BAB I
PENDAHULUAN
1.1. Sejarah ESWLBila Anda penderita batu ginjal, kini Anda tidak perlu khawatir lagi harus dioperasi untuk bisa mengangkat batu pada ginjal. Hal ini dikarenakan telah ditemukan metode terbaru dibidang medis untuk menghancurkan batu ginjal dengan gelombang kejut (Extra Corpored Shock Wave Lithotripsy atau disingkat ESWL). Dengan alat ini, sebagian besar pasien tidak perlu dibius, hanya diberi obat penangkal nyeri. Pasien akan berbaring disuatu alat dan akan dikenakan gelombang kejut untuk memecahkan batunya. Bahkan pada ESWL generasi terakhir pasien bisa dioperasi dari ruangan terpisah. Jadi, begitu lokasi ginjal sudah ditemukan, dokter hanya menekan tombol dan ESWL diruang operasi akan bergerak. Posisi pasien sendiri bisa telentang atau telungkup sesuai posisi batu ginjal. Batu ginjal yang sudah pecah akan keluar bersama air seni. Biasanya pasien tidak perlu dirawat dan dapat langsung pulang.
ESWL ditemukan di Jerman dan dikembangkan di Perancis. Pada tahun 1971, Haeusler dan Kiefer memulai uji coba secara in-vitro penghancuran batu ginjal menggunakan gelombang kejut. Tahun 1974, secara resmi pemerintah Jerman memulai proyek penelitian dan aplikasi ESWL. Kemudian pada tahun 1980, pasien pertama batu ginjal diterapi dengan ESWL di kota Munich menggunakan mesin Dornier Lithotripter HMI. Kemudian berbagai penelitian lanjutan dilakukan secara intensif dengan in-vivo maupun in-vitro. Barulah mulai tahun 1983, ESWL secara resmi diterapkan di Rumah Sakit di Jerman. Di Indonesia, sejarah ESWL dimulai tahun 1987 oleh Prof. Djoko Raharjo di Rumah Sakit Pertamina, Jakarta. Sekarang, alat generasi terbaru Perancis ini sudah dimiliki beberapa Rumah Sakit besar di Indonesia seperti Rumah Sakit Advent Bandung dann Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo.
ESWL merupakan alat pemecah batu ginjal dengan menggunakan gelombang kejut antara 15-22 kilowatt. Meskipun hampir semua jenis dan ukuran batu ginjal dapat dipecahkan oleh ESWL, masih harus ditinjau efektivitas dan efisiensi dari alat ini. ESWL hanya sesuai untuk menghancurkan batu ginjal dengan ukuran kurang dari 3 cm serta terletak diginjal atau saluran kemih antara ginjal dan kandung kemih (kecuali yang terhalang oleh tulang panggul). Hal lain yang perlu diperhatikan adalah jenis batu apakah bisa dipecahkan oleh ESWL atau tidak.
1.2. Sejarah Lithotripter
Ide penggunaan shock wave untuk menghancurkan batu ginjal ternyata memiliki sejarah yang cukup panjang. Jerman tercatat sebagai Negara yang mempelopori pengembangan ESWL. Pada awalnya riset yang digulirkan hanya ingin mempelajari interaksi antara shock wave dengan biological tissue pada hewan.
Riset ini dilakukan antara tahun 1968 sampai 1971 di Jerman, dilatarbelakangi oleh adanya insiden salah seorang pegawai perusahaan Dornier (saat ini perusahaan ini dikenal sebagai perusahaan pembuat mesin lithotripter) secara tidak sengaja tersengat shock wave pada saat eksperimen.
tubuh, dan bone tissue (jaringan tulang) tidak emngalami kerusakan saat dilalui oleh shock wave.
Hasil penelitian ini kemudian membawa lahirnyan ide penggunaan shock wave untuk menghancurkan batu ginjal dari luar tubuh. Pada tahun 1971, Haeusler dan Kiefer telah memulai eksperimen in-vitro (dilakukan diluar tubuh) penghancuran batu ginjal dengan shock wave. Kemudian pada tahun 1974, pemerintah Jerman secara resmi memulai proyek penelitian dan aplikasi ESWL.
Selanjutnya pada awal tahun 1980 pasien pertama batu ginjal diterapi dengan ESWL di kota Munich menggunakan mesin Dornier Lithotripter HMI. Sejak saat itu eksperimen lanjutan dilakukan secara intensif dengan in-vivo (dilakukan didalam tubuh) maupun in-vitro. Akhirnya mulai tahun 1983, ESWL secara resmi diterapkan di rumah sakit di Jerman.
