Kardioversi

(1)

BAB III

PANDUAN PROSEDUR

TINDAKAN PAPDI

(2)

3.1

(3)

KARDIOVERSI

PENGERTIAN

Kardioversi adalah upaya konversi secara eletrik pada aritmia atrial atau ventrikular Kardioversi adalah upaya konversi secara eletrik pada aritmia atrial atau ventrikular memakai DC

memakai DC (Direct Current) shock (Direct Current) shock yang yang synchronized synchronized dan DC dan DC shock nonsynchronized shock nonsynchronized yang juga disebut

yang juga disebut defibrillation. defibrillation. Saat kejutan yang Saat kejutan yang synchronized synchronized yaitu pada awal yaitu pada awal gelombang T kira-kira 30 ms sebelum apeks gelombang T.

gelombang T kira-kira 30 ms sebelum apeks gelombang T.

TUJUAN

Menghentikan aritmia yang mengancam menjadi irama sinus yang normal Menghentikan aritmia yang mengancam menjadi irama sinus yang normal

INDIKASI

 _{Fibrilasi ventrikular, fluter atrial atau fibrilasi atrial yang menyebabkan gangguan}_{Fibrilasi ventrikular, fluter atrial atau fibrilasi atrial yang menyebabkan gangguan}

hemodinamik dan tak responsif dengan terapi farmakologis hemodinamik dan tak responsif dengan terapi farmakologis

 _{Takikardia supraventrikular yang menyebabkan gangguan hemodinamik dan tak}_{Takikardia supraventrikular yang menyebabkan gangguan hemodinamik dan tak}

responsif dengan obat antiaritmia atau manuver vagal responsif dengan obat antiaritmia atau manuver vagal

 _{Takikirdia ventrikular yang menyebabkan gangguan hemodinamik dan tak responsif}_{Takikirdia ventrikular yang menyebabkan gangguan hemodinamik dan tak responsif}

dengan obat antiaritmia. dengan obat antiaritmia.

KONTRAINDIKASI

 _{Fibrilasi atrial kronik pada stenosis mitral atau regurgitasi mitral dan tirotoksikosis}_{Fibrilasi atrial kronik pada stenosis mitral atau regurgitasi mitral dan tirotoksikosis}  _{Fibrilasi atrial dengan}_{Fibrilasi atrial dengan}_{slow ventricular rate}_{slow ventricular rate}

 _Hipokalemia_Hipokalemia  _{Keracunan digitalis}_{Keracunan digitalis}

PERSIAPAN

1.

1. Penjelasan seperlunya kepada pasien dan keluargaPenjelasan seperlunya kepada pasien dan keluarga 2.

2. Alat kardioversi dan monitor jantung berfungsi baikAlat kardioversi dan monitor jantung berfungsi baik 3.

3. Sebaiknya puasa untuk menghindari regurgitasi/asfiksiaSebaiknya puasa untuk menghindari regurgitasi/asfiksia 4.

4. Pemakaian digitalis dihentikan 1-2 hari sebelum tindakan Pemakaian digitalis dihentikan 1-2 hari sebelum tindakan 5.

5. Kadar elektrolit serum harus optimalKadar elektrolit serum harus optimal 6.

6. Oksigen terpasangOksigen terpasang

PROSEDUR TINDAKAN

 _{Fluter atrial dimulai dengan dosis 20 Joule bila gagal diulang memakai 50 atau 100}_{Fluter atrial dimulai dengan dosis 20 Joule bila gagal diulang memakai 50 atau 100}

Joule Joule

 _{Fibrilasi atrial diawali dengan dosis 100 Joule bila gagal bisa 200-300 Joule}_{Fibrilasi atrial diawali dengan dosis 100 Joule bila gagal bisa 200-300 Joule}

Sehari sebelumnya pasien diberik kuinidin oral tiap 6 jam kadangkala obat ini Sehari sebelumnya pasien diberik kuinidin oral tiap 6 jam kadangkala obat ini diperlukan untuk jangka waktu lama. Prokainamid dapat dipakai bila pasien tak diperlukan untuk jangka waktu lama. Prokainamid dapat dipakai bila pasien tak toleran dengan kuinidin

toleran dengan kuinidin

 _{Takikirdia supraventrikular 10 Juole biasanya efektif. 100 Joule hampir selalu efektif.}_{Takikirdia supraventrikular 10 Juole biasanya efektif. 100 Joule hampir selalu efektif.}  _{Fibrilasi ventrikular dosis awal 200 joule bila gagal segera pakai 360 Joule.}_{Fibrilasi ventrikular dosis awal 200 joule bila gagal segera pakai 360 Joule.}

(4)

PENILAIAN PENILAIAN -LAMA TINDAKAN LAMA TINDAKAN -KOMPLIKASI KOMPLIKASI

-- Bradiaritma atau asistol sehingga perlu disiapkan atropin, isoproterenol, dan pacu Bradiaritma atau asistol sehingga perlu disiapkan atropin, isoproterenol, dan pacu jantung sementara.

jantung sementara.

- _{Takiaritma ventrikular atau fibrasi ventrikular, pasien perlu dimonitor kira-kira 8 jam}_{Takiaritma ventrikular atau fibrasi ventrikular, pasien perlu dimonitor kira-kira 8 jam}

pasca tindakan. pasca tindakan.

WEWENANG

• _{RS Pendidikan :}_{RS Pendidikan :}_{Internist cardiologist / Cardiologist}_{Internist cardiologist / Cardiologist}_{PPDS Penyakit Dalam /}_{PPDS Penyakit Dalam /}

Kardiologi yang sedang / sudah melalui Divisi Kardiologi dengan konsultasi kepada Kardiologi yang sedang / sudah melalui Divisi Kardiologi dengan konsultasi kepada konsultan Divisi Kardiologi.

konsultan Divisi Kardiologi.

• _{RS Non Pendidikan :}_{RS Non Pendidikan :}_Internist_Internist_{/ Kardiolog}_{/ Kardiolog}

UNIT YANG MENANGANI

• _{RS Pendidikan : Departemen Ilmu Penyakit Dalam / Divisi Kardiologi}_{RS Pendidikan : Departemen Ilmu Penyakit Dalam / Divisi Kardiologi} • _{RS Non Pendidikan : Bagian Ilmu Penyakit Dalam / Kardiolog}_{RS Non Pendidikan : Bagian Ilmu Penyakit Dalam / Kardiolog}

UNIT TERKAIT UNIT TERKAIT -REFERENSI REFERENSI

Gumiwang I. Kardioversi, In: Sumaryono, Alwi I, Sudoyo AW, Simadibrata M, Setiati S, Gumiwang I. Kardioversi, In: Sumaryono, Alwi I, Sudoyo AW, Simadibrata M, Setiati S, Gani RA, Mansjoer A, editors. Prosedur Tindakan Di Bidang Penyakit Dalam. Jakarta : Gani RA, Mansjoer A, editors. Prosedur Tindakan Di Bidang Penyakit Dalam. Jakarta : Pusat Informasi dan Penerbitan Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI ; 2001. p. 149-50. Pusat Informasi dan Penerbitan Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI ; 2001. p. 149-50.

(5)

KATERISASI JANTUNG DAN

ANGIOGRAFI KORONARIA

PENGERTIAN

Katerisasi jantung adalah tindakan memasukkan kateter ke dalam arteri- arteri atau vena Katerisasi jantung adalah tindakan memasukkan kateter ke dalam arteri- arteri atau vena perifer sampai ke jantung untuk mendapatkan gambar arteri koronaria dan ruang jantung, perifer sampai ke jantung untuk mendapatkan gambar arteri koronaria dan ruang jantung, juga untuk mengukur tekanan ruang jantung dan pembuluh darah (hemodinamik juga untuk mengukur tekanan ruang jantung dan pembuluh darah (hemodinamik kardiak). Angigrafi koroner adalah tindakan menyuntikkan kontras ke dalam arteri kardiak). Angigrafi koroner adalah tindakan menyuntikkan kontras ke dalam arteri koronaria untuk memvisualisasikan dan membuat gambar arteri dan cabang-cabangnya koronaria untuk memvisualisasikan dan membuat gambar arteri dan cabang-cabangnya untuk keperluan diagnostik serta perencanaan strategi pengobatan lanjut.

untuk keperluan diagnostik serta perencanaan strategi pengobatan lanjut.

