01 Audit Keperawatan

(1)

AUDIT KEPERAWATAN

(PROGRAM EVALUASI

(PROGRAM EVALUASI PENERAPANPENERAPAN STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN DI STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN DI

RUMAH SAKIT) RUMAH SAKIT)

Oleh : Oleh :

DIREKTORAT BINA PELAYANAN KEPERAWATAN DIREKTORAT BINA PELAYANAN KEPERAWATAN

DEPARTEMEN KESEHATAN DEPARTEMEN KESEHATAN

(2)

MENERAPKAN PRINSIP2 AUDIT



 Memastikan bhw standar Memastikan bhw standar dilaksanakandilaksanakan

sepenuhnya sepenuhnya



 Memastikan Memastikan efektifitas efektifitas standar standar identifikasiidentifikasi

perbaikan perbaikan



 Dulu Dulu Cenderung Cenderung mencari mencari kesalahankesalahan 

 Instrumen Instrumen baku baku objektifitasobjektifitas

identifikasi masalah identifikasi masalah

perbaikan & peningkatan perbaikan & peningkatan

(3)

PENGERTIAN AUDIT

* Pemeriksaan secara sistematis ttg :



Catatan



Proses

Menilai

Menilai kinerja

kinerja



Lingkungan



(4)

AUDIT KEPERAWATAN



Adalah penilaian pelaksanaan

pemberian asuhan keperawatan

Pengumpulan data

Keberhasilan / kualitas

(5)

Langkah-langkah Audit

1

1 Penetapan Kriteria/standar SAK atauPenetapan Kriteria/standar SAK atau

standar praktek keperawatan standar praktek keperawatan

2

2 Identifikasi data/informasi yang relevanIdentifikasi data/informasi yang relevan

dengan standar yang telah ditetapkan dengan standar yang telah ditetapkan

3

3 Penetapan cara pengumpulanPenetapan cara pengumpulan

data/informasi data/informasi

4

4 Pengumpulan dan analisa data/informasiPengumpulan dan analisa data/informasi 5

5 Pembandingan hasil dengan kriteriaPembandingan hasil dengan kriteria

standar standar

6

6 Penetapan penilaian kualitasPenetapan penilaian kualitas 7

7 Penyediaan informasi dan rencanaPenyediaan informasi dan rencana

tindak lanjut tindak lanjut

(6)

Macam Audit

1

1 Struktur audit: adalah pemantauanStruktur audit: adalah pemantauan

struktur atau keadaan dimana pasien struktur atau keadaan dimana pasien dirawat seperti: pembiayaan,

dirawat seperti: pembiayaan, pelayananpelayanan keperawatan, rekam medik, lingkungan, keperawatan, rekam medik, lingkungan, fasilitas, yang memenuhi kebutuhan

fasilitas, yang memenuhi kebutuhan pasien

pasien

2

2 Proses audit adalah penilaian prosesProses audit adalah penilaian proses

pelaksanaan asuhan keperawatan yang pelaksanaan asuhan keperawatan yang berfokus pada pelaksanaan standar

berfokus pada pelaksanaan standar praktek keperawatan. Standar dapat praktek keperawatan. Standar dapat dibuat berupa rencana keperawatan, dibuat berupa rencana keperawatan, prosedur keperawatan/pedoman

prosedur keperawatan/pedoman keperawatan

(7)



Retrospective audit: adalah audit

yang dilakukan setelah pasien

menerima asuhan keperawatan



Concurrent audit adalah audit yang

dilakukan pada saat pasien

menerima asuhan keperawatan

3 Outcome audit adalah penilaian

terhadap hasil perawatan yang

mengubah status kesehatan pasien.

Perubahan dapat spesifik terhadap

tindakan keperawatan tertentu

(8)

Tujuan Audit

Mengetahui kualitas pelayanan dan asuhan Mengetahui kualitas pelayanan dan asuhan keperawatan yang diberikan

keperawatan yang diberikan

Hasil audit digunakan untuk melakukan Hasil audit digunakan untuk melakukan tindak lanjut, memperbaiki, meningkatkan tindak lanjut, memperbaiki, meningkatkan

atau mengembangkan pelayanan agar dapat atau mengembangkan pelayanan agar dapat memenuhi kebutuhan pasien dan

memenuhi kebutuhan pasien dan menyelesaik

menyelesaikan an masalahmasalah

Continous quality improvement Continous quality improvement

(9)

