Republik Indonesia
Standar Dokumen Pengadaan
Pengadaan Barang
Metoda Pengadaan Langsung
D O K U M E N P E N G A D A A N Pengadaan Langsung
NO : KN.01.03/ULP/1016/02/2018
untuk
Pengadaan BHP Sanitasi (Tempat Sampah besar bulat,dll)
Pejabat Pengadaan Rumah Tangga pada RUMAH SAKIT PARU dr. ARIO WIRAWAN SALATIGA
BAB II. INSTRUKSI KEPADA PENYEDIA (IKP)
A.UMUM
1. Lingkup
Pekerjaan 1.1 Penyedia menyampaikan penawaran atas paketPengadaan Barang sebagaimana tercantum dalam LDP. 1.2 Nama paket dan uraian singkat lingkup pekerjaansebagaimana tercantum dalam LDP.
2. Sumber
Dana Pengadaan ini dibiayai dari sumber pendanaansebagaimana tercantum dalam LDP.
3. Larangan Korupsi, tidak melakukan tindakan sebagai berikut:
a. berusaha mempengaruhi Pejabat Pengadaan dalam bentuk dan cara apapun, untuk memenuhi keinginan penyedia yang bertentangan dengan Dokumen Pengadaan, dan/atau peraturan perundang-undangan; b. membuat dan/atau menyampaikan dokumen dan/atau keterangan lain yang tidak benar untuk memenuhi persyaratan dalam Dokumen Pengadaan ini.
4. Larangan Pertentan gan
Kepenting an
4.1 Para pihak dalam melaksanakan tugas, fungsi, dan perannya, menghindari dan mencegah pertentangan kepentingan baik secara langsung maupun tidak langsung.
4.2 Pertentangan kepentingan sebagaimana dimaksud pada angka 4.1 antara lain meliputi:
a. pengurus koperasi pegawai dalam suatu K/L/D/I atau anak perusahaan pada BUMN/BUMD yang mengikuti Pengadaan, merangkap sebagai Pejabat Pengadaan atau PPK
b. PPK dan/atau Pejabat Pengadaan, baik langsung maupun tidak langsung mengendalikan atau menjalankan perusahaan penyedia.
4.3 Pegawai K/L/D/I dilarang menjadi penyedia kecuali cuti diluar tanggungan K/L/D/I.
B. DOKUMEN PENGADAAN LANGSUNG
5. Isi
Dokumen Pengadaa n
5.1 Dokumen Pengadaan Langsung, meliputi : a. Undangan Pengadaan Langsung b. Instruksi Kepada Penyedia (IKP); c. Lembar Data Pengadaan;
g. Pakta Integritas
h. Formulir Isian Kualifikasi;Bentuk Surat Perintah Kerja (SPK);
C. PENYIAPAN DOKUMENPENAWARAN
6. Dokume n
Penawar an
6.1 Dokumen Penawaranterdiri dari Penawaran Administrasi dan Penawaran Teknis, Penawaran Harga,sebanyak 4 (empat) rangkap.
6.2 Dokumen Penawaran Administrasi
a. Surat Penawaran,yang didalamnya mencantumkan :
1) tanggal;
2) masa berlaku penawaran;
3) harga penawaran(dalam angka dan huruf); dan 4) tanda tangan oleh :
a) direktur utama/pimpinan perusahaan/ pengurus koperasi;
b)penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan/pengurus koperasi yang nama penerima kuasanya tercantum dalam akta pendirian/anggaran dasar;
c) pihak lain yang bukan direktur utama/ pimpinan perusahaan/pengurus koperasi yang namanya tidak tercantum dalam akta pendirian/anggaran dasar, sepanjang pihak lain tersebut adalah pengurus/ karyawan perusahaan/karyawan koperasi yang berstatus sebagai tenaga kerja tetap dan mendapat kuasa atau pendelegasian wewenang yang sah dari direktur utama/pimpinan perusahaan/ pengurus koperasi berdasarkan akta pendirian/anggaran dasar; atau d)kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh
kantor pusat.
b. Surat Kuasa dari direktur utama/ pimpinan perusahaan/pengurus koperasi kepada penerima kuasa (apabila dikuasakan);
6.3 DokumenPenawaran Teknis:
a. Spesifikasi teknis barang yang ditawarkan,
b. identitas (jenis, tipe dan merek) yang ditawarkan tercantum dengan lengkap dan jelas (apabila diperlukan);
c. layanan purnajual sesuai dengan yang ditetapkan dalam Dokumen Pengadaan (apabila
dipersyaratkan);
yang ditetapkan dalam Dokumen Pengadaan (apabila diperlukan);
e. [jangka waktu pelaksanaan pekerjaan dan/atau jadwal serah terima pekerjaan] (dalam hal serah terima pekerjaan dilakukan per termin) yang ditetapkan dalam Dokumen Pengadaan;
6.4 DokumenPenawaran Harga harus terdiri dari:
a. Rincian harga penawaran (Daftar Kuantitas dan Harga)
b. Jumlah total harga penawaran;
c. Biaya overhead dan keuntungan serta semua pajak, bea, retribusi, dan pungutan lain yang sah serta sebagaimana ketentuan 6.2.