TUJUAN

 _{mendapatkan gambar arteri koronaria dan ruang jantung}_{mendapatkan gambar arteri koronaria dan ruang jantung}

 _{mengukur tekanan ruang jantung dan pembuluh darah (hemadodnamik kardiak)}_{mengukur tekanan ruang jantung dan pembuluh darah (hemadodnamik kardiak)}  _{memviasualisasikan dan membuat gambar arteri koronaria dan cabang-cabangnya}_{memviasualisasikan dan membuat gambar arteri koronaria dan cabang-cabangnya}

untuk keperluan diagnostik serta perencanaan strategi pengobatan lanjut untuk keperluan diagnostik serta perencanaan strategi pengobatan lanjut

INDIKASI

 _{Dugaan penyakit jantung koroner :}_{Dugaan penyakit jantung koroner :}

-- angina awitan baruangina awitan baru

-- angina pektoris tidak stabilangina pektoris tidak stabil

-- evaluasi preoperative tindakan bedah mayorevaluasi preoperative tindakan bedah mayor

-- iskemia iskemia silentsilent

-- positive ETTpositive ETT

-- atypical chest painatypical chest pain

 _{Infark jantung :}_{Infark jantung :}

-- angina pasca infark,angina pasca infark,

-- kegagalan trombolisiskegagalan trombolisis

-- renjatanrenjatan

-- defek septum ventrikel defek septum ventrikel

-- ruptur m. papilarisruptur m. papilaris

 _{Sudden cardiac death}_{Sudden cardiac death}  _{Penyakit katup jantung}_{Penyakit katup jantung}  _{Penyakit jantung bawaan}_{Penyakit jantung bawaan}  _{Diseksi aorta}_{Diseksi aorta}

 _{Perikarditis konstriktif dan tamponade}_{Perikarditis konstriktif dan tamponade}  _{Kardiomiopati}_{Kardiomiopati}

 _{Persiapan dan pasca transplantasi jantung}_{Persiapan dan pasca transplantasi jantung}

KONTRAINDIKASI

Kontraindikasi absolut : fasilitas dan peralatan laboratorium yang tidak memadai Kontraindikasi absolut : fasilitas dan peralatan laboratorium yang tidak memadai kontraindikasi relatif :

kontraindikasi relatif :

 _{Gagal jantung yang belum terkontrol,}_{Gagal jantung yang belum terkontrol,}  _{Tekanan darah tinggi, dan}_{Tekanan darah tinggi, dan}

(6)

 _Aritmia_Aritmia

 _{Penyakit serebrovaskular (kurang dari 1 tahun)}_{Penyakit serebrovaskular (kurang dari 1 tahun)}

 _{Demam atau infeksi yang belum diketahui penyebabnya}_{Demam atau infeksi yang belum diketahui penyebabnya}  _{Ketidakseimbangan elektrolit}_{Ketidakseimbangan elektrolit}

 _{Anemia dan perdarahan gastrointestinal}_{Anemia dan perdarahan gastrointestinal}  _Kehamilan_Kehamilan

 _{Pengobatan dengan antikoagulan (diatesis hemoragik yang sudah diketahui)}_{Pengobatan dengan antikoagulan (diatesis hemoragik yang sudah diketahui)}  _{Pasien yang tidak kooperatif}_{Pasien yang tidak kooperatif}

 _{Intoksikasi obat (digitalis, fenotiazin)}_{Intoksikasi obat (digitalis, fenotiazin)}

PERSIAPAN

Bahan dan alat : Bahan dan alat :

 _{Unit katerisasi yang terdiri dari fluoroskopi U, atau C arm, meja kateterisasi, dan}_{Unit katerisasi yang terdiri dari fluoroskopi U, atau C arm, meja kateterisasi, dan}

monitor TV monitor TV

 _{Alat perekam data fisiologis (EKG, tekanan intrakardiak, transduser, kertas perekam}_{Alat perekam data fisiologis (EKG, tekanan intrakardiak, transduser, kertas perekam}

dan lain-lain) dan lain-lain)

 _{Injektor kontras}_{Injektor kontras}

 _{Defibrilator dan perlengkapan resusitasi kardiopulmonar (}_{Defibrilator dan perlengkapan resusitasi kardiopulmonar (}_{Air Viva}_{Air Viva}_{O2 dan obat-obat}_{O2 dan obat-obat}

emergensi) emergensi)

 _{Perlengkapan tindakan operasi steril}_{Perlengkapan tindakan operasi steril}

Pasien : Pasien :

 _{Identifikasi pasien dan izin operasi dengan penerangan tujuan, cara dan risiko}_{Identifikasi pasien dan izin operasi dengan penerangan tujuan, cara dan risiko}

 _{Puasa 4-6 jam sebelum katerisasi, obat-obat penting diteruskan. Profilaksis antibiotik.}_{Puasa 4-6 jam sebelum katerisasi, obat-obat penting diteruskan. Profilaksis antibiotik.}  _{Resume klinis, laboratorium, EKG, foto dada, laboratorium dan pemeriksaan}_{Resume klinis, laboratorium, EKG, foto dada, laboratorium dan pemeriksaan}

penunjang lainnya : penunjang lainnya :

-- Riwayat alergi, obat-obatan yang digunakan saat iniRiwayat alergi, obat-obatan yang digunakan saat ini

-- Pemeriksaan jasmaniPemeriksaan jasmani

-- Pemeriksaan penunjang seperti laboratorium : Hb, leukosit,Pemeriksaan penunjang seperti laboratorium : Hb, leukosit,

-- Ureum, kreatinin, masa protombin, dan masa tromboplastin parsial, natrium, Ureum, kreatinin, masa protombin, dan masa tromboplastin parsial, natrium, kalium dan gula darah

kalium dan gula darah

-- Bila mendapat insulin diberikan hanya setengah dosisBila mendapat insulin diberikan hanya setengah dosis

-- Foto dadaFoto dada

-- EKG istirahat maupun hasil test treadmill. Bila ada, hasil ekokardiografi atau EKG istirahat maupun hasil test treadmill. Bila ada, hasil ekokardiografi atau hasil kateterisasi sebelumnya.

hasil kateterisasi sebelumnya.

1.

1. Katerisasi dilakukan di ruang kateterisasiKaterisasi dilakukan di ruang kateterisasi 2.

2. Memasang pemantau EKGMemasang pemantau EKG 3.

3. Infus emergensi tangan kiriInfus emergensi tangan kiri 4.

4. Premedikasi : perifidin 25 mg IM, antisin 1 ampul IMPremedikasi : perifidin 25 mg IM, antisin 1 ampul IM 5.

5. Proteksi radiasi (apron Pb tebal 0,50 mm atau yang setara menutup badan sampai lutut Proteksi radiasi (apron Pb tebal 0,50 mm atau yang setara menutup badan sampai lutut dan leher) bagi operator atau pasien hamil serta

dan leher) bagi operator atau pasien hamil serta badge badge pengukur radiasi yang pengukur radiasi yang diperiksa setiap bulan.

(7)

6.

6. Aseptik dan antiseptik serta prosedur steril seperti pada tindakan operasi (bagi Aseptik dan antiseptik serta prosedur steril seperti pada tindakan operasi (bagi operator maupun pasien)

operator maupun pasien) 7.

7. Pungsi pembuluh darah atau arteriotomi untuk akses pembuluh darah. Pungsi Pungsi pembuluh darah atau arteriotomi untuk akses pembuluh darah. Pungsi vena/arteri dengan jarum perkutan dengan teknik Seldinger paling sering dilakukan. vena/arteri dengan jarum perkutan dengan teknik Seldinger paling sering dilakukan. Guidewire

Guidewire dimasukkan ke dalam pembuluh darah melalui jarum pungsi disusul oleh dimasukkan ke dalam pembuluh darah melalui jarum pungsi disusul oleh sheat.

sheat. Heparin 2500 – 5000 unit disuntikkan melalui Heparin 2500 – 5000 unit disuntikkan melalui sheat sheat ke dalam pembuluh darah ke dalam pembuluh darah dengan mudah dan aman melalui sheat. Arteri/vena femoralis paling sering

dengan mudah dan aman melalui sheat. Arteri/vena femoralis paling sering digunakan, namum pembuluh brachialis atau radialis juga dapat digunakan. digunakan, namum pembuluh brachialis atau radialis juga dapat digunakan.

Arteriotomi dan venaseksi (membuka arteri dan vena serta menjahit kembali) saat ini Arteriotomi dan venaseksi (membuka arteri dan vena serta menjahit kembali) saat ini sudah jarang dilakukan

sudah jarang dilakukan 8.

8. Pengukuran tekanan intrakardiak, pengambilan sampel saturasi darah dan Pengukuran tekanan intrakardiak, pengambilan sampel saturasi darah dan penyuntikkan kontras pada proyeksi tertentu.

penyuntikkan kontras pada proyeksi tertentu. 9.

9. Evaluasi hasil sementara kateterisasiEvaluasi hasil sementara kateterisasi 10.

10.Setelah dianggap cukup maka Setelah dianggap cukup maka sheat sheat dicabut, melakukan hemostatik dan pembalut dicabut, melakukan hemostatik dan pembalut untuk mencegah perdarahan.

untuk mencegah perdarahan. 11.

