DOKUMEN YANG HARUS DISIAPKAN
PADA POKJA ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN AKREDITASI
PUSKESMAS
BAB STANDAR KRITERIA DOKUMEN YANG DISIAPKAN
BAB I PPP
1.1 Analisis kebutuhan masyarakat dan
Perencanaan Puskesmas
1. SK Penetapan jenis pelayanan. Brosur, Papan pemberitahua dan Poster
2. Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat
3. RUK dan RPK
4. Notulen rapat penyusunan perencanaan 5. Renstra
6. POA 1.2 Pembahasan bersama
masyarakat untuk mengetahui respon thd mutu dan kinerja
pelayanan
1. SOP identifikasi kebutuhan masyarakat dan tanggap masyarakat terhadap mutu
2. Hasil identifikasi
3. Analisis umpan balik masyarakat 1.3 Peluang
pengembangan upaya pusk. dan pelayanan diidentifikasi dan
ditanggapi secara inovatif
1. Hasil identifikasi peluang perbaikan dan tindak lanjut
2. Bukti inovasi dalam perbaikan program di Pusk
3. Hasil-hasil perbaikan mekanisme kerja dan / penggunaan teknologi intuk perbaikan mutu
1.4 Perencanaan
operasional Puskesmas disusun secara terintegrasi
1. Renstra lima tahunan pencapaian SPM Puskesmas
1.5 Pemimpin dan
penanggung jawab Upaya Puskesmas wajib
memonitor
1. SOP menotoring 2. Bukti monitoring
3. SK Penetapan indikator prioritas 4. Analisis hasil monitoring
5. Revisi rencana kegiatan berdasarkan hasil monitoring
2.1 Jenis- jenis pelayanan puskesmas memenuhi kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan masyarakat
1. idem
2.2 Informasi tentang kegiatan Puskesmas
1. Rekam bukti pemberian informasi kepada LP/LS tentang tujuan, sasaran, tupoksi dan
kegiatan puskesmas
2. Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian infomasi
2.3 Akses masyarakat thd pengelola dan pelaksana pelayanan
2.4 Penjadwalan pelayanan disepakati bersama
1. Hasil evaluasi tentang akses thd petugas yg melayani program dan akses thd puskesmas
2. Hasil evaluasi kemudahan untuk memperoleh pelayanan
3. Jadwal pelayanan dan pelaksanaan 4. Bukti pelaksanaan komunikasi dengan
masyarakat untuk memfasilitasi kemudahan puskesmas
5. Media komunikasi
1. Jadwal pelaksanaan kegiatan puskesmas 2. Hasil evaluasi apakah sudah sesuai dengan
jadwal 2.5 Penyelenggaraan
pelayanan dan upaya puskesmas didukung oleh suatu mekanisme kerja
1. SOP Koordinasi dan integrasi
2. Bukti pendokumentasian dan pencatatan kegiatan
3. SOP tentang kajian masalah spesifik 4. Hasil kajian terhadap masalah – masalah
yang potensial yan g terjadi
5. Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring 6. Bukti pemberian informasi
7. SOP koordinasi dalam pelaksanan program 8. SK tentang penerapan manajemen risiko 2.6 Adanya umpan balik
dan penanganan keluhan pengguna pelauyanan
1. SOP keluhan dan umpan balik
2. Media komunikasi untuk penyampaian umpan balik
3. Hasil analisis dan RTL keluhan dan uimpan balik
3.1 Kinerja puskesmas dan penyelenggaraan upaya puskesmas dianalisis sebagai bahan perbaikan. Hasil dibahas dan TL
1. SOP penilaian kinerja
2. Rencana monitoring dan penilaian kinerja dan tindak lanjut
3.2 Evaluasi meliputi pengumpulan data dan analisis terhadap indikator kinerja puskesmas
1. Kaji banding
2. Rekam tindak ;anjut kinerja dalam bentuk upaya perbaikan kinerja
3. RUK memuat data dan analisis penilaian kinerja
4. Laporan penilaian kinerja dan tindak lanjut kepada Dikes Kab/Kota
BAB II KMP
1.1 Lokasi pendirian Puskesmas harus sesuai dengan tata ruang kota
1. Bukti analaisis kebutuhan pendirian Puskesmas
2. Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian Puskesmas
3. Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan.
4. Bukti izin operasional Puskesmas 1.2 Bangunan Puskesmas
bersifat permanen dan tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain. Bangunan memenuhi persyaratan lingkungan yang sehat
1. Materi telusur dengan observasi
1.3 Bangunan Puskesmas memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan, dan kemudahan dalam pelayanan kesehatan.
