KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CILACAP SELATAN I NOMOR: 800/18/III/16.10/TAHUN 2021 TENTANG

(1)

PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS CILACAP SELATAN I

JALAN JENDRAL AHMAD YANI NO. 16 TELP. (0282) 520924

CILACAP

Kode Pos 53212

KEPUTUSAN

KEPALA UPTD PUSKESMAS CILACAP SELATAN I NOMOR: 800/18/III/16.10/TAHUN 2021

TENTANG

PENETAPAN STANDAR PELAYANAN PADA UPTD PUSKESMAS CILACAP SELATAN I

KEPALA UPTD PUSKESMAS CILACAP SELATAN I

Menimbang : a. bahwa sebagai tindak lanjut Peraturan Pemerintah Nomor 96 Tahun 2012 tentang Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 1999 tentang Pelayanan Publik serta guna mewujudkan penyelenggaraan pelayanan publik sesuai asas penyelenggaraan pemerintahan yang baik dan guna mewujudkan kepastian hak dan kewajiban berbagai pihak yang terkait dengan penyelenggaraan pelayanan, setiap penyelenggara pelayanan publik wajib menetapkan standar pelayanan;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a, maka perlu menetapkan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Cilacap Selatan I tentang Standar Pelayanan pada UPTD Puskesmas Cilacap Selatan I;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 18 Tahun 2002 tentang Sistem Nasional Penelitian, Pengembangan, dan Penerapan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2002 Nomor 84, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4219);

2. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5038);

3. Peraturan Pemerintah Nomor 96 Tahun 2012 tentang Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 215, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5357);

4. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan

Reformasi Birokrasi Nomor 36 Tahun 2012 tentang Petunjuk

Teknis Penyusunan Penetapan dan Penerapan Standar

Pelayanan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2012

Nomor 749);

(2)

5. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 15 Tahun 2014 tentang Pedoman Standar Pelayanan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 615);

6. Peraturan Daerah Kabupaten Cilacap Nomor 8 Tahun 2014 tentang Prosedur Penyusunan Perencanaan Pembangunan Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Cilacap Tahun 2014 Nomor 8, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Cilacap Nomor 111);

7. Peraturan Daerah Kabupaten Cilacap Nomor 9 Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah Kabupaten Cilacap (Lembaran Daerah Kabupaten Cilacap Tahun 2016 Nomor 9);

8. Peraturan Bupati Cilacap Nomor 120 Tahun 2017 tentang Perubahan atas Peraturan Bupati Cilacap Nomor 108 Tahun 2016 Tentang Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi serta Tata Kerja Badan Perencanaan Pembangunan, Penelitian dan Pengembangan Daerah Kabupaten Cilacap (Berita Daerah Kabupaten Cilacap Tahun 2017 Nomor 120).

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CILACAP SELATAN I TENTANG PENETAPAN STANDAR PELAYANAN

KESATU : Standar Pelayanan pada UPTD Puskesmas Cilacap Selatan I sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.

KEDUA : Standar Pelayanan pada UPTD Puskesmas Cilacap Selatan I meliputi:

a. Pelayanan Pendaftaran

b. Pelayanan Pemeriksaan Umum c. Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut d. Pelayanan MTBM dan MTBS

e. Pelayanan Imunisasi Bayi f. Pelayanan KIA-KB

g. Pelayanan LKB (Layanan Komprehensif Berkesinambungan) Termasuk Pelayanan Calon Pengantin Dan Pemeriksaan HIV/AIDS

h. Pelayanan TB Paru i. Pelayanan Prolanis j. Pelayanan Konseling

k. Pelayanan Tindakan/Gawat Darurat l. Pelayanan Kefarmasian

m. Pelayanan Laboratorium n. Pelayanan Rujukan o. Pelayanan Kasir p. Pelayanan Haji

q. Pelayanan Manajemen Klinis Covid 19

KETIGA : Standar Pelayanan sebagaimana dalam diktum KEDUA wajib

dilaksanakan oleh penyelenggara/pelaksana dan sebagai acuan

(3)

dalam penilaian kinerja pelayanan oleh pimpinan penyelenggara, aparat pengawasaan dan masyarakat dalam penyelenggaraan pelayanan publik.