Continous quality improvement

1

1 Pasien mendapatkan pelayanan/asuhanPasien mendapatkan pelayanan/asuhan

yang terjamin dan prima yang terjamin dan prima

2

2 Pemberi asuhan melaksanakan asuhanPemberi asuhan melaksanakan asuhan

yang dapat dipertanggungjawabkan yang dapat dipertanggungjawabkan

3

3 Institusi penyelenggara dapat fokusInstitusi penyelenggara dapat fokus

pada penyelesaian masalah dan pada penyelesaian masalah dan

pemenuhan kebutuhan pasien sehingga pemenuhan kebutuhan pasien sehingga pelayanan prima dapat terwujud

(10)

ALUR PELAPORAN

DIREKTUR DIREKTUR WADIR WADIR KABID KEP KABID KEP TIM PENILAI / TIM PENILAI / KOMITE KEP KOMITE KEP

(11)

AUDITOR



Perawat yg melakukan audit



Merupakan Tim yg dibentuk RS



Tergabung Tim Pengendalian Mutu

Kep RS



(12)

KRITERIA AUDITOR



 LB Pddk minimal D3 KepLB Pddk minimal D3 Kep 

 Kerja min 2 thn di RSKerja min 2 thn di RS 

 Posisi Kabid /Kasi /Pengawas /KaruPosisi Kabid /Kasi /Pengawas /Karu

/Perawat ditunjuk /Perawat ditunjuk   Kompetensi :Kompetensi : 1. Ng Pros 1. Ng Pros 2. SAK 2. SAK

3. Instrumen Evaluasi Penerapan SAK 3. Instrumen Evaluasi Penerapan SAK

(13)

Inst Audit Dokumentasi Askep

(Instrumen A)



 Arti : Alat yg digunakan utkArti : Alat yg digunakan utk

mengumpulkan

mengumpulkan data data kelengkapankelengkapan pendokumentasian Askep

pendokumentasian Askep



 Guna : Membandingkan dg dokumentasiGuna : Membandingkan dg dokumentasi

Askep yg ditemukan dlm RM Askep yg ditemukan dlm RM

Pendokumentasian yg ditetapkan dlm SAK Pendokumentasian yg ditetapkan dlm SAK

(14)

Objek Yg Diamati

1.

1. PendokumentasPendokumentasian Askep ian Askep yang telah dilakukanyang telah dilakukan

perawat dg menggunakan Metode Proses perawat dg menggunakan Metode Proses perawatan

perawatan

2.

2. Aspek yang dinilai :Aspek yang dinilai :

* * Pengkajian Pengkajian = = 44 * * Dx Dx = = 33 * * Perencanaan Perencanaan = = 6 6 2424 * * Tindakan Tindakan = = 44 * * Evaluasi Evaluasi = = 22 * * Catatan Catatan = = 55

(15)

KRITERIA RM



 RM pasien yg telah pulang & minimalRM pasien yg telah pulang & minimal

dirawat 3 hari dirawat 3 hari



 Data dikumpulkan sebelum berkas RMData dikumpulkan sebelum berkas RM

dikembalikan ke bag Medikal record dikembalikan ke bag Medikal record



 Audit dilakukan di ruang rawat ybsAudit dilakukan di ruang rawat ybs 

 Jumlah berkas RM 20 bhJumlah berkas RM 20 bh 

 OK & IGD Audit dilakukan setelah OK & IGD Audit dilakukan setelah pasienpasien

pindah ke ruang lain / plg pindah ke ruang lain / plg

(16)

WAKTU



Audit dilakukan selama bulan

evaluasi yaitu : dilakukan selama 2

–

3 bulan

1. Selama dlm periode bln evaluasi

2. Minimal tiap semester / I tahun

satu kali

(17)

Kriteria

penetapan nilai

INSTRUMEN A

(18)

A. PENGKAJIAN (4 aspek)

1.

1. Mencatat data yang dikaji sesuai denganMencatat data yang dikaji sesuai dengan

pedoman pengkajian pedoman pengkajian



 Nilai V (1) bila:Nilai V (1) bila:

a. Ada formulir pengkajian a. Ada formulir pengkajian b. Ada SK Dir

b. Ada SK Dir ttg formulir pengkajianttg formulir pengkajian c. Ada Juknis

c. Ada Juknis Pedoman pengisian pengkajianPedoman pengisian pengkajian disertai SK Dir ttg

(19)



Nilai 0 bila:

1.

Salah satu kriteria

Salah satu kriteria tidak dipenuhi

tidak dipenuhi

2.