E. PENYAMPAIAN DOKUMEN PENAWARAN
7. Penyampa ianDokum en
Penawara n
Penyedia menyampaikan langsung Dokumen Penawaran kepada Pejabat Pengadaan sesuai jadwal dalam Undangan Pengadaan Langsung
F. PEMBUKAAN PENAWARAN, EVALUASI, KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI
8. Pembukaa n
Penawara n
8.1 Dokumen Penawaran dibuka pada waktu dan tempat sesuai jadwal dalam Undangan Pengadaan Langsung.
8.2 Pejabat Pengadaan memeriksa kelengkapan Dokumen Penawaran, yang meliputi:
a. Surat penawaran
b. Surat kuasa (apabila dikuasakan); c. Dokumen penawaran teknis; d. Dokumen penawaran harga;
9. Evaluasi Penawara ndan
Kualifikasi 9.2 Pejabat Pengadaanmelakukan evaluasi penawaran yang meliputi:
a. evaluasi administrasi; b. evaluasi teknis;
c.evaluasi harga
9.3 Evaluasi Penawaran dilakukan kepada calon pemenang 9.3.1 Evaluasi Administrasi :
a.Penawaran dinyatakan memenuhi persyaratan administrasi, apabila:
1) surat penawaran memenuhi ketentuan sebagai berikut :
a) ditandatangani oleh pihak sebagaimana ketentuan 6.2
b) mencantumkan penawaran harga;
c) jangka waktu berlakunya surat penawaran tidak kurang
dari waktu sebagaimana tercantum dalam LDP;
d) jangka waktu pelaksanaan pekerjaan yang ditawarkan
tidak melebihi jangka waktu sebagaimana tercantum dalam LDP;
e) bertanggal.
2) Pejabat Pengadaan dapat melakukan klarifikasi terhadap hal-hal yang kurang jelas dan meragukan; b.Apabilatidak ada penyeda yang memenuhi
persyaratan administrasi, Pejabat Pengadaan menyatakan Pengadaan Langsung gagal, dan mengundang penyedia lain.
9.4 Evaluasi Teknis :
a. evaluasi teknis dilakukan terhadap penyedia yang memenuhi persyaratan administrasi;
b. unsur-unsur yang dievaluasi teknis sesuai dengan yang
ditetapkan sebagaimana yang tercantum di spesifikasi;
c. evaluasi teknis dilakukan dengan sistem gugur; d. Pejabat Pengadaan menilai persyaratan teknis
minimal yang
harus dipenuhi sebagaimana tercantum di spesifikasi; e. Penilaian syarat teknis minimal dilakukan terhadap:
1) spesifikasi teknis barang yang ditawarkan berdasarkan
contoh, brosur dan gambar-gambar yang memuat identitas barang ( jenis, tipe dan merek) sebagaimana yang
tercantum dalam LDP
dan/atau jadwal serah terima pekerjaan (dalam hal serah terima pekerjaan dilakukan per termin)
sebagaimana tercantum dalam LDP;
3) layanan purna jual (apabila dipersyaratkan); 4) Tenaga teknis operasional/penggunaan barang (apabila dipersyaratkan); dan
5) bagian pekerjaan yang akan disubkontrakkan sebagaimana tercantum dalam LDP.
f. Apabila tidak ada penyedia yang memenuhi persyaratan teknis,
PejabatPengadaan menyatakan Pengadaan Langsung gagal, dan
mengundang penyedia lain.
9.5 EvaluasiHarga
a. Unsur-unsur yang perlu dievaluasi adalah hal-hal yang pokok atau penting, dengan ketentuanharga satuan
penawaranyang nilainya lebih besar dari 110% (seratus sepuluh perseratus) dari harga satuan yang tercantum dalam HPS, dilakukan klarifikasi. Apabila setelah dilakukan
klarifikasi, ternyata harga satuan penawaran tersebut dinyatakan timpang maka harga satuan timpang hanya berlaku untuk volume sesuai dengan Daftar Kuantitas dan
Harga. Jika terjadi penambahan volume, harga satuan yang
berlaku sesuai dengan harga satuan dalam HPS.
b. harga penawaran terkoreksi yang melebihi nilai total HPS, dinyatakan gugur.