Sesuai dengan namanya Extracorporeal berarti diluar tubuh, sedangkan Lithotripsy berarti penghancuran batu. Secara harfiah ESWL memiliki arti penghancuran batu (ginjal) dengan menggunakan gelombang kejut (shock wave) yang ditransmisi dari luar tubuh. Dalam terapi ini, ribuan gelombang kejut ditembakkan kearah batu ginjal sampai hancur dengan ukuran serpihannya cukup kecil sehingga dapat dikeluarkan secara alamiah dengan urinasi.
Saat ini di Indonesia masih banyak yang belum mengenal Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy (ESWL), sebagai salah satu terapi penyembuhan penyakit batu ginjal. ESWL sebenarnya sudah bukan merupakan barang asing dalam dunia kedokteran khususnya bagi para urologis. Sejak diperkenalkan penggunaannya di awal tahun 1980-an, ESWL semakin populer dan menjadi pilihan pertama dalam kasus umum penanganan penyakit batu ginjal.
Gambar 1 : penampang interior ginjal Keterangan :
a. Sebelum penembakan
b. Gelombang kejut yang difokuskan pada batu ginjal
c. Tembakan dihentikan hingga serpihan batu cukup kecil untuk dapat dibuang secara natural bersama air seni
Gelombang Kejut (Shock Wave)
Gelombang kejut adalah gelombang dari sebuah aliran yang sangat cepat dikarenakan kenaikan tekanan, temperature, dan densitas secara mendadak pada waktu bersamaan. Seperti gelombang pada umumnya shock wave juga membawa energi dan dapat menyebar melalui medium padat, cair, ataupun gas.
Gambar 2 : Grafik hubungan antara tekanan gelombang kejut dengan waktu Sumber : www.wikipedia.org
Dari grafik terlihat gelombang kejut terjadi secara mendadak dan cepat dalam waktu yang sangat singkat lalu diikuti dengan pengembangan (tekanan berkurang) gelombang seiring bertambahnya waktu. Gelombang kejut terjadi diakibatkan karena kecepatan sumber bunyi lebih cepat daripada kecepatan bunyi itu sendiri. Suatu benda, misal pesawat terbang menembus udara dengan kecepatan beberapa ratus km/jam. Kecepatan cukup rendah ini memungkinkan molekul-molekul udara tetap stabil ketika harus menyibak memberi jalan pesawat terbang. Namun, ketika kecepatan pesawat menjadi sebanding dengan kecepatan molekul-molekul, molekul-molekul tersebut tidak sempat menghindar dan bertumpuk di tepi-tepi depan pesawat dan terdorong bersamanya.
Gambar 3 : Gambar gelombang subsonik Keterangan :
a. Sumber bunyi diam b. Sumber bunyi bergerak
c. Gelombang kejut dengan kecepatan supersonik
Penumpukan udara bertekanan secara cepat ini menghasilkan “kejutan udara” atau gelombang kejut yang berwujud dentuman keras. Gelombang bunyi tersebut memancar ke segala arah dan dapat terdengar sebagai sebuah ledakan oleh orang-orang dibawah sana. Dentuman keras tersebut disebut dengan istilah “Sonic Boom”. Sonic Boom ini memiliki energi yang cukup besar yang mampu memecahkan gelas kaca dan jendela.
Sonic Boom adalah istilah bagi gelombang kejut diudara yang dapat ditangkap telinga manusia. Istilah ini umumnya digunakan untuk merujuk kepada kejutan yang disebabkan pesawat-pesawat supersonik.
2.2. Komponen ESWL
2.3. ESWL Apparatus 2.3.1. Konstruksi Pesawat
1. Dua buah pembangkit gelombang kejut dengan sistem Elektromagnetik (EMAS)
2. Meja pasien
3. Sistem Lokalisasi : - 2 buah tabung (tube) - Generator sinar-X - TV Sistem
4. Water treatment sistem
Pembangkit gelombang kejut
a. Pembangkit gelombang kejut terdiri dari tabung dan komponen-komponen disebut “Shockwave Head”
b. Dua buah shockwave head dimaksudkan untuk penembakan ginjal kanan dan kiri, bila perlu dapat dipertukarkan dengan jalan membalik posisi pasien.
c. Prinsip pembangkit gelombang kejut adalah sistem elektromagnetik, gelombang kejut yang timbul akan merambat diair dan difokuskan lensa akustik yang mempunyai panjang focus 12,3 cm.
