INVESTIGASI WABAH
Epidemiologi Penyakit Menular
Materi Belajar Online kelas Epidemiologi Penyakit Menular, Kelas Paralel, Universitas Esa Unggul - Jakarta
Ade Heryana, MKM Universitas Esa Unggul - Jakarta 12/5/2015
@2015 Ade Heryana Page 2
WABAH
Definisi Wabah:
Last (1981), Wabah adalah timbulnya kejadian dalam suatu masyarakat dapat berupa penderita penyakit, perilaku yang berhubungan dengan kesehatan, atau kejadian lain yang berhubungan dengan kesehatan, yang jumlahnya lebih banyak dari keadaan biasa;
Ditjen PPPL Depkes (1981), wabah adalah peningkatan kejadian kesakitan atau kematian yang telah meluas secara cepat, baik jumlah kasusnya maupun daerah yang terjangkit;
UU No.4 tahun 1984 tentang Wabah Penyakit Menular, wabah adalah kejadian berjangkitnya suatu penyakit menular dalam masyarakat, yang jumlah penderitanya meningkat secara nyata melebihi daripada keadaan yang lazim pada waktu dan daerah tertentu, serta dapat menimbulkan malapetaka;
Benenson (1985), Wabah adalah terdapatnya penderita suatu penyakit tertentu pada penduduk suatu daerah, yang nyata-nyata melebihi jumlah yang biasa; Kamus Umum Bahasa Indonesia (1989), wabah artinya penyakit menular yang
berjangkit dengan cepat, menyerang sejumlah besar orang di daerah yang luas; Burgeois dan Ratard dalam Last (2005:1338), wabah atau epidemik adalah
jumlah kasus penyakit melebihi jumlah yang normal pada suatu wilayah dan periode tertentu. Menurut CDC (2012), epidemik dan wabah sering memiliki arti yang sama. Akan tetapi istilah wabah biasanya terbatas pada wilayah geografis tertentu.
Wabah berbeda dengan Kejadian Luar Biasa (KLB) sebagaimana PP No.40 tahun 1991 mendefinisikan KLB sebagai timbulnya atau meningkatnya kejadian kesakitan/kematian yang bermakna. secara epidemiologis pada suatu daerah dalam kurun waktu tertentu, dan merupakan keadaan yang dapat menjurus pada terjadinya wabah. Sehingga timbulnya wabah didahului dengan timbulnya KLB.
Berdasarkan peraturan yang berlaku di Indonesia, pernyataan adanya wabah di Indonesia ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan.
KEJADIAN LUAR BIASA
Kejadian Luar Biasa (KLB) sebagaimana PP No.40 tahun 1991, adalah timbulnya atau meningkatnya kejadian kesakitan/kematian yang bermakna. secara epidemiologis pada suatu daerah dalam kurun waktu tertentu, dan merupakan keadaan yang dapat menjurus pada terjadinya wabah. Sehingga timbulnya wabah didahului dengan timbulnya KLB.
Suatu daerah dapat ditetapkan dalam keadaan KLB apabila memenuhi SALAH SATU kriteria sebagai berikut:
@2015 Ade Heryana Page 3 1. Timbul suatu penyakit menular tertentu yang sebelumnya tidak ada atau tidak
dikenal pada suatu daerah;
2. Peningkatan kejadian kesakitan terus menerus selama 3 kurun waktu berturut-turut (dalam jam, hari, atau minggu) menurut jenis penyakitnya;
3. Peningkatan kejadian kesakitan dua kali atau lebih dibandingkan dengan periode sebelumnya dalam kurun waktu jam, hari, minggu menurut jenis penyakitnya; 4. Jumlah penderita baru dalam periode waktu 1 bulan menunjukkan kenaikan dua
kali atau lebih dibandingkan dengan angka rata-rata per bulan dalam tahun sebelumnya;
5. Rata-rata jumlah kesakitan per bulan selama 1 tahun menunjukkan kenaikan dua kali atau lebih dibandingkan dengan rata-rata jumlah kejadian kesakitan per bulan pada tahun sebelumnya;
6. Angka kematian kasus suatu penyakit (Case Fatality Rate) dalam 1 kurun waktu tertentu menunjukkan kenaikan 50% atau lebih dibandingkan dengan angka kematian kasus suatu penyakit periode sebelumnya dalam kurun waktu yang sama; dan
7. Angka proporsi penyakit (proporsional rate) penderita baru pada satu periode menunjukkan kenaikan dua kali atau lebih dibandingkan satu periode sebelumnya dalam kurun waktu yang sama.