1. Denah Puskesmas
1.4 Prasarana Puskesmas tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk menunjang akses, keamanan, kelancaran dalam memberikan pelayanan sesuai dngan pelayanan yang
disediakan.
1. Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan
2. Bukti pelaksanaan monitoring dan hasil monitoring
3. Bukti tindak lanjut monitoring
1.5 Peralatan medis dan non medis tersedia,
terpelihara, dan berfungsi dengan baik
1. Daftar inventaris peralatan medis dan non medis
2. Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan 3. Bukti tindak lanjut
4. Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi, jadwal dan bukti pelaksanaan kalibrasi 5. Bukti izin peralatan
2.1 Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan yang kompeten
1. Profil kepegawaian Kepala Puskesmas 2. Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas 3. Uraian tugas Kepala Puskesmas
4. Dokumen profil kepegawaian dan Persyaratan Kepala Puskesmas
2.2 Tersedia tenaga medis, tenaga kesehatan, dan tenaga non kesehatan sesuai dengan kebutuhan dan jenis pelayanan yang disediakan
1. Bukti analisis kebutuhan tenga
2. Persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga yang ada
3. Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap persyaratan rencana pemenuhan kebutuhan dan tindak lanjut 4. Uraian tugas untuk tiap tenaga yang
tersedia
5. Bukyi berupa surat izin sesuai yang dipersyaratakan
3.1 Struktur organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas dan tanggungjawab, ad alur kewenangan dan
komunikasi, kerjasama, dan keterkaitan dengan pengelola yang lain
1. Struktur organisasi yang ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 2. SK Kepala Puskesmas tentang penetapan
penanggung jawab program Puskesmas 3. SOP/SPO komunikasi dan koordinasi
3.2 Kejelasan tugas, peran, dan tanggungjawab
pimpinan Puskesmas dan Penanbgung Jawab
1. Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab Program, dan pelaksana kegiatan
2. Bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas 3.3 Struktur organisasi
pengelola dikaji ulang secara regular dan kalau perlu dilakukan perubahan
1. Buki evaluasi terhadap struktur organisasi Puskesmas
2. Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi
3.4 Pengelola dan pelaksana Puskesmas memenuhi standar kompetensi yang
dipersyaratkan dan ada rencana pengembangan sesuai dengan standar yng telah ditentukan
1. Persyaratan kompetensi Kepala
Puskesmas, Penanggung Jawab Program dan pelaksana kegiatan
2. Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi, rencana pengembangan kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab Program dan pelaksana kegiatan
3. Kelengkapan file kepegawaian untuk
semua pegawai di Puskesmas yang apdate 4. Bukti pelaksnaan rencana pengembangan
kompetensi (STTPL, Sertifikat pelatihan, dsb)
5. Bikti dan tindak lanjut penerapan hasil pelatihan
3.5 Karyawan baru harus mengikuti orientasi supaya memahami tugas pokok dan tanggung jawab, yang diberikan kepada nya. Karyawan wajib mengikuti Diklat yang dipersyaratkan
1. SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program orientasi bagi Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab Program dan pelaksana kegiatan yang baru
2. Kerangka acuan program orientasi, bukti pelaksanaan kegiatan orientasi
3. SOP/SPO untuk mengikuti seminar dan Diklat
3.6 Pimpinan Puskesmas menetapkan visi, misi, tujuan dan tata nilai agar mampu memenuhi
kebutuhan masyarakat
1. SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas
2. SOP/SPO entang komunikasi visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas
3. SOP/SPO tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan Puskesmas disertai
dengan bukti
4. SOP/SPO tentang penilaian kinerja yang mencerminkan penilaian kesesuaian terhadap visi, misi tujuan, tata nilai Puskesmas.
