PERJANJIAN KERJA SAMA
MEMORANDUM OF UNDERSTANDING (MoU) CV. GIBRAN MEDICA UTAMA
DENGAN
RUMAH SAKIT ... TENTANG
PENGGUNAAN AMBULANS DALAM PELAYANAN PENANGGULANGAN KEGAWATDARURATAN MEDIS PRA RUMAH SAKIT
NOMOR : ...
Kami yang bertanda tangan dibawah ini, pada hari ..., adalah : 1. Agung Budiono Santoso, A.Md..Kep.
Wakil Direktur Operasional dan Pemasaran yang bertindak untuk dan atas nama CV. GIBRAN MEDICA UTAMA yang berkedudukan dan berkantor di Jln. Tropodo 2 Ruko TWT M-12
Untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA 2. Nama : Dr. ...
... yang bertindak untuk dan atas nama CV. GIBRAN MEDICA UTAMA yang berkedudukan dan berkantor di Jln. ...
Untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA BAB I
KETENTUAN UMUM Pasal 1
Pengertian
1. CV. GIBRAN MEDICA UTAMA adalah suatu jejaring provider yang menyelenggarakan upaya pertolongan kecelakaan kerja atau penanggulangan penderita gawat darurat baik untuk kejadian sewaktu-waktu dalam menjalankan pekerjaan sehari-hari.
3. Pasien/korban adalah seorang atau lebih yang memerlukan pelayanan kesehatan yang bersifat GAWAT-DARURAT (gawat = mengancam jiwa dan Darurat = perlu pertolongan segera).
4. Pelayanan Kesehatan Kegawatdaruratan pra Rumah Sakit adalah pelayanan kesehatan yang bersifat GAWAT-DARURAT yang dalam hal ini berupa Kecelakaan Kerja, Pertolongan Pertama pada penyakit atau kesehatan pekerja yang bersifat Gawat Darurat sebelum dirujuk ke Rumah Sakit.
BAB II Pasal 2 RUANG LINGKUP
1. Ruang lingkup kerjasama adalah PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengikatkan diri untuk memberikan pelayanan kesehatan terbatas untuk memenuhi kebutuhan dan hak masyarakat khususnya penggunaan mobil ambulans dalam penanganan Pelayanan Kesehatan atau Kecelakaan Akibat Kerja, Pertolongan Pertama pada penyakit yang bersifat Gawat Darurat saat bekerja sebelum dirujuk ke Rumah Sakit.
2. Ruang lingkup kegiatan PIHAK KEDUA selaku pemilik mobil Ambulans membantu PIHAK PERTAMA dalam melaksanakan kegiatan Sistem penanggulangan atau pertolongan pertama Gawat Darurat pada tenaga kerja Pra Rumah Sakit.
Pasal 3
MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud dan tujuan diadakan kerjasama adalah dalam rangka penggunaan mobil ambulans ... guna memperlancar/mempermudah pelayanan kesehatan dan kelekaan kerja yang bersifat gawat darurat kepada para pekerja dengan saling menguntungkan Kedua Belah Pihak.
2. Maksud perjanjian kerja sama (PKS) ini adalah untuk melaksanakan kegiatan sistem penggulangan gawat darurat rujukan Pra Rumah Sakit.
penggulangan gawat darurat rujukan Pra Rumah Sakit dapat dilaksanakan secara lancar, professional, tepat waktu dan dapat dipertanggungjawabkan, serta menerapkan prinsip “kebijakan-kebijakan PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA serta peraturan perundang–undangan yang berlaku.
BAB III
HAK DAN KEWAJIBAN Pasal 4
Hak
(1) PIHAK PERTAMA mempunyai hak sebagai berikut:
a. Menentukan pasien yang akan ditangani sesuai dengan keadaan pasien
b. Menghubungi PIHAK KEDUA jika terjadi kegawatdaruratan medis dan kecelakaan kerja baik yang menimpa satu (1) atau dua (2) orang atau lebih yang mana ke semua korban memerlukan penggunaan mobil ambulans beserta kelengkapannya
c. Meninjau kembali perjanjian kerjasama ini, apabila ternyata PIHAK KEDUA malalaikan kewajibannya.
