LAMPIRAN
1. Personil Penelitian
A. Ketua penelitian
Nama : dr. Della Rosa Daulay
Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK USU/RSHAM
B. Anggota penelitian
• Prof. dr. H. Guslihan Dasa Tjipta, SpAK
• dr. Supriatmo, SpAK
• dr. Emil Azlin, SpAK
• dr. Pertin Sianturi, SpAK
• dr. Bugis M Lubis, SpAK
• dr. Beby Sofyani Hasibuan, Mked(Ped), SpA
• dr. Anne Mariana Tupan
• dr. Nelly
2. Biaya Penelitian
• Pemeriksaan swab 3x @ Rp. 225.000 : Rp. 31.050.000
• Pemeriksaan kultur darah @ Rp. 225.000 : Rp. 10.350.000
• Penyusunan dan penggandaan : Rp. 500.000
Total : Rp. 41.900.000
Jadwal Penelitian
Maret
2012
April
2012
Mei
2012
Juni
2012
Juli
2012
Agustus
2012
Persiapan
Pelaksanaan
Penyusunan
laporan
Pengiriman
Lembar Penjelasan Kepada Orang Tua
Bapak/Ibu Yth,
Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri, saya dokter ………saya
bertugas di Divisi Perinatologi Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK
USU/RSUP H. ADAM MALIK Medan. Saat ini sedang melakukan penelitian
yang berjudul:
“HUBUNGAN KOLONISASI JAMUR DENGAN PENINGKATAN RISIKO
INFEKSI JAMUR SISTEMIK PADA BAYI BERAT LAHIR RENDAH”
Bapak/Ibu, Angka kejadian infeksi jamur sangat tinggi pada bayi berat badan
lahir rendah. Dari berbagai penelitian ternyata ada beberapa bagian tubuh
bayi yang sangat berisiko untuk terinfeksi jamur, diamana angka kematian
akibat infeksi jamur ini sangat tinggi. Untuk itulah pada penelitian ini kami
akan melakukan olesan ataupun kerokan di bagian – bagian tubuh seperti :
liang telinga, bokong, kulit, selangkangan, serta alat-alat medis yang telah
ataupun sedang digunakan oleh bayi anda yang menurut kami berpeluang
sebagai media pertumbuhan jamur. Olesan ataupun keerokan dilakukan
dengan menggunakan kapas llidi yang lembut yang tidak melukai bayi anda.
Lalu pada minggu berikutnya kami akan mengambil sampel darah sebanyak
1 cc untuk membuktikan apakah bayi anda terinfeksi jamur untuk
selanjutnya memberikan pengobatan yang sesuai.
Jika bapak/ibu bersedia maka kami mengharapkan bapak / ibu
menandatangani lembar persetujuan setelah penjelasan diatas.
Demikian yang dapat kami sampaikan. Atas perhatian bapak/ibu kami
ucapkan terima kasih.
Medan, 2012
Peneliti,
Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ... Umur ... tahun L / P
Alamat : ...
Telepon : ………
Setelah mempelajari dan mendapat penjelasan yang sejelas-jelasnya
mengenai “Hubungan Kolonisasi dengan Peningkatan Risiko Kandidemia
Pada Bayi Berat Lahir Rendah”
Setelah mengetahui dan menyadari sepenuhnya adanya risiko yang mungkin
terjadi, saya sebagai orang tua menyatakan setuju untuk dilakukan olesan
ataupun kerokan di bagian – bagian tubuh seperti : liang telinga, bokong,
kullit, selangkangan, serta alat-alat medis yang telah ataupun sedang
digunakan oleh bayi saya yand diniilai berpeluang sebagai media
pertumbuhan jamur serta pemeriksaan kultur jamur pada anak saya.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dengan penuh kesadaran
dan tanpa paksaan dari siapapun juga.
Atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih
Medan, 2012
Yang memberikan penjelasan Yang membuat pernyataan
persetujuan
dr. Della Rosa Daulay ...
Saksi-saksi : Tanda tangan
1. ...
...
2. ...