3.7 Pimpinan Puskesmas menunjukkan arah strategi dalam pelaksanaan
pelayanan, upaya/
kegiatan Puskesmas dan bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan , kualitas konerja dan terhadap pengunaan sumber daya
1. SOP Pengarahan Kepala Puskesmas maupun oleh Penangung Jawab Program dalam pelaksanaan tugas dan tanggung jawab
2. Bukti-bukti pelaksanaan pengarahan 3. SOP/SPO Penilaian kinerja dan bukti
penilaian kinerja
4. Struktur organisasi setiap program 5. SOP/SPO pencatatan dan pelaporan 6. Dokumen pencatatan dan pelaporan 3.8 Puskesmas memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat dalam program kesehatan di wilayah kerja Puskesmas mulai dari perencanaan, pelaksnaaan dan evaluasi
1. Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab program dan
pelaksana kegiatan yang menunjukkan tanggung jawab untuk memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan pemberdayaan Puskesmas. 2. SOP Pemberdayaan masyarakat dalam
perencanaan, maupun pelaksanaan program Puskesmas
pelayanan. tentang penyelenggaraan program dan kegiatan Puskesmas
3.9 Pimpinan Puskesmas dan Penanggunbg Jawab Upaya Puskesmas menunjukkan kepemimpinan untuk melaksanakan strategi, mendelegasikan wewenang apabila
meninggalkan tugas dan memberikan pengarahan dalam pelaksanaan
kegiatan
1. Kerangka Acuan, SOP/SPO, instrument akuntabilitas Penanggung Jawab Program dan Penanggung Jawab Pelayanan
2. SK Kepala Puskesmas dan SOP/SPO pendelegasian kewenangan
3. SOP/SPO umpan balik (pelaporan) dari pelaksna kepada Penanggung Jawab program dan pimpinan Puskesmas untk perbaikan kinerja
3.10 Pimpinan dan
Penanggung Jawab upaya Puskesmas membina tata hubungan kerja dengan pihak terkait baik lintas program maupun lintas sektoral
1. Hasil minilokakarya lintas program dan lintas sektoral tentang identifikasi pihak-pihak terkaitdalam penyelenggaraan program dan kegiatan Puskesmas
2. Uraian tugas dari masing-masing lintas terkait
3. SOP komunikasi dan koordinasi dengan pihak-pihak terkait
4. SOP evaluasi peran pihak terkait . Hasil evaluasi peran pihak terkait dan tindak lanjut
3.11 Pedoman dan
prosedur penyelenggaraan program / Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas disusun, di dokumentasikan dan dikendalikan. Semua rekaman hasil pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan dikendalikan
1. Panduan (manual) mutu Puskesmas, Pedoman Pelayanan Puskesmas, Pedoman/Kerangka Acuan
Penyelenggaraan Program 2. Pedoman dan panduan kerja
penyelenggaraan untuk masing-masing upaya Puskesmas
3. SOP/SPO pelaksanaan kegiatan-kegiatan Upaya Puskesmas
4. SK, Pedoman dan SOP/SPO pengendalian dokumen dan SOP/SPO pengendalian rekaman
3.12 Komunikasi internal antara Pimpinan
Puskesmas, Penanggung
1. SK Kepala Puskesmas tentang komunikasi internal
Jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana,
dilaksanakan agar upaya Puskesmas dan kegatan Puskesmas dilaksanakan secara efektif dan efesien
3. Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal
4. Bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi internal
5. Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal (coffe morning) 3.13 Lingkungan kerja
dikelola untuk
meminimalkan risiko bagi pengguna Puskesmas dan karyawan
1. SOP/SPO tentang kajian dampak negatif kegiatan Puskesmas terhadap lingkungan 2. SK Kepala Puskesmas tentang penerapan
manajemen risiko. Panduan Manajemen Risiko. Hasil pelaksanaan manajemen risiko. Identifikasi risiko. Analisis risiko, pencegahan risiko
3. Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap gangguan/dampak negative terhadap lingkungan dan pencegahannya.
3.14 Jringan pelayanan Puskesmas dan jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan di wilayah kerja dikelola dan dioptimalkan untuk meningkatkan akses dan pelayanan kepada masyarakat.
1. Identifikasi jaringan dan jejaring fasyankesyg ada di wilayah kerjanya 2. Program pembinaan dan jadwal serta
penanggung jawab tiap pembinaan 3. Rekam kegiatan pembinaan
4. Rekam tindak lanjut 5. Lapora n
3.15 Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab upaya puskesmas menunjukkan
profesionalisme dalam pengelolaan keuangan pelayanan
1. SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan
2. Panduan penggunaan anggaran 3. Panduan pembukuan anggaran
4. SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan
5. Hasil audit pengelola keuangan
3.14 6.