c. Apabila tidak ada penyedia yang lulus dalam evaluasi harga, Pejabat Pengadaan menyatakan penyedia tersebut dan mengundang penyedia lain
9.6 Evaluasi Kualifikasi
a.Penyedia menyampaikan Pakta Integritas dan Form Isian Kualifikasi
b.EvaluasiKualifikasi dilakukan pada kelengkapan dan keabsahan Pakta Integritas dan Formulir Isian Kualifikasi, meliputi:
1) memiliki surat izin usaha sesuai LDP;
3) salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya
tidak masuk dalam daftar hitam;
4) memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir (SPT Tahunan) serta memiliki laporan bulanan PPh Pasal 21, PPh Pasal 23 (bila ada transaksi), PPh Pasal 25/Pasal 29 dan PPN (bagi Pengusaha Kena Pajak) paling kurang 3 (tiga) bulan terakhir dalam tahun berjalan. Penyedia dapat mengganti persyaratan ini dengan menyampaikan Surat Keterangan Fiskal (SKF) yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak dengan tanggal penerbitan paling lama 1 (satu) bulan sebelum tanggal mulai emasukan Dokumen Kualifikasi
5) memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia jasa konsultansi dalam kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir, baik di lingkungan pemerintah maupun swasta termasuk pengalaman subkontrak;
6) memiliki kemampuan pada bidang pekerjaan yang sesuai
c. Apabilatidak ada penyedia yang memenuhi persyaratan kualifikasi,Pejabat Pengadaan menyatakan Pengadaan Langsung gagal,dan mengundang penyedia lain
10. Klarifik asi dan Negosia si
10.1 Pejabat Pengadaan melakukan klarifikasi dan negosiasi teknis dan harga untuk mendapatkan harga yang wajar serta dapat dipertanggungjawabkan;
10.2 Negosiasi harga dilakukan berdasarkan HPS;
10.3 Pejabat Pengadaan membuat Berita Acara Hasil Klarifikasi dan
Negosiasi;
10.4 Apabila klarifikasi dan negosiasi tidak mencapai kesepakatan, maka Pejabat Pengadaanmenyatakan Pengadaan Langsung gagal, dan dilakukan Pengadaan Langsung ulangmengundang penyedia lain.
11. Pe penawaran serta klarifikasi dan negosiasi teknis dan harga yang dibuat dan ditandatangani oleh Pejabat Pengadaan.
11.2BAHPL harus memuat hal-hal sebagai berikut: a. Nama dan alamat penyedia;
b. harga penawaran terkoreksi dan harga hasil negosiasi;
c. unsur-unsur yang dievaluasi (apabila ada); d. hasil negosiasi harga (apabila ada)
ikhwal pelaksanaan Pengadaan Langsung; dan f. tanggal dibuatnya Berita Acara.
F. PENANDATANGANAN SPK
12. Penand atanga
n-anSPK
12.1Pejabat Pengadaanmenyampaikan Berita Acara Hasil Pengadaan
Langsung (BAHPL) kepada PPK sebagai dasar untuk menerbitkan
SPK.
12.2PPK dan penyedia wajib memeriksa konsep SPK yang meliputi substansi, bahasa, redaksional, angka dan huruf serta membubuhkan paraf pada setiap lembar SPK.
12.3Banyaknya rangkap SPK dibuat sesuai kebutuhan, yaitu:
a. sekurang-kurangnya 2 (dua) SPK asli, terdiri dari: 1) SPK asli pertama untuk PPK dibubuhi materai pada bagian
yang ditandatangani oleh penyedia barang; dan
2) SPK asli kedua untuk penyedia barang dibubuhi materai pada
bagian yang ditandatangani oleh PPK;
b. rangkap SPK lainnya tanpa dibubuhi materai, apabila diperlukan.
12.4 Pihak yang berwenang menandatangani SPK atas nama
BAB III. LEMBAR DATA PENGADAAN (LDP)