11.Mengisi formulir hasil sementara dan instruksi pasca kateterisasi yang berisiMengisi formulir hasil sementara dan instruksi pasca kateterisasi yang berisi *

* Istirahat di tempat tidur (tidak menggerakkan daerah kateterisasi selama 8 jam)Istirahat di tempat tidur (tidak menggerakkan daerah kateterisasi selama 8 jam) *

* Tekanan darah dan nadi setiap 15 menit selam 4 jam, dan selanjutnya setiap jam Tekanan darah dan nadi setiap 15 menit selam 4 jam, dan selanjutnya setiap jam selama 8 jam

selama 8 jam *

* Hipotensi biasanya disebabkan oleh diuresis akibat kontras.Hipotensi biasanya disebabkan oleh diuresis akibat kontras. *

* Takikardia akibat perdarahan harus dilaporkan pada operator.Takikardia akibat perdarahan harus dilaporkan pada operator. *

* Periksa adanya hematoma pada pembuluh yang mengalami pungsi, hilangnya Periksa adanya hematoma pada pembuluh yang mengalami pungsi, hilangnya denyut nadi pada bagian distal.

denyut nadi pada bagian distal. *

* Ekstremitas yang dingin biasa karena trombus, spasme dan vasokonstriksi.Ekstremitas yang dingin biasa karena trombus, spasme dan vasokonstriksi. *

* Bila ada trombus dapat diberik aspirin 325 mg dan heparin bolus 5000 U Bila ada trombus dapat diberik aspirin 325 mg dan heparin bolus 5000 U dilanjutkan drip 1000 U/jam.

dilanjutkan drip 1000 U/jam. *

* Bila ada iskemia ekstremitas, perlu intervensi bedah vaskular.Bila ada iskemia ekstremitas, perlu intervensi bedah vaskular. *

* Mencatat produksi urin (sekitar 30 ml/jam)Mencatat produksi urin (sekitar 30 ml/jam) 12.

12.Menyimpulkan hasil akhir kateterisasi dan mendiskusikannya dengan pasien.Menyimpulkan hasil akhir kateterisasi dan mendiskusikannya dengan pasien.

Kematiian, infarka jantung, strok, aritmia ventrikel yang serius, trombosis, perdarahan Kematiian, infarka jantung, strok, aritmia ventrikel yang serius, trombosis, perdarahan yang memerlukan transfusi, pseudoaneurisma, diseksi aorta, perforasi jantung, tamponad, yang memerlukan transfusi, pseudoaneurisma, diseksi aorta, perforasi jantung, tamponad, reaksi kontras, anafilasis/nefropati, reaksi protamin, infeksi, gagal jantung, reaksi reaksi kontras, anafilasis/nefropati, reaksi protamin, infeksi, gagal jantung, reaksi vasovagal

vasovagal

(8)

WEWENANG

 _{RS Pendidikan :}_{RS Pendidikan :}_{Internist-cardiologist}_{Internist-cardiologist}_{dengan keahlian khusus dan didampingi oleh}_{dengan keahlian khusus dan didampingi oleh}

tim

timkateterisasi yang terdiri dari dua-tiga perawat terlatih dan seorang penata rontgen. kateterisasi yang terdiri dari dua-tiga perawat terlatih dan seorang penata rontgen. PPDS Penyakit Dalam yang sedang / sudah melalui Divisi Kardiologi : PPDS Penyakit Dalam yang sedang / sudah melalui Divisi Kardiologi : mempersiapkan dan membantu pelaksanaan.

mempersiapkan dan membantu pelaksanaan.

 _{RS Non Pendidikan :}_{RS Non Pendidikan :}_{Internist /}_{Internist /}_{Kardiolog yang telah mempunyai sertifikasi}_{Kardiolog yang telah mempunyai sertifikasi}

 _{RS Pendidikan : Departemen Ilmu Penyakit Dalam – Divisi Kardiologi}_{RS Pendidikan : Departemen Ilmu Penyakit Dalam – Divisi Kardiologi}  _{RS Non Pendidikan : Bagian Ilmu Penyakit Dalam/Kardiologi}_{RS Non Pendidikan : Bagian Ilmu Penyakit Dalam/Kardiologi}

UNIT TERKAIT UNIT TERKAIT -REFERENSI REFERENSI

Panggabean M. Kateterisasi Jantung Kiri dan Kanan dan Angiografi Koronaria. Panggabean M. Kateterisasi Jantung Kiri dan Kanan dan Angiografi Koronaria. Dalam :

Dalam : Sumaryono, Alwi I, Sudoyo AW. Simadibrata M, Setiati S, Gani RA, Mansjoer Sumaryono, Alwi I, Sudoyo AW. Simadibrata M, Setiati S, Gani RA, Mansjoer A, editors. Prosedur Tindakan Di Bidang Penyakit Dalam. Jakarta : Pusat Informasi dan A, editors. Prosedur Tindakan Di Bidang Penyakit Dalam. Jakarta : Pusat Informasi dan Penerbitan Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI ; 2001. p. 151-61

(9)

PACU JANTUNG SEMENTARA

PENGERTIAN

Pacu jantung sementara merupakan teknik memberikan rangsangan listrik pada jantung Pacu jantung sementara merupakan teknik memberikan rangsangan listrik pada jantung kanan dengan elektroda endokardial perkutan

kanan dengan elektroda endokardial perkutan

TUJUAN

 _Terapeutik_Terapeutik

 _{Diagnosis penatalaksanaan siaga pada infark miokard akut, katerisasi jantung dan}_{Diagnosis penatalaksanaan siaga pada infark miokard akut, katerisasi jantung dan}

tindakan bedah. tindakan bedah. INDIKASI INDIKASI Terapeutik Terapeutik

 _{Bradikardia simptomatik pada kondisi :}_{Bradikardia simptomatik pada kondisi :}_{sick sinus syndrome,}_{sick sinus syndrome,}_{fibrilasi atau fluter atrial}_{fibrilasi atau fluter atrial}

dengan blok AV derajat tinggi, blok AV total. dengan blok AV derajat tinggi, blok AV total.

 _{Takikardia simptomatik pada takikardia ventricular intermitem, fibrilasi ventrikular}_{Takikardia simptomatik pada takikardia ventricular intermitem, fibrilasi ventrikular}

intermiten yang memerlukan obat-obatan yang potensial menimbulkan bradiaritmia. intermiten yang memerlukan obat-obatan yang potensial menimbulkan bradiaritmia.

 _{Malfungsi pacu jantung permanen}_{Malfungsi pacu jantung permanen}  _{Sinkop sinus karotis}_{Sinkop sinus karotis}

Diagnostik Diagnostik

 _{Penelitian fungsi jaras His}_{Penelitian fungsi jaras His}  _{Penelitian fungso nodus SA}_{Penelitian fungso nodus SA}

 _{Identifikasi ritme pada analisis aritmia}_{Identifikasi ritme pada analisis aritmia}

Indikasi pencegahan dan penatalaksanaan siaga : Indikasi pencegahan dan penatalaksanaan siaga :

 _{Infark miokard akut dengan kondisi : asistol, bradikardia simptomatik, BBB bilateral,}_{Infark miokard akut dengan kondisi : asistol, bradikardia simptomatik, BBB bilateral,}

blok fasikular baru atau tidak tergantung usia (RBBB dengan LAFB atau LFPB) blok fasikular baru atau tidak tergantung usia (RBBB dengan LAFB atau LFPB) dengan blok AV derajat satu, Blok AV derajat dua Mobitz tipe II

dengan blok AV derajat satu, Blok AV derajat dua Mobitz tipe II

 _{Selama operasi dengan kondisi : bradikardia berat (frekuensi) jantung < 40}_{Selama operasi dengan kondisi : bradikardia berat (frekuensi) jantung < 40}

kali/menit), bradikardia sinus (frekuensi jantung < 60 kali/menit) dengan penurunan kali/menit), bradikardia sinus (frekuensi jantung < 60 kali/menit) dengan penurunan respons nodus SA treadmil test dan/ atau atropin IV (laju sinus meningkat < 90 respons nodus SA treadmil test dan/ atau atropin IV (laju sinus meningkat < 90 kali/menit setelah bolus SA 1 mg IV), Blok AV Mobitz II atau blok AV total, blok kali/menit setelah bolus SA 1 mg IV), Blok AV Mobitz II atau blok AV total, blok fasikular kronik yang dihubungkan dengan sinkop, angina tidak stabil atau infark fasikular kronik yang dihubungkan dengan sinkop, angina tidak stabil atau infark miokard akut.

miokard akut.

KONTRAINDIKASI

Masa perdarahan dan pembekuan yang memanjang Masa perdarahan dan pembekuan yang memanjang

PERSIAPAN

5.

