BERITA ACARA PENJELASAN PEKERJAAN Nomor :W21.ESL.PL

(1)

BERITA ACARA PENJELASAN PEKERJAAN

Nomor :W21.ESL.PL.02.03- 03

Pada hari ini

Kamis

tanggal

Tiga

bulan

Desember

tahun dua ribu lima belas (03-12-2015),

jam 10.00 s/d 11.00 wita sesuai waktu server, dengan mengambil tempat di ruang sekertariat

ULP Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan HAM NTB, Jalan Majapahit No.44 Mataram,

sesuai dengan pengumuman melalui www.kemenkumham.go.id tanggal 30 Nopember s/d 05

Desember 2015. dengan jumlah rekanan yang mendaftar 14 (empat belas) perusahaan,

adapun dalam penjelasan pekerjaan tidak ada pertanyaan, sebagaimana terlampir sesuai

dengan server sebagai berikut :

Penjelasan Pekerjaan ditutup pada Pukul 11.00 Wita.

Berita acara hasil penjelasan pekerjaan merupakan satu kesatuan dari dokumen yang tidak

terpisahkan.

Demikian berita acara ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pokja, Pengadaan Barang/Jasa Rutan Selong

NO. Nama Jabatan Tanda Tangan

1. Pokja

Ketua

1.Dto

2. Pokja

Sekretaris

2.Dto

3. Pokja

Anggota

3.Dto

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA R.I.

KANTOR WILAYAH NUSA TENGGARA BARAT

RUMAH TAHANAN NEGARA SELONG

Jalan TGKH. ZAENUDDIN ABDUL MAJID Selong Lombok Timur

(2)

LAMPIRAN BERITA ACARA PENJELASAN PEKERJAAN

(RISALAH)

ADDENDUM DOKUMEN PENGADAAN BAHAN MAKANAN NAPI/TAHANAN

PADA RUMAH TAHANAN NEGARA SELONG

TAHUN ANGGARAN 2015

BAB I UMUM

Jelas

BAB II PENGUMUMAN PELELANGAN DENGAN PASCAKUALIFIKASI

Jelas

BAB III. INSTRUKSI KEPADA PESERTA

Jelas

BAB IV. LEMBAR DATA PEMILIHAN

Jelas

Bab V. LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK)

Jelas

BAB VI BENTUK DOKUMEN PENAWARAN

Semula :

A.

BENTUK SURAT PENAWARAN PESERTA BADAN USAHA/KEMITRAAN (KSO) (UNTUK 1 (SATU) FILE)

[KOP SURAT BADAN USAHA]

Nomor : _______, _____________ 20___

Lampiran : Kepada Yth.:

Pokja ULP Pengadaan Bahan Makanan Narapidana dan Tahanan

Pada Rumah Tahanan Negara Kelas IIB Selong

di

Selong.

Perihal : Penawaran Pekerjaan Pengadaan Bahan Makanan Narapidana dan Tahanan pada Rumah Tahanan Negara Kelas IIB Selong tahun anggaran 2016.

Sehubungan dengan pengumuman Pelelangan [Umum/Sederhana] dengan Pascakualifikasi dan Dokumen Pengadaan Nomor: _________________ tanggal ______________ dan setelah kami pelajari dengan saksama Dokumen Pengadaan dan Berita Acara Pemberian Penjelasan [serta adendum Dokumen Pengadaan], dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pekerjaan Pengadaan Bahan Makanan Narapidana dan Tahanan pada Rumah Tahanan Negara Kelas IIB Selong tahun anggaran 2016 sebesar Rp. ____________ ( _____________________ ).

Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.

Penawaran ini berlaku sejak batas akhir pemasukan dokumen penawaran sampai dengan tanggal 31 Desember 2015.

Sesuai dengan persyaratan, bersama Surat Penawaran ini kami lampirkan:

1. D

aftar Kuantitas dan Harga

.

CONTO

H

CONTO

H

(3)

2. Surat perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi, (apabila peserta berbentuk Kemitraan/KSO); 3. Dokumen penawaran teknis, terdiri dari :

4. Metode Pelaksanaan Pekerjaan;

a.

Spesifikasi teknis barang;

b.

Jadwal pengiriman barang;

c.

Daftar Kebutuhan barang siklus 10 hari;

d.

Jadwal menu harian 10 hari;

e.