INVESTIGASI WABAH
Wabah terdeteksi melalui :
Analsisis data surveilans rutin; dan/atau
Laporan petugas kesehatan, pamong atau warga yang cukup peduli.
Berbagai alasan menyebabkan dilakukannya investigasi kemungkinan wabah yakni 1) mengadakan penanggulangan dan pencegahan; 2) kesempatan mengadakan penelitian dan pelatihan; 3) pertimbangan program; dan 4) kepentingan umum, politik, dan hukum.
Berdasarkan sumber penularan dan agen penyebab penyakit, maka dapat ditentukan skala prioritas antara melakukan investigasi dan/atau melakukan penanggulangan (kontrol) penyakit, sesuai dengan tabel berikut:
@2015 Ade Heryana Page 4
Dari matriks di atas, dalam rangka menentukan apakah lebih dahulu dilakukan investigasi atau penanggulangan penyakit, maka dapat ditentukan :
1. Bila sumber/cara penularan dan agen penyebab penyakit sama-sama diketahui, tindakan yang disarankan adalah lebih mengutamakan penanggulangan penyakit dibanding investigasi wabah;
2. Bila sumber/cara penularan tidak diketahui, serta dalam kondisi agen penyebab diketahui maupun tidak diketahui, maka tindakan investigasi wabah lebih diutamakan dibanding pengendalian penyakit; dan
3. Bila sumber/cara penularan diketahui dan agen penyebab penyakit tidak diketahui, tindakan yang disarankan adalah sama-sama mengutamakan investigasi wabah dan penanggulangan penyakit.
Langkah-langkah dalam melakukan investigasi wabah, antara lain sebagai berikut:
1. Persiapan Investigasi di Lapangan
Dalam melakukan persiapan investigasi ada 4 hal yang harus disiapkan, yakni: a. Meneliti penyakit yang akan dilaporkan;
b. Menngumpulkan sarana dan prasarana yang akan dibawa;
c. Membuat perjanjian secara administratif atau personal yang diperlukan; d. Berkonsultasi dengan semua bagian/tim untuk menentukan peranan kita
dalam investigasi wabah tersebut; dan
e. Mengidentifikasi kontak person lokal, segera setelah tiba pada tempat yang direncanakan
@2015 Ade Heryana Page 5
2. Memastikan adanya Wabah
Pada tahap ini yang dilakukan adalah menentukan apakah jumlah kasus yang ada sudah melampaui jumlah yang diharapkan. Cara untuk menentukan jumlah kasus adalah dengan membandingkan jumlah yang ada saat itu dengan jumlahnya beberapa minggu atau bulan sebelumnya, atau dengan jumlah yang ada pada periode waktu yang sama di tahun-tahun sebelumnya.
Sumber informasi untuk mengetahui jumlah kasus dapat diperoleh dari: a. Catatan Hasil Surveilans, untuk penyakit yang rutin harus dilaporkan; b. Data Penyakit setempat/lokal, untuk penyakit atau kondisi lain;
c. Bila data lokal tidak ada, dapat digunakan rate dari wilayah di dekatnya atau data nasional; dan
d. Dilaksanakan survei di masyarakat untuk menentukan kondisi penyakit yang biasanya ada.