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di CILACAP pada tanggal : 16 Maret 2021

KEPALA UPTD PUSKESMAS CILACAP SELATAN I,

dr. ETI PUTRANTI, MM.

NIP. 19670903 200701 2 008

(4)

LAMPIRAN I : KEPUTUSAN

KEPALA UPTD PUSKESMAS CILACAP SELATAN I

NOMOR : 800/18/III/16.10/TAHUN 2021 TANGGAL : 16 MARET 2021

STANDAR PELAYANAN UPTD PUSKESMAS CILACAP SELATAN I

JENIS PELAYANAN : PELAYANAN PENDAFTARAN

NO. KOMPONEN URAIAN

1. Dasar Hukum 1. Undang-undang No 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan

3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat

4. Peraturan Bupati Cilacap Nomor 166 Tahun 2020 tentang Pembentukan Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi Serta Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis Daerah pada Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap 5. Peraturan Bupati Cilacap Nomor 226 Tahun 2018

tentang Standar Pelayanan Minimal pada Unit Pelaksana Teknis Daerah Pusat Kesehatan Masyarakat Kabupaten Cilacap

2. Persyaratan Pelayanan Pasien lama :

1. Membawa kartu berobat ( barcode );

2. Kartu Jaminan Kesehatan ( BPJS Kesehatan );

Pasien baru :

1. Kartu Tanda Penduduk ( KTP )/Kartu Keluarga ( KK) 2. Kartu Jaminan Kesehatan ( BPJS Kesehatan );

3. Sistem, Mekanisme, dan Prosedur

1. Pasien datang

2. Petugas pendaftaran menghimbau pasien untuk menekan tombol nomer antrian pada mesin antrian;

3. Petugas pendaftaran mempersilahkan pasien untuk menunggu di ruang tunggu pasien;

4. Petugas pendaftaran memanggil nomor antrian pasien;

5. Petugas pendaftaran menanyakan apakah pasien sudah pernah berkunjung di Puskesemas Cilacap Selatan I, apabila belum pasien tersebut sebagai pasien baru, dan apabila sudah pasien tersebut sebagai pasien lama,

Pendaftaran Pasien Baru :

i. Petugas pendaftaran menanyakan apakah memiliki kartu BPJS Kesehatan, apabila memiliki kartu BPJS, petugas pendaftaran meminjam kartu BPJS pasien;

ii. Apabila tidak memiliki kartu BPJS petugas pendaftaran meminjam kartu identitas (KK, KTP, SIM);

iii. Petugas pendaftaran menanyakan unit pelayanan yang dituju;

iv. Petugas pendaftaran mencatat identitas pasien pada buku register;

v. Petugas pendaftaran mengentri nomor BPJS ke Pcare bila pasien memiliki BPJS;

vi. Petugas pendaftaran memasukan identitas

(5)

pasien ke Simpus;

vii. Petugas pendaftaran mengisi form Rekam Medis sesuai kartu identitas pasien beserta nomor rekam medis;

viii. Petugas pendaftaran menulis identitas pasien dilembar resep;

ix. Petugas pendaftaran mempersilahkan pasien untuk menunggu di ruang tunggu unit yang dituju (R.Umum, R.KIA, R. Gigi, R. Anak );

Pendaftaran Pasien Lama :

i. Petugas pendaftaran menanyakan kartu berobat atau identitas (KK, KTP, SIM, BPJS) pasien;

ii. Petugas pendaftaran menanyakan unit pelayanan yang dituju;

iii. Petugas pendaftaran mencatat identitas pasien di buku register pendaftaran;

iv. Petugas pendaftaran mengentri nomor BPJS ke Pcare bila pasien memiliki BPJS;

v. Petugas pendaftaran memasukkan identitas pasien ke Simpus;

vi. Petugas pendaftaran mencatat identitas pasien dilembar resep;

vii. Petugas pendaftaran mengembalikan kartu tanda berobat pasien

viii. Petugas pendaftaran mencari rekam medis pasien;

ix. Petugas pendaftaran mempersilahkan pasien untuk menunggu di ruang tunggu unit yang dituju (R.Umum, R.KIA, R. Gigi, R. Anak ).