5. Akses vena : jalur femoral : jarum Potts-Coumand, set kateter, scalpel nomor 11, Akses vena : jalur femoral : jarum Potts-Coumand, set kateter, scalpel nomor 11, klem mosquito. P

(10)

6.

6. Pacemaker : elektroda pacu bipolar (5-7 F) dan generator, fluoroskop Pacemaker : elektroda pacu bipolar (5-7 F) dan generator, fluoroskop portable portable dan dan lead aprons

lead aprons 7.

7. Desinfektan dan duk steril : solusio antiseptik, sarung tangan steril, masker, tutup Desinfektan dan duk steril : solusio antiseptik, sarung tangan steril, masker, tutup kepala, dan kasa steril

kepala, dan kasa steril 8.

8. Anestesi : lidokain (1% 10 ml, siring 10 ml dan jarum 23G)Anestesi : lidokain (1% 10 ml, siring 10 ml dan jarum 23G) 9.

9. Resusitasi : defibrillator, oksigenResusitasi : defibrillator, oksigen

1.

1. Pasien pada posisi telentang dengan kaki sedikit abduksiPasien pada posisi telentang dengan kaki sedikit abduksi 2.

2. Identifikasi anatomi vena femoralis yang akan dilakukan pungsi vena. Letaknya Identifikasi anatomi vena femoralis yang akan dilakukan pungsi vena. Letaknya medial dari A. femoralis dan sekitar 1 atau 2 inchi di bawah lipat ingiunal.

medial dari A. femoralis dan sekitar 1 atau 2 inchi di bawah lipat ingiunal. 3.

3. A dan antisepsis daerah pungsi dan sekitarnyaA dan antisepsis daerah pungsi dan sekitarnya 4.

4. Anestesi kulit dan jaringan subkutan sekitar tempat pungsi Anestesi kulit dan jaringan subkutan sekitar tempat pungsi 5.

5. Lakukan pungsi vena. Buat insisi kecil pada kulit dengan pisau skapel nomor 11. Lakukan pungsi vena. Buat insisi kecil pada kulit dengan pisau skapel nomor 11. Masukkan jarum Potts-Cournand dengan membentuk sudut 60 derajat. Aspirasi untuk Masukkan jarum Potts-Cournand dengan membentuk sudut 60 derajat. Aspirasi untuk memastikan daerah vena.

memastikan daerah vena. 6.

6. Kanulasi vena dengan menggunakan teknik seldingerKanulasi vena dengan menggunakan teknik seldinger 7.

7. Masukkan elektroda pacu jantung Masukkan elektroda pacu jantung 8.

8. Alur posisi fluoroskopi mengikuti elektroda. Kateter terus didorong sampai vena kava Alur posisi fluoroskopi mengikuti elektroda. Kateter terus didorong sampai vena kava inferior kemudian masuk atrium kanan. Selanjutnya kateter akan melalui permukaan inferior kemudian masuk atrium kanan. Selanjutnya kateter akan melalui permukaan atas katup trikuspid dan masuk ke ventrikel kanan.

atas katup trikuspid dan masuk ke ventrikel kanan. 9.

9. Hubungkan elektroda distal dengan bagian negatif generator dan elektroda proksimal Hubungkan elektroda distal dengan bagian negatif generator dan elektroda proksimal dengan bagian positif generator.

dengan bagian positif generator. 10.

10.Tentukan Tentukan threshold threshold (ambang) pacu jantung. Nilai (ambang) pacu jantung. Nilai threshold threshold adalah miliamper adalah miliamper terendah dimana pacu jantung akan pace. Setelah

terendah dimana pacu jantung akan pace. Setelah wire wire pada posisinya maka :pada posisinya maka :

-- Tahap 1 : set miliamper pada 5mA.Tahap 1 : set miliamper pada 5mA.

-- Tahap 2 : Putar mode pacu jantung tetap pada rate lebih tinggi dari Tahap 2 : Putar mode pacu jantung tetap pada rate lebih tinggi dari rate rate pasienpasien

-- Tahap 3 : putar miliamper turun 1 mA sampai irama Tahap 3 : putar miliamper turun 1 mA sampai irama pacing pacing hilang. Kemudian hilang. Kemudian miliamper dinaikkan sampai timbul irama pacing. Level ini menunjukkan miliamper dinaikkan sampai timbul irama pacing. Level ini menunjukkan ambang.

ambang.

-- Tahap 4 : set mA 2 kali ambangTahap 4 : set mA 2 kali ambang 11.

11.Buat dokumen EKG 12 sadapan untuk melihat gambaran LBBB; jika terlihat Buat dokumen EKG 12 sadapan untuk melihat gambaran LBBB; jika terlihat gambaran RBBB berarti posisi elektroda tidak tepat.

gambaran RBBB berarti posisi elektroda tidak tepat.

Infeksi, flebitis, emboli udara, hidrotoraks, pneumotoraks, perforasi mikokard, kegagalan Infeksi, flebitis, emboli udara, hidrotoraks, pneumotoraks, perforasi mikokard, kegagalan pacing

(11)

WEWENANG

 _{RS Pendidikan :}_{RS Pendidikan :}_{Internist-cardiologis}_{Internist-cardiologis}_{dengan keahlian khusus dan didampingi oleh}_{dengan keahlian khusus dan didampingi oleh}

tim kateterisasi yang terdiri dari dua-tiga perawat terlatih dan seorang penata rontgen. tim kateterisasi yang terdiri dari dua-tiga perawat terlatih dan seorang penata rontgen. PPDS Penyakit Dalam yang sedang / sudah melalui Divisi Kardiologi: PPDS Penyakit Dalam yang sedang / sudah melalui Divisi Kardiologi: mempersiapkan dan membantu pelaksanaan.

 _{RS Non Pendidikan :}_{RS Non Pendidikan :}_{Internist / Cardiologist}_{Internist / Cardiologist}_{yang telah mempunyai sertifikasi}_{yang telah mempunyai sertifikasi}

 _{RS Pendidikan : Departemen Ilmu Penyakit Dalam / Divisi Kardiologi}_{RS Pendidikan : Departemen Ilmu Penyakit Dalam / Divisi Kardiologi}  _{RS Non Pendidikan : Bagian Ilmu Penyakit Dalam}_{RS Non Pendidikan : Bagian Ilmu Penyakit Dalam}

UNIT TERKAIT

 _{Bedah vaskular, Pulmonologi bila terjadi komplikasi}_{Bedah vaskular, Pulmonologi bila terjadi komplikasi}

REFERENSI

Harun S. Alwi I, Rasjidi K. Pacu Jantung Sementara. Dalam : Sumaryono, Alwi I, Sudoyo Harun S. Alwi I, Rasjidi K. Pacu Jantung Sementara. Dalam : Sumaryono, Alwi I, Sudoyo AW. Simadibrata M, Setiati S, Gani RA, Mansjoer A, editors. Prosedur Tindakan di AW. Simadibrata M, Setiati S, Gani RA, Mansjoer A, editors. Prosedur Tindakan di Bidang Penyakit Dalam. Jakarta : Pusat Informasi dan Penerbitan Bagian Ilmu Penyakit Bidang Penyakit Dalam. Jakarta : Pusat Informasi dan Penerbitan Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI. 2001. p. 162-5.

(12)

PERIKARDIOSENTESIS

(PUNGSI PERIKARD)

PENGERTIAN PENGERTIAN

Perikardiosentesis (pungsi perikard) adalah tindakan aspirasi efusi perikard Perikardiosentesis (pungsi perikard) adalah tindakan aspirasi efusi perikard

TUJUAN

 _{Konfirmasi dan mencari etiologi}_{Konfirmasi dan mencari etiologi}  _Terapi_Terapi INDIKASI INDIKASI Efusi perikard Efusi perikard KONTRAINDIKASI KONTRAINDIKASI

Masa perdarahan dan pembekuan yang memanjang Masa perdarahan dan pembekuan yang memanjang

PERSIAPAN

1.

1. Penjelasan kepada pasien tentang tujuan, cara dan risiko tindakan disertai Penjelasan kepada pasien tentang tujuan, cara dan risiko tindakan disertai inform inform consent.

consent. 2.

2. Pemeriksaan PT, APTTPemeriksaan PT, APTT 3.

3. EKGEKG 4.

4. Xilocain 2%Xilocain 2% 5.

5. Spuit 20 atau 50 mlSpuit 20 atau 50 ml 6.

6. Jarum pungsi nomor 16-18Jarum pungsi nomor 16-18 7.

7. TrokarTrokar

1.

1. Pasien disandarkan pada sadapan dengan sudut 45Pasien disandarkan pada sadapan dengan sudut 450 0

2.