Dalam menghitung jumlah kasus, kadang dihadapkan dengan satu kondisi yang disebut pseudo endemic. Kondisi ini terjadi bila jumlah kasus yang dilaporkan melebihi jumlah yang diharapkan, namun kelebihan ini tidak menunjukkan adanya wabah. Hal ini disebabkan oleh faktor-faktor antara lain: 1) perubahan cara pencatatan dan pelaporan penderita; 2) adanya cara diagnosis baru; 3) bertambahnya kesadaran penduduk untuk berobat; 4) adanya penyakit lain dengan gejala yang serupa; dan 5) bertambahnya jumlah penduduk yang rentan. Bila wabah sudah dapat dipastikan, bagaimana kita membuktikan bahwa memang benar-benar telah terjadi wabah? Ada 3 ketentuan untuk mengatasi hal ini yaitu dengan menghitung jumlah penderita yang diharapkan, dengan:
1. Untuk penyakit endemis yang tidak dipengaruhi oleh musim, jumlah penderita dihitung dengan:
- Melihat rata-rata penderita penyakit per bulan pada tahun-tahun yang lalu; atau
- Membandingkan jumlah penderita yang ada dengan jumlah ambang wabah (epidemic threshold), yaitu rata-rata hitung (mean) jumlah penderita pada waktu-waktu yang lalu, ditambah dengan dua kali standar
error, atau dengan formula sebagai berikut:
𝐸𝑡 = 𝑋𝑛
𝑛 1
𝑛 + 2𝑒
2. Untuk penyakit epidemis yang bersifat musiman, dengan:
- Melihat jumlah penderita di musim yang sama tahun lalu; atau
- Melihat jumlah paling tinggi yang pernah terjadi pada musim-musim yang sama di tahun lalu; atau
@2015 Ade Heryana Page 6 - Membandingkan jumlah penderita yang ada dengan jumlah ambang
wabah mingguan atau bulanan berdasarkan variasi musiman. 3. Untuk penyakit yang tidak epidemis, dengan:
- Membandingkan jumlah penderita yang ada terhadap jumlah penderita pada saat penyakit tersebut ditemukan.
Untuk menentukan bahwa telah terjadi Kejadian Luar Biasa (KLB) digunakan kriteria sebagai berikut:
a. Timbulnya suatu penyakit menular yang sebelumnya tidak ada atau tidak dikenal di suatu daerah (emerging infectious disease);
b. Adanya peningkatan kejadian kesakitan atau kematian dua kali atau lebih dibandingkan jumlah kesakitan atau kematian yang biasa terjadi pada kurun waktu sebelumnya (jam, hari, minggu) bergantung pada jenis penyakitnya; dan/atau
c. Adanya peningkatan kejadian kesakitan secara terus menerus selama 3 kurun waktu (jam, hari, minggu) berturut-turut menurut jenis penyakitnya Untuk wabah akibat keracunan makanan, CDC telah menentukan kriteria sebagai berikut:
a. Ditemukannya dua atau lebih penderita penyakit serupa, yang biasanya berupa gejala gangguan pencernaan (gastrointestinal), sesudah memakan makanan yang sama; dan
b. Hasil penyelidikan epidemiologi menunjukkan makanan sebagai sumber penularan.
c. Perkecualian diadakan untuk keracunan akibat toksin/racun clostridium
botulinum atau akibat bahan-bahan kimia. Maka bila didapatkan 1 orang saja
penderita, sudah dianggap suatu letusan/wabah.
Dalam memastikan apakah terjadi wabah atau tidak, perlu dipertimbangkan faktor-faktor berikut yang akan mempengaruhi invetigasi wabah, antara lain: 1. Keparahan penyakit;
2. Potensi penyebaran penyakit; 3. Pertimbangan politik;
4. Relasi publik; dan
5. Ketersediaan sumber daya.
3. Memastikan diagnosis
Tujuan dari tahap ini adalah untuk a) memastikan bahwa masalah tersebut telah didiagnosis dengan patut; dan b) menyingkirkan kemungkinan kesalahan laboratorium yang menyebabkan peningkatan kasus yang dilaporkan. Semua temuan klinis harus disimpulkan dalam distribusi frekuensi, yang berguna untuk
@2015 Ade Heryana Page 7 menggambarkan spektrum penyakit, menentukan diagnosis, dan mengembangkan definisi kasus, serta menentukan kunjungan terhadap satu atau dua penderita.
Dalam memastikan diagnosis, langkah dilakukan meliputi a. Membuat definisi kasus
Definisi kasus meliputi kriteria klinis dan terutama dalam penyelidikan wabah dibatasi oleh waktu, tempat dan orang. Bila penyakitnya belum terdiagnosis, diagnosis kerja dibuat berdasarkan gejala‑gejala yang paling banyak diderita, sedapat mungkin yang dapat menggambarkan proses penyakit yang pathognomonis, dan cukup spesifik. Harus dipastikan bahwa seluruh penderita/pasien yang dihitung sebagai “kasus” memiliki penyakit yang sama.
Dalam mengembangkan definisi kasus perlu diperhatikan hal-hal berikut: 1) informasi klinis tentang penyakit; 2) karakteristik populasi yang dipengaruhi oleh penyakit; 3) karakteristik lokasi atau tempat; dan 4) karakteristik waktu timbulnya penyakit.