4. Jangka waktu penyelesaian Waktu penyelesaian pelayanan pendaftaran di UPTD Puskesmas Cilacap Selatan 1 sekitar 5- 10 menit.

Diukur mulai dari pasien dipanggil sesuai nomor antrian sampai dengan pasien selesai didaftarkan.

5. Biaya/tarif 1. Pasien umum tarif pendaftaran Rp.10.000

2. Pasien yang mempunyai kartu jaminan kesehatan Gratis

3. Tarif tindakan sesuai dengan Perda nomor 86 tahun 2020

6. Produk pelayanan Pasien mendapatkan pelayanan sesuai dengan standar pelayanan pendaftaran seperti buku rekam medis 7. Penanganan pengaduan,

saran dan masukan

➢ Aduan, saran dan masukan dapat dilakukan dengan prosedur :

1. Secara Langsung datang ke Kantor di Jl. Jendral Ahmad Yani No 16 Sidakaya

2. Telepon : (0282) 520924

3. Whatsapp ke nomor 081229036708 4. Kotak Saran;

5. Email : [email protected] 6. Facebook : Puskesmas Cilsel 1

7. Instagram : puskesmas_cilsel1

8. Pertemuan- pertemuan / Lintas sektor;

➢ Tindak lanjut penanganan aduan, saran dan masukan adalah :

1. Verifikasi aduan;

2. Mediasi;

3. Kunjungan rumah;

4. Papan tanggapan

5. Jawaban langsung sesuai pengaduan.

➢ SDM yang mengampu tugas penanganan aduan, saran dan masukan adalah sesuai bidang masing - masing :

(6)

1. Admen ke Ketua Pokja Admen;

2. UKM ke Ketua Pokja UKM;

3. UKP ke Ketua Pokja UKP;

8. Sarana dan prasarana 1. Alat Tulis Kantor (ATK) 2. Blangko resep

3. Meja dan kursi 4. Komputer

5. Buku rekam medik

6. Aplikasi Pcare dan Simpus BPJS Kesehatan

9. Jumlah pelaksana Terdapat 4 (empat) petugas di ruang pendaftaran yakni : 1. Boedi Oetami

2. Riyanti Saputri 3. Majiid Zakaria, Amd 4. Risqi Luviana

10. Kompetensi pelaksana 1. Memiliki kompetensi pendidikan minimal SMA

2. Memilii keterampilan yang kompeten dalam mengoperasikan komputer

3. Memahami Standar Operasional Prosedur (SOP) dalam melayani

11. Pengawasan internal Kepala UPTD Puskesmas Cilacap Selatan I melakukan pengawasan secara periodik melalui rapat evaluasi (setiap bulannya) dan kegiatan apel pagi / apel siang dan Lokakarya Mini Bulanan

12. Jaminan Pelayanan Diwujudkan dalam kualitas layanan dan produk layanan yang sesuai SOP serta didukung oleh petugas yang berkompeten di bidang tugasnya dengan perilaku pelayanan yang lengkap, tepat, akurat, ramah, trampil dan sopan santun.

13. Jaminan keamanan dan keselamatan pelayanan

1. Dibuatkan standar sarana yang memudahkan proses komunikasi

2. Pasien safety yaitu dengan mengutamakan keamanan, keselamatan serta menjaga kerahasiaan rekam medis pasien

14. Evaluasi kinerja pelaksana 1. Survey Kepuasan Masyarakat melalui aplikasi SISUKMA Kab.Cilacap

2. Monitoring dan Evaluasi oleh Tim Audit 3. Lokarya Mini Bulanan

KEPALA UPTD PUSKESMAS CILACAP SELATAN I,

dr. ETI PUTRANTI, MM.