LEMBAR DATA PENGADAAN
A. LINGKUP PEKERJAA N
1. Pejabat Pengadaan :Pejabat Rumah tangga
2. Alamat Pejabat Pengadaan:ULP RS Paru Dr. Ario
Wirawan Salatiga
3. Website : www.rspaw.or.id
4. Nama paket pekerjaan: Pengadaan BHP Gizi (Baki,dll)
5. Uraian singkat pekerjaan:Pengadaan BHP Gizi (Baki,dll)
6. Jangkawaktu penyelesaian pekerjaan: 30(Tiga puluh)hari kalender.
B. SUMBER
DANA DIPA tahun anggaran 2018Pekerjaan ini dibiayai dari sumber pendanaan C. MASA
BERLAKUN YA
PENAWAR AN
Masa berlaku surat penawaran: 30(Empat puluh lima) hari kalender
D. DOKUMEN PENAWAR AN
Bagian Pekerjaan yang Disubkontrakkan tidak ada
E. SYARAT
BAB.IV. SPESIFIKASI TEKNIS DAN GAMBAR
No Nama Barang Spesifikasi Jumlah Satuan
1 Baki melamin Bahan melamin (ukuran 42,2 X
29,5 X 2 cm), warna putih seri G9017PTH, sablon bakar logo RSPAW
30 buah
2 Gelas kaca kaca bertangkai, bertutup
bahan plastik, kapasitas 450ml. T= 13 cm,lebar atas= 7cm, lebar bawah=7,5cm, sablon bakar logo RSPAW
40 buah
3 Box plastik/kotak bahan plastik, persegi, kuat,
ukuran= 42x31x15,5 cm 5 buah
4 Keranjang plastik bahan plastik, kuat, ukuran ± L 400 x W 310 x H 360 mm
6 buah
5 Gelas belimbing beling, bening,vol 200ml,
sablon bakar logo RSPAW 100 buah
6 Gelas kaca polos beling, bening,vol 200ml, polos,
sablon bakar logo RSPAW 100 buah
7 Kontainer gelas kuat, dimensi: 405 x 405 x 150
mm, warna biru 5 buah
8 Kontainer gelas kuat, dimensi: 405 x 405 x 150
mm, warna merah 5 buah
9 Tutup gelas kecil stainlees, diameter ± 8 cm, berlogo RSPAW , 1 dus isi 6 buah
20 dus
10 Lepek keramik
(oval) bahan keramik, warna putih, bentuk oval, diameter 12,5 dan 17,5 cm, bersablon bakar logo RSPAW
120 buah
11 Mangkok plastik Bening, bersih, d: 9,5 cm; t:4,5 cm; bertutup, food grade , 1 bungkus isi 12 buah
12 Piring makan keramik d= 8 inchi cm, plered coklat, sablon bakar logo RSPAW, isi 12/lusin
4 lusin
13 Sendok makan
plastik sendok plastik, bening, bersih, food grade, dibungkus tisu dan plastik , 1 pak isi 50 buah
50 pak
14 Sendok makan Stainless steel, tanda berupa kikir bulat berwarna oranye
10 lusin
15 Kertas wrapper Bersih, putih, tertulis Instalasi Gizi RSPAW, food grade, uk 25x25 cm
21,000 lembar
16 Kertas minyak Bersih, uk 30x40 cm, 250
lbr/pak 12 pak
17 Klip 10x15 Klip bagus, uk 10x15, 100
lbr/pak
150 pak
18 Klip 11x20 Klip bagus, uk 11x20 cm, 100
lbr/pak 100 pak
19 Klip 7x 10 Klip bagus, uk 7x10 cm, 100
lbr/pak 220 pak
20 Lap merah Bahan microfiber, uk 30x30cm,
lap untuk membersihkan barang stainlees
24 buah
21 Lap oranye/ biru Bahan microfiber, uk 30x30cm,
lap untuk membersihkan kaca 12 buah
22 Serbet makan kain, Polyester mix katun, menyerap air,uk 50x50 cm, 1 pak isi 12 pcs
5 lusin
23 Mika 5C Bening, tebal, bersih, uk:
12,5x9,5x3,5 cm, 1 pak isi 100 buah
100 pak
24 Mika 4C Bening, tebal, bersih, uk:
9,5x15,5x4 cm, 1 pak isi 100 buah
70 pak
25 Plastik 1 kg Bening, bersih, uk: 14x27 cm,
100 lbr/pak 50 pak
26 Plastik 1/2 kg Bening, bersih, 11x22 cm, 100
lbr/pak 20 pak
27 Plastik 1/4 kg Bening, bersih, uk 9x18 cm,
100 lbr/pak 100 pak
28 Plastik 2 kg Bening, bersih, uk: 20x30, 100
lbr/pak 100 pak
29 Plastik 2k tebal 0,5
Bening, bersih, uk: 12,5x9,5x3,5 cm
20 pak
30 Tas plastik sedang putih, kuat, tidak berbau, bersih, uk: 28x40, 50 lbr/ pak, HDPE
200 pak
31 Plastik wrapping Kuat, tidak berbau, panjang 500
m, lebar 30 cm 140 gulung
32 Sabut jaring lembut, menyerap air, bahan spon, terbungkus saput motif
33 Sabut kawat Product Dimensions : 4.00cm X 6.50cm X 10.00cm, 20gr, bahan stainless steel
50 buah
34 Sarung tangan
plastik isi 100 pcs/pak, disposable 150 pak
35 Sedotan Putih, steril, tekuk bengkok,
terbungkus plastik printing , 1 bungkus isi 500 buah
30 bungkus
36 Termos air panas vol : ± 1 liter, bahan dalam
kaca/beling , body stainles 24 buah
