Audit Keperawatan

(1)

AUDIT KEPERAWATAN

(PROGRAM EVALUASI PENERAPAN STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN DI

RUMAH SAKIT)

Oleh :

DIREKTORAT BINA PELAYANAN KEPERAWATAN DEPARTEMEN KESEHATAN

(2)

MENERAPKAN PRINSIP2 AUDIT

 Memastikan bhw standar dilaksanakan sepenuhnya

 Memastikan efektifitas standar identifikasi perbaikan

 Dulu Cenderung mencari kesalahan

 Instrumen baku objektifitas

identifikasi masalah

(3)

PENGERTIAN AUDIT

* Pemeriksaan secara sistematis ttg :



Catatan



Proses

Menilai kinerja



Lingkungan

(4)

AUDIT KEPERAWATAN



Adalah penilaian pelaksanaan

pemberian asuhan keperawatan

Pengumpulan data

Keberhasilan / kualitas

(5)

Langkah-langkah Audit

1 Penetapan Kriteria/standar SAK atau

standar praktek keperawatan

2 Identifikasi data/informasi yang relevan

dengan standar yang telah ditetapkan

3 Penetapan cara pengumpulan

data/informasi

4 Pengumpulan dan analisa data/informasi 5 Pembandingan hasil dengan kriteria

standar

6 Penetapan penilaian kualitas

7 Penyediaan informasi dan rencana

(6)

Macam Audit

1 Struktur audit: adalah pemantauan

struktur atau keadaan dimana pasien

dirawat seperti: pembiayaan, pelayanan keperawatan, rekam medik, lingkungan, fasilitas, yang memenuhi kebutuhan

pasien

2 Proses audit adalah penilaian proses

pelaksanaan asuhan keperawatan yang berfokus pada pelaksanaan standar

praktek keperawatan. Standar dapat dibuat berupa rencana keperawatan, prosedur keperawatan/pedoman

(7)



Retrospective audit: adalah audit

yang dilakukan setelah pasien

menerima asuhan keperawatan



Concurrent audit adalah audit yang

dilakukan pada saat pasien

menerima asuhan keperawatan

3 Outcome audit adalah penilaian

terhadap hasil perawatan yang

mengubah status kesehatan pasien.

Perubahan dapat spesifik terhadap

tindakan keperawatan tertentu

(8)

Tujuan Audit

Mengetahui kualitas pelayanan dan asuhan keperawatan yang diberikan

Hasil audit digunakan untuk melakukan tindak lanjut, memperbaiki, meningkatkan atau mengembangkan pelayanan agar dapat memenuhi kebutuhan pasien dan

menyelesaikan masalah

(9)

Continous quality improvement

1 Pasien mendapatkan pelayanan/asuhan

yang terjamin dan prima

2 Pemberi asuhan melaksanakan asuhan

yang dapat dipertanggungjawabkan

3 Institusi penyelenggara dapat fokus

pada penyelesaian masalah dan

pemenuhan kebutuhan pasien sehingga pelayanan prima dapat terwujud

(10)

ALUR PELAPORAN

DIREKTUR WADIR KABID KEP TIM PENILAI / KOMITE KEP

(11)

AUDITOR



Perawat yg melakukan audit



Merupakan Tim yg dibentuk RS



Tergabung Tim Pengendalian Mutu

Kep RS

(12)

KRITERIA AUDITOR

 LB Pddk minimal D3 Kep

 Kerja min 2 thn di RS

 Posisi Kabid /Kasi /Pengawas /Karu /Perawat ditunjuk

 Kompetensi : 1. Ng Pros

2. SAK

(13)

Inst Audit Dokumentasi Askep

(Instrumen A)

 Arti : Alat yg digunakan utk

mengumpulkan data kelengkapan pendokumentasian Askep

 _{Guna : Membandingkan dg dokumentasi}

Askep yg ditemukan dlm RM

(14)

Objek Yg Diamati

1. Pendokumentasian Askep yang telah dilakukan

perawat dg menggunakan Metode Proses perawatan

2. Aspek yang dinilai :

* Pengkajian = 4 * Dx = 3 * Perencanaan = 6 24 * Tindakan = 4 * Evaluasi = 2 * Catatan = 5

(15)

KRITERIA RM

 RM pasien yg telah pulang & minimal dirawat 3 hari

 Data dikumpulkan sebelum berkas RM dikembalikan ke bag Medikal record

 Audit dilakukan di ruang rawat ybs

 _{Jumlah berkas RM 20 bh}

 OK & IGD Audit dilakukan setelah pasien pindah ke ruang lain / plg

(16)

