JOINT COMMISSION INTERNATIONAL ACCREDITATION STANDARDS FOR HOSPITALS. Effec've 1 January 2011

(1)

Djoti Atmodjo

(2)

2

Eﬀec've 1 January 2011

JOINT COMMISSION INTERNATIONAL ACCREDITATION STANDARDS FOR

HOSPITALS 4th Edi'on

Joint Commision Interna'onal

(3)

3

pemberian atau pengumpulan bukti Surat atau naskah

(4)

4

(5)

5

u 

Komunitas masyarakat ( MKI 1 )

u 

Pasien dan keluarganya ( MKI 2 – 3 )

u 

Antar praktisi kesehatan di dalam dan luar RS ( MKI 4 – 8 )

u 

Kepemimpinan dan perencanaan ( MKI 9 – 18 )

u 

Catatan klinis pasien ( MKI 19, 19.1 – 19.4 )

u 

Kumpulan data dan informasi

( MKI 20, 20.1 - 20.2 – 21 )

(6)

6

Komunikasi antar praktisi kesehatan

di dalam dan luar RS

(7)

Standar MKI. 6

Informasi tentang pelayanan pasien dan respon terhadap pelayanan dikomunikasikan antara tenaga medis, tenaga keperawatan dan tenaga kesehatan lainnya selama bekerja dalam shift dan antara shift.

Elemen Penilaian MKI. 6

1.  Tersedia suatu proses komunikasi informasi pasien diantara pemberi asuhan berdasarkan pada proses yang sedang berjalan atau pada waktu penting tertentu dalam proses pelayanan.

2.  Informasi dikomunikasikan termasuk status kesehatan pasien

3.  Informasi dikomunikasikan termasuk ringkasan pelayanan yang telah diberikan.

4.  I n f o r m a s i d i k o m u n i k a s i k a n t e r m a s u k perkembangan pasien.

(8)

8

u  Progress note (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi)

u  Ringkasan pulang

u  Ringkasan rawat jalan

u  Formulir transfer

•  Intra hospital

•  Inter hospital (rujukan)

(9)

Measurable Elements of COP.2.1

1.  The care for each patient is planned by the responsible physician, nurse, and other health profession- als within 24 hours of admission as an inpatient.

2.  The planned care is individualized and based on the patient’s initial assessment data.

3.  The planned care is documented in the record in the form of measurable progress (goals).

4.  The anticipated progress (goals) is updated or revised, as appropriate, based on the reassessment of the patient by the health care practitioners.

5.  The care planned for each patient is reviewed and verified by the responsible physician with a notation in the progress notes.

6.  The planned care is provided. (Also see COP.2.3, intent statement)

7.  The care provided for each patient is written in the patient’s record by the health professional provid- ing the care

(10)

5. The care planned for each patient is reviewed and verified by the

responsible physician with a notation in the progress notes.

5. Rencana asuhan setiap pasien

ditelaah dan diverifikasi oleh DPJP

dengan memberikan notasi pada

progress notes.

(11)

( di dalam rekam medis pasien ) dilaksanakan oleh dokter, perawat, dan tenaga kesehatan profesional lain yang menjelaskan kondisi pasien dan terapi yang diberikan atau direncanakan.

Progress note sesuai dengan format rekam medis yang berorientasi pada masalah (problem-oriented medical record)

(12)

v  Progress note dokter biasanya terfokus pada aspek medis dan pemberian obat atas kondisi dan asuhan pasien

v  Progress note keperawatan, walaupun berisikan kondisi pasien, biasanya berfokus pada tujuan rencana asuhan keperawatan. Termasuk juga respon dari berbagai terapi, kemampuan pasien untuk melakukan aktivitas sehari-hari, serta penerimaan atau pemahaman terhadap berbagai kondisi atau terapi.

v  Progress note dilaksanakan setiap hari.

(13)

(14)

a. Uraikan setiap keluhan baru. Tanyakan kepada pasien beberapa hal seperti napas yang terasa pendek, nyeri dada, tempat-tempat nyeri, pergerakan usus, berkemih, mual/muntah, pola tidur.

b.  Laporkan setiap gejala yang timbul/hilang yang berhubungan dengan individu yang menangani (contoh : Dokter bedah; pergerakan usus, nyeri, luka; psikiatri : mood,keinginan bunuh diri, dll)