2. Dilakukan dengan ekokardiografi untuk melihat posisi cairan perikard.Dilakukan dengan ekokardiografi untuk melihat posisi cairan perikard. 3.

3. Dilakukan a dan antiseptis pada lokasi pungsi (sudut antara prosesus sifoideus dengan Dilakukan a dan antiseptis pada lokasi pungsi (sudut antara prosesus sifoideus dengan arkus iga kiri atau sela iga 5, kira-kira 2 cm medial dari perkusi pekak atau sela iga 5 arkus iga kiri atau sela iga 5, kira-kira 2 cm medial dari perkusi pekak atau sela iga 5 atau 6 garis sternal kiri atau sela iga 4 kanan, kira-kira 1 cm medial dari perkusi

atau 6 garis sternal kiri atau sela iga 4 kanan, kira-kira 1 cm medial dari perkusi pekak, sela iga 5-6 garis sternal kanan atau sela iga 7-8 belakang, garis midskapula pekak, sela iga 5-6 garis sternal kanan atau sela iga 7-8 belakang, garis midskapula kiri).

kiri). 4.

4. Anestesi dengan xilokain 2% atau prokain 2% di lokasi pungsiAnestesi dengan xilokain 2% atau prokain 2% di lokasi pungsi 5.

5. Jarum nomer 16-18 dihubungkan dengan spuit 20-50 ml dihubungkan dengan EKG Jarum nomer 16-18 dihubungkan dengan spuit 20-50 ml dihubungkan dengan EKG (sadapan prekordial) melalui aligator atau hemostat, diarahkan ke posterosefalad, (sadapan prekordial) melalui aligator atau hemostat, diarahkan ke posterosefalad, membentuk sudut 45

membentuk sudut 450 0 _{dengan permukaan dinding dada.}_{dengan permukaan dinding dada.}

6.

6. Jarum ditusukkan dengan mantap 2-4 cm sampai terasa tahanan. Bila jarum pungsi Jarum ditusukkan dengan mantap 2-4 cm sampai terasa tahanan. Bila jarum pungsi menembus perikard dan kontak dengan otot jantung akan timbul elevasi segmen ST menembus perikard dan kontak dengan otot jantung akan timbul elevasi segmen ST (injuiry)

(injuiry) dan ekstrasistol ventrikel dengan amplitudo tinggi. Bila hal ini terjadi, maka dan ekstrasistol ventrikel dengan amplitudo tinggi. Bila hal ini terjadi, maka jarum pungsi harus ditarik sedikit dan diarahkan ke tempat lain.

(13)

7

7 Apabila cairan perikard, dapat dipakai trokar yang lebih besar.Apabila cairan perikard, dapat dipakai trokar yang lebih besar. 8.

8. Pada pungsi di sela iga depan diusahakan agar tusukan jarum tepat di atas iga agar Pada pungsi di sela iga depan diusahakan agar tusukan jarum tepat di atas iga agar terhindar dari arteri interkostal yang berada tepat dibawah iga yang berada di atasnya. terhindar dari arteri interkostal yang berada tepat dibawah iga yang berada di atasnya. 9.

9. Apabila tidak diperoleh cairan yang mengalir, jarum ditarik perlahan-lahan dan Apabila tidak diperoleh cairan yang mengalir, jarum ditarik perlahan-lahan dan ditusuk kembali ke arah lain atau lebih dalam sedikit. Hindarkan tusukan yang ditusuk kembali ke arah lain atau lebih dalam sedikit. Hindarkan tusukan yang tiba-tiba, kasar, atau pemindahan arah tusukan secara kasar.

tiba, kasar, atau pemindahan arah tusukan secara kasar. 10.

10.Perubahan arah tusukan harus dilakukan secara perlahan-lahan tapi konstan sambil Perubahan arah tusukan harus dilakukan secara perlahan-lahan tapi konstan sambil diisap secara kontinyu. Pada aspirat berdarah sering sulit dibedakan dengan tusukan diisap secara kontinyu. Pada aspirat berdarah sering sulit dibedakan dengan tusukan intraventrikula oleh karena itu periksa hematokrit, mekanisme pembekuan cairan intraventrikula oleh karena itu periksa hematokrit, mekanisme pembekuan cairan aspirat dan darah arterial bersaaan. Bisa juga diperiksa analisis gas darah.

aspirat dan darah arterial bersaaan. Bisa juga diperiksa analisis gas darah.

PENILAIAN

-LAMA

LAMATINDAKANTINDAKAN

-KOMPLIKASI

KOMPLIKASI

Laserasi dinding ventrikel, pneumotoraks, laserasi arteri mammaria interna Laserasi dinding ventrikel, pneumotoraks, laserasi arteri mammaria interna

WEWENANG

 _{RS Pendidikan :}_{RS Pendidikan :}_{Internist-cardiologist}_{Internist-cardiologist}_{dengan keahlian khusus dan didampingi oleh}_{dengan keahlian khusus dan didampingi oleh}

tim kateterisasi yang terdiri dari dua-tiga perawat terlatih dan seorang penata rontgen. tim kateterisasi yang terdiri dari dua-tiga perawat terlatih dan seorang penata rontgen. PPDS Penyakit Dalam yang sedang / sudah melalui Divisi Kardiologi : PPDS Penyakit Dalam yang sedang / sudah melalui Divisi Kardiologi : mempersiapkan dan membantu pelaksanaan.

 _{RS Non Pendidikan :}_{RS Non Pendidikan :}_{Internist / Cardiologist}_{Internist / Cardiologist}_{yang telah mempunyai sertifikasi}_{yang telah mempunyai sertifikasi}

 _{RS Pendidikan : Departemen Ilmu Penyakit Dalam / Divisi Kardiologi}_{RS Pendidikan : Departemen Ilmu Penyakit Dalam / Divisi Kardiologi}  _{RS Non Pendidikan : Bagian Ilmu Penyakit Dalam}_{RS Non Pendidikan : Bagian Ilmu Penyakit Dalam}

UNIT TERKAIT

 _{RS Pendidikan : Divisi Pulmonologi dan Departemen Bedah / Toraks}_{RS Pendidikan : Divisi Pulmonologi dan Departemen Bedah / Toraks}  _{RS Non Pendidikan : Bagian Ilmu Penyakit Dalam, Bedah, Pulmonologi}_{RS Non Pendidikan : Bagian Ilmu Penyakit Dalam, Bedah, Pulmonologi}

REFERENSI

Ismail D. Panggabean MM. Perikarditis. Dalam : Noer S. Waspadji A. Rachman M, Ismail D. Panggabean MM. Perikarditis. Dalam : Noer S. Waspadji A. Rachman M, Lesmana LA, Widodo D, Isbagio H, etal, editors. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I, Lesmana LA, Widodo D, Isbagio H, etal, editors. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I, edisi ketiga. Jakarta, Balai Pustaka FKUI 1996 : p. 1077-81.

(14)

MANAJEMEN PERIOPERATIF

PADA OPERASI NONKARDIAK

PENGERTIAN

Manajemen perioperatif pada operasi nonkardiak adalah usaha untuk menilai, memonitor Manajemen perioperatif pada operasi nonkardiak adalah usaha untuk menilai, memonitor dan memperbaiki kondisi jantung sebelum, saat maupun setelah operasi nonkardiak guna dan memperbaiki kondisi jantung sebelum, saat maupun setelah operasi nonkardiak guna mengurangi risiko operasi terhadap jantung.

mengurangi risiko operasi terhadap jantung.

TUJUAN

 _{Mengevaluasi status kesehatan pasien terkini}_{Mengevaluasi status kesehatan pasien terkini}

 _{Membuat rekomendasi tentang evaluasi, manajemen dan risiko masalah jantung}_{Membuat rekomendasi tentang evaluasi, manajemen dan risiko masalah jantung}

selama periode operasi. selama periode operasi.

 _{Memberikan profil risiko klinik sehingga pasien, dokter, anestesiologi, dan ahli}_{Memberikan profil risiko klinik sehingga pasien, dokter, anestesiologi, dan ahli}

bedah

bedah dapat membuat keputusan penatalaksanaan yang berpengaruh pada jantung jangka dapat membuat keputusan penatalaksanaan yang berpengaruh pada jantung jangka pendek maupun jangka panjang

pendek maupun jangka panjang

 _{Identifikasi pemeriksaan dan strategi penatalaksanaan yang paling sesuai untuk}_{Identifikasi pemeriksaan dan strategi penatalaksanaan yang paling sesuai untuk}

mengoptimalkan perawatan pasien mengoptimalkan perawatan pasien

 _{Memberikan pengkajian risiko jantung jangka pendek dan jangka panjang}_{Memberikan pengkajian risiko jantung jangka pendek dan jangka panjang}  _{Menghindari pemeriksaan yang tidak perlu}_{Menghindari pemeriksaan yang tidak perlu}

INDIKASI INDIKASI Operasi nonkardiak Operasi nonkardiak KONTRAINDIKASI KONTRAINDIKASI -PERSIAPAN PERSIAPAN Penilaian preoperative Penilaian preoperative 1.