NIP. 19670903 200701 2 008

(7)

LAMPIRAN II : KEPUTUSAN

KEPALA UPTD PUSKESMAS CILACAP SELATAN I

NOMOR : 800/18/III/16.10/TAHUN 2021 TANGGAL : 16 MARET 2021

STANDAR PELAYANAN UPTD PUSKESMAS CILACAP SELATAN I

JENIS PELAYANAN : PELAYANAN PEMERIKSAAN UMUM

2. Persyaratan Pelayanan 1. Nama tercatat di daftar antrian 2. Rekam medis

3. Surat pengantar / rujukan internal 3. Sistem, Mekanisme, dan

Prosedur

1. Pasien datang

2. Petugas melakukan triase/identifikasi, apabila pasien gawat darurat maka langsung dilarikan ke rumah sakit rujukan Covid 19

3. Apabila bukan pasien gawat darurat maka dilakukan pemeriksaan skrining Covid 19 (pemeriksaan suhu, tensi) oleh petugas

4. Apabila pasien tidak menunjukan gejala ISPA yang mengarah ke Covid 19 maka pasien dipersilahkan mengambil nomor antrian dan menunggu di ruang tunggu

5. Pasien dipanggil sesuai nama dan alamat menuju ruang pemeriksaan poli yang dituju

6. Setelah selesai pemeriksaan, pasien melakukan pembayaran di kasir

7. Lalu pasien menyerahkan bukti pembayaran ke farmasi untuk pengambilan obat

8. Pasien pulang

Namun apabila bukan pasien gawat darurat tetapi menunjukan gejala ISPA yang mengarah ke Covid 19 maka :

1. Setelah pasien mengambil nomor antrian dan menunggu diruang tunggu, pasien diarahkan menuju ruang pemeriksaan khusus ISPA

2. Kemudian pasien dilakukan pemeriksaan Tes Covid 19 (Rapid Antigen/Swab PCR)

3. Apabila hasil pemeriksaan positif maka pasien dirujuk ke rumah sakit rujukan Covid 19 atau di isolasi mandiri

4. Namun jika hasil pemeriksaan negative maka

(8)

pasien bisa dirujuk ke dokter spesialis atau diberi obat serta vitamin

5. Pasien melakukan pembayaran di kasir

6. Lalu pasien menyerahkan bukti pembayaran ke farmasi untuk pengambilan obat

7. Pasien pulang

4. Jangka waktu penyelesaian Waktu penyelesaian pelayanan pemeriksaan umum di UPTD Puskesmas Cilacap Selatan 1 sekitar 15-20 menit. Diukur mulai dari pasien dilakukan triase sampai dengan pasien selesai diperiksa di poli

2. Pasien yang mempunyai kartu jaminan kesehatan Gratis

6. Produk pelayanan Pasien mendapatkan pelayanan sesuai dengan standar pelayanan (Jasa pelayanan, resep, surat rujukan) 7. Penanganan pengaduan,

saran dan masukan

Aduan, saran dan masukan dapat dilakukan dengan prosedur :

2. Telepon : (0282) 520924

Tindak lanjut penanganan aduan, saran dan masukan adalah :

2. Mediasi;

3. Kunjungan rumah;

4. Papan tanggapan

SDM yang mengampu tugas penanganan aduan, saran dan masukan adalah sesuai bidang masing - masing : 1. Admen ke Ketua Pokja Admen;

8. Sarana dan prasarana ➢ Kelengkapan administrasi : 1. Buku register pelayanan 2. ATK

3. Buku rekam medik pasien 4. Blangko Resep

➢ Alat pemeriksaan sesuai dengan Permenkes No 43 Tahun 2019 tentang Puskesmas antara lain alat deteksi dini gangguan penglihatan, alat deteksi dini gangguan pendengaran, perbekalan kesehatan lain, bahan habis pakai, perlengkapan,meubelair, pencatatan dan pelaporan

