FORMULIR PEMUTAKHIRAN BIODATA MAHASISWA

(1)

PENGUMUMAN

Nomor : N/UBL/REK/000/001/01/17

PEMUTAKHIRAN BIODATA MAHASISWA

UNIVERSITAS BUDI LUHUR

Sehubungan dengan Permenristekdikti Nomor 61 Tahun 2016 Tentang Pangkalan Data Pendidikan

Tinggi, maka setiap mahasiswa aktif Universitas Budi Luhur diwajibkan melakukan pemutakhiran

biodata mahasiswa, dengan prosedur sebagai berikut :

1. Setiap mahasiswa harus melengkapi dokumen sebagai berikut :

a. Satu lembar fotokopi KK (Kartu Keluarga)

b. Satu lembar fotokopi KTP (Kartu Tanda Penduduk)

c. Satu lembar fotokopi Ijazah SMA/SMK/MA bagi mahasiswa D3/S1/S2

d. Satu lembar fotokopi Ijazah S1 khusus bagi mahasiswa S2

e. Satu lembar fotokopi Akte Kelahiran

f.

Formulir Pemutakhiran Biodata Mahasiswa yang telah diisi dengan lengkap

(Harus terisi semua)

2. Semua kelengkapan dokumen pada point (1) wajib diserahkan ke BAAK Universitas Budi Luhur

dengan jadwal sebagai berikut :

Fakultas Program Studi Hari Tanggal Waktu Tempat

FTI TI,SK,D3 Senin 16 Januari 2017 08.00-19.00 WIB BAAK Unit 2 Lantai 1 FTI SI Selasa 17 Januari 2017 08.00-19.00 WIB BAAK Unit 2 Lantai 1 FIKOM ILKOM Rabu 18 Januari 2017 08.00-19.00 WIB BAAK Unit 2 Lantai 1 FEB AKT, MANJ Kamis 19 Januari 2017 08.00-19.00 WIB BAAK Unit 2 Lantai 1 FISIP HI, KRIM Jumat 20 Januari 2017 08.00-19.00 WIB BAAK Unit 2 Lantai 1 FT ARST, ELKT Jumat 20 Januari 2017 08.00-19.00 WIB BAAK Unit 2 Lantai 1

PASCASARJANA MM,MKOM,

MAKSI,MIKOM Sabtu 21 Januari 2017 09.00-16.00 WIB BAAK Unit 2 Lantai 1

Jika kedua prosedur di atas tidak dilaksanakan, maka mahasiswa

tidak

dapat melakukan transaksi

akademik di web.

(2)

Halaman 1 dari 4

FORMULIR

PEMUTAKHIRAN BIODATA MAHASISWA

1.

NIM

:



_{(Diisi dengan angka)}

2.

Nama

: ...

3.

Fakultas

: 1. FTI 2. FEB 3. FISIP 4. FT 5. FIKOM 6. PASCASARJANA

(Lingkarilah salah satu angka pada pilihan yang sesuai)

(3)

UNIVERSITAS BUDI LUHUR

FORMULIR PEMUTAKHIRAN BIODATA MAHASISWA

Halaman 2 dari 4

1. NIM :



_{(Diisi dengan angka)}

2. Nama : ...

3. Tempat Lahir : ...

4. Tanggal Lahir : Tahun



Bulan



Tanggal



(Diisi dengan angka)

5. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan (Lingkarilah angka pada pilihan yang sesuai)

6. NIK :



(Isilah dengan NIK Anda yang tertera pada kartu keluarga,tanpa tanda titik/tanda koma/tanda strip/spasi)

7. Agama : 1. Islam 2.Kristen 3.Katholik 4.Hindu 5.Budha 6.Konghuchu 99.Lainya

8. NISN : ... (Diisi dengan Nomor Induk Siswa Nasional)

9. Jalur Pendaftaran Saat Masuk UBL

: 3.PMDK Penelusuran minat dan kemampuan (Akademik)

4.Prestasi Penelusuran minat dan kemampuan (Prestasi Non-Akademik) 6.Seleksi Mandiri PTS (Lingkarilah salah satu angka pada pilihan yang sesuai)

10. NPWP :



.



.



.



-



.



(Isilah dengan Nomor Pokok Wajib Pajak, tanpa tanda titik/strip)

11. Kewarganegaraan : 1. ID Indonesia 2. Lainnya (Sebutkan) ...

12. Jenis Pendaftaran : 1.Peserta Didik Baru 2.Pindahan 6.Lanjutan Semester 11.Alih Jenjang 12.Lintas Jalur

13. Jalan

(Tempat Tinggal) : ...