Dalam mendefinisikan kasus terdapat 3 level yang ditentukan:
- Kasus Pasti (Confirmed), bila kasus disertakan dengan hasil pemeriksaan laboratorium yang positif;
- Kasus Mungkin (Probable), bila kasus memenuhi semua ciri klinis penyakit, TANPA pemeriksaan laboratorium; dan
- Kasus Meragukan (Possible), bila kasus hanya memenuhi gejala klinis saja. Definisi kasus harus dibuat cukup luas agar sebagian besar penyakit dapat tertangkap. Hal ini dapat dimulai dengan kasus yang “longgar”. Definisi kasus yang lemah/sempit dalam investigasi wabah ada kemungkinan akan mengeluarkan kasus-kasus yang mungkin terjadi (possible).
b. Menemukan dan menghitung kasus
Dalam menentukan dan menghitung kasus, maka dari setiap kasus penyakit harus dikumpulkan informasi-informasi sebagai berikut:
- Data identifikasi (nama, alamat, nomor telepon, dsb); - Data demografi (umur, jenis kelamin, ras, dan pekerjaan); - Data klinis;
- Faktor risiko (harus dibuat khusus untuk tiap penyakit); dan
- Informasi pelapor, yang berguna untuk mencari informasi tambahan atau memberikan umpan balik
@2015 Ade Heryana Page 8
4. Epidemiologi deskriptif (waktu, tempat, orang);
Epidemiologi deskriptif adalah studi tentang kejadian penyakit atau masalah lain yang berkaitan dengan kesehatan pada populasi, yang umumnya berkaitan dengan ciri-ciri dasar seperti umur, jenis kelamin, pekerjaan, status sosial ekonomi, dan lokasi geografiknya, berdasarkan Orang (People), Tempat (Place), dan Waktu (Time). Dengan demikian, data pada invetigasi wabah harus informatif dan reliable, dengan berorientasi pada a) Orang (siapa? Atau populasi yang dipengaruhi); b) Tempat (Dimana? yakni luar geografiknya); dan c) Waktu (kapan? menunjukkan trend).
Untuk menggambarkan suatu wabah berdasarkan perjalanannya (waktu/time) digunakan Kurva Epidemi, yaitu grafik berbentuk histogram dari jumlah kasus berdasarkan waktu timbulnya gejala pertama. Kurva ini berguna untuk:
- Mendapatkan informasi tentang perjalanan wabah dan kemungkinan kelanjutan penyakit;
- Bila penyakit dan masa inkubasi diketahui, dapat memperkirakan kapan pemaparan terjadi, sehingga dapat memusatkan penyelidikan pada periode tersebut; dan
- Menyimpulkan pola kejadian penyakit, apakah bersumber tunggal, ditularkan dari orang ke orang, atau campuran keduanya.
Dari kurva epidemi, dapat diiterpretasikan dua hal yaitu a) cara penularan; b) perjalanan wabah; dan c) periode pemaparan penyakit.
Interpretasi cara penularan penyakit berdasarkan Kurva Epidemi, menunjukkan bahwa menurut sifatnya, wabah dapat dibagi menjadi dua bentuk utama yaitu : 1) common source epidemic; dan 2) propagated atau progressive epidemic. Dari dua jenis wabah ini, terdapat empat bentuk kurva epidemi, yaitu
a. Point source epidemic, bila pemaparan penyakit bersumber tunggal dan waktunya singkat, sehingga resultante/hasil dari semua kasus/kejadian berkembang hanya dalam satu masa inkubasi saja.
@2015 Ade Heryana Page 9 Contoh kasus point of source epidemic sebagai berikut (sumber: CDC, 2012)
b. Continuous common source
epidemic, bila periode pemaparan memanjang, serta kurva berpuncak tunggal dan datar;
@2015 Ade Heryana Page 10 c. Intermittent common source
epidemic, bila lama pemaparan
dan jumlah orang yang terpapar tak beraturan besarnya;
d. Propagated epidemic, bila penularan dari orang ke orang, berpuncak banyak, dan berjarak masa 1 inkubasi.
@2015 Ade Heryana Page 11 Interpretasi perjalanan (time/waktu) wabah dengan Kurva Epidemi adalah:
- Bila kurva epidemi menanjak, menunjukkan jumlah kasus terus bertambah, wabah sedang memuncak, dan/atau akan ada kasus-kasus baru;
- Bila puncak kurve sudah dilalui, menunjukkan kasus yang terjadi semakin berkurang, dan/atau wabah akan segera berakhir.