37 Tissu makan putih, bersih, halus, lipat dua, 1
bungkus berat 0.5kg 100 pak
38 Tissu snack bersih, isi 50bh/bks, halus, sdh
terlipat 50 bungkus
39 Tusuk gigi Bersih, terbungkus plastik , isi ±
50 bj/bks 25 bungkus
40 Pisau bahan stainlees free high
carbon, ukr 10 inci, seri 24620/088, warna gagang: hijau, kuning, hitam, putih
8 buah
41 Pisau
(bergelombang) alumunium, persegi bergelombang 4 buah
42 Pematik api bentuk panjang,ujung besi,
gagang plastik,bahan bakar gas 3 buah
43 Centong nasi plastik
plastik, bergerigi 6 buah
44 Ceret besar (28
CM) bahan aluminium, ukr 28cm 4 buah
45 Spatula/solet bahan plastik, tebal 6 buah
46 Sendok sayur bahan stainlees, d=9cm 5 buah
47 Pengasah pisau bentuk kotak, bahan
alumunium/stainless 3 buah
48 Parutan wortel bahan plastik, terdiri dari 4
macam pisau 4 buah
49 Kalkulator tipe FX-82ES plus, ukuran
80x13,8x162mm, berat 0,275kg 3 buah
50 Tea set bahan keramik, putih, polos, 1
dus isi 6 buah , sablon bakar logo RSPAW
10 dus
51 Sendok bebek bahan stainlees stell, 10 lusin
52 Jumbo vol ± 8 liter, Drink jar , tahan
panas
3 buah
53 Payung ukuran besar, kuat 4 buah
54 Jas hujan ukuran L, model kelalawar +
celana, bahan plastik, kuat
55 cairan pembersih olive mild liquid (ecogreen premium dishwasing),
pengangkat lemak dan minyak, vol 1 liter
5 dirigen
56 cairan pembersih olive mild powder (ecogreen premium oil & grase remover), food grade, power claen, no formalin, biogradable, 1 pak isi 1 kg
5 pak
57 cairan pembersih miracle shapire (ecogreen premium ceramic cleaner), pengangkat noda berat teh/kopi, vol 1 liter
5 dirigen
58 Baskom plastik bahan plastik, tebal, diameter
± 40 cm 6 buah
59 Serok besar bahan aluminium, d= ± 30cm, 5 buah
60 Body tape measure
Caliper alat ukur lingkar pinggang, lengan, dada dan perut
8 buah
61 Cakram gizi 1 paket berisi: IMT Dewasa, Gizi Seimbang Pria, Gizi Seimbang Wanita, Sarapan , Gizi Sayur, Gizi Buzh, Gizi Ibu Hamil
6 paket
62 Cakram gizi cek
status gizi anak 1 paket berisi cakram 0-11 bulan, 12 -23 bulan, 24 - 35 bulan, 3 -5 tahun perempuan, 3 - 5 tahun laki-laki, 6-12 tahun, 13 - 19 tahun (remaja)
6 paket
63 Cakram gizi cek
status gizi remaja 1 paket berisi cakram 0-11 bulan, 12 -23 bulan, 24 - 35 bulan, 3 -5 tahun perempuan, 3 - 5 tahun laki-laki, 6-12 tahun, 13 - 19 tahun (remaja)
6 paket
64 Totte bag kuat, bahan utama kanvas
rami, bahan dalaman utama baby kanvas, bahan tali kanvas rami,ukuran 33x5x35 cm, panjang tali 140 cm, berresleting
6 bh
65 Cup cake muffin bahan kertas, diameter atas ± 6 cm, diameter bawah ± 4.5 cm, tinggi ± 4.5 cm, isi /slop 50 biji, MFO12/m
98 slop
66 Cup alumunium
foil bahan alumunium foil, diameteratas 6 cm, diameter bawah 4 cm, tinggi 3.5 cm, 24 biji /slop
98 slop
67 Loyang muffin
cake bahan carbon steel berlapis teflon anti lengket, isi 12 lubang, ukuran loyang keseluruhan 35 x 26 cm
68 Hand Mixer Daya ±190 W, Mixer Tangan 5 Level Kecepatan, seri HM 620
1 bh
69 kain lap/ kanebo
kos berserat tinggi, tidak mudah sobek, daya serat tinggi, ukuran 43x32x0,2 cm
25 buah
70 Batre timbangan bulat, tipis, maxel tipe 304 10 buah
71 Cetakan sarang burung
bahan plastik, diameter +/- 4.5 cm, Tinggi +/- 3 Cm , 1 bungkus isi 12 buah
6 bungkus
72 Timbangan Digital, seri EK-3250, kapasitas 5 kg, ketelitian 1 gram,
mangkok ukuran 3 liter, menggunakan baterai, bisa menggunakan gram/kg
5 buah
73 Panci bahan aluminium, ukuran 26 4 buah
74 Panci bahan aluminium, ukuran 22 4 buah
75 Loyang Loyang Persegi, Bahan
Alumunium 4 buah
76 Tutup kepala tutup kepala non woven, nyaman digunakan, tidak tembus percikan air, 1 dus isi 100 pcs
10 dus
77 Celemek / apron
plastik materi badan : plastik tebal, materi tali: kain, ± Tinggi 79cm , Lebar 55cm, motif polos/ bunga
30 buah
78 Sotil teflon bahan plastic Nylon, tahan panas, sotil untuk penggoreng