Rencana pemasukan barang memuat jumlah dan jenis bahan yang dimasukkan sesuai

dengan menu dan jumlah penghuni per 10 hari sesuai jangka waktu pelaksanaan

pekerjaan (perhitungan jumlah dan jenis bahan harus sesuai dan benar);

f.

Peralatan utama minimal yang diperlukan;

g.

Daftar personil / Tenaga;

h.

Hasil scan surat dukungan ketersediaan elpiji dari distributor/ agen elpiji (bermaterai

6000);

i.

Hasil scan surat dukungan ketersediaan daging sapi dari pedagang besar/ distributor

daging sapi (bermaterai 6000);

j.

Hasil scan surat keterangan memiliki kinerja yang baik dari pemberi tugas (sesuai dengan

pengalaman yang dilampirkan);

k.

Hasil scan Surat dukungan ketersediaan beras dari agen/ distributor beras (bermaterai

6000);

l.

Hasil scan surat pernyataan tidak menuntut apabila terjadi perubahan indeks harga

pada DIPA atau perubahan biaya makan perhari (bermaterai 6000);

m.

Hasil Scan surat keterangan sanggup memenuhi ketersediaan bahan makanan dan beras

selama 1 tahun (selama masa kontrak)

5. Formulir rekapitulasi perhitungan Tingkat Komponen Dalam Negeri (TKDN), apabila

dipersyaratkan untuk diberikan preferensi harga; dan

6. Data Kualifikasi.

Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan

akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.

[tempat], [tanggal] [bulan] 20

CV. ____________

(nama lengkap)

[jabatan]

Menjadi :

B.

BENTUK SURAT PENAWARAN PESERTA BADAN USAHA/KEMITRAAN (KSO) (UNTUK 1 (SATU) FILE)

[KOP SURAT BADAN USAHA]

Nomor : _______, _____________ 20___

Lampiran : Kepada Yth.:

Pokja ULP Pengadaan Bahan Makanan Narapidana dan Tahanan

Pada Rumah Tahanan Negara Kelas IIB Selong

di

Selong.

Perihal : Penawaran Pekerjaan Pengadaan Bahan Makanan Narapidana dan Tahanan pada Rumah Tahanan Negara Kelas IIB Selong tahun anggaran 2016.

CONTO

H

CONTO

H

(4)

Sehubungan dengan pengumuman Pelelangan [Umum/Sederhana] dengan Pascakualifikasi dan Dokumen Pengadaan Nomor: _________________ tanggal ______________ dan setelah kami pelajari dengan saksama Dokumen Pengadaan dan Berita Acara Pemberian Penjelasan [serta adendum Dokumen Pengadaan], dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pekerjaan Pengadaan Bahan Makanan Narapidana dan Tahanan pada Rumah Tahanan Negara Kelas IIB Selong tahun anggaran 2016 sebesar Rp. ____________ ( _____________________ ).

Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.

Penawaran ini berlaku sejak batas akhir pemasukan dokumen penawaran sampai dengan tanggal 31 Desember 2015.

Sesuai dengan persyaratan, bersama Surat Penawaran ini kami lampirkan:

1. D

aftar Kuantitas dan Harga

.

2. Surat perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi, (apabila peserta berbentuk Kemitraan/KSO); 3. Dokumen penawaran teknis, terdiri dari :

4. Metode Pelaksanaan Pekerjaan;

a.

Spesifikasi teknis barang;

b.

Jadwal pengiriman barang;

c.

Daftar Kebutuhan barang siklus 10 hari;

d.

Jadwal menu harian 10 hari;

e.

Rencana pemasukan barang memuat jumlah dan jenis bahan yang dimasukkan sesuai

dengan menu dan jumlah penghuni per 10 hari sesuai jangka waktu pelaksanaan

pekerjaan (perhitungan jumlah dan jenis bahan harus sesuai dan benar);

f.

Peralatan utama minimal yang diperlukan;

g.

Daftar personil / Tenaga;

h.

Hasil scan surat dukungan ketersediaan elpiji dari distributor/ agen elpiji (bermaterai

6000);

i.

Hasil scan surat dukungan ketersediaan daging sapi dari pedagang besar/ distributor

daging sapi (bermaterai 6000);

j.

Hasil scan surat keterangan memiliki kinerja yang baik dari pemberi tugas (sesuai dengan

pengalaman yang dilampirkan);

k.