Gambaran waktu/time suatu wabah dapat pula ditunjukkan dengan mengitung masa inkubasi (periode pemaparan) penyakit. Manfaat diketahuinya masa inkubasi adalah:
a. Bila penyakit belum diketahui, informasi tentang masa inkubasi bersama diagnosis penyakit dapat mempersempit differential diagnosis; dan
b. Untuk memperkirakan saat terjadinya penularan.
Pada point of source epidemic, jenis penyakit sudah diketahui sehingga masa inkubasinya dapat diketahui melalui kurva epidemi. Pada kondisi dimana masa inkubasi tidak diketahui, untuk menghitungnya digunakan ilustrasi (data tidak berkelompok) sebagai berikut:
Sepuluh orang menderita diare akibat keracunan makanan yang diperkirakan terjadi pada saat makan siang, pada tanggal 6 Desember 2015, jam 13.00. Laporan saat timbulnya gejala pertama adalah sebagai berikut:
1. Tanggal 6 Des 2015 jam 24.00; 2. Tanggal 6 Des 2015 jam 18.30; 3. Tanggal 7 Des 2015 jam 01.00; 4. Tanggal 6 Des 2015 jam 21.00; 5. Tanggal 6 Des 2015 jam 16.00; 6. Tanggal 6 Des 2015 jam 19.00; 7. Tanggal 6 Des 2015 jam 19.00; 8. Tanggal 6 Des 2015 jam 20.00; 9. Tanggal 6 Des 2015 jam 19.00; dan 10. Tanggal 6 Des 2015 jam 18.00.
Tentukan masa inkubasi: terpendek, terpanjang, dan median?
a. Masa inkubasi terpendek adalah pada kasus ke-5 yaitu 3 jam, yaitu selisih waktu antara jam makan siang (6 Des 2015 jam 13.00) dengan jam timbulnya gejala pada kasus ke-5 (6 Des 2015 jam 16.00);
b. Masa inkubasi terpendek adalah pada kasus ke-3 yaitu 12 jam, yaitu selisih waktu antara jam makan siang (6 Des 2015 jam 13.00) dengan jam timbulnya gejala pada kasus ke-3 (7 Des 2015 jam 01.00);
@2015 Ade Heryana Page 12 c. Untuk mencari median, maka laporan di atas diurut berdasarkan jam
kejadiannya, sehingga menjadi: 1. Tanggal 6 Des 2015 jam 16.00; 2. Tanggal 6 Des 2015 jam 18.00. 3. Tanggal 6 Des 2015 jam 18.30; 4. Tanggal 6 Des 2015 jam 19.00; 5. Tanggal 6 Des 2015 jam 19.00; 6. Tanggal 6 Des 2015 jam 19.00; 7. Tanggal 6 Des 2015 jam 20.00; 8. Tanggal 6 Des 2015 jam 21.00; 9. Tanggal 6 Des 2015 jam 24.00; dan 10. Tanggal 7 Des 2015 jam 01.00;
Sehingga median masa inkubasi terletak antara kasus ke-5 dan ke-6, atau selisih antara jam makan siang (6 Des 2015 jam 13.00) dengan rata-rata kasus ke-5 dan 6 (6 Des 2015 jam 19.00), yaitu 6 jam
Gambaran kejadian wabah dapat pula dideskripsikan berdasarkan orang atau
person, yang salah satunya bisa digambarkan sebagai berikut:
a. Ciri inang, misalnya umur. Umur meerupakan salah satu faktor penentu penyakit, karena mempengaruhi:
- Daya tahan tubuh;
- Pengalaman kontak dengan penyakit; dan
- Lingkungan pergaulan yang memungkinkan kontak dengan sumber penyakit
b. Jenis kelamin, ras, dan suku dijelaskan bila diduga ada perbedaan risiko di antara golongan-golongan dalam faktor tersebut. Di negara multirasial, ras menjadi gambaran penting dan sering ditampilkan, karena adanya cara hidup, tingkat sosial ekonomi, kekebalan, dan sebagainya;
c. Pemaparan yang didapat, antara lain pekerjaan, rekreasi, dan penggunaan obat-obatan.
