SURAT KETERANHAN AHLI WARIS Nomor :………..
Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah ahli waris yang sah dari almarhum/almarhumah Dace Hidayat dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa Dace Hidayat telah meninggal dunia pada hari Kamis tangal 03 November 2016 di Rumah berdasarikan surat keterangan kematian No 474-3/06/DS 2016 tanggal 07 November 2016
Dari hasil perkawinan dengan Siti Kokom Komariah Telah dikarunia Tujuh ( 7 ) orang anak yaitu :
1. Nama : Eva Siti Fajriah
Tempat/tgl Lahir : Karawang, 10 Oktober 1987 Alamat : Kp Pasir Wangi 06/02 Kel Cintawargi
Kec Tegalwaru - Karawang 2. Nama : Nita Siti Sa’adah
Tempat/tgl Lahir : Karwang, 17 Juni 1990
Alamat : Kp Pasir Wangi 06/02 Kel Cintawargi Kec Tegalwaru - Karawang
3. Nama : Muhamad Iqbal Hidayat
Tempat/tgl Lahir : Karawang, 178 Mei 1993 Alamat : Kp Pasir Wangi 06/02 Kel Cintawargi
Kec Tegalwaru - Karawang 4. Nama : Fuji Ainun
Tempat/tgl Lahir : Karawang, 17 Agustus 1990 Alamat : Kp Pasir Wangi 06/02 Kel Cintawargi
Kec Tegalwaru - Karawang 5. Nama : Agra Anugrah
Tempat/tgl Lahir : Karawang, 23 Agustus 2004 Alamat : Kp Pasir Wangi 06/02 Kel Cintawargi
Kec Tegalwaru - Karawang 6. Nama : Ibnu Syahid Hidayat
Tempat/tgl Lahir : Karawang, 17 April 2006 Alamat : Kp Pasir Wangi 06/02 Kel Cintawargi
Kec Tegalwaru - Karawang 7. Nama : Muhamad Tegar Adam Faiq
Tempat/tgl Lahir : Karawang, 11 April 2008 Alamat : Kp Pasir Wangi 06/02 Kel Cintawargi
Kec Tegalwaru – Karawang
Surat Keterangan ini Ahli Waris ini dibuat untuk keperluan mencairkan
Tabungan/Simpanan berupa Tabungan Haji Nomor Rekening : 4249-01- Atas Nama Dace Hidayat di bank BRI Unit Cintalanggeng Cabang Karawang
Demikian Surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Karawang,………2017 Ahli Waris Tanda Tangan 1. Eva Siti
Fajriah
(……… ….)
2. Nita Siti Saadah
(……… ….)
3. M. Iqbal Hidayat
(……… ….)
4. Fuji Ainun (……… ….)
5. Agra Anugrah (……… ….)
6. Ibnu Syahid (……… ….)
7. M. Tegar Adam F
(……… ….)
Nomor: ……… Kepala desa/Lurah
……… .