9. Jumlah pelaksana 1. S1 Kedokteran : 2 orang 2. S1 Perawat : 6 orang 3. DIII Perawat : 2 orang

10. Kompetensi pelaksana 1. Dokter Umum yang mempunyai STR yang masih berlaku

2. Perawat minimal pendidikan D-III Keperawatan dan STR masih berlaku

11. Pengawasan internal Kepala UPTD Puskesmas Cilacap Selatan I melakukan pengawasan secara periodik melalui rapat evaluasi

(9)

(setiap bulannya) dan kegiatan apel dan Lokakarya Mini Bulanan

KEPALA UPTD PUSKESMAS CILACAP SELATAN I

NIP. 19670903 200701 2 008

(10)

LAMPIRAN III : KEPUTUSAN

KEPALA UPTD PUSKESMAS CILACAP SELATAN I

NOMOR : 800/18/III/16.10/TAHUN 2021 TANGGAL : 16 MARET 2021

STANDAR PELAYANAN UPTD PUSKESMAS CILACAP SELATAN I

JENIS PELAYANAN : PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

1. Dasar Hukum 1. Undang-undang No 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan 2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 43 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan

4. Peraturan Bupati Cilacap Nomor 166 Tahun 2020 tentang Pembentukan Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi Serta Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis Daerah pada Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap

5. Peraturan Bupati Cilacap Nomor 226 Tahun 2018 tentang Standar Pelayanan Minimal pada Unit Pelaksana Teknis Daerah Pusat Kesehatan Masyarakat Kabupaten Cilacap

Prosedur

1. Petugas memanggil nama dan alamat pasien yang akan diperiksa sesuai urut antrian

2. Petugas (Perawat/Dokter gigi) menganamnesa dan menuliskan hasilnya di rekam medik

3. Dokter gigi memberikan rujukan ke laboratorium apabila diperlukan, jika tidak diperlukan maka Dokter gigi melanjutkan menegakan diagnosa

4. Dokter memberikan tindakan pelayanan gigi bagi Pasien yang memerlukan tindakan.

5. Dokter memberikan rujukan eksternal/internal apabila diperlukan

6. Dokter memberikan therapy dan menuliskannya di lembar rekam medik serta di kertas resep

7. Pasien yang tidak memiliki jaminan kesehatan dan mendapatkan tindakan pelayanan gigi untuk membayar biaya tindakan sesuai dengan perda yang berlaku (Perda nomor 86 tahun 2020)

8. Petugas memberikan resep kepada Pasien untuk di serahkan ke ruang pelayanan obat.

9. Pasien melakukan pembayaran ke kasir (jika pasien umum)

10. Pasien mengambil obat di ruang farmasi 11. Pasien Pulang

4. Jangka waktu penyelesaian

Waktu penyelesaian pelayanan pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut di UPTD Puskesmas Cilacap Selatan 1 sekitar 5- 15 menit. Diukur mulai dari panggilan pasien sampai dengan pasien selesai diperiksa di poli

(11)

2. Pasien yang mempunyai kartu jaminan kesehatan gratis

3. 3. Tarif tindakan sesuai dengan Perda nomor 86 tahun 2020 yakni :

Pembersihan Karang Gigi Per Rahang 35.000 Tumpatan Sementara (Fletcher) Tiap Satu

Gigi

15.000 Tumpatan Tetap (Silicat) Tiap Satu Gigi 20.000 Tumpatan Tetap Komposit Tiap Satu Gigi 75.000 Exstrasi Gigi Dengan Suntikan Setiap Satu