Dalam menilai dan mengidentifikasikan kelompok (atau people) yang berisiko tinggi digunakan ukuran rate yang merupakan proporsi jumlah kasus terhadap jumlah populasi. Rate dapat diukur berdasarkan umur dan jenis kelamin, dimana keduanya merupakan faktor yang paling kuat hubungannya dengan pemaparan dan risiko terserang penyakit.
Gambaran kejadian wabah yanhg ketiga adalah berdasarkan tempat/place. Gambaran tempat memberikan informasi tentang luasnya wialyah yang terserang, serta menggambarkan pengelompokkan atau pola lain ke arah penyebab. Pemaparan wabah berdasarkan tempat dapat berupa Spot map atau
area map. Spot map adalah peta sederhana yang berguna untuk menggambarkan
@2015 Ade Heryana Page 13
Area map menunjukkan insidens atau distribusi kejadian pada wilayah dengan
kode/ arsiran yang mencantumkan angka serangan (rate) untuk masing-masing wilayah.
Contoh Spot map:
Contoh Area map:
@2015 Ade Heryana Page 14
5. Membuat hipotesis
Hipotesis diformulasikan berdasarkan parameter: - Sumber agen penyakit;
- Cara penularan (serta alat penularan/vektor); dan - Pemaparan yang mengakibatkan sakit.
Untuk menghasilkan hipotesis digunakan cara-cara antara lain:
a. Mempertimbangkan apa yang diketahui tentang penyakit tersebut: apa reservoir utama agen penyakitnya? Bagaimana cara penularannya? Bahan apa yang biasanya menjadi alat penularanannya? Apa saja faktor yang meningkatkan risiko tertular? Dan sebagainya;
b. Melakukan wawancara dengan beberapa penderita;
c. Mengumpulkan beberapa penderita untuk mencari kesamaan pemaparan; d. Melakukan kunjungan rumah penderita;
e. Melakukan wawancara dengan petugas kesehatan setempat; dan/atau f. Menggunakan epidemiologi deskriptif.
Contoh hipotesis dalam investigasi wabah :
Hipotesis: orang yang makan di restoran padang “X” cenderung kemungkinan mengalami sakit
a. Pajanan/exposure : makan di restoran padang “X”
b. Hasil/outcome : mengalami sakit dengan diare dan demam
Hipotesis: orang yang makan ikan bawal di restoran padang “X” cenderung kemungkinan positif salmonela berdasarkan uji laboratorium a. Pajanan/exposure : makan ikan bawal di restoran padang “X”
b. Hasil/outcome : konfirmasi laboratorium salmonella postif
6. Menilai hipotesis (penggunaan penelitian kohort dan penelitian kasus-kontrol)
Hipotesis yang telah diformulasikan, dapat dinilai dengan salah satu cara sebagai berikut:
a. Membandingkan hipotesis dengan fakta yang ada; atau
b. Menganalisis hubungan dan peran kebetulan (disebut epidemiologic analysis) Investigasi wabah pada populasi yang kecil dan jelas batas-batasnya, analisis yang cocok adalah dengan penelitian kohort. Studi kofort dimulai dengan memberikan paparan/pajanan kepada obyek, kemudian dilakukan penilaian terhadap penyakit. Beberapa ukuran frekuensi penyakit diukur dalam studi kohort ini, antara lain attack rates (AR), relative riks (RR), risk difference (RD).
@2015 Ade Heryana Page 15 Investigasi wabah pada populasi yang tidak jelas batasannya, analisis yang cocok adalah dengan penelitian Kasus-Kontrol (case-control study). Berlawanan dengan kohort, pada Kasus-Kontrol, studi dimulai dengan mempelajari penyakit, kemudian mundur ke belakangan untuk mengetahui pajanan/paparan. Ukuran frekuensi penyakit yang biasanya dihitung adalajh Odds Ratio. Uji kemaknaan secara statistik diukur dengan menggunakan metode Chi-square.
7. Memperbaiki hipotesis dan mengadakan penelitian tambahan.
Kadangkala hipotesis yang diajukan tidak cocok atau tidak menggambarkan kejadian penyakit yang sebenarnya. Untuk itu perlu dilakukan perbaikan atau perumusan kembali dengan studi epidemiologi analitik. Beberapa alasan perlu dilakukan perumusan ulang hipotesis adalah:
a. Studi analitik awal gagal mengkonfirmasi hipotesis;
b. Menyempurnakan hipotesis meskipun data inisial mendukung; dan
c. Sebagai supplement temuan epidemiologi dengan bukti laboratorium dan bukti lingkungan misalnya pemeriksaan serum, pemeriksaan tempat pembuangan tinja, dan sebagainya.