WAKTU



Audit dilakukan selama bulan

evaluasi yaitu : dilakukan selama 2 –

3 bulan

1. Selama dlm periode bln evaluasi

2. Minimal tiap semester / I tahun

satu kali

(17)

Kriteria

penetapan nilai

(18)

A. PENGKAJIAN (4 aspek)

1. Mencatat data yang dikaji sesuai dengan

pedoman pengkajian

 Nilai V (1) bila:

a. Ada formulir pengkajian

b. Ada SK Dir ttg formulir pengkajian

c. Ada Juknis Pedoman pengisian pengkajian disertai SK Dir ttg penggunaannya

(19)



Nilai 0 bila:

1.

Salah satu kriteria tidak dipenuhi

2.

Tulis apa yang ditemukan dan tidak

(20)

2. Data dikelompokkan

bio-psiko-sos-spi

 Nilai V (1) bila :

a. Ada pengelompokkan data pada formulir

pengkajian

b. Semua data terisi, sesuai keadaan

ruangan

 Nilai 0 bila :

a. Data tidak dikelompokkan, atau sebagian b. Tidak ada data

(21)

3. Data dikaji sejak ps masuk sampai

pulang

a. Ada data min 1 kali dinas tiap hari

b. Sumber data dapat melalui formulir pengkajian

atau kolom evaluasi berupa respon ps atau data baru pada kolom diagnosa

(22)

4. Masalah dirumuskan….

 Nilai V (bila) :

a. Ada daftar masalah yang sesuai dengan

data yang ada

a. Tidak ada daftar masalah

(23)

B. DIAGNOSA (3 ASPEK)

1. Dx kep berdasarkan masalah yang…

a. Ada Dx yang terkait dengan masalah 

bila masalah 0 maka lgsg 0

 _{Nilai 0 bila :}

a. Ada Dx tapi tidak ada masalah

(24)

2. Dx mencerminkan PE/PES

a. Ada Dx

b. Ada unsur P & E atau P, E, & S pada Dx c. Ada hub sebab akibat antara P&E

d. Ada data S yang terkait dengan P & E

a. Tidak ada Dx

b. Tidak ada unsur P, E atau P, E & S

(25)

3. Merumuskan Dx aktual/resiko



Nilai V (1) bila :

a.

Ada rumusan Dx



Nilai 0 bila :

(26)

C. Perencanaan (6 aspek)

1. Rencana berdasarkan Dx  Nilai V (1) bila :

a. Ada rencana tindakan

b. Rencana terkait dgn penyelesaian Dx

c. Ada Dx

a. Tidak ada rencana tindakan

b. Rencana tindakan tidak ada kaitannya dg

Dx

(27)

2. Rencana Disusun…..

a. Urutan tindakan sistematis

b. Rencana tindakan pertama merupakan pra

syarat tindakan berikutnya

c. Rencana tindakan berikut merupakan

lanjutan tindakan sebelumnya

a. Susunan tindakan tidak berurutan/ tidak ada

rencana

(28)

3. Rumusan tujuan mengandung….

a. Ada rumusan tujuan

b. Rumusan tujuan fokus pada ps

c. Isi tujuan adl perubahan PL/kondisi/

kemampuan ps yg diharapkan

a. Tidak ada rumusan tujuan b. Tidak fokus pada ps

(29)

4. Rencana tindakan mengacu pada

tujuan dengan…

a. Ada butir tindakan dari tiap tujuan

b. Butir tindakan berupa kalimat perintah,

rinci, jelas

a. Butir tindakan tidak ssi tujuan

b. Butir kegiatan tdk berupa kalimat

(30)

3. Revisi tindakan berdasarkan hasil

evaluasi

a. Ada revisi tindakan jika respons ps tidak

sesuai harapan

a. Tidak ada revisi meskipun respon ps

(31)

4. Semua tindakan yang telah

dilaksanakan…

a. Ada catatan pelaksanaan tindakan b. Catatan mudah dibaca & dimengerti c. Istilah universal dan benar

a. Tidak ada cat pelaksanaan tindakan b. Istilah hanya dimengerti sendiri

(32)

E. Evaluasi (2 Aspek)

1.

Evaluasi mengacu pada tujuan



Nilai V (1) bila :

a.

Hasil evaluasi mengacu / sesuai

dengan tujuan



Nilai 0 bila :

a.