3.16 Pengelolaan keuangan puskesmas sesuai dengan peraturan yg berlaku
1. SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan
2. Panduan pengelolaan keuangan dan dokumen rencana anggaran
3. Proses pengelolaan keuangan 4. Dokumen laporan dan
pertanggungjawaban keuangan
keuangan 3.17 Tersedia data dan
informasi di Puskesmas
1. SK Kepala Puskesmas tentang ketersediaan data dan informasi
2. SK pengelola informasi sesuai dengan uraian tugas dan tanggungjawab
3. SOP pengumpulan, penyimpanan, dan pencarian kembali data
4.1 Hak dan kewajiban pengguna Puskesmas ditetapkan dan
disosialisasikan kepada masyarakat dan semua pihak yg terkait
1. SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban sasaran program dan pasien pengguna pelayanan puskesmas
2. SOP Pemenuhan Hak dan Kewajiban 3. Brosur, leaflet, poster tentang hak dan
kewajiban pengguna jasa puskesmas 4.2 Adanya peraturan
internal Puskesmas
1. SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang peraturan internal puskesmas 2. Sesuai dg visi, misi, tata nilai, tujuan
puskesmas 5.1 Adanya kontrak yang
jelas dengan pihak ke tiga
1. SK Kepala Puskesmas tentang
penyelenggaraan kontrak pihak ketiga/PKS 2. SK penetapan pengelola kontral kerja
Dokumen Kontrak/PKS 5.2 Kerjasama pihak ke
tiga dalam
penyelenggaraan
pelayanan dimonitor dan dievaluasi berdasarkan criteria yg telah ditetapkan dan ditindaklanjuti
1. Kejelasan indikator dan standar kinerja pada dokumen kontrak
2. SOP monitoring pihak kinerja ketiga, instrument monitoring dan evaluasi. 3. Hasil monitoring kinerja
4. Bukti tindak lanjut hasil monitoring 6.1 Pemeliharaan sarana
dan peralatan puskesmas dilaksanakan dan
didokumentasikan scara jelas dan akurat
1. SK dan uraian tugas dan tanggungjawab pengelola barang
2. Daftar inventaris
3. Program pemeliharaan dan b ukti 4. SK penanggungjawab kebersihan
lingkungan puskesmas.
5. Program kerja kebersihan lingkungan 6. SK Penanggungjawab kendaraan 7. Program kerja kendaraan
8. Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris
BAB III PMP
1.1 Poimpinan Puskesmas menetapkan manajemen mutu
1. SK Penangung jawab manajemen mutu 2. Uraian tugas wewenang dan tnaggung
jawab
3. Pedoman peningkatan mutu dan kinerja puskesmas
4. SK Kepala Puskesmas tentang manajemen mutu
5. Bukti yang menunjukkan adanya komitmen bersama seluruh jajaran puskesmas untuk meningkatkan mutu secara tertulis
1.2 Pimpinan Puskesmas, penangungjawab mutu, penanggung jawab upaya puskesmas menerapkan perbaikan kinerja yg berkesinambungan yg tercermin dalam
pengelolaan dan kegiatan sehari-hari
1. Rencana tahunan perbaikan mutu dan kinerja puskesmas
2. Pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
3. Pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen mutu
4. Pelaksanan rekomendasi hasil tinjauan manajemen mutu 1.3 Pimpinan puskesmas dan penanggungjawab upay puskesmas melalkukan evaluasi
kegiatan perbaikan melalui audit internal yg
dilaksanakan secara periodik
1. Laporan kinerja, analisis data kinerja 2. SOP Audit internal
3. Tim Audit internal
4. Pelatihan tim audit internal 5. Program kerja audit internal 6. Laporan hasil audit internal
7. Lapofran tindak lanjut temuan audit internal
8. SOP rujukan jika tidak dapat
menyelesaikan masalah hasil rekomendasi audit internal
1.5 Adanya upaya memberdayakan pengguna puskesmas untuk berperan serta dalam memperbaiki kinerja puskesmas
1. SOP untuk mendapatkan asupan pengguna tentang kinerja puskesmas 2. Bukti pelaksanaan survey atau kegiatan
forum-forum pemberdayaan masyarakat 3. Analisis dan tindak lanjutan terhadap
asupan 1.6 Peningkatan kinerja
puskesmas dilaksanakan secara berkesinambungan, Jika hasil pelayanan dan
1. SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator mutu dan kinerja puskesmas. 2. Data hasil pengumpulan indikator mutu
hasil upaya/kegiatan yg tidak mencapai target maka dilakukan upaya perbaikan berupa koeksi, tindakan koreksi maupun tindakan preventif
periodik
3. SOP tindakan korektif 4. SOP tindakan preventif
5. Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yg tidak sesuai
1.7 Dilakukan kegiatan kaji banding dengan
puskesmas lain tentang kinerja puskesmas
1. Rencana kaji banding (Kerangka Acuan) 2. Instrumen kaji banding
3. Dokumen pelaksanaan kaji banding analisis hasil kaji banding
4. Rencana tindak lanjut kaji banding 5. Hasil evalasi tindak lanjut terhadap