8. Melaksanakan pengendalian dan pencegahan
Upaya pengendalian dan pencegahan harus dilakukan sesegera mungkin, dan biasanya dapat diterapkan bila sumber wabah sudah diketahui. Upaya tersebut umumnya diarahkan pada “mata rantai” penularan penyakit yang paling lemah. Mungkin pula diarahkan pada agen penyakit, sumber penyakit, atau reservoir.
9. Menyampaikan hasil penyelidikan
Terdapat dua cara dalam menyampaikan hasil investigasi wabah, antara lain: - Secara lisan kepada pejabat kesehatan setempat, dalam rangka
pengendalian dan pencegahan
- Secara tertulis dengan membuat Laporan Investigasi Wabah
Dalam menyampaikan hasil investigasi wabah, perlu diperhatikan aspek-aspek sebagai berikut:
a. Laporan harus jelas, meyakinkan, disertai rekomendasi yang tepat dan beralasan;
b. Sampaikan hal-hal yang sudah dikerjakan secara ilmiah, serta kesimpulan dan saran harus dapat dipertahankan secara ilmiah;
c. Laporan lisan harus dilengkapi dengan laporan tertulis, bentuknya sesuai dengan tulisan ilmiah (pendahuluan, latar belakang, metodologi, hasil, diskusi, kesimpulan, dan saran);
@2015 Ade Heryana Page 16 e. Laporan merupakan catatan dari pekerjaan, dokumen dari isu legal, dan
merupakan bahan rujukan apabila terjadi hal yang sama di masa datang. Penyusunan laporan tertulis bisa menggunakan format sebagai berikut: 1. Pendahuluan, isinya menggambarkan peristiwa;
2. Latar belakang, baik secara geografis, politis, ekonomis, demografis, atau historis;
3. Uraian tentang investigasi yang dilakukan, meliputi: alasan, metode, sumber informasi;
4. Hasil investigasi, yang mencakup: fakta, karakteristik kasus, angka serangan, tabulasi, kalkulasi, kurva epidemi, pemeriksaan laboratorium, kemungkinan sumber infeksi, suspek suatu sumber penularan, dan lain-lain;
5. Analisis data dan Kesimpulan; 6. Uraian tentang tindakan;
7. Uraian tentang dampak wabah, misalnya akibat kesehatan, hukum, ekonomis pada populasi
8. Tindakan penanggulangan terhadap: populasi (status kekebalan, cara hidup), reservoir (jumlah, distribusi), Vektor (jumlah, distribusi), dan penemuan penyebab menular baru; dan
9. Saran, yakni perbaikan prosedur surveilans dan penanggulangan di masa depan.
Ilustrasi berikut menggambarkan kejadian investigasi wabah terhadap kejadian wabah gastroentritis di sebuah sekolah berdasarkan keluhan seorang siswa pada tanggal 11 Maret 2015. Maka urutan kejadian berikutnya akan terjadi:
1. Petugas kesehatan di sekolah tersebut akan segera melakukan: a. Pencarian kasus secara aktif;
b. Membuat peta penyakit; dan
c. Membuat hipotesa penyebab wabah berdasarkan wawancara dengan penderita atau orang di sekitarnya
Dari pencarian data ditemukan: 75 kasus pada tanggal 12 Maret 2015;
2. Mengumpulkan spesimen/sampel tinja,dan hasil laboratorium menunjukkan adalah bakteri patogen negatif, sehingga diasumsikan penyebabnya adalah virus patogen;
3. Dari hasil investigasi ternyata ditemukan kasus paling awal yaitu pada tanggal 5 Maret 2015;
4. Berdasarkan temuan di atas, dilakukan wawancara terhadap 7 siswa paling awal yang mengalami serangan. Hasilnya didapat bahwa 6 dari 7 siswa makan di counter makanan “Deli” yang berada di kantin utama kampus;
5. Langkah selanjutnya, adalah membuat hipotesa utama bahwa kantin kampus kemungkinan sebagai sumber penularan penyakit;
@2015 Ade Heryana Page 17 6. Kemudian dilakukan wawancara terhadap 30 staff kantin kampus (dari total 31 staff), dimana 1 staff yang tidak ikut wawancara adalah petugas counter makanan “Deli”. Wawancara tersebut diikuti dengan investigasi terhadap counter makanan “Deli”;
7. Akhirnya petugas penyelidik menutup counter makanan “Deli” berdasarkan temuan:
a. Hasil interview 6 dari 7 siswa yang makan di tempat yang sama (counter “deli”); dan
b. Hasil investigasi menunjukkan counter “Deli” tidak menerapkan sanitasi makanan yang baik.