Tulis apa yang ditemukan dan tidak

terpenuhi pada kolom keterangan

(20)

2. Data

dikelompokkan bio-psiko-

dikelompokkan

bio-psiko-sos-spi

sos-spi



 Nilai V (1) bila :Nilai V (1) bila : a.

a. Ada pengelompokkan data pada formulirAda pengelompokkan data pada formulir

pengkajian pengkajian

b.

b. Semua data terisi, sesuai keadaanSemua data terisi, sesuai keadaan

ruangan ruangan



 Nilai 0 bila :Nilai 0 bila : a.

a. Data tidak dikelompokkan, atau sebagianData tidak dikelompokkan, atau sebagian b.

(21)

3. Data dikaji sejak ps masuk sampai

pulang



 Nilai V (1) bila :Nilai V (1) bila :

a.

a. Ada data min 1 kali dinas tiap hariAda data min 1 kali dinas tiap hari

b.

b. Sumber data dapat melalui formulir pengkajianSumber data dapat melalui formulir pengkajian

atau kolom evaluasi berupa respon ps atau

atau kolom evaluasi berupa respon ps atau datadata baru pada kolom diagnosa

baru pada kolom diagnosa



 Nilai 0 bila :Nilai 0 bila :

a.

(22)

4. Masalah dirumuskan….



 Nilai V (bila) :Nilai V (bila) : a.

a. Ada daftar masalah yang sesuai denganAda daftar masalah yang sesuai dengan

data yang ada data yang ada



a. Tidak ada daftar masalahTidak ada daftar masalah

b.

(23)

B. DIAGNOSA (3 ASPEK)

1.

1. Dx kep berdasarkan masalah yang…Dx kep berdasarkan masalah yang…



a. Ada Dx yang terkait dengan masalahAda Dx yang terkait dengan masalah

bila masalah 0 maka lgsg 0 bila masalah 0 maka lgsg 0



a. Ada Dx tapi tidak ada masalahAda Dx tapi tidak ada masalah

b.

(24)

2. Dx mencerminkan PE/PES



a.

a. Ada DxAda Dx

b.

b. Ada unsur P & E atau P, E, & S pada DxAda unsur P & E atau P, E, & S pada Dx

c.

c. Ada hub sebab akibat antara P&EAda hub sebab akibat antara P&E

d.

d. Ada data S yang terkait dengan P & EAda data S yang terkait dengan P & E



a.

a. Tidak ada DxTidak ada Dx

b.

b. Tidak ada unsur P, E atau P, E & STidak ada unsur P, E atau P, E & S

c.

(25)

3. Merumuskan Dx aktual/resiko



Nilai V (1) bila :

a.

Ada rumusan Dx



Nilai 0 bila :

a.

(26)

C. Perencanaan (6 aspek)

1.

1. Rencana berdasarkan DxRencana berdasarkan Dx



a.

a. Ada rencana tindakanAda rencana tindakan

b.

b. Rencana terkait dgn penyelesaian DxRencana terkait dgn penyelesaian Dx

c.

c. Ada DxAda Dx



a.

a. Tidak ada rencana tindakanTidak ada rencana tindakan

b.

b. Rencana tindakan tidak ada kaitannya dgRencana tindakan tidak ada kaitannya dg

Dx Dx

c.

(27)

2. Rencana Disusun…..



a.

a. Urutan tindakan sistematisUrutan tindakan sistematis

b.

b. Rencana tindakan pertama merupakan praRencana tindakan pertama merupakan pra

syarat tindakan berikutnya syarat tindakan berikutnya

c.

c. Rencana tindakan berikut merupakanRencana tindakan berikut merupakan

lanjutan tindakan sebelumnya lanjutan tindakan sebelumnya



a.

a. Susunan tindakan tidak berurutan/ tidak adaSusunan tindakan tidak berurutan/ tidak ada

rencana rencana

b.

(28)

3. Rumusan tujuan mengandung….



a. Ada rumusan tujuanAda rumusan tujuan b.

b. Rumusan tujuan fokus pada psRumusan tujuan fokus pada ps

c.

c. Isi tujuan adl perubahan PL/kondisi/Isi tujuan adl perubahan PL/kondisi/

kemampuan ps yg diharapkan kemampuan ps yg diharapkan



a. Tidak ada rumusan tujuanTidak ada rumusan tujuan b.

b. Tidak fokus pada psTidak fokus pada ps c.