(15)

c.  Laporkan setiap gejala yang timbul/hilang yang berhubungan dengan diagnosa utama dalam daftar diagnosa. (contoh : Diagnosa CHF, ditanyakan mengenai SOB, orthopnea,PND dan edema )

d.  Tindak lanjuti keluhan yang lalu ( contoh., bila kemarin pasien diare, bagaimana kondisi hari ini) e.  Tidak perlu menanggapi keluhan yang tidak

relevan (contoh., TV yang rusak, laporkan hal tersebut pada petugas yang sesuai untuk mengatasi masalah tersebut – hal ini tidak perlu dicatat dalam catatan perkembangan)

(16)

1.  Pemeriksaan fisik

a.  Periksa tanda-tanda vital b.  Periksa keadaan umum

c.  Tekankan pada timbulnya/hilangnya suatu temuan spesifik berkenaan dengan hal-hal penting yang ada dalam daftar masalah

(17)

2.  Hasil lab :

i.  Data seluruh hasil laboratorium dan nilai

hasil. Urutkan seluruh hasil yang bermakna ii.  Dimulai dengan pemeriksaan laboratorium

dasar:

u  Hitung jenis

u  Tes fungsi hati

u  Faktor coagulasi

u  Pemeriksaan darah lainnya

u  Urin

u  EKG

u  Foto dada

3.  Hal hal yang terjadi dalam 24 jam terakhir ( bila tidak tercatat dalam daftar masalah)

(18)

a. Ada yang memisahkan asesmen pasien dan rencana asuhan, namun ada pula asesmen dan rencana asuhan disatukan pada setiap daftar masalah

b.  Penyusunan asesmen didasarkan pada daftar masalah, bukan berorientasi pada organ/sistem ( contoh., “Pneumonia” bukan

“sistem penapasan” )

c.  Dimulai dengan masalah-masalah yang paling penting didapatkan, dan selanjutnya sampai yang kurang penting (daftar masalah dapat berubah dari hari ke hari)

(19)

d.  Lakukan asesmen, integrasikan dan dianalisis, dan tidak hanya diringkas.

Dibuat juga diagnosa banding dan pendekatan klinis pada masalah utama.

e.  Hal yang sama dilakukan juga pada tiap masalah yang ada (perbaikan, perburukan, stabil).

(20)

a. Buatlah perencanaan asuhan setiap harinya.

Jangan hanya membuat asesmen dan kemudian mencari bantuan kemana-mana dalam membuat perencanaan selanjutnya.

b. Termasuk di dalamnya perencanaan asuhan dan program berdasarkan diagnosis banding pada setiap masalah.

c.  Lakukan pengkajian ulang, termasuk dengan sejawat sehingga selalu mendapat informasi terbaru dan perencanaan asuhan dapat sesuai sasaran

d. Termasuk melibatkan pekerja sosial/ berkaitan dengan rencana pulang sebagai “masalah”

terakhir yang daftar masalah

(21)

(22)

Setiap masalah/gejala yang dilaporkan harus berhubungan dengan :

u  Saluran napas

u  Saluran cerna

u  Nyeri

u  Kecukupan in intake

u  Kondisi kulit

u  Hasil laboratorium

Bila memungkinkan : catat data awal, perbaikan maupun perburukan, atau masih tetap sama

(23)

Penetapan diagnosa awal pada saat masuk : Riwayat kesehatan meliputi :

q  Alergi q  Jatuh

q  Pemakaian obat terakhir

q  Bila terkait, penggunaan alat canggih

(24)

Tanda vital: TD, N, R, S dan Accucheck Saturasi oksigen

q Pernapasan

q Saluran pencernaan

q Perubahan status mental q Nyeri

q Perubahan intake q Kebutuhan cairan

q Kondisi kulit, atau bila ada luka

q Hal-hal penting lainnya yang memerlukan perhatian

(25)

(Cek permintaan perawat terhadap dokter) q  Perlu visite oleh dokter penanggung jawab

pasien

q  Pemeriksaan laboratorium, X-Ray dan lainnya

q  Perubahan obat

q  Pemberian cairan intravena q  Observasi dan pelaporan

(26)

Tanggal/'

Jam' '

Catatan'Perkembangan'Pasien'Terintegrasi' '

5 Mei 2014 Jam ...' ^'_'

' ' ' ' ' ' ' Awal' Dokter' ''''' S' O' A' P' ' ''

'' ' '' ' '' ' '' '' ' '

Awal'perawat/tenaga'kesehatan'lain' '

S' O' A'

P'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''Notasi' '''''''''''''''''''''''''''''''''''''''Tanda'tangan'dan'nama''

' ' ' ' ' '

''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''Tanda'tangan'dan'nama'''''''''''''''''''''''

Awal dokter

Awal perawat/

nakes lain

(27)