan
Sistem muskuloskeletal : tidak ada keluhan
Sistem integumentum : tidak ada keluhan
Sistem urogenital : tidak ada keluhan
RESUME ANAMNESIS
Laki-laki, 57 tahun dengan keluhan utama linglung (bingung ketika diajak berbicara) dan disorientasi dengan nyeri kepala ringan onset akut setelah mengalami kecelakaan motor. Disangkal penurunan kesadaran, kejang, pelo, perot, kelemahan/kesemutan sesisi, demam, benjolan, batuk/sesak, dan gangguan buang air kecil dan buang air besar.
DIAGNOSIS SEMENTARA
Diagnosis klinis : Nyeri kepala onset akut dan gangguan memori
Diagnosis topik : Bangunan peka nyeri intrakranial, lobus temporal
Diagnosis etiologi : Trauma, dd : 1. Cedera kepala ringan
2. Cedera kepala sedang
PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Generalis (29/07/2019)
Keadaan umum : Baik, status gizi baik dengan BMI 24,2 (BB: 70 kg, TB: 170
cm)
Kesadaran : Compos mentis, GCS E4V5M6
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 88 kali per menit, reguler
Pernafasan : 22 kali per menit, reguler
Temperatur : 36 oC
SpO2 : Tidak dilakukan pengukuran
NPS : 2
Kepala : Mesosefal, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Leher : Limfonodi tidak teraba membesar
Toraks :
Paru :
Inspeksi : simetris, warna kulit, luka (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), fremitus taktil kanan = kiri, pengembangan dada simetris
Perkusi : sonor diseluruh lapang paru
Auskultasi : vesikuler (+)/(+), suara tambahan (-)/(-)
Jantung :
Inspeksi : simetris, warna kulit, luka (-), tidak tampak ictus cordis
Palpasi : nyeri tekan (-), teraba ictus cordis
Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal
Auskultasi : S I-II murni, murmur (-), gallop (-)
Abdomen :
Inspeksi : flat, warna kulit, luka (-), bekas operasi (-) Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani diseluruh lapang perut
Palpasi : nyeri tekan (-), massa (-), hepar dam lien tidak teraba membesar Ekstremitas : edema (-), atrofi otot (-), akral hangat
2. Status Mental :
a. Tingkah laku dan keadaan umum
Tingkah laku : Normal
Pakaian : Rapi
Cara berpakaian : Sesuai umur b. Alur pembicaraan
Percakapan : Normal
Bicara lemah dan miskin spontanitas : tidak Pembicaraan tidak berkesinambungan: tidak
c. Mood dan afek
Mengalami euforia : Tidak
Mood sesuai isi pembicaraan : Sesuai
Emosi labil, meluap-luap : Tidak
d. Isi pikiran
Merasakan ilusi, halusinasi, delusi : Tidak
Mengeluhkan sakit seluruh tubuh : Tidak
Delusi tentang penyiksaan, merasa diawasi : Tidak
e. Kapasitas intelektual : Menurun
f. Sensorium
Kesadaran : Compos mentis
Orientasi : - Waktu : Menurun - Tempat : Menurun
- Orang : Menurun
Memori : - Jangka pendek : Menurun
- Jangka panjang: Baik Kalkulasi : Menurun
Simpanan informasi : Menurun
Tilikan, pengambilan keputusan, dan perencanaan : Menurun 3. Status Neurologis
Kesadaran : Compos mentis, GCS E4V5M6
Kepala : Pupil isokor 3 mm/3 mm, reflek cahaya (+)/(+), reflek kornea (+)/(+)
Leher : kaku kuduk (-), brudzinski neck sign (-), brudzinski kontralateral sign (-), kernig sign (-)
Reflek primitif : tidak dilakukan
Saraf otak :