14. RT :



15. RW :



16. Nama Dusun : ...

17. Kelurahan : ...

18. Kecamatan : ...

19. Kode Pos :



20. Jenis Tinggal

: 1. Bersama Orang Tua 4. Asrama 2. Wali 5. Panti Asuhan

3. Kost 99. Lainnya

21. Alat Transportasi

: 1. Jalan Kaki 5. Kereta Api 13. Sepeda Motor

3. Angkutan Umum/Bus 6. Ojek 14. Mobil Pribadi 4. Mobil/Bus Antar Jemput 12. Sepeda 99. Lainnya

22. Telepon Rumah : ...

(4)

Halaman 3 dari 4

24. Email : ...

25. Terima KPS : 1. Ya 0. Tidak (Lingkarilah salah satu angka pada pilihan yang sesuai)

Kartu Perlindungan Sosial (KPS), misal : Kartu Indonesia Pintar (KIP), Kartu Indonesia Sehat (KIS), Kartu Keluarga Sejahtera (KKS).

26. Nomor KPS : ...

(Diisi dengan nomor Kartu Perlindungan Sosial)

27. NIK Ayah :



(Isilah dengan NIK Ayah yang tertera pada kartu keluarga,tanpa tanda titik/tanda koma/tanda strip/spasi)

28. Nama Ayah : ...

29. Tgl Lahir Ayah : Tahun



Bulan



Tanggal



30. Pendidikan Ayah

: 1. Tidak Sekolah 10. Paket C 32. Sp-1

4. Putus SD 20. D1 35. S2 (Magister) 5. SD / Sederajat 21. D2 37. Sp-2 6. SMP / Sederajat 22. D3 40. S3 (Doktor)

7. SMA / Sederajat 23. D4 90. Non formal 8. Paket A 25. Profesi 99. Lainnya

9. Paket B 30. S1 (sarjana) (Lingkarilah salah satu angka pada pilihan yang sesuai)

31. Pekerjaan Ayah

: 1. Tidak bekerja 6. Karyawan Swasta 11. Buruh 2. Nelayan 7. Pedagang Kecil 12. Pensiunan 3. Petani 8. Pedagang Besar 98. Sudah Meninggal 4. Peternak 9. Wiraswasta 99. Lainnya

5. PNS/TNI/Polri 10. Wirausaha (Lingkarilah salah satu angka pada pilihan yang sesuai)

32. Penghasilan Ayah

: 11. Kurang dari Rp. 500,000 14. Rp. 2,000,000 - Rp. 4,999,999 12. Rp. 500,000 - Rp. 999,999 15. Rp. 5,000,000 - Rp. 20,000,000 13. Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,999 16. Lebih dari Rp. 20,000,000

33. NIK Ibu :



(Isilah dengan NIK Ibu yang tertera pada kartu keluarga,tanpa tanda titik/tanda koma/tanda strip/spasi)

34. Nama Ibu : ...

35. Tanggal Lahir Ibu : Tahun



Bulan



Tanggal



36. Pendidikan Ibu

37. Pekerjaan Ibu

(5)

UNIVERSITAS BUDI LUHUR

FORMULIR PEMUTAKHIRAN BIODATA MAHASISWA

Halaman 4 dari 4

38. Penghasilan Ibu

39. Nama Wali : ...

40. Tanggal Lahir Wali : Tahun



Bulan



Tanggal



41. Pendidikan Wali

42. Pekerjaan Wali

5. PNS/TNI/Polri 10. Wirausaha (Lingkarilah salah satu angka pada pilihan yang sesuai)

43. Penghasilan Wali

Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi tersebut di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan.

..., ... Yang menyatakan,

( ... )

Halaman 4 dari 4

--------------------- TANDA TERIMA FORMULIR PEMUTAKHIRAN BIODATA MAHASISWA

Telah terima dari :

NIM : ... Nama : ...

Fakultas : ...

Dokumen berupa :

 Fotokopi KK

 Fotokopi KTP

 Fotokopi Ijazah SMA/SMK/MA

 Fotokopi Ijazah S1 (khusus mahasiswa Pascasarjana)

 Fotokopi Akte kelahiran

 Formulir biodata yang telah diisi dengan lengkap Jakarta , ...

Penerima Dokumen

( ... )

Lembar ini diserahkan kembali kepada mahasiswa sebagai bukti

yang sah telah menyerahkan formulir pemutakhiran biodata