KUESIONER
Pewawancara :
No RM / No urut :
Tanggal masuk :
Tanggal keluar :
Diagnosis masuk :
Diagnosis keluar :
Nama :
IDENTITAS
Tempat / tanggal lahir :
Jenis kelamin : laki-laki / perempuan
Alamat lengkap :
Telp / hp :
Dikirim oleh / ket :
AYAH IBU
Nama :
Umur :
Suku-bangsa :
Perkawinan :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Saudara kandung :
No. Jenis Kelamin Umur Hidup/ meniggal keterangan
1 ♂ / ♀ 2 ♂ / ♀ 3 ♂ / ♀ 4 ♂ / ♀
Riwayat keluarga :
Riwayat kehamilan :
Riwayat kelahiran :
Kelainan bawaan/ dll :
Anamnesis diambil dari :
ANAMNESIS
Demam Sianosis
Keluhan utama saat masuk:
Kejang Dispnu
Menangis Pucat
Menghisap Ikterik
Muntah Lain-lain
1. Distres Pernafasan : A. Apnu B. Takipnu C. Sianosis
Tanda Klinis Sepsis :
2. Saluran Pencernaan : A. Distensi B. Muntah C. Sulit Minum
D. Diare
3. Termoregulasi : A. Hipotermi B. Hipertermi
4. Metabolik : A. Ikterik B. Hipoglikemi C.
Hiperglikemi
6. CNS : A. Letargi B. Irritability C. UUB
1. Tidak sekolah 2. Tidak tamat SD 3. Tamat SD 4. Tamat SMP 5. Tamat SMA
6. Tamat Perguruan Tinggi II.Jumlah Gravida (G) ……..
Partus (P) ……. Abortus (A) …….. III.Hasil Kehamilan Terakhir
1. Belum pernah hamil sebelumnya 2. Lahir hidup, cukup bulan, masih hidup 3. Lahir hidup, cukup bulan, meninggal 4. Lahir hidup, prematur, masih hidup 5. Lahir hidup, prematur, meninggal 6. Lahir mati
7. Abortus 8. Lain – lain
Jika jawaban 3 atau 5, umur meninggal : 1. < 7 hari
2. 7 – 28 hari 3. 28 hari – 1 tahun 4. > 1 tahun
IV.Cara Persalinan Terakhir 1. Spontan
2. Per vaginam dengan tindakan 3. Perabdominan operasi sesar
VI.Pemberian ASI Anak Terakhir
1. ASI saja sampai umur 4 bulan : Ya Tidak 2. Lama pemberian ASI : ……….bulan
I. Jenis Persalinan
PERSALINAN
1. Tunggal 2. Kembar
II. Presentasi janin pada persalinan 1. Kepala III. Macam persalinan
1. Spontan 2. Forsep
3. Ektraksi vakum 4. Ektraksi bokong 5. Seksio sesaria elektif 6. Seksio sesaria emergency 7. Induksi
8. Lain – lain ………. IV. Komplikasi persalinan
1. Tidak ada
2. Partus lama / macet 3. Plasenta previa 4. Perdarahan
5. Ketuban pecah dini 6. Infeksi
7. Lain – lain …….
V. Lama ketuban pecah sampai bayi lahir …. Jam VI. Penolong persalinan ………
VII. Persalinan terjadi di 1. Rumah
2. Klinik bersalin
3. RSUP H Adam Malik Medan 4. RS lain
5. Lain-lain …..
VIII. Keadaan ibu sampai pulang 1. Hidup
IX. Bila meninggal, penyebab langsung kematian ibu 1. Perdarahan
2. Infeksi 3. Eklampsia 4. Lain – lain …
I. Tanggal lahir ……….
BAYI
II. Berat badan lahir ………. Gram III. Panjang badan ………… cm IV. Lingkar lengan atas ……. cm V. Lingkar kepala ………….. cm VI. Jenis kelamin ♀ / ♂
VII. Nilai Apgar 1 menit …… 5 menit ……
VIII. Nilai New Ballard Score …… IX. Umur kehamilan ………… minggu
Keadaan Umum
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : …………..