NERVI KRANIALIS
FUNGSI KANAN KIRI
N.I Daya penghiduan Normal Normal
N.II Daya penglihatan Normal Normal
Medan penglihatan Normal Normal
Pengenalan warna Normal Normal
N.III Ptosis (-) (-)
gerakan mata ke medial Normal Normal
gerakan mata ke atas Normal Normal
gerakan mata ke bawah Normal Normal
ukuran pupil 3 mm 3 mm
bentuk pupil Bulat Bulat
reflek cahaya langsung (+) (+)
reflek cahaya konsensual (+) (+)
reflek akomodasi (+) (+)
strabismus divergen (-) (-)
N.IV gerakan mata ke lateral bawah Normal Normal
strabismus konvergen (-) (-)
N.V Menggigit (+) (+)
membuka mulut (+) (+)
sensibilitas muka Normal Normal
reflek kornea (+) (+)
Trismus (-) (-)
N.VI gerakan mata ke lateral bawah Normal Normal
strabismus konvergen (-) (-)
Diplopia (-) (-)
N.VII kedipan mata Normal Normal
sudut mulut Normal Normal
mengerutkan dahi Normal Normal
mengerutkan alis Normal Normal
menutup mata Normal Normal
Meringis Normal Normal
menggembungkan pipi Normal Normal
daya kecap lidah 2/3 depan Normal Normal
N.VIII mendengar suara gesekan jari Normal Normal
N.IX Arkus faring Simetris
daya kecap lidah 1/3 belakang Tidak dapat
dinilai Tidak dapat dinilai reflek muntah (+) (+) Sengau (-) (-) Tersedak (-) (-)
N.X denyut nadi 88x/menit,
reguler
88x/menit, reguler
arkus faring simetris
Bersuara normal normal
Menelan normal normal
N.XI memalingkan kepala normal normal
sikap bahu normal normal
mengangkat bahu normal normal
trofi otot bahu eutrofi eutrofi
N.XII Sikap lidah tidak ada deviasi
Artikulasi normal
menjulurkan lidah tidak ada deviasi
trofi otot lidah eutrofi eutrofi
Fasikulasi (-) (-)
Ekstremitas :
GERAKAN KEKUATAN REFLEKS FISIOLOGIS
REFLEKS PATOLOGIS
KLONUS TROFI TONUS
B B +5/+5/+5 +5/+5/+5 +2 +2 (-) (-) (-) (-) Eu Eu N N B B +5/+5/+5 +5/+5/+5 +2 +2 (-) (-) Eu Eu N N Reflek patologis : Babinski (-), chaddock (-), Gonda (-), Bing (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Laboratorium (29/07/2019)
Gula Darah Sewaktu = 83 mg/dl
Hasil CT Scan Kepala =
- Tak tampak soft-tissue swelling extracranial - Sistema tulang intak
- SPN dan air cellulae mastoidea normal - Sulci dan gyri tak prominent
- Batas cortex dan medulla tegas
- Sistema ventrikel simetrik, ukuran normal, tak tampak edema periventrikuler - Struktur mediana di tengah, tidak terdeviasi
Kesan CT Scan Kepala =
Tak tampak kelainan pada MSCT kepala ini 3. X-Ray Thorax
Hasil X-Ray Thorax (AP, supine, simetris, kondisi dan inspirasi cukup) =
- Corakan bronchovascular normal
- Sinus costophrenicus lancip terbuka - Diafragma normal, licin, tak mendatar - Cor : CTR < 0,56
Kesan X-Ray Thorax = Pulmo dan besar cor normal
RESUME PEMERIKSAAN
Kesadaran : Compos mentis, GCS E4V5M6
Tanda vital :
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 88 kali per menit, reguler
Pernafasan : 22 kali per menit, reguler
Temperatur : 36 oC
NPS : 2
Status Mental :
a. Kapasitas intelektual : Menurun
b. Atensi : Menurun
c. Orientasi waktu, tempat, orang : menurun
d. Memori jangka pendek : Menurun
e. Kalkulasi : Menurun
f. Simpanan informasi : Menurun
g. Tilikan, pengambilan keputusan, dan perencanaan : Menurun