2.3.2. Sistem Fokus Shockwave
Sumber energi akustik dapat diperoleh dari sumber energi listrik dengan pelantara tranduser elektro-mekanik. Pada saat ini berbagai teknik dan teknologi dari pembangkitan eksitasi gelombang akustik pemfokusannya dapat digolongkan sebagai berikut :
1. Sistem Elektro Magnetik (EMAS) menggunakan Lensa Akustik 2. Sistem Piezoelektrik menggunakan Terfokus sendiri
3. Sistem Spark Gap menggunakan Reflektor Elipso
Sistem diatas masing-masing memiliki cara kerja yang berbeda, namun ketiganya menggunakan air sebagai medium untuk merambatkan shockwave yang dihasilkan. Elektrohydraulic generator menggunakan spark gap untuk membuat “ledakan” didalam pasir.
untuk mengakselerasi membran sel secara tiba-tiba dalam air untuk menghasilkan shockwave.
Dari 3 jenis generator diatas, elektrohydraulic lithotripter merupakan lithotripter yang paling banyak digunakan saat ini.
2.3.2.1. Sistem Elektromagnetik (EMAS)
a. Sebagai sumber untuk energi akustik dapat menggunakan prinsip
induksi dari perubahan medan elektromagnetik (Elctro-magnetic Accustic Source) dan secara skematik.
b. Sesuai dengan sifat gelombang nonlinear, akan terbentuk gelombang kejut dengan sendirinya pada jarak relatif jauh dari sumber, dan hal ini kurang praktis untuk aplikasi extracorporeal lithotripsy. Hal tersebut diatas dapat diatasi dengan memfokus gelombang kejut dengan menggunakan lensa akustik bikonkaf yang terbuat dari bahan polystryrene. Pada sekitar fokus lensa akustik dalam arah memanjang akan terjadi konsentrasi tekanan pemampatan berbentuk cerutu.
2.3.2.2 Sistem Piezoelektrik
a. Sebagai dasar dari sistem ini menggunakan prinsip efek piezoelektrik sebagai tranducer, sumber akustik dapat dibangkitkan dengan jalan memberikan energi listrik ke bahan atau material yang mempunyai sifat piezoelektrik.
b. Pemberian pulsa tegangan pada elemen-elemen piezo akan membangkitkan pulsa tekanan pemampatan yang kemudian membentuk gelombang kejut dalam perambatannya kearah titik fokus.
c. Pada titik fokus dengan sendirinya terjadi pemfokusan tekanan pemampatan yang cukup besar dan mempunyai daerah konsentrasi (fokus) yang cukup kecil.
d. Merupakan sifat alamiah dari gejala piezoelektrik, maka bentuk pulsa gelombang kejut yang dihasilkan akan mempunyai rise-time yang cukup lebar dan tekanan negative yang relative tinggi, hal ini tidak menguntungkan untuk ESWL.
2.3.2.3 Sistem Spark-Gap
Sistem pembangkit gelombang kejut dengan cara ini adalah yang diterapkan pada peralatan ESWL pertama. Energi listrik dari capasitor secara cepat dialirkan antara kedua elektrode (Spark-gap) dalam air yang merupakan konduktor. Suhu air akan naik secara cepat mencapai ribuan celcius dan akan terebentuk uap dan kemudian plasma. Ekpansi yang mendadak dari gas akan menyebabkan terbentuknya pulsa tekanan pemampatan yang diikuti tekanan perenggangan dan terbentuklah gelombang kejut.
2.3.3. Patient Table ESWL
Untuk memudahkan meletakkan batu ketitik isocenter, meja pasien dapat digerakkan dengan arah koordiant X, Y, Z setiap step pergerakannya 1 mm. Setiap arah gerakan longitudinal (X), transversal (Y) dan naik turun (Z) digerakkan oleh motor yang dikontrol dengan microprocessor. Agar tidak ada gerakan hentakan, maka eksitasi motor diatur sebagai fungsi dari tegangan ramp oleh microprocessor. Posisi X, Y dan Z terhadap posisi nol meja diperagakan secara digit pada control console dengan satuan milimeter.
2.3.4. Sistem Lokalisasi Sistem Sinar X
a. Digunakan dua buah tabung sinar X dan generator sinar X yang dipergunakan adalah sistem multi pulsa (Polyphos Siemens ) kombinasi dua buah tabung sinar X dan dua buah tabung Image Intensifier membentuk biplane dan bersudut 38º.
Radiography (DR).
BAB III
CARA KERJA ESWL
Gambar Diagram skematik ESWL :Penderita batu ginjal ditidurkan terlentang pada meja khusus dan pada pinggang ditempelkan alat yang menghantarkan gelombang kejut tersebut.