Gigi

25.000 Exstrasi Gigi Dengan Suntikan Cytoject

Tiap Satu Gigi

40.000 Exstrasi Gigi Tanpa Suntikan 15.000 6. Produk pelayanan Pasien mendapatkan pelayanan sesuai dengan standar

pelayanan kesehatan Gigi dan Mulut 7. Penanganan pengaduan,

saran dan masukan

2. Telepon : (0282) 520924

2. Mediasi;

3. Kunjungan rumah;

4. Papan tanggapan

SDM yang mengampu tugas penanganan aduan, saran dan masukan adalah sesuai bidang masing - masing :

Sarana yang digunakan dalam penanganan aduan, saran dan masukan adalah :

1. Kotak Saran;

2. Pesawat telepon 3. Komputer;

4. Kendaraan roda 2 atau 4 5. Papan Tanggapan.

Yang mengampu pengaduan adalah Ketua Pokja Admen, Ketua Pokja UKM dan Ketua Pokja UKP.

8. Sarana dan prasarana Alat sesuai dengan Permenkes No 43 Tahun 2019 tentang Puskesmas

9. Jumlah pelaksana S1 Kedokteran Gigi : 1 orang DIII Perawat Gigi : 1 orang

10. Kompetensi pelaksana 1. Dokter Gigi yang memiliki STR yang masih berlaku 2. DIII Keperawatan Gigi yang memiliki STR masih berlaku 3. Memahami Standar Operasional Prosedur (SOP) dalam

melayani

11. Pengawasan internal Kepala UPTD Puskesmas Cilacap Selatan I melakukan pengawasan secara periodik melalui rapat evaluasi (setiap bulannya) dan kegiatan apel dan Lokakarya Mini Bulanan 12. Jaminan Pelayanan Diwujudkan dalam kualitas layanan dan produk layanan

(12)

yang sesuai SOP serta didukung oleh petugas yang berkompeten di bidang tugasnya dengan perilaku pelayanan yang lengkap, tepat, akurat, ramah, trampil dan sopan santun.

KEPALA UPTD PUSKESMAS

NIP. 19670903 200701 2 008

(13)

LAMPIRAN IV : KEPUTUSAN

KEPALA UPTD PUSKESMAS CILACAP SELATAN I

NOMOR : 800/18/III/16.10/TAHUN 2021 TANGGAL : 16 MARET 2021

STANDAR PELAYANAN UPTD PUSKESMAS CILACAP SELATAN I

JENIS PELAYANAN : PELAYANAN MTBM (MANAJEMEN TERPADU BAYI MUDA) dan MTBS (MANAJEMEN TERPADU BALITA SAKIT )

3. Buku KIA

Prosedur

1. Petugas memanggil nama dan alamat pasien yang akan diperiksa sesuai urut antrian;

2. Petugas menyiapkan format MTBM/MTBS;

3. Petugas menganamnesa dan pemeriksaan fisik ; 4. Petugas memberikan rujukan laboratorium jika

diperlukan;

5. Petugas menegakan diagnosa;

6. Petugas Memberikan rujuan untuk konsultasi dengan dokter jika diperlukan;

7. Petugas melakukan tindakan bila diperlukan

8. Petugas memberikan rujukan eksternal/internal jika diperlukan;

9. Petugas menuliskannya di lembar Rekam medis, form MTBM/MTBS dan kertas resep;

10. Petugas memberikan resep kepada Pasien untuk diserahkan ke ruang pelayanan obat;

11. Pasien membayar biaya pelayanan di kasir 12. Pasien mengambil obat di ruang farmasi 13. Pasien pulang

4. Jangka waktu penyelesaian Waktu penyelesaian pelayanan MTBM/MTBS di UPTD Puskesmas Cilacap Selatan 1 sekitar 5-15 menit. Diukur mulai dari panggilan pasien sampai dengan pasien selesai diperiksa di poli

(14)