Suhu : …………...˚C
Frekuensi nadi : ……… x/i
Frekuensi nafas : ……… x/i
Berat badan : ………….. gram
Panjang badan : …………... cm
Lingkar kepala : …………... cm
Cephal hematom
Pernafasan cuping hidung Hidung X. Keadaan bayi setelah lahir
Distensi
A. Kriteria Mayor / Kriteria Ibu
FAKTOR RESIKO SEPSIS NEONATUS
1. Demam intrapartum > 38 ˚C 2. Korioamnionitis
4. DJJ menetap > 160 x/menit 5. Ketuban berbau
B. Kriteria Minor / Kriteria neonatus 1. Ketuban pecah > 12 jam 2. Demam intrapartum > 38 ˚C 3. Apgar menit I <5 / menit ke-5 <7 4. Gestasi < 37 minggu
5. Kehamilan ganda 6. Keputihan tidak diobati
7. ISK / tersangka ISK tidak diobati
Hb : ……..gr%
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Ht : ……..%
Leukosit : …….. x 103
Diftel : Eosinofil : …….. / UL
Basofil : ……..
N. segmen : ……..
N. batang : ……..
Limfosit : ……..
Monosit : ……..
Neutropenia (ANC < 1500) :
Trombosit : ……x 103
LED : …….mm / jam / UL
Procalcitonin : …….
KGD ad Random : …….g/dl
Radiologi :
MRI :
USG :
TATALAKSANA SELAMA RAWATAN
FFP : kali Trombosit : kali Cryo precipitate : kali Albumin : kali
Kebutuhan cairan
Enteral : ASI / PASI Parenteral :
Protein : …….hari….jam
Lemak : …….hari….jam
IVFD :
1. CRP :
SEPTIC WORK UP
2. IT Ratio : 3. Kultur darah bakteri
Jenis bakteri :
Gram : +/-
Sensitif : Resisten :
Hasil kultur :……. hari 4. Kultur darah jamur
Jenis jamur : Sensitif : Resisten :
Hasil kultur : ……..hari
OBAT-OBATAN YANG DIGUNAKAN
PBJ
OUT COME
PAPS
Meninggal
Rujuk
LAMA RAWATAN ….. hari
RIWAYAT HIDUP
Nama Lengkap : Della Rosa Daulay
Tempat dan Tanggal Lahir : Medan, 11 Juli 1981
Alamat : Jl. Pahlawan Gg. Perwira No. 41 A Medan
PENDIDIKAN
Sekolah Dasar : SD Negeri 060877, tamat tahun 1993
Sekolah Lanjutan Tingkat Pertama: SLTP Negeri XI Medan,tamat tahun 1996
Sekolah Menengah Umum : SMU Negeri 3 Medan tamat tahun 1999
Dokter Umum : Fakultas Kedokteran USU Medan,
tamat tahun 2005
PEKERJAAN
2005 – Sekarang : PNS, Dinas Kesehatan Kab. Langkat,
Sumatera Utara
PERTEMUAN ILMIAH / PELATIHAN
1. Pertemuan Ilmiah Tahunan IV Ilmu Kesehatan Anak di Medan, tahun
2010, sebagai peserta
2. Kongres Nasional IV Badan Koordinasi Gastroenterologi Anak
3. Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan V Ikatan Dokter Anak Indonesia
Cabang Sumatera Utara, tahun 2012, sebagai peserta
4. Pertemuan Ilmiah PERINASIA di Pekan Baru, tahun 2012, sebagai
peserta
5. Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan VI Ikatan Dokter Anak Indonesia
Cabang Sumatera Utara, tahun 2013, sebagai peserta
6. Pelatihan Resusitasi Neonatus, di Pekan Baru, Tahun 2012
7. Pelatihan APRC, di Medan, Tahun 2012
PENELITIAN
1. Hubungan Kolonisasi Jamur dengan Peningkatan Risiko Infeksi Jamur Sistemik pada Bayi Berat Lahir Rendah
ORGANISASI
1. 2004 – sekarang : anggota IDI (Ikatan Dokter Indonesia)