1. Anamnesis untuk menilai riwayat penyakitAnamnesis untuk menilai riwayat penyakit 2.

2. Pemeriksaan fisikPemeriksaan fisik 3.

3. Pemeriksaan EKGPemeriksaan EKG 4.

4. Pengkajian :Pengkajian : *

* Identifikasi kelainan jantung yang serius : penyakit jantung koroner (misal infark Identifikasi kelainan jantung yang serius : penyakit jantung koroner (misal infark miokard akut dan angina pektoris, gagal jantung, aritmia simptomatik, adanya miokard akut dan angina pektoris, gagal jantung, aritmia simptomatik, adanya pacemaker

pacemaker atau defibrilator yang ditanam, atau riwayat intolerasi ortostatik, atau defibrilator yang ditanam, atau riwayat intolerasi ortostatik, adanya anemia

adanya anemia *

* Menilai berat penyakit, stabilitas penyakit dan terapi sebelumnya Menilai berat penyakit, stabilitas penyakit dan terapi sebelumnya *

* Kapasitas fungsional Kapasitas fungsional *

* UsiaUsia *

* Kondisi komorbid (diabetes melitus, penyakit pembuluh darah perifer, disfungsi Kondisi komorbid (diabetes melitus, penyakit pembuluh darah perifer, disfungsi ginjal, dan penyakit paru kronik)

ginjal, dan penyakit paru kronik) *

* Tipe operasi :(prosedur vaskular dan prosedur yang lama, prosedur sulit dada, Tipe operasi :(prosedur vaskular dan prosedur yang lama, prosedur sulit dada, perut, kepala dan leher risiko lebih tinggi)

(15)

5.

5. Pengkajian tentang prediktor klinik peningkatan risiko kardiovaskular perioperatif Pengkajian tentang prediktor klinik peningkatan risiko kardiovaskular perioperatif (infark miokard, gagal jantung, kematian)

(infark miokard, gagal jantung, kematian) Mayor :

Mayor :

 _{Sindrom koroner tak stabil}_{Sindrom koroner tak stabil}

-- Infark miokard akut atau Infark miokard akut atau recent recent dengan bukti risiko iskemia yang penting baik dengan bukti risiko iskemia yang penting baik simpton maupun pemeriksaan non invasif

simpton maupun pemeriksaan non invasif

-- Angina tak stabil atau angina berat (Angina tak stabil atau angina berat (Canadian Clas III atau IV)Canadian Clas III atau IV)

 _{Gagal jantung dekompensata}_{Gagal jantung dekompensata}  _{Aritmia bermakna}_{Aritmia bermakna}

 _{Blok AV derajat tinggi}_{Blok AV derajat tinggi}

 _{Aritmia ventrikular simptomatik dengan dasar}_{Aritmia ventrikular simptomatik dengan dasar}  _{penyakit jantung}_{penyakit jantung}

 _{Aritmia supraventrikular dengan rate vetrikel yang tidak terkontrol.}_{Aritmia supraventrikular dengan rate vetrikel yang tidak terkontrol.}  _{Penyakit katup berat}_{Penyakit katup berat}

Intermediate : Intermediate :

 _{Angina pektoris ringan}_{Angina pektoris ringan}_{(Canadian Class I atau II)}_{(Canadian Class I atau II)}

 _{Infark miokard lama diketahui dengan anamneisi atau adanya Q patologis}_{Infark miokard lama diketahui dengan anamneisi atau adanya Q patologis}  _{Gagal jantung sebelumnya atau kompensata}_{Gagal jantung sebelumnya atau kompensata}

 _{Diabetes melitus (terutama yang tergantung insulin)}_{Diabetes melitus (terutama yang tergantung insulin)}  _{Insufisiensi ginjal}_{Insufisiensi ginjal}

Minor : Minor :

 _{Usia lanjut}_{Usia lanjut}

 _{EKG abnormal (LVH,}_{EKG abnormal (LVH,}_{left bundle-branch block,}_{left bundle-branch block,}_{abnormalitas ST-T)}_{abnormalitas ST-T)}  _{Irama selain sinus (misal fibrilasi atrial)}_{Irama selain sinus (misal fibrilasi atrial)}

 _{Kapasitas fungsional yang rendah (misal : tidak mampu memanjat tangga dengan tas}_{Kapasitas fungsional yang rendah (misal : tidak mampu memanjat tangga dengan tas}

punggung) punggung)

 _{Riwayat strok}_{Riwayat strok}

 _{Hipertensi sistemik tidak terkontrol}_{Hipertensi sistemik tidak terkontrol}

6.

6. Pengkajian stratifikasi risiko jantung untuk prosedur operasi nonkardiak.Pengkajian stratifikasi risiko jantung untuk prosedur operasi nonkardiak. Tinggi (risiko jantung yang dilaporkan selalu > 5%)

Tinggi (risiko jantung yang dilaporkan selalu > 5%)

 _{Operasi mayor emergensi (terutama pada usia lanjut)}_{Operasi mayor emergensi (terutama pada usia lanjut)}  _{Operasi aorta atau operasi pembuluh darah besar lainnya}_{Operasi aorta atau operasi pembuluh darah besar lainnya}  _{Operasi pembuluh darah perifer}_{Operasi pembuluh darah perifer}

 _{Prosedur operasi yang diantisipasi memanjang sehubungan dengan hilangnya}_{Prosedur operasi yang diantisipasi memanjang sehubungan dengan hilangnya}

darah dan atau pergantian cairan dalam jumlah besar darah dan atau pergantian cairan dalam jumlah besar Intermediate

Intermediate (Risiko jantung yang dilaporkan < 5%)(Risiko jantung yang dilaporkan < 5%)

 _{Endarterektomi karotis}_{Endarterektomi karotis}  _{Operasi leher dan kepala}_{Operasi leher dan kepala}

(16)

 _{Operasi Ortopedi}_{Operasi Ortopedi}  _{Operasi prostat}_{Operasi prostat}

Rendah (Risiko jantung yang dilaporkan umumnya > 1%) Rendah (Risiko jantung yang dilaporkan umumnya > 1%)

 _{Prosedur endoskopi}_{Prosedur endoskopi}  _{Prosedur superfisial}_{Prosedur superfisial}  _{Operasi katarak}_{Operasi katarak}  _{Operasi payudara}_{Operasi payudara}

7.

7. Penilaian kapasitas fungsionalPenilaian kapasitas fungsional

Dengan memperkirakan energi yang dibutuhkan untuk berbagai aktivitas 1 MET Dengan memperkirakan energi yang dibutuhkan untuk berbagai aktivitas 1 MET •

• Merawat diriMerawat diri •

• Makan, berpakaian, menggunakan toiletMakan, berpakaian, menggunakan toilet •

• Berjalan dalam rumahBerjalan dalam rumah •

• Berjalan satu blok atau dua tingkat dengan kecepatan 3,2 sampai 4,8 km per jam Berjalan satu blok atau dua tingkat dengan kecepatan 3,2 sampai 4,8 km per jam atau 2-3 mph

atau 2-3 mph 4 MET

4 MET •

• Bekerja di sekitar rumah seperti mencuci atau membersihkan debuBekerja di sekitar rumah seperti mencuci atau membersihkan debu 4 MET

4 MET •

• Memanjat tanggal atau berjalan ke bukitMemanjat tanggal atau berjalan ke bukit •

• Berjalan datar dengan kecepatan 4 mph atau 6,4 km per jamBerjalan datar dengan kecepatan 4 mph atau 6,4 km per jam •

• Bekerja berat di rumah seperti membersihkan lantai atau mengangkat atau Bekerja berat di rumah seperti membersihkan lantai atau mengangkat atau menggerakkan furnitur yang berat

menggerakkan furnitur yang berat •

• Ikut serta dalam aktivitas rekreasi yang sedang seperti golf, bowling, dansa, tenis Ikut serta dalam aktivitas rekreasi yang sedang seperti golf, bowling, dansa, tenis ganda atau melempar bola basket atau bola sepak bola

ganda atau melempar bola basket atau bola sepak bola > 10 MET

> 10 MET •

• Ikut dalam olahraga seperti berenang, tenis tunggal, sepak bola, bola basket, atau Ikut dalam olahraga seperti berenang, tenis tunggal, sepak bola, bola basket, atau ski

ski

Risiko jantung dan jangka panjang perioperatif meningkat pada pasien yang tidak Risiko jantung dan jangka panjang perioperatif meningkat pada pasien yang tidak dapat mencapai 4 MET pada waktu kebanyakan aktivitas normal sehari-hari.

dapat mencapai 4 MET pada waktu kebanyakan aktivitas normal sehari-hari.