4 buah
79 Sendok bumbu bahan plastik, kuat, 1 bungkus
isi 5 set ukuran 3 bungkus
BAB V. DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA
N
o Nama Barang Spesifikasi Jumlah Satuan Harga JumlahHarga
1 Baki melamin Bahan melamin (ukuran 42,2 X 29,5 X 2 cm), warna putih seri G9017PTH, sablon bakar logo RSPAW
30 buah
2 Gelas kaca kaca bertangkai,
bertutup bahan plastik, kapasitas 450ml. T= 13 cm,lebar atas= 7cm, lebar bawah=7,5cm, sablon bakar logo RSPAW
40 buah
3 Box
plastik/kotak bahan plastik, persegi, kuat, ukuran= 42x31x15,5 cm
4 Keranjang
plastik bahan plastik, kuatukuran ± L 400 x W , 310 x H 360 mm
6 buah
5 Gelas
belimbing beling, bening,vol 200ml, sablon bakar logo RSPAW
100 buah
6 Gelas kaca
polos beling, bening,vol 200ml, polos, sablon bakar logo RSPAW
100 buah
7 Kontainer gelas kuat, dimensi: 405 x 405 x 150 mm, warna biru
5 buah
8 Kontainer gelas kuat, dimensi: 405 x 405 x 150 mm, warna
Lepek keramik (oval)
bahan keramik, warna putih, bentuk oval, diameter 12,5 dan 17,5 cm, bersablon bakar logo RSPAW
120 buah
1
1 Mangkok plastik Bening, bersih, d: 9,5 cm; t:4,5 cm; bertutup, food grade , 1 bungkus isi 12 buah
200 bung
kus
1
2 Piring makan keramik d= 8 inchi cm, plered coklat, sablon bakar logo RSPAW, isi 12/lusin
4 lusin
1 3
Sendok makan plastik
sendok plastik, bening, bersih, food grade, dibungkus tisu dan plastik , 1 pak isi 50 buah
50 pak
1
4 Sendok makan Stainless steel, tanda berupa kikir bulat berwarna oranye
10 lusin
1 5
Kertas wrapper Bersih, putih, tertulis Instalasi Gizi RSPAW, food grade, uk 25x25 cm
6 Kertas minyak Bersih, uk 30x40 cm, 250 lbr/pak 12 pak 1
7 Klip 10x15 Klip bagus, uk 10x15, 100 lbr/pak 150 pak 1
8 Klip 11x20 Klip bagus, uk 11x20 cm, 100 lbr/pak 100 pak 1
9
Klip 7x 10 Klip bagus, uk 7x10 cm, 100 lbr/pak
2
0 Lap merah Bahan microfiber, uk 30x30cm, lap untuk membersihkan barang stainlees
24 buah
2
1 Lap oranye/ biru Bahan microfiber, uk 30x30cm, lap untuk membersihkan kaca
12 buah
2
2 Serbet makan kain, Polyester mix katun, menyerap air,uk 50x50 cm, 1 pak isi 12 pcs
5 lusin
2
3 Mika 5C Bening, tebal, bersih, uk: 12,5x9,5x3,5 cm, 1 pak isi 100 buah
100 pak
2
4 Mika 4C Bening, tebal, bersih, uk: 9,5x15,5x4 cm, 1 pak isi 100 buah
70 pak
2
5 Plastik 1 kg Bening, bersih, uk: 14x27 cm, 100 lbr/pak 50 pak 2
6
Plastik 1/2 kg Bening, bersih, 11x22 cm, 100 lbr/pak
20 pak
2
7 Plastik 1/4 kg Bening, bersih, uk 9x18 cm, 100 lbr/pak 100 pak 2
8 Plastik 2 kg Bening, bersih, uk: 20x30, 100 lbr/pak 100 pak 2
9 Plastik 2k tebal0,5 Bening, bersih, uk: 12,5x9,5x3,5 cm 20 pak 3
0 Tas plastik sedang putih, kuat, tidak berbau, bersih, uk: 28x40, 50 lbr/ pak, HDPE
200 pak
3
1 Plastik wrapping Kuat, tidak berbau, panjang 500 m, lebar 30 cm
140 gulun
g
3
2 Sabut jaring lembut, menyerap air, bahan spon, terbungkus saput motif
75 buah
3
3 Sabut kawat Product Dimensions : 4.00cm X 6.50cm X 10.00cm, 20gr, bahan stainless steel
50 buah
3
4 Sarung tangan plastik isi 100 pcs/pak, disposable 150 pak 3
5 Sedotan Putih, steril, tekuk bengkok, terbungkus plastik printing , 1 bungkus isi 500 buah
30 bung
kus
3 6
Termos air panas
vol : ± 1 liter, bahan dalam kaca/beling , body stainles
24 buah
3
7 Tissu makan putih, bersih, halus, lipat dua, 1 bungkus berat 0.5kg
3
8 Tissu snack bersih, isi 50bh/bks, halus, sdh terlipat 50 bungkus 3
9 Tusuk gigi Bersih, terbungkus plastik , isi ± 50 bj/bks 25 bungkus 4
0
Pisau bahan stainlees free
high carbon, ukr 10 inci, seri 24620/088, warna gagang: hijau, kuning, hitam, putih
8 buah
4
1 Pisau (bergelombang )
alumunium, persegi
bergelombang 4 buah
4 2
Pematik api bentuk panjang,ujung besi, gagang
plastik,bahan bakar gas
3 buah
4
3 Centong nasi plastik plastik, bergerigi 6 buah 4
4 Ceret besar (28CM) bahan aluminium, ukr 28cm 4 buah 4