Hasil scan Surat dukungan ketersediaan beras dari agen/ distributor beras (bermaterai

6000);

l.

Hasil scan surat pernyataan tidak menuntut apabila terjadi perubahan indeks harga

pada DIPA atau perubahan biaya makan perhari (bermaterai 6000);

m.

Hasil Scan surat keterangan sanggup memenuhi ketersediaan bahan makanan dan beras

selama 1 tahun (selama masa kontrak)

n.

Surat Pernyataan Kesediaan Untuk Ditugaskan Pada Pekerjaan Ini.

o.

Surat Pernyataan Tidak Memindahtangankan Pekerjaan.

5. Formulir rekapitulasi perhitungan Tingkat Komponen Dalam Negeri (TKDN), apabila

dipersyaratkan untuk diberikan preferensi harga; dan

(5)

BAB VII. PETUNJUK PENGISIAN DATA KUALIFIKASI

Jelas

BAB VIII. TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI

Jelas

BAB IX. BENTUK DOKUMEN KONTRAK

Jelas

BAB X. SYARAT-SYARAT UMUM KONTRAK (SSUK)

Jelas

BAB XI. SYARAT-SYARAT KHUSUS KONTRAK (SSKK)

Jelas

Bab XII. Spesifikasi Teknis dan Gambar

Jelas

Bab XIII. Daftar Kuantitas dan Harga

Tetap

BAB XIV. BENTUK DOKUMEN LAIN

A. Tetap B. Tetap C. Tetap D. Tetap E. Tetap F. Tetap

(6)

G. BENTUK SURAT DUKUNGAN LPG DARI DISTRIBUTOR/AGEN SURAT DUKUNGAN LPG

SURAT DUKUNGAN DISTRIBUTOR AGEN LPG .

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ……….

Jabatan : ………

Bertindak untuk dan atas nama : ………

Alamat : ………

Telpon Fax : ………..

NPWP :………

Dengan ini menyatakan bahwa kami akan menyediakan LPG untuk CV.………

Pada tahun anggaran 2016 (menjamin ketersediaan stock LPG) dengan harga yang kompetitif. Demikian surat dukungan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

………., ………..2015 Nama distributor/agen

(materai Rp.6000) (……….nama lengkap………)

(7)

H. BENTUK SURAT DUKUNGAN KETERSEDIAAN DAGING SAPI DARI DISTRIBUTOR/PEDAGANG BESAR

SURAT DUKUNGAN KETERSEDIAAN DAGING SAPI Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ………

Jabatan : ………

Bertindak untuk dan atasnama : ……… TAelalempaotn / Fax : ………

Email : ………

NPWP :………

Dengan ini menyatakan bahwa kami akan menyediakan daging sapi untuk

CV……….… Pada tahun anggaran 2016 (menjamin ketersediaan daging sapi) dengan harga yang kompetitif.

Demikian surat dukungan ini untuk dipergunakan sebagai manamestinya.

………,………..2015 Nama distributor/pedagang (materai Rp.6000)

(8)

I. BENTUK SURAT DUKUNGAN KETERSEDIAAN BERAS DARI DISTRIBUTOR/AGEN BERAS.

SURAT DUKUNGAN KETERSEDIAAN BERAS DARI DISTRIBUTOR/AGEN BERAS

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ………

Jabatan : ………

Bertindak untuk dan atasnama : ……… TAelalempaotn / Fax : ………

Email : ………

NPWP :………

Dengan ini menyatakan bahwa kami akan menyediakan beras untuk

CV……….… Pada tahun anggaran 2016 (menjamin ketersediaan beras) dengan harga yang kompetitif.

Demikian surat dukungan ini untuk dipergunakan sebagai manamestinya.

………,………..2015 Nama distributor/pedagang (materai Rp.6000)

(9)

J. BENTUK SURAT KETERANGAN BERKINERJA BAIK KOP INSTANSI

SURAT KETERANGAN No……….

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NIP : Pangkat : Jabatan : Satker : Menerangkan bahwa : Nama Perusahaan : Direktur : Alamat :

Selama melaksanakan perjanjian kontrak kerja Pengadaan ... pada Tahun Anggaran...di ... perusahaan tersebut telah menyelesaikan pekerjaan dengan baik sesuai dengan spesifikasi yang telah ditentukan.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya.

…….,... 2015 PPK

(...) NIP. ...