(29)

4. Rencana tindakan mengacu pada

tujuan dengan…



a. Ada butir tindakan dari tiap tujuanAda butir tindakan dari tiap tujuan b.

b. Butir tindakan berupa kalimat perintah,Butir tindakan berupa kalimat perintah,

rinci, jelas rinci, jelas



a. Butir tindakan tidak ssi tujuanButir tindakan tidak ssi tujuan b.

b. Butir kegiatan tdk berupa kalimatButir kegiatan tdk berupa kalimat

perintah, tdk rinci dan tidak jelas perintah, tdk rinci dan tidak jelas

(30)

3. Revisi tindakan berdasarkan hasil

evaluasi



a. Ada revisi tindakan jika respons ps tidakAda revisi tindakan jika respons ps tidak

sesuai harapan sesuai harapan



a. Tidak ada revisi meskipun respon psTidak ada revisi meskipun respon ps

tidak sesuai tidak sesuai

(31)

4. Semua tindakan yang telah

dilaksanakan…



a. Ada catatan pelaksanaan tindakanAda catatan pelaksanaan tindakan b.

b. Catatan mudah dibaca & dimengertiCatatan mudah dibaca & dimengerti

c.

c. Istilah universal dan benarIstilah universal dan benar



a. Tidak ada cat pelaksanaan tindakanTidak ada cat pelaksanaan tindakan b.

(32)

E. Evaluasi (2 Aspek)

1.

Evaluasi mengacu pada tujuan



Nilai V (1) bila :

a.

Hasil evaluasi mengacu / sesuai

dengan tujuan



Nilai 0 bila :

a.

Hasil evaluasi tidak berhubungan

dengan tujuan

(33)

2. Hasil evaluasi dicatat



a. Ada catatan perawat thd respon ps thdAda catatan perawat thd respon ps thd

tindakan tindakan



a. Tidak ada cat respon ps pada kolomTidak ada cat respon ps pada kolom

evaluasi evaluasi

(34)

F. Catatan Asuhan

F. Catatan Asuhan Keperawatan

Keperawatan

(5 aspek)

1.

1. Menulis pada format yg bakuMenulis pada format yg baku



a. Ada formulir cat Kep yg baku ygAda formulir cat Kep yg baku yg

disahkan/diberlakukan dgn SK Dir disahkan/diberlakukan dgn SK Dir



a. Tidak ada formulir bakuTidak ada formulir baku

b.

(35)

2. Pencatatan dilakukan sesuai

tindakan yang…



a. Ada cat semua tindakan yg dilakukanAda cat semua tindakan yg dilakukan



(36)

3. Pencatatan ditulis dgn jelas…



a. Ada catatan pd kolom implementasiAda catatan pd kolom implementasi b.

b. Catatan jelas, ringkas, istilah baku danCatatan jelas, ringkas, istilah baku dan

benar benar



a. Tidak ada cat tindakan kepTidak ada cat tindakan kep b.

b. Catatan tidak jelasCatatan tidak jelas c.

c. Catatan berbelit-belitCatatan berbelit-belit d.

(37)

4. Setiap melakukan tindakan…



a. Ada nama dan paraf perawat pada tiapAda nama dan paraf perawat pada tiap

tindakan tindakan

b.

b. Ada tgl dan jam pd tiap tindakanAda tgl dan jam pd tiap tindakan



a. Tidak ada nama, paraf, tgl, dan jam padaTidak ada nama, paraf, tgl, dan jam pada

tiap tindakan tiap tindakan

(38)

5. Berkas Catatan



a. Dokumen perawatan ada dan Dokumen perawatan ada dan menyatumenyatu

dgn berkas RM dgn berkas RM



a. Dokumen perawatan terpisah dari berkasDokumen perawatan terpisah dari berkas

RM RM

(39)

Instrumen Audit Persepsi Ps/Klg

thd Mutu Askep (Ins B)

Adalah alat utk menilai kepuasan ps/klg Adalah alat utk menilai kepuasan ps/klg thd kinerja perawat dlm

thd kinerja perawat dlm memberikanmemberikan askep

askep

Masukan yankep utk meningkatkan mutu Masukan yankep utk meningkatkan mutu

(40)

RESPONDEN



Pasien dewasa yang telah dirawat

atau Keluarga bagi pasien anak



Ps telah ditetapkan plg dan

Ps telah ditetapkan plg dan minimal

minimal

dirawat selama 3 hari



Dapat membaca dan menulis



Sukarela



Jumlah responden minimal 20 /

ruangan yg di

(41)

AUDITOR



Adalah perawat pengumpul data



Perawat terpilih atau perawat yg

ditunjuk dari ruang lain



Perawat yg mengerti Ng Proses



Perawat yg sudah dilatih SAK &

Audit Kep



(42)

Cara Audit



 Menjelaskan tujuan pengisian instMenjelaskan tujuan pengisian inst 

 Meminta persetujuanMeminta persetujuan 

 Menjelaskan cara pengisianMenjelaskan cara pengisian 

 Memberi kesempatan pd responden utkMemberi kesempatan pd responden utk

mengisi inst. mengisi inst.