(2) PIHAK KEDUA mempunyai hak sebagai berikut:
a. Mendapatkan jasa medis sebesar Rp. ... per-penjemputan pasien yang ditangani oleh ambulans RS ..., sesuai dengan nominal klaim yang diajukan CV. GIBRAN MEDICA UTAMA kepada RS ....
b. Meninjau kembali perjanjian kerjasama ini, apabila ternyata PIHAK PERTAMA melalaikan kewajibannya.
Pasal 5 Kewajiban
(1) PIHAK PERTAMA mempunyai kewajiban sebagai berikut:
a. Melakukan komunikasi melalui telepon ke RS ... bahwa akan melakukan rujukan dengan kasus baik Kesehatan pekerja atau kelekaaan kerja yang bersifat Gawat Darurat yan akan di bawa ambulans ke RS ...
c. Menghormati semua ketentuan-ketentuan yang berlaku dalam isi perjanjian kerjasama.
(2) PIHAK KEDUA mempunyai kewajiban sebagai berikut:
a. Memberikan pelayanan mobil ambulans jika sewaktu - waktu dihubungi oleh PIHAK PERTAMA
b. Merujuk pasien ke Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) atau Rumah Sakit Swasta Lainnya, kecuali :
1) Kondisi pasien menurut dokter klinik perusahaan dikategorikan dalam kondisi yang membutuhkan perawatan dan serta peralatan yang lengkap dan dalam kondisi segera (CITO)
2) Atas Permintaasn Pasien (APS) di rujuk ke Rumah Sakit setempat
c. Menghormati semua ketentuan-ketentuan yang berlaku dalam isi perjanjian kerjasama ini;
BAB IV PASAL 6
KOMUNIKASI/KORESPONDENSI
(1) Segala bentuk komunikasi, konfirmasi dan permintaan dalam hubungan dengan perjanjian ini dapat dilakukan secara tertulis maupun lisan (melalui telepon), apabila tertulis harus ditanda tangani oleh pihak yang berwenang, selanjutnya disampaikan ke alamat dibawah ini:
a. CV. GIBRAN MEDICA UTAMA Jln. Tropodo 2 Ruko TWT M-12 Telp Kantor. (031) 8683345 Bpk Agung 082234515657
b. RS ..., contact person : Bpk/Ibu ...
(2) Semua pemberitahuan dari masing-masing pihak berlaku efektif setelah diterima oleh para Pihak.
Pasal 8
Perjanjian ini berlaku untuk masa 1 (satu) Tahun, terhitung sejak Tanggal ... dan dapat diperpanjang kembali untuk Tahun berikutnya dengan isi perjanjian dan masa perjanjian sesuai dengan kesepakatan Kedua Belah Pihak.
Pasal 9
PENGAKHIRAN PERJANJIAN
(1) Dengan berakhirnya masa perjanjian maka secara otomatis perjanjian kerjasama ini telah selesai dengan sendirinya, kecuali dilakukan perpanjangan dengan kesepakatan Kedua Belah Pihak.
(2) Pemutusan perjanjian kerjasama dapat dilakukan secara sepihak apabila salah satu pihak melakukan hal-hal yang melanggar atau tidak sesuai dengan ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam perjanjian.
(3) Dengan berakhirnya perjanjian kerjasama ini, maka segala kewajiban yang belum pihak tetap terikat sampai kewajiban dimaksud diselesaikan.
Pasal 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan segala permasalahan / perselisihan / silang pendapat yang timbul dari Perjanjian Kerjasama ini melalui cara musyawarah.
Pasal 11 LAIN – LAIN
Judul pada setiap pasal dalam perjanjian kerjasama ini dicantumkan hanya untuk memudahkan PARA PIHAK dalam perjanjian kerjasama ini, oleh karenanya judul tersebut tidak mempengaruhi arti atau memberikan interpretasi apapun atas ketentuan – ketentuan dalam perjanjian kerjasama ini.
Pasal 12 PENUTUP