(10)

K. BENTUK SURAT PERNYATAAN

KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENUNTUT APABILA TERJADI PERUBAHAN NILAI DIPA DAN APABILA ADA PERUBAHAN INDEKS HARGA ATAU BIAYA MAKAN PER ORANG/HARI

Nama : __________[nama wakil sah jika badan usaha) Jabatan : __________

Bertindak untuk

dan atas nama : CV __________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama] Alamat : __________

Telepon/Fax : __________ Email : __________

menyatakan dengan sebenarnya bahwa kami tidak akan menuntut dan bersedia melakukan penyesuaian harga penawaran apabila ada perubahan indeks harga atau biaya makan per orang/hari yang tercantum pada DIPA.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

____[tempat], __[tanggal] ____[bulan] 20__ CV. ___________

[materai Rp. 6000,-]

(nama lengkap wakil sah badan usaha) [jabatan]

(11)

L. SURAT PERNYATAAN INFORMASI YANG DISAMPAIKAN DALAM FORMULIR KUALIFIKASI ADALAH BENAR

KOP PERUSAHAAN SURAT PERNYATAAN

INFORMASI YANG DISAMPAIKAN DALAM FORMULIR KUALIFIKASI ADALAH BENAR

Bertindak Untuk dan Atas Nama

: CV __________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama] Alamat : __________

Telepon / Fax : __________

Menyatakan bahwa informasi yang disampaikan dalam formulir isian untuk kualifikasi tersebut adalah benar, dan bersedia untuk dituntut secara pidana dan perdata serta bersedia dimasukkan dalam daftar hitam sekurang-kurangnya 2 (dua) tahun hingga tidak boleh mengikuti pengadaan untuk 2 (dua) tahun berikutnya, apabila terbukti informasi yang disampaikan merupakan kebohongan.

Demikian pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

____[tempat], __[tanggal] ____[bulan] 20__ CV. ____________

[materai Rp. 6000,-] (nama lengkap)

(12)

KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN

SANGGUP MEMENUHI KETERSEDIAAN BAHAN MAKANAN DAN

BERAS SELAMA 1 TAHUN (SELAMA MASA KONTRAK)

Bertindak Untuk dan Atas

Nama : CV __________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama] Alamat : __________

Telepon / Fax : Email :

NPWP :

Dengan ini menyatakan bahwa kami

sanggup memenuhi ketersediaan bahan makanan dan

beras selama 1 tahun (selama masa kontrak) untuk CV ... pada Tahun Anggaran 2016

(menjamin ketersediaan beras) dengan kualitas yang ditetapkan dan harga

yang kompetitif.

Demikian pernyataan dukungan iniuntuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. ____[tempat], __[tanggal] ____[bulan] 20__

CV. ____________ [materai Rp. 6000,-] (nama lengkap)

(13)

FORMAT SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN PADA PEKERJAAN INI

[Kop Surat Badan Usaha)

PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia ditugaskan secara penuh untuk melaksanakan paket pekerjaan _____________ (pekerjaan yang ditawar) sesuai jangka waktu pelaksanaan yang ditawarkan dengan posisi sebagai

_________________ (jabatan pada daftar personil minimal yang ditawarkan) pada Penyedia CV/PT _____________(penyedia yang ikut menawar dan didukung) jika ditunjuk sebagai pemenang lelang.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab. ____________,_____20__

Menyetujui: __________ [nama Penyedia] Yang membuat pernyataan,

(tanda tangan asli bukan hasil scan) (tanda tangan asli bukan hasil scan)

(__________) (__________)

[nama jelas wakil sah] [nama jelas]

N a m a : __________________________________________

Alamat : __________________________________________

No. Tlp. : __________________________________________

(14)

FORMAT SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMINDAHTANGANKAN PEKERJAAN

[Kop Surat Badan Usaha)

SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jabatan :

Untuk dan Atas Nama : CV/PT. ..

Alamat :

Bersama ini kami sampaikan bahwa kami akan melaksanakan pekerjaan sesuai dokumen penawaran dan tidak akan memindahtangankan pekerjaan jika kami ditunjuk sebagai pemenang lelang.

Jika pada pelaksanaan pekerjaan tidak melaksanakan isi Surat Pernyataan ini maka kami siap menanggung resiko sesuai ketentuan yang berlaku.