 _{Tahap 1. Apakah operasi nonkardiak merupakan sesuatu yang urgensi? Jika keadaan}_{Tahap 1. Apakah operasi nonkardiak merupakan sesuatu yang urgensi? Jika keadaan}

emergensi maka tidak ada waktu untuk evaluasi jantung preoperatif. Stratifikasi emergensi maka tidak ada waktu untuk evaluasi jantung preoperatif. Stratifikasi risiko postoperatif sesuai untuk pasien yang tidak dinilai sebelumnya.

risiko postoperatif sesuai untuk pasien yang tidak dinilai sebelumnya.

 _{Tahap 2. Apakah pasien menjalani revaskularisasi koroner 5 tahun terakhir ? jika ya}_{Tahap 2. Apakah pasien menjalani revaskularisasi koroner 5 tahun terakhir ? jika ya}

dan jika status klinik tetap stabil tanpa gejala rekuren/tanda-tanda iskemia, uji jantung dan jika status klinik tetap stabil tanpa gejala rekuren/tanda-tanda iskemia, uji jantung lebih jauh secara umum tidak dibutuhkan.

lebih jauh secara umum tidak dibutuhkan.

 _{Tahap 3. Apakah pasien telah menjalani evaluasi koroner 2 tahun terakhir? Jika risiko}_{Tahap 3. Apakah pasien telah menjalani evaluasi koroner 2 tahun terakhir? Jika risiko}

koroner telah dikaji secara adekuat dan penemuannya memuaskan, biasanya tidak koroner telah dikaji secara adekuat dan penemuannya memuaskan, biasanya tidak diperlukan uji ulang kecuali pasien mempunyai pengalaman perubahan atau gejala diperlukan uji ulang kecuali pasien mempunyai pengalaman perubahan atau gejala baru iskemia koroner sejak evaluasi sebelumnya.

(17)

• _{Tahap 4. Apakah pasien mempunyai sindrom koroner tak stabil atau risiko prediktor}

klinik mayor? Ketika operasi nonkardiak efektif dipertimbangkan, adanya penyakit koroner tak stabil, gagal jantung dekompensasi, aritmia simtomatik, dan atau penyakit jantung katup yang berat biasanya menunda operasi sampai masalah teridentifikasi dan diobati

• _{Tahap 5. Apakah pasien mempunyai risiko prediktor klinik intermediate? Ada atau}

tidak adanya infark miokart sebelumnya dari riwayat atau EKG, angina pektoris, gagal jantung terkompensasi atau gagal jantung sebelumnya, kreatinin preoperatif > 2 mg/dl, dan atau diabetes melitus membantu untuk menstratifikasi risiko kejadian koroner perioperatif lebih jauh lagi. Pertimbangan kapasitas fungsional dan tingkat risiko operasi spesifik memberi pendekatan rasional untuk mengidentifikasi pasien untuk mencapai manfaat dari uji noninvasif yang lebih jauh.

• _{Tahap 6. Pasien tanpa prediktor risiko klinik mayor tapi intermediate dan kapasitas}

fugsional moderat atau baik dapat menjalani operasi risiko intermediatedengan dengan sedikit risiko kematian atau infark miokard perioperatif. Sebaliknya, uji noninvasif sedikit risiko kematian atau infark miokard perioperatif. Sebaliknya, uji noninvasif selalu

selalu dipertimbangkan untuk pasien dengan kapasitas fungsional yang buruk atau moderat tapi operasi risiko lebih tinggi, terutama untuk pasien dengan 2 atau lebih tinggi, terutama untuk pasien dengan 2 atau lebih prediktor risiko

prediktor risiko intermediate.intermediate.

• _{Tahap 7. Operasi non kardiak umumnya untuk pasien tanpa prediktor risiko klinik}_{Tahap 7. Operasi non kardiak umumnya untuk pasien tanpa prediktor risiko klinik}

mayor atau

mayor atau intermediate dan kapasitas fungsional moderat atau baik (4 METs atau lebih). Uji tambahan mungkin dipertimbangkan secara individual untuk pasien tanpat petanda klinik tapi kapasitas fungsionalnya buruk yang terpajan dengan risiko operasi yang lebih tinggi, terutama untuk mereka dengan beberapa prediktor risiko klinik minor yang dijadualkan menjalani operasi vaskular.

• _{Tahap 8. Hasil uji noninvasif dapat digunakan untuk menentukan kebutuhan uji}

tambahan preoperatif dan pengobatan. Pada beberapa pasien dengan CAD, risiko intervensi koroner atau operasi koreksi jantung mungkin mendekati atau melebihi risiko operasi nonkardiak. Pendekatan ini sesuai, meskipun tidak secara signifikan memperbaiki prognosis jangka panjang.

PENILAIAN

-LAMA TINDAKAN

-KOMPLIKASI

• _{Bradiaritmia atau asistol sehingga perlu disiapkan atropin, isoproterenol, dan pacu}

jantung sementara

• _{Takiriatmia (TV atau FV)}

(18)

WEWENANG

• _{RS Pendidikan : Internist-cardiologis dan PPDS Penyakit dalam} • _{RS Non Pendidikan : Bagian ilmu penyakit dalam}

• _{RS Pendidikan : Departemen Ilmu Penyakit Dalam-Divisi Kardiologi} • _{RS Non Pendidikan : Bagian Ilmu Penyakit Dalam}

UNIT TERKAIT

• _{Tiap Departemen / Bagian / Divisi pelaksana operasi : Bedah, Kebidanan, THT,}

Bedah saraf dll

REFERENSI

Eagle KA, Berger PB, Calkins H, Chaitman BR, Ewy GA, Fleischmann KE, etal. Perioperative Cardiovascular Evaluation For Cardiac Surgery Update. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1996 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery)

(19)

PERCUTANEUS TRANSLUMINAL

CORONARYANGIOPLASTY

PENGERTIAN

Percutaneus transluminal coronary angioplasty adalah Tindakan revaskularisasi koroner di mana lesi stenotik dilebarkan dengan menggunakan balon

TUJUAN

Melebarkan lesi stenotik dengan menggunakan balon

INDIKASI

• _{Single vessel disease :}

- angina persisten, kapasitas jasmaninya rendah, tidak dapat bekerja normal, dibutukan pengobatan polifarmasi jangka panjang

• _{Multivessel disease :}

- gejala simtomatik dengan angina kelas II-IV yang tak dapat dikontrol dengan obat-obatan atau bila pasien tidak dapat mentoleransi obat

- Bila tidak mempunyai keluhan, indikasi bila ada daerah iskemia miokardium luas (dengan tes non invasif) disertai salah satu dari : iskemia berat pada tes

noninvasif, pasca resusitasi henti jantung atau takikardia ventrikel tanpa adanya infark, pasien harus menjalani operasi nonkardiak risiko tinggi, adanya riwayat infark jantung, hipertensi dan depresi ST pada EKG

• _{Sindrom koroner akut, termasuk infark jantung akut.}

KONTRAINDIKASI

• _{Alergi zat kontras, aspirin}

• _{Kardiovaskular : gagal jantung berat (syok kardiogenik) akibat infark jantung akut}

kadang-kadang justru merupakan indikasi), hipertensi berat, aritmia mayor, seperti takikardia ventrikel yang berulang, takikardia atrium dengan respons ventrikel cepat.

• _{Diabetes mellitus berat tak terkontrol}

• _{Gangguan elektrolit : hipokalemia, hiponatremia}

• _{Gastrointestinal : hepatitis akut, perdarahan saluran cerna}

• _{Hematologi : trombositopenia < 5000/dl, leukositosis tanpa sebab jelas, Hb < 10 g/dl)} • _{Neurologis : penyakit serebrovaskular dalam 2-4 bulan}

• _{Renal : gagal ginjal}

• _{Sistemik : infeksi bakterial, demam tanpa sebab yang jelas}

Persiapan

• _{Evaluasi adanya indikasi dan kontraindikasi}

(20)

• _{EKG dibuat pada hari yang sama sebelum Percutaneus Transluminal Coronary}

Angioplasty (PTCA)

• _{Bila ada kecurigaan gagal jantung atau kelainan paru-paru dibuat foto dada} • _{Film angigrafi terakhir harus dinilai sebelum menentukan strategi tindakan} • _{Aspirin dan tiklopidin diberikan minimal 3 hari sebelum tindakan}

1. Akses pembuluh darah dapat melalui arteri femoralis atau radialis 2. Akses melalui arteri brakhialis jarang dilakukan

3. Heparin (150 U/kg BB) diberikan intravena atau intraarteri dan selanjutnya diberikan tiap jam 2500 U untuk mempertahankan nilai ACT > 300 detik

4. Pemasangan alat pacu jantung sementara tidak rutin dilakukan dan dilakukan bila dikhawatirkan akan terjadi penyulit gangguan hantaran atrioventrikular yang berat

5. Melalui kateter (guiding catheter) dimasukkan kawat penuntun (guidewire) melewati lesi . Dipilih balon dengan diameter sesuai dengan pembuluh yang akan didilatasi.