5 Spatula/solet bahan plastik, tebal 6 buah
4
6 Sendok sayur bahan stainlees, d=9cm 5 buah
4 7
Pengasah pisau bentuk kotak, bahan alumunium/stainless
3 buah
4
8 Parutan wortel bahan plastik, terdiri dari 4 macam pisau 4 buah 4
9 Kalkulator tipe FX-82ES plus, ukuran 80x13,8x162mm, berat 0,275kg
3 buah
5
0 Tea set bahan keramik, putih, polos, 1 dus isi 6 buah , sablon bakar logo RSPAW
10 dus
5
1 Sendok bebek bahan stainlees stell, 10 lusin
5
Payung ukuran besar, kuat 4 buah
5
4 Jas hujan ukuran L, model kelalawar + celana, bahan plastik, kuat
3 buah
5
5 cairan pembersih olive mild liquid (ecogreen premium dishwasing),
pengangkat lemak dan minyak, vol 1 liter
5 dirige
5
6 cairan pembersih olive mild powder (ecogreen premium oil & grase remover), food grade, power claen, no formalin, biogradable, 1 pak isi 1 kg
5 pak
5
7 cairan pembersih miracle shapire (ecogreen premium ceramic cleaner), pengangkat noda berat teh/kopi, vol 1 liter
5 dirige
n
5 8
Baskom plastik bahan plastik, tebal, diameter ± 40 cm
6 buah
5
9 Serok besar bahan aluminium, d= ±30cm, 5 buah 6
0 Body tape measure Caliper alat ukur lingkarpinggang, lengan, dada dan perut
8 buah
6
1 Cakram gizi 1 paket berisi: IMT Dewasa, Gizi Seimbang Pria, Gizi Seimbang Wanita, Sarapan , Gizi Sayur, Gizi Buzh, Gizi Ibu Hamil
6 paket
6
2 Cakram gizi cek status gizi anak
1 paket berisi cakram 0-11 bulan, 12 -23 bulan, 24 - 35 bulan, 3 -5 tahun perempuan, 3 - 5 tahun laki-laki, 6-12 tahun, 13 - 19 tahun (remaja)
6 paket
6
3 Cakram gizi cek status gizi remaja
1 paket berisi cakram 0-11 bulan, 12 -23 bulan, 24 - 35 bulan, 3 -5 tahun perempuan, 3 - 5 tahun laki-laki, 6-12 tahun, 13 - 19 tahun (remaja)
6 paket
6 4
Totte bag kuat, bahan utama
kanvas rami, bahan dalaman utama baby kanvas, bahan tali kanvas rami,ukuran 33x5x35 cm, panjang tali 140 cm, berresleting
6 bh
6 5
Cup cake muffin
bahan kertas, diameter atas ± 6 cm, diameter
6 Cup alumunium foil bahan alumunium foil, diameter atas 6 cm, diameter bawah 4 cm, tinggi 3.5 cm, 24 biji
/slop
6
7 Loyang muffin cake bahan carbon steel berlapis teflon anti lengket, isi 12 lubang, ukuran loyang
keseluruhan 35 x 26 cm
2 bh
6
8 Hand Mixer Daya ±190 W, Mixer Tangan 5 Level Kecepatan, seri HM 620
1 bh
6
9 kain lap/ kanebo kos berserat tinggi, tidak mudah sobek, daya serat tinggi, ukuran 43x32x0,2 cm
25 buah
7
0 Batre timbangan bulat, tipis, maxel tipe 304 10 buah 7
1 Cetakan sarang burung bahan plastik, diameter +/- 4.5 cm, Tinggi +/- 3 Cm , 1 bungkus isi 12 buah
6 bung
kus
7
2 Timbangan Digital, seri EK-3250, kapasitas 5 kg, ketelitian 1 gram,
mangkok ukuran 3 liter, menggunakan baterai, bisa menggunakan gram/kg
5 buah
7
3 Panci bahan aluminium, ukuran 26 4 buah
7
4 Panci bahan aluminium, ukuran 22 4 buah
7
5 Loyang Loyang Persegi, Bahan Alumunium 4 buah
7
6 Tutup kepala tutup kepala non woven, nyaman digunakan, tidak tembus percikan air, 1 dus isi 100 pcs
10 dus
7
7 Celemek / apron plastik materi badan : plastik tebal, materi tali: kain, ± Tinggi 79cm , Lebar 55cm, motif polos/ bunga
30 buah
7
8 Sotil teflon bahan plastic Nylon, tahan panas, sotil untuk penggoreng
4 buah
7
BAB VI. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN
A. BENTUK SURAT PENAWARAN PENYEDIA BADAN USAHA
CONTOH
[Kop Surat Badan Usaha]
Nomor : _______, _____________ 20___
Lampiran :
Kepada Yth.:
Pejabat Pengadaan pada RS PARU dr. ARIO WIRAWAN SALATIGA
di
jl. Hasanudin 806 Salatiga
Perihal :Penawaran PekerjaanPengadaan BHP Gizi (Baki,dll)
Sehubungan dengan undangan Pengadaan Langsung nomorKN.01.03/ULP/1033/02/2018 tanggal12 Maret 2018dan setelah kami pelajari dengan saksama Dokumen Pengadaan, dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pekerjaan Pengadaan BHP Gizi (Baki,dll) sebesar Rp_______________ (___________________).
Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan Langsung untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.
Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama 30 (Tiga puluh )hari kalender.
Penawaran ini berlaku selama 30 (Tiga puluh) hari kalender sejak tanggal surat penawaran ini.
Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 2 (dua) rangkap dokumen asli.
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.
... Jabatan
B. BENTUK SURAT PENAWARAN PENYEDIA PERORANGAN
CONTOH
Nomor : _______, _____________ 20___
Lampiran :
Kepada Yth.:
Pejabat Pengadaan pada RS PARU dr. ARIO WIRAWAN SALATIGA
Dijl. Hasanudin 806 Salatiga
Perihal : Penawaran PekerjaanPengadaan BHP Gizi (Baki,dll)
Sehubungan dengan undangan Pengadaan Langsung nomor____________:tanggal________dan setelah kami pelajari dengan saksama Dokumen Pengadaan, dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pekerjaan Pengadaan BHP Gizi (Baki,dll)sebesar Rp_______________ (___________________).
Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.
Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama 30 (Tiga puluh) hari kalender.
Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 2 (dua) rangkap dokumen asli.
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.
Penyedia
... Nama Lengkap
BAB VII. PAKTA INTEGRITAS
[Contoh Pakta Integritas Badan Usaha Tanpa Kemitraan] PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : __________[nama wakil sah badan usaha] No. Identitas : __________ [diisi nomor KTP/SIM/Paspor] Jabatan : __________
Bertindak untuk
dan atas nama
: PT/CV/Firma/Koperasi _____________[pilih yang sesuai dancantumkan nama]
dalam rangka pengadaan __________[isi nama paket] pada __________ [isi sesuai denganK/L/D/I] dengan ini menyatakan bahwa:
1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);
3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.
__________[tempat], __[tanggal] __________[bulan] 20____[tahun]
[Nama Penyedia]
BAB VIII. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : __________[nama wakil sah jika badan usaha] No. Identitas : __________[diisi dengan no. KTP/SIM/Paspor] Jabatan : __________[diisi sesuai jabatan]
Bertindak untuk
dan atas nama
: ____________________[diisi nama badan usaha]
Alamat : __________
Telepon/Fax : __________
Email : __________
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama perusahaan/koperasi/kemitraan/KSO berdasarkan __________[akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi, disebutkan secara jelas nomor dan tanggal akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/perjanjian kemitraan/Kerja Sama Operasi];
2. saya bukan sebagai pegawai RS PARU dr. ARIO WIRAWAN SALATIGA[bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I”];
3. sayatidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;
7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut: A. Data Administrasi
1. Nama Badan Usaha : __________
2. Status :
3.
Alamat Kantor Pusat : __________
No. Telepon : __________
No. Fax : __________
E-Mail : __________
4.
Alamat Kantor Cabang : __________ __________ __________ __________
No. Telepon :
No. Fax :
E-Mail :
B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan
1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi
a. Nomor : __________
b. Tanggal : __________
c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian
Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT)
2. Perubahan Terakhir Akta Pendirian Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi
a. Nomor : __________
b. Tanggal : __________
c. Nama Notaris : __________
C.Pengurus Badan Usaha
No. Nama No. Identitas Jabatan dalam Badan Usaha
D.Izin Usaha
1. No. Surat Izin Usaha
________ : _______Tanggal ______ 2. Masa berlaku izin usaha : __________
3. Instansi pemberi izin usaha : __________
E. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan]
1. No. Surat Izin ____________ : _______Tanggal ______ 2. Masa berlaku izin : __________
3. Instansi pemberi izin : __________
F. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma)
No. Nama No. Identitas Alamat Persentase
2. Pajak
a.Nomor Pokok Wajib Pajak : __________ b.Bukti laporan Pajak Tahun
terakhir : No.______tanggal _______
c. Bukti Laporan bulanan (tiga bulan terakhir):
1) PPh Pasal 21; 2) PPh Pasal 23;
3) PPh Pasal 25/Pasal 29; 4) PPN
No. ________tanggal ______ No. ________tanggal ______ No. ________tanggal ______ No. ________tanggal ______ d.[Surat Keterangan Fiskal
(sebagai pengganti huruf b dan
c)] : No. ________tanggal ______
G. DataPersonalia(Tenaga ahli/teknis/terampilbadan usaha) [apabila diperlukan]
No Nama Tgl/bln/thn lahir TingkatPendidik an
H. DataFasilitas/Peralatan/Perlengkapan[apabila diperlukan] N
n padasaat tahun terakhir
(untuk penyedia yang telah berdiri 3 tahun atau lebih).Untuk perusahaan yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini.
No
J. Data Pengalaman Perusahaan
(nilai paket pengalaman sesuai bidang yang dipersyaratkan dalam Kurun Waktu 10 (Sepuluh) Tahun Terakhir)
ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksiadministratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/ataupelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
[tempat], [tanggal] [bulan] 20 _____ [tahun] PT/CV/Firma/Koperasi
____________________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
[rekatkan meterai Rp 6.000,-tanda tangan]