Status neurologis :
Refleks fisiologis keempat ekstremitas (+)
Laboratorium : Gula Darah Sewaktu Normal, CT Scan Kepala Normal, X-Ray Thorax Normal
DIAGNOSIS AKHIR
Diagnosis klinis : Gangguan memori cum cephalgia onset akut
Diagnosis topik : Bangunan peka nyeri intrakranial, lobus temporal
Diagnosis etiologi : Cedera kepala ringan PENATALAKSANAAN
1. Non – farmakologi : Bed rest
Elevasi kepala 30o
Monitor kondisi umum 2. Farmakologi :
Inf Manitol 125 cc/6 jam tapering off 24 jam Inf RL:Tutofusin 20 tetes per menit
Paracetamol 500 mg PO
Inj. Vitamin B12 1 Ampul/12 jam Asam Folat 1 gr PO
PLANNING
Assessment neurobehaviour PROGNOSIS
Death : Dubia ad bonam
Disease : Dubia ad bonam
Disability : Dubia ad bonam
Discomfort : Dubia ad bonam
Disatisfaction : Dubia ad bonam
PEMBAHASAN
CEDERA KEPALA
Cedera kepala adalah trauma yang mengenai calvaria dan/atau basis kranii serta organ-organ di dalamnya, di mana kerusakan tersebut bersifat non-degeneratif/non-kongenital, yang disebabkan oleh gaya mekanik dari luar sehingga timbul gangguan fisik, kognitif maupun sosial serta berhubungan dengan atau tanpa penurunan tingkat kesadaran.
Pola cedera dapat diklasifikasikan menjadi primer (muncul segera sesaat setelah benturan) atau sekunder (muncul karena respon neurokimia atau inflamasi pasca benturan). Berdasarkan skor GCS (Glasglow Coma Scale), pasien dengan cedera kepala dapat dikelompokkan menjadi cedera kepala ringan (GCS ≥ 14), cedera kepala sedang (GCS 9-13), dan cedera kepala berat (GCS ≤ 8).
Klasifikasi Tingkat Keparahan Cedera Kepala
A. Etiologi dan Patologi
Penyebab cedera kepala di antaranya sebagai berikut: - Kecelakaan lalu lintas
- Jatuh
- Trauma benda tumpul
- Kecelakaan kerja
- Kecelakaan rumah tangga
- Kecelakaan olahraga
- Trauma tembak dan pecahan bom
Sampai saat ini penyebab terpenting cedera kepala yang serius adalah kecelakaan lalu lintas (60% kematian yang disebabkan kecelakaan lalu lintas disebabkan karena cedera kepala).
Kerusakan otak akibat cedera kepala dapat terjadi dari dua mekanisme terkait berikut: 1) Kerusakan saat impaksi:
a. Kontusio dan laserasi korteks serebri, biasanya pada lobus frontal dan lobus temporal pada sisi impaksi, atau pada sisi yang berlawanan (cedera ‘countre-coup’) b. Lesi substansi alba difus sebagai akibat regangan akson dan disrupsi akibat
deselerasi (cedera aksonal difus) 2) Komplikasi sekunder
- Hematoma (ekstradural, subdural, intraserebral), - Edema serebri
- Iskemia serebri - Coning
- Infeksi B. Gambaran Klinis
Cedera kepala, terutama karena kecelakaan lalu lintas, sering terjadi pada keadaan cedera multipel sehingga membutuhkan tata laksana resusitasi segera, yaitu:
Airway (jalan napas), perhatian khusus pada tulang servikal, karena dapat terjadi fraktur dan/atau dislokasi
Breathing (pernapasan) Circulation (sirkulasi)
Periksa adanya cedera dada mayor (hemotoraks, pneumotoraks) Periksa adanya perdarahan abdomen mayor
Setelah semua aspek tersebut diperiksa dan ditangani, maka baru dilakukan penilaian cedera kepala, tulang belakang, kemudian anggota gerak.