Balon dikembangkan dengan alat indeflator sampai stenosis terbuka.

6. Balon dikempiskan dan ditarik. Dinilai dengan penyuntikan kontras, apakah dilatasi telah cukup

7. Bila hasil masih suboptimal atau terjadi diseksi dapat dilakukan dilatasi ualgn atau dipasang stent.

8. Pada akhir tindakan harus diyakini bahwa pasien secara klinis stabil dan angiogram memperlihatkan hasil optimal dengan stenosis residual < 20%, aliran lancar, tak ada diseksi bermakna atau trombus.

9. Selama tindkan PTCA, nitrat atau verapamil dapat diberi intrakoroner bila diperlukan. Abciximab dapat diberikan pula

10. Pasca tindakan pasien dipantau di ICCU, minimal sehari.

11. Sheath ditarik pada hari yang sama bila waktu pembekuan darah normal atau ACT kurang dari 150 detik.

12. Heparin tidak rutin diberikan pasca PTCA. Tiklopidin diberikan terutama bila dilakukan pemasangan stent.

13. Aspirin diberikan seterusnya bila tidak ada kontraindikasi

14. Obat-obat antiiskemik seperti nitrat dan antagonis kalsium umumnya diberikan, kecuali bila ada kontraindikasi obat-obat tersebut. Bila tidak ada penyulit pasien dipulangkan 2 hari pasca PTCA.

PENILAIAN

(21)

-LAMA TINDAKAN

-KOMPLIKASI

• _{Bila ada nyeri dada berulang, teliti apakah hal tersebut bukan angina dan juga apakah}

ada perubahan EKG

•_{Hipotensi karena : dehidrasi, perdarahan, obat-obatan (nitrat, sedatif, antagonis}

kalsium), tamponade jantung (jarang sekali), infark jantung akut akibat oklusi akut pembuluh yang didilatai atau sepsis.

• _{Insufisiensi ginjal akut} • _{Fistula AV} • _{Pseudoaneurisma} • _Hematoma • _{Oklusi trombotik} • _Diseksi • _{Gangguang neurologis} • _Infeksi WEWENANG

• _{RS Pendidikan : Internist-cardiologist/cardiologist dengan keahlian khusus dan}

didampingi oleh Tim PTCA. PPDS Penyakit Dalam / Kardiologi yang sedang / sudah melalui Divisi Kardiologi : mempersiapkan dan membantu pelaksanaan.

•_{RS Non Pendidikan : Internist / Cardiologist yang telah mempunyai setifikasi}

UNIT YANG MENANGANI

• _{RS Pendidikan : Departemen Penyakit Dalam Divisi Kardiologi} • _{RS Non Pendidikan : Bagian Penyakit Dalam / Kardiologi}

UNIT TERKAIT

• _{Bedah Jantung}

REFERENSI

Santoso T. Pemasangan Stent Intrakoroner. In : Sumaryono, Alwi I, Sudoyo AW. Simadibrata M, Setiati S, Gani RA, Mansjoer A, editors. Prosedur Tindakan Di Bidang Penyakit Dalam. Jakarta : Pusat Informasi dan Penerbitan Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI ; 2001. p. 166-8

(22)

TES TREADMILL

PENGERTIAN

Tes treadmill merupakan salah satu modaliltas noninvasif yang digunakan untuk menilai pasien dengan dugaan atau terbukti menderita penyakit jantung.

TUJUAN

Memperkirakan prognosis dan menentukan kapasitas fungsional.

INDIKASI

• _{Untuk diagnosis penyakit jantung koroner.}

• _{Penilaian risiko dan prognosis pada pasien dengan gejala atau riwayat penyakit}

jantung koroner sebelumnya.

• _{Pada pasien dengan IMA untuk menilai prognosis, toleransi aktivitas, evaluasi terapi}

medis dan rehabilitasi jantung.

• _{Evaluasi pasien dengan gejala berulang yang disertai iskemia pasca revaskularisasi.}

KONTRA INDIKASI Absolut :

• _{Infark miokard akut.}

• _{Angina pektoris tidak stabil yang belum stabil dengan terapi medis} • _{Aritmia yang tidak terkendali yang menyebabkan keluhan atau gangguan}

hemodinamik.

• _{Stenosis aorta berat simtomatik.}

• _{Gagal jantung simtomatik yang belum terkendali.} • _{Emboli paru akut atau infark paru.}

• _{Miokarditis atau perikarditis akut.} • _{Diseksi aorta akut.}

Relatif :

• _{Stenosis arteri koroner “left main”.} • _{Penyakit jantung katup stenotik moderat.} • _{Gangguan elektrolit}

• _{Hipertensi berat.}

• _{Bradiaritmia dan takiaritmia.}

• _{Kardiomiopati hipertropik dan bentuk obstruksi “out flow tract”}

• _{Penurunan fisik dan mental yang menyebabkan ketidakmampuan melakukan latihan}

secara adekuat.

(23)

PERSIAPAN

• _{Pasien tidak makan atau merokok sekurang-kurangnya 2 jam sebelum tes.} • _{Anamnesis dan pemeriksaan fisik untuk menyingkirkan kontraindikasi tes.} • _{Menanyakan obat-obatan yang masih diminum}

• _{EKG 12 standar pasien terlentang dan berdiri sebelum dilakukan tes.}

1. Perekaman elektrokardiografi dilakukan sebelum, selama dan setelah tes treadmill diakhiri

2. Sebelum tes treadmill, perekaman EKG dilakukan pada pasien dengan posisi tidur, posisi yang sesuai dengan posisi saat tes treadmill, dan setelah pasien diminta untuk bernapas dalam dan cepat (hiperventilasi).

3. Selama tes treadmill gambaran EKG diambil melalui osiloskop, sedangkan perekamannya dikerjakan 10-30 detik terakhir dari setiap beban tes treadmill, setelah tes treadmill diakhiri, dan dalam interval-interval tertentu selama 6 menit berikutnya atau setelah abnormalitas menghilang.

4. Biasanya minimal dikerjakan 1 perekaman baku dengan exploring electrode diletakkan di posisi V5, sedangkan reference electrode disesuaikan dengan posisi listrik jantung.

5. Indikasi penghentian tes

Absolut :

• _{Tekanan darah sistolik turun (menetap di bawah baseline) walaupun dengan}

peningkatan beban latihan.

• _{Nyeri dada angina baru atau meningkat.}

• _{Gejala susunan sarah pusat (pusing, hampir sinkop, ataksia).} • _{Tanda perfusi perifer menurun (sianosis atau pucat).}

• _{Aritimia serius (ventrikular derajat tinggi seperti multiform, triplet, dan VT/SVT).} • _{Kesulitan teknis dalam pemantauan EKG atau tekanan darah sistolik.}

• _{Pasien minta berhenti.}

Relatif :

• _{Perubahan ST atau QRS seperti perubahan segmen ST ≥ 3-4 mm, depresi functional}

atau perubahan aksis QRS.

•_{Peningkatan rasa tidak enak di dada} • _{Lelah, sesak napas, wheezing.} • _{Target HR 100% sudah tercapai.}

LAMA TINDAKAN

-KOMPLIKASI

• _{Penurunan tekanan darah.} • _{Angina sedang sampai berat.}

• _{Pusing, sinkop sebagai akibat peningkatan gejala sistem saraf.} • _{Sianosis atau pucat}

• _{Takikardia ventrikular.} • _Aritmia.

(24)

• _{Gangguan konduksi} • _{Iskemia miokard}

WEWENANG

• _{RS Pendidikan : dokter spesialis penyakit dalam/PPDS Penyakit Dalam yang sudah}

melalui Divisi Kardiologi dengan supervisi dari konsultan kardivaskular

• _{RS Non Pendidikan : Dokter Spesialis Penyakit Dalam}

UNIT TERKAIT

ICCU

REFERENSI :

1. Sugiri. Elektrokardiografi Pada Uji Latih Jantung . In: Noer S, Waspadji A. Rachaman M, Lesmana LA, Widodo D, Isbagioh, etal, editors. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I, edisi ketiga. Jakarta, Balai Penerbit FKUI ; 1996. p. 934-8. 2. Chaitman. Exercise Stress Testing. In : Braunwald E, eds. Heart Disease, 6th _ed.