Dengan pertolongan sinar rontgent atau USG gelombat kejut tadi difokuskan dengan cermin cekung khusus dan fokusnya dipaskan ke batu ginjal, kemudian generator dihidupkan dan batu akan pecah menjadi seperti pasir yang akan keluar bersama air kencing pada hari hari berikutnya. Pengobatan dengan ESWL tidak perlu bius dan tidak perlu mondok, sehingga penderita bisa pulang dan bekerja normal. Dengan demikian pasien tidak akan merasakan gelombang kejut pada saat masuk ke dalam tubuhnya.
profil dari shock wave yang dihasilkan di titik fokus penembakan.Secara umum, shock wave ditandai dan diawali oleh high positive pressure (compressive wave) dengan durasi singkat sekitar satu mikrodetik, kemudian diikuti oleh negative pressure (tensile wave) dengan durasi sekitar tiga mikrodetik.
High positive pressure di dalam batu ginjal akan mengalami refraksi dan refleksi, dan akhirnya membangkitkan tensile dan shear stress di dalam batu ginjal. Selanjutnya retak akan terjadi dan merambat hingga menyebabkan batu pecah menjadi dua atau beberapa fragment besar. Pada saat yang sama, tingginya compression stress dapat menyebabkan erosi pada permukaan batu ginjal. Proses di atas dikatakan sebagai efek langsung dari shock wave. Sedangkan negative pressure akan mengakibatkan munculnya cavitation bubbles pada fluida di sekitar batu ginjal dan ini dikatakan sebagai efek tidak langsung dari shock wave. Cavitation bubbles ini kemudian akan collapse menghujam permukaan batu ginjal dan menyebabkan erosi.
Mesin ESWL ada yang dengan Energi rendah dan yang dengan Energi tinggi. Mesin dengan Energi Rendah hanya menimbulkan sedikit ketidaknyamanan ,tetapi Anda mungkin perlu perawatan lebih lanjut sebelum batu pecah menjadi potongan-potongan yang cukup kecil sehingga dapat keluar dari tubuh.
Sembilan dari setiap sepuluh pasien yang memiliki batu ginjal lebih kecil dari 10mm ,baik di ginjal atau di ureter , ESWL akan dapat membuang semua batu atau hanya meninggalkan serpihan fragmen kecil yang tidak menyebabkan keluhan yang berarti.
ESWL tidak dapat menggantikan kebutuhan untuk perawatan pencegahan batu ginjal, seperti minum cukup cairan sehingga Anda tidak masuk dalam kondisi dehidrasi. ESWL tidak berhasil mengobati batu ginjal jenis cystine. Batu-batu ini tidak mudah hancur dengan gelombang kejut.
ESWL bekerja melalui gelombang kejut yang dihantarkan melalui cairan tubuh ke batu. Gelombang ini akan memecah batu menjadi ukuran yang lebih kecil sehingga diharapkan dapat keluar sendiri melalui air kemih. Gelombang yang dipakai berupa gelombang ultrasonic, elektrohidrolik atau sinar laser. Metode ini tidak memerlukan tindakan operasi, hanya cukup mendekatkan lithotripter pada permukaan tubuh sesuai dengan lokasi batu kemudian gelombang dihantarkan selama seitar 30-60 menit, tergantung pada ukuran dan tingkat kekerasan batu.
BAB IV
PERSIAPAN ESWL
• Anda mungkin harus melalui serangkaian pemeriksaan laboratorium baik darah maupun urin untuk melihat fungsi ginjal, jenis batu, dan kesiapan fisik Anda. Pemeriksaann yang paling penting adalah rontgen atau USG untuk menetukan lokasi batu dan kemungkinan jenisnya.
• ESWL dapat dilakukan kapan saja setelah semua pemeriksaan selesai dan Anda memenuhi criteria. Anda mungkin harus meminum antibiotik untuk
mencegah infeksi dan puasa minimal 4 jam sebelumnya. Anda dapat meinta sedasi bila anda cemas menunggu saat proses ESWL dilakukan dan yang paling penting adalah hidrasi yang baik untuk memperlancar keluarnya batu yaitu minimal 2 liter air perhari.
Prosedur Tindakan
• Anda berbaring di atas bantal yang berisi air, dan ahli bedah menggunakan sinar-X atau tes USG untuk secara tepat menemukan lokasi batu . Tinggi energi gelombang suara memancar melalui tubuh Anda tanpa melukai sedikitpun dan menghancurkan batu menjadi potongan-potongan kecil. Potongan-potongan kecil ini dapat dengan mudah mengalir melalui saluran kemih dan keluar dari tubuh dengan lebih mudah dibanding dengan ukuran semula yang jauh lebih besar .
• Proses ini hanya memakan waktu kurang lebih satu jam.