UPAYA PENANGGULANGAN WABAH
Upaya penanggulangan wabah merupakan salah satu langkah salam investigasi wabah. Dalam PP No.40 tahun 1991 tentang Penanggulangan Wabah Penyakit Menular, “upaya penanggulangan wabah meliputi penyelidikan epidemiologis, pemeriksaan, pengobatan, perawatan dan isolasi penderita termasuk tindakan karantina, pencegahan dan pengebalan, pemusnahan penyebab penyakit, penanganan jenazah akibat wabah, penyuluhan kepada masyarakat dan upaya penanggulangan lainnya”.
Tindakan penyelidikan epidemiologis bertujuan antara lain: 1. Mengetahui sebab-sebab penyakit wabah;
2. Menentukan faktor penyebab timbulnya wabah;
3. Mengetahui kelompok masyarakat yang terancam terkena wabah; dan 4. Menentukan cara penanggulangan.
Penyelidikan epidemiologis dijalankan melalui kegiatan-kegiatan sebagai berikut: 1) pengumpulan data kesakitan dan kematian penduduk; 2) pemeriksaan klinis, fisik, laboratorium dan penegakan diagnosis; dan 3) pengamatan terhadap penduduk, pemeriksaan terhadap makhluk hidup lain dan benda-benda yang ada di suatu wilayah yang diduga mengandung penyebab penyakit wabah.
@2015 Ade Heryana Page 18
LATIHAN
1. Dari tiga kasus yang diuraikan berikut, tentukan apakah kasus penyakit tersebut termasuk dalam:
A. Point source epidemic
B. Intermittent/continuous epidemic C. Propagated epidemic
21 kasus shigellosis terjadi pada anak-anak dan pekerja selama periode 6 minggu tanpa diketahui masa inkubasinya. Namun masa inkubasi shigellosis biasanya 1-3 hari.
Termasuk jenis wabah: __________________________________
36 kasus giardiasis selama lebih dari 6 minggu terlacak, dengan masa inkubasi giardiasis 3-25 hari atau lebih, biasanya 7-10 hari.
Termasuk jenis wabah: __________________________________
43 kasus infeksi norovirus lebih dari 2 hari teridentifikasi bersumber dari mesin es dalam kapal pesiar, dengan masa inkubasi biasanya 24-48 hari. Termasuk jenis wabah: __________________________________
2. Sejumlah penumpang dalam kapal pesiar yang berlayar dari Puerto Rico ke Terusan Panama, menderita penyakit gastrointestinal, yang kemungkinan disebabkan norovirus (disebut juga Norwalk-like virus). Uji lab norovirus tidak tersedia di pulau terdekat dari kapal pesiar, sehingga uji lab dilakukan beberapa hari kemudian. Bila Anda seorang epidemiologist yang ditugaskan ke kapal pesiar dan melakukan investigasi kemungkinan terjadi wabah, maka definisi kasus yang Anda tetapkan minimal meliputi:
A. Kriteria klinis, ditambah dengan gambaran waktu/time, tempat/place, dan orang/person
B. Tampilan klinis, ditambah dengan paparan yang Anda anggap sebagai penyebab penyakit;
C. Suspek kasus
D. Standar definisi kasus yang telah diakui secara nasional sebagai laporan penyakit
3. Kasus wabah pada soal di atas, Anda menggambarkan perjalanan wabah menggunakan:
A. Kurva epidemik B. Kurva endemik C. Trend musiman D. Trend sekuler
@2015 Ade Heryana Page 19 4. Dari kasus wabah di kapal pesiar (soal no.2) variabel apa yang sebaiknya dipakai
untuk menggambarkan person/orang? A. Usia penumpang
B. Jenis makanan apa yang dimakan penumpang selama di kapal pesiar C. Status penumpang dan kru kapal siar