Hasil evaluasi tidak berhubungan

(33)

2. Hasil evaluasi dicatat

a. Ada catatan perawat thd respon ps thd

tindakan

a. Tidak ada cat respon ps pada kolom

(34)

F. Catatan Asuhan Keperawatan

(5 aspek)

1. Menulis pada format yg baku

a. Ada formulir cat Kep yg baku yg

disahkan/diberlakukan dgn SK Dir

 _{Nilai 0 bila :}

a. Tidak ada formulir baku

(35)

2. Pencatatan dilakukan sesuai

tindakan yang…

a. Ada cat semua tindakan yg dilakukan

(36)

3. Pencatatan ditulis dgn jelas…

a. Ada catatan pd kolom implementasi

b. Catatan jelas, ringkas, istilah baku dan

benar

a. Tidak ada cat tindakan kep b. Catatan tidak jelas

c. Catatan berbelit-belit

(37)

4. Setiap melakukan tindakan…

a. Ada nama dan paraf perawat pada tiap

tindakan

b. Ada tgl dan jam pd tiap tindakan

 _{Nilai 0 bila :}

a. Tidak ada nama, paraf, tgl, dan jam pada

(38)

5. Berkas Catatan

a. Dokumen perawatan ada dan menyatu

dgn berkas RM

a. Dokumen perawatan terpisah dari berkas

(39)

Instrumen Audit Persepsi Ps/Klg

thd Mutu Askep (Ins B)

Adalah alat utk menilai kepuasan ps/klg thd kinerja perawat dlm memberikan

askep

(40)

RESPONDEN



Pasien dewasa yang telah dirawat

atau Keluarga bagi pasien anak



Ps telah ditetapkan plg dan minimal

dirawat selama 3 hari



Dapat membaca dan menulis



Sukarela



Jumlah responden minimal 20 /

ruangan yg di evaluasi

(41)

AUDITOR



Adalah perawat pengumpul data



Perawat terpilih atau perawat yg

ditunjuk dari ruang lain



Perawat yg mengerti Ng Proses



Perawat yg sudah dilatih SAK &

Audit Kep

(42)

Cara Audit

 Menjelaskan tujuan pengisian inst

 Meminta persetujuan

 Menjelaskan cara pengisian

 _{Memberi kesempatan pd responden utk}

mengisi inst.

 Mengecek kelengkapan pengisian inst

 Mengumpulkan angket yg tlh diisi

 Tim t. jwb mengolah data perawatan & Dir

(43)

ASPEK YANG DINILAI



DATA UMUM



DATA YAN KEP



KESAN

(44)

CARA PENGISIAN

 Data umum LB Pddk, Pek & Lama hr rawat Nilai V, bila jwb ssi

Nilai 0, bila jwb tdk ssi

• Data Yan

1. Responden mengisi kolom 3 & 4 Nilai V utk jwb Ya atau Tidak

TSS isi dg “-”

(45)

Instrumen Audit Pelaksanaan

Tindakan Keperawatan (Inst C)

 Alat yg digunakan utk mengumpulkan data ttg pelaksanaan tindakan kep yang sedang dilakukan oleh perawat/ bidan dengan cara observasi langsung

(46)

OBSERVEE

 Objek penilaian, Perawat / bidan yg sedang melakukan tindakan keperawatan dg kriteria : 1. Pr/Bd LB pddk minimal SPK + 2 th kerja

2. Pr /Bd yg bertugas saat itu

3. Jumlah observee di ssi kan dg kondisi

(47)

OBSERVER

 Adalah perawat penilai atau perawat yang mengobservasi

 Perawat terpilih / ditunjuk & dari ruang lain

 _{Perawat yg paham Ng Proses}

 Perawat yg ikut Pelatihan SAK & Audit Kep

(48)

Waktu



Saat Pr/Bd melakukan tindakan kep

pd shift pagi, sore atau malam

(49)

Cara Pengisian Instrumen C

1. Inst. C terdiri dari 5 kolom 5 kali tindakan yg

dilakukan

2. Tiap sub kolom diisi utk 1 kali tindakan yg

dilakukan

3. Observer mengisi kolom 4

* Nilai V bila Keg dilakukan/ hal ditemukan * Nilai 0 bila tdk …… idem

4. Keterangan diisi utk mencatumkan penjelasan 5. Total = jumlah sub total

(50)

Masalah yang ditemukan

• Peng Nursing Proses * Formulir tdk ada

• Ketrampilan RR

• Dukungan Pim * Sosialisasi SAK?

• Ling tdk kondusif * Bimbingan? * Supervisi? SDM ALAT METODE LINGK Dokumentas i Kep 52%

(51)