 Mengecek kelengkapan pengisian instMengecek kelengkapan pengisian inst 

 Mengumpulkan angket yg tlh diisiMengumpulkan angket yg tlh diisi 

 Tim Tim t. t. jwb jwb mengolah mengolah data data perawatanperawatan

& Dir & Dir

(43)

ASPEK YANG DINILAI



DATA UMUM



DATA YAN KEP



KESAN



(44)

CARA PENGISIAN



 Data Data umum umum LB LB Pddk, Pddk, Pek Pek & & Lama Lama hrhr

rawat

rawat Nilai Nilai V, V, bila bila jwb jwb ssissi

Nilai 0, bila jwb tdk ssi Nilai 0, bila jwb tdk ssi

•

• Data YanData Yan

1. Responden mengisi kolom 3 & 4 1. Responden mengisi kolom 3 & 4 Nilai V utk jwb Ya atau Tidak Nilai V utk jwb Ya atau Tidak TSS isi dg “

TSS isi dg “--””

2. Jumlah diisi dr Jumlah Ya dan TDK 2. Jumlah diisi dr Jumlah Ya dan TDK

(45)

Instrumen Audit Pelaksanaan

Tindakan Keperawatan (Inst C)



 Alat yg digunakan utk mengumpulkanAlat yg digunakan utk mengumpulkan

data ttg pelaksanaan tindakan kep yang data ttg pelaksanaan tindakan kep yang sedang dilakukan oleh perawat/ bidan sedang dilakukan oleh perawat/ bidan dengan cara observasi langsung

(46)

OBSERVEE



 Objek penilaian, Perawat / bidan yg sedangObjek penilaian, Perawat / bidan yg sedang

melakukan tindakan keperawatan dg krit

melakukan tindakan keperawatan dg kriteria :eria : 1. Pr/Bd LB pddk minimal SPK + 2 th kerja

1. Pr/Bd LB pddk minimal SPK + 2 th kerja 2. Pr /Bd yg bertugas saat it

2. Pr /Bd yg bertugas saat ituu

3. Jumlah observee di ssi kan dg kondisi 3. Jumlah observee di ssi kan dg kondisi

Rg

(47)

OBSERVER



 Adalah perawat penilai atau perawat Adalah perawat penilai atau perawat yangyang

mengobservasi mengobservasi



 Perawat terpilih / ditunjuk & dari ruang lainPerawat terpilih / ditunjuk & dari ruang lain 

 Perawat yg paham Ng ProsesPerawat yg paham Ng Proses 

 Perawat yg ikut Pelatihan SAK & AuditPerawat yg ikut Pelatihan SAK & Audit

Kep Kep



(48)

Waktu



Saat Pr/Bd

Saat Pr/Bd melakukan tindakan kep

melakukan tindakan kep

pd shift pagi, sore atau malam



(49)

Cara Pengisian Instrumen C

1.

1. Inst. Inst. C C terdiri terdiri dari dari 5 5 kolom kolom 5 5 kali kali tindakan tindakan ygyg

dilakukan dilakukan

2.

2. Tiap sub kolom diisi utk 1 Tiap sub kolom diisi utk 1 kali tindakan ygkali tindakan yg

dilakukan dilakukan

3.

3. Observer mengisi kolom 4Observer mengisi kolom 4

* Nilai V bila Keg

* Nilai V bila Keg dilakukan/ hal ditemukandilakukan/ hal ditemukan *

* Nilai Nilai 0 bi0 bila la tdk tdk …… …… idemidem 4.

4. Keterangan Keterangan diisi diisi utk utk mencatumkamencatumkan n penjelasanpenjelasan 5.

(50)

Masalah yang ditemukan

•

• Peng Peng Nursing Nursing Proses Proses * * Formulir Formulir tdk tdk adaada

•

• Ketrampilan RRKetrampilan RR

•

• Dukungan Dukungan Pim Pim * * Sosialisasi Sosialisasi SAK?SAK?

•

• Ling Ling tdk tdk kondusif kondusif * * Bimbingan?Bimbingan?

* Supervisi? * Supervisi? SDM ALAT SDM ALAT METODE METODE LINGK LINGK Dokumentas Dokumentas ii Kep 52% Kep 52%

(51)