Riwayat cedera kepala seringkali didapatkan dari saksi. Pertimbangan yang penting meliputi :
- Keadaan cedera – pasien mungkin mengalami cedera akibat hilangnya kesadaran sebelumnya, misalnya pada serangan kejang
- Lamanya periode hilang kesadaran, dan amnesia pascatrauma. Adanya ‘interval lusid’ antara periode awal hilangnya kesadaran pada waktu impaksi, dan tingkat kesadaran pasien yang kembali memburuk, menunjukkan adanya perkembangan komplikasi sekunder yang dapat diatasi, yaitu hematoma intrakranial.
- Nyeri kepala dan muntah persisten – mungkin menunjukkan adanya hematoma
intrakranial.
Komponen utama pemeriksaan neurologis pada pasien cedera kepala adalah sebagai berikut:
a) Bukti eksternal trauma – laserasi dan memar b) Tanda fraktur basis kranii:
- Hematoma periorbital bilateral, hematoma pada mastoid (tanda Battle)
- Hematoma subkonjungtiva – darah di bawah konjungtiva tanpa adanya batas posterior, yang menunjukkan darah dari orbita yang mengalir ke depan
- Keluarnya cairan cerebrospinal dari hidung atau telinga (cairan jernih tidak berwarna, positif mengandung glukosa)
- Perdarahan dari telinga c) Tingkat kesadaran (GCS)
d) Pemeriksaan neurologis menyeluruh, terutama refleks pupil, untuk melihat tanda-tanda ancaman herniasi tentorial.
C. Pemeriksaan Penunjang
Radiografi kranium, untuk mencari adanya fraktur, jika pasien mengalami gangguan kesadaran sementara atau persisten setelah cedera, adanya tanda fisik eksternal yang menunjukkan fraktur pada basis kranii, fraktur fasialis, atau tanda neurologis fokal lainnya. Fraktur kranium pada regio temporoparietal pada pasien yang tidak sadar menunjukkan kemungkinan hematoma ekstradural, yang disebabkan oleh robekan arteri meningea media.
CT scan kranial segera dilakukan jika terjadi penurunan tingkat kesadaran atau jika terdapat fraktur kranium yang disertai kebingungan, kejang, atau tanda neurologis fokal.
Indikasi CT Scan Kepala pada Cedera Kepala:
D. Tata Laksana
Secara umum, pasien dengan cedera kepala harus dirawat di rumah sakit untuk observasi. Pasien harus dirawat jika terdapat:
- Penurunan tingkat kesadaran - Fraktur kranium
- Tanda neurologis fokal
Cedera kepala ringan dapat ditangani hanya dengan observasi neurologis, dan membersihkan atau menjahit luka/laserasi kulit kepala. Untuk cedera kepala yang lebih berat, tata laksana spesialis bedah saraf diperlukan setelah resusitasi dilakukan.
Aspek spesifik terapi cedera kepala berat dapat dirangkum menjadi dua kategori berikut: Bedah
Intrakranial – evakuasi bedah saraf segera pada hematoma yang mendesak ruang Ekstrakranial – inspeksi untuk komponen fraktur kranium yang menekan pada laserasi
kulit kepala. Jika ada, maka hal ini membutuhkan terapi bedah segera dengan debridement luka dan menaikkan fragmen tulang untuk mencegah infeksi lanjut pada meningen dan otak
Bolus manitol (20%, 100 ml) intravena jika terjadi peningkatan tekanan intrakranial. Hal ini dibutuhkan pada tindakan darurat sebelum evakuasi hematoma intrakranial pada pasien dengan penurunan kesadaran. Jika terjadi pembengkakan otak tanpa hematoma yang jelas, maka mungkin membutuhkan bolus berulang manitol dan hiperventilasi buatan elektif dengan memantau tekanan intrakranial secara kontinu.