• Anda mungkin akam mendapatkan obat penenang atau bius lokal. Bila diperlukan Dokter bedah Anda akan menggunakan stent, ketika ditemukan batu yang lebih besar dari 2,5 cm. Stent adalah suatu tabung, kecil pendek dari plastik fleksibel khusus yang dapat membuat saluran kencing terbuka. Dengan cara ini dapat membantu potongan batu yang sudah hancur kecil kecil untuk mengalir keluar tanpa halangan dalam saluran ureter.
• Batu ginjal berukuran dari 5 mm hingga 20 mm. Batu yang berukuran lebih
besar kadang memerlukan pemasangan stent (sejenis selang kecil) sebelum tindakan ESWL untuk memperlancar aliran air seni.
• Fungsi ginjal masih baik.
• Tidak ada sumbatan distal (di bagian bawah saluran) dari batu. • Tidak ada kelainan pembekuan darah.
• Tidak sedang hamil.
• Jenis batu yang mengandung kalsium atau asam urat lebih rapuh dan mudah dipecah.
• Lokasi batu di ginjal atau ureter bagian proksimal dan medial. • Tidak adanya obstruksi ginjal
• Kondisi kesehatan pasien memenuhi syarat (lihat kontra indikasi ESWL) KEUNTUNGAN ESWL
• dapat menghindari operasi terbuka.
• Lebih aman, efektif, dan biaya lebih murah. • Bisa rawat jalan (batu kecil).
• Tidak invasif (kulit utuh)
• Rasa nyeri kalau ada hanya sedikit sekali, sering tak perlu anestesi • Lamanya perawatan pendek atau tak perlu dirawat
• Pada residif dapat diulang lagi tanpa kesukaran • Dapat digunakan pada semua usia
KONTRA INDIKASI ESWL
1. Kehamilan, Gelombang suara dan sinar-X dapat membahayakan janin pada kehamilan.
2. Koagulopati (gangguan pembekuan darah) 3. Hipertensi tak terkontrol
4. Obstruksi saluran kemih distal 5. Ginjal sudah tidak berfungsi
saat mau dikeluarkan dari tubuh.
4. Nyeri yang disebabkan oleh mengalirnya fragmen batu didalam saluran kemih. 5. Aliran Urine terblokir sebagai akibat dari fragmen batu yang terjebak di saluran kemih. Fragmen kemudian mungkin perlu diambil dengan sebuah ureteroscope.
6. Infeksi saluran kemih.
7. Pendarahan di sekitar bagian luar ginjal.
ESWL merupakan prosedur yang aman dan dapat digunakan pada anak-anak dan pada individu dengan hanya satu ginjal yang bekerja. ESWL tidak dianjurkan digunakan jika Anda memakai alat pacu jantung kecuali dokter kardiologis telah menyatakan aman untuk melakukan tindakan ESWL. Litotripsi (ESWL) menggunakan gelombang kejut untuk memecah batu ginjal menjadi potongan-potongan kecil yang dengan lebih mudah keluar melalui saluran kemih dan keluar dari tubuh.
GEJALA BATU GINJAL
1. Pegal-pegal / nyeri pada pinggang yang dapat menjalar keperut bagian depan, lipat paha hingga kemaluan
2. Buang air kecil berdarah 3. Buang air kecil berpasir
4. Nyeri pada saat buang air kecil 5. Kadang-kadang disertai demam
Generasi Terbaru
Mesin ESWL generasi 2010 adalah Richard Wolf seri piezolith 3000 (R). Alat ini termasuk yang paling canggih dengan kelebihan :
• Daya pecah batu yang lebih kuat • Fokus dan akurasi lebih baik • Reaksi nyeri yang lebih minimal • Tindakan yang lebih cepat • Double Locater (pelacak batu) • Suara lebih halus, lebih nyaman PASCA ESWL
Pasien dapat langsung pulang, kecuali dianjurkan oleh dokter karena kondisi pasien yang memerlukan observasi ketat. Dapat beraktivitas normal setelah 24 jam pasca terapi.
- RS Mitra Kemayoran Jakarta - RS PGI Cikini Jakarta
- RS Awal Bros Pekanbaru - RS Mitra Keluarga Surabaya
- Rumah Sakit Khusus Bedah AN NUR - RS Cipto Mangunkusumo Jakarta - RS BaliMed
- RS Patih Rapih Yogyakarta - RS Krakatau Medika Cilegon - RS Islam Sultan Agung Semarang
Di beberapa rumah sakit alat ESWL di tempatkan pada klinik Urinologi. Biaya yang dikenakan untuk pengobatan menggunakan ESWL berkisar Rp 5.000.000,- s/d Rp