Pembatasan cairan pada 24-48 jam pertama, yaitu 1500-2000 ml/24 jam.
Antibiotik profilaksis untuk fraktur basis kranii
Antikonvulsan untuk kejang.
Fenitoin diberikan dengan dosis awal 1250 mg iv dalam waktu 10 menit diikuti dengan 250-500 mg per infuse selama 4 jam. Setelah itu diberikan 3x100 mg/hari per oral atau iv. Diazepam diberikan bila terjadi kejang.
Sedatif dan obat-obat narkotik dikontraindikasikan, karena dapat memperburuk penurunan kesadaran
E. Komplikasi dan Akibat Cedera Kepala - Gejala sisa cedera kepala berat
Bahkan setelah cedera kepala berat, kebanyakan pasien dapat kembali mandiri. Akan tetapi, beberapa pasien dapat mengalami ketidakmampuan baik secara fisik (disfasia, hemiparesis, palsi saraf kranial) dan mental (gangguan kognitif, perubahan kepribadian). Sejumlah kecil pasien akan tetap dalam status vegetatif.
- Kebocoran cairan serebrospinal
Hal ini dapat terjadi mulai dari saat terjadi cedera, tetapi jika hubungan antara rongga subarakhnoid dan telinga tengah atau sinus paranasal akibat fraktur basis hanya kecil dan tertutup jaringan otak, maka hal ini tidak akan terjadi dan pasien mungkin mengalami meningitis di kemudian hari. Selain terapi infeksi, komplikasi ini membutuhkan reparasi bedah untuk robekan dura. Eksplorasi bedah juga diperlukan jika terjadi kebocoran cairan serebrospinal persisten.
- Epilepsi pascatrauma
Terutama terjadi pada pasien yang mengalami kejang awal (dalam minggu pertama setelah cedera), amnesia pascatrauma yang lama (lebih dari 24 jam), fraktur depresi kranium, atau hematoma intrakranial.
- Sindrom pascakonkusi
Nyeri kepala, vertigo, depresi, dan gangguan konsentrasi dapat menetap bahkan setelah cedera kepala ringan. Vertigo dapat terjadi akibat cedera vestibular (konkusi labirintin)
- Hematoma subdural kronik
AMNESIA PADA CEDERA KEPALA
Post-traumatic amnesia (PTA) merupakan salah satu gejala yang dapat timbul pada cedera kepala. Durasi amnesia post-traumatic (PTA) dapat dijadikan indikator tingkat keparahan cedera kepala. Meskipun begitu, PTA belum dapat dijadikan standar kesepakatan umum seperti yang disediakan oleh Glasgow Coma Scale (GCS).
Amnesia post-traumatic dapat dibagi menjadi 2 jenis, yaitu: 1) Amnesia retrograde
Amnesia retrograde didefinisikan sebagai kehilangan sebagian atau total dari kemampuan untuk mengingat peristiwa yang terjadi selama periode sebelum cedera kepala.
2) Amnesia anterograde
Amnesia anterograde didefiniskan sebagai gangguan atau defisit dalam membentuk memori baru setelah kecelakaan, yang dapat menyebabkan penurunan perhatian dan persepsi yang tidak akurat. Memori anterograde seringkali merupakan fungsi terakhir yang kembali setelah pemulihan dari kehilangan kesadaran.
REFERENSI
Ginsberg, L. 2007. Lecture Notes: Neurology, 8th ed. London : Blackwell Publishing.
Stuss, D. T., Binns, M. A., Carruth, F. G., Levine, B., Brandys, C. E., Moulton, R. J., Schwartz, M. L. 1999. The acute period of recovery from traumatic brain injury: posttraumatic amnesia or posttraumatic confusional state? Journal of Neurosurgery, 90(4), 635–643. doi:10.3171/jns.1999.90.4.0635