3. 3. Tarif tindakan sesuai dengan Perda nomor 86 tahun 2020

6. Produk pelayanan Pasien mendapatkan pelayanan sesuai dengan standar MTBM/MTBS

7. Penanganan pengaduan, saran dan masukan

2. Telepon : (0282) 520924

2. Mediasi;

3. Kunjungan rumah;

4. Papan tanggapan

1. Kotak Saran;

9. Jumlah pelaksana DIII Bidan : 9 orang yaitu : 1. Agus Hastuti.Amd.Keb

2. Henny Destiningsih, A.Md.Keb 3. Diyah Ayu Pitaloka Amd Keb 4. Dian Iswari,Amd.Keb

5. Amelia Etiek Hidayanti,Amd.Keb 6. Nuryanti, Amd.Keb

7. Umi Rosidah,A.Md.Keb

8. Wulan Budiarti Taufik,Amd.Keb 9. Nurma Agustina, Amd.Keb

10. Kompetensi pelaksana 1. DIII Kebidanan yang memiliki STR masih berlaku 2. Memahami Standar Operasional Prosedur (SOP)

dalam melayani

11. Pengawasan internal Kepala UPTD Puskesmas Cilacap Selatan I melakukan pengawasan secara periodik melalui rapat evaluasi (setiap bulannya) dan kegiatan apel dan Lokakarya Mini Bulanan

(15)

NIP. 19670903 200701 2 008

(16)

LAMPIRAN V : KEPUTUSAN

KEPALA UPTD PUSKESMAS CILACAP SELATAN I

NOMOR : 800/18/III/16.10/TAHUN 2021 TANGGAL : 16 MARET 2021

STANDAR PELAYANAN UPTD PUSKESMAS CILACAP SELATAN I

JENIS PELAYANAN : PELAYANAN IMUNISASI BAYI

3. Buku KIA

4. Surat pengantar / rujukan internal.

2. Petugas imunisasi menganamnesa dan pemeriksaan fisik

3. Petugas melakukan penyuluhan sebelum imunisasi 4. Petugas memberikan injeksi imunisasi sesuai jadwal

imunisasi

5. Petugas melakukan penyuluhan pasca imunisasi 6. Petugas menuliskannya di lembar Rekam medis,

buku KIA

7. Petugas memberikan resep obat apabila diperlukan 8. Pasien melakukan pembayaran di kasir (jika pasien

umum)

9. Pasien mengambil obat di ruang farmasi 10. Pasien pulang

4. Jangka waktu penyelesaian Waktu penyelesaian pelayanan imunisasi di UPTD Puskesmas Cilacap Selatan 1 sekitar 5-10 menit. Diukur mulai dari panggilan pasien sampai dengan pasien selesai diperiksa di poli

6. Produk pelayanan Pasien mendapatkan pelayanan sesuai dengan Standar Imunisasi.

(17)

2. Telepon : (0282) 520924

2. Mediasi;

3. Kunjungan rumah;

4. Papan tanggapan

1. Kotak Saran;

dalam melayani

(18)

NIP. 19670903 200701 2 008

(19)

LAMPIRAN VI : KEPUTUSAN

KEPALA UPTD PUSKESMAS CILACAP SELATAN I

NOMOR : 800/18/III/16.10/TAHUN 2021 TANGGAL : 16 MARET 2021

STANDAR PELAYANAN UPTD PUSKESMAS CILACAP SELATAN I

JENIS PELAYANAN : PELAYANAN KIA-KB

1.

Dasar Hukum 1. Undang-undang No 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

3. Buku KIA

Pelayanan Kesehatan Ibu :

2. Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik 3. Petugas membuat rujukan internal ke laboratorium

(apabila diperlukan pasien) 4. Petugas menegakan diagnosa

5. Petugas melakukan konsultasi dokter (apabila diperlukan pasien)

6. Petugas melakukan tindakan medis (apabila diperlukan pasien)

7. Petugas membuat rujukan internal/eksternal (apabila diperlukan pasien)

8. Petugas menuliskan resep

9. Pasien menuju ke kasir untuk melakukan pembayaran (bila pasien umum)

Pelayanan KB :

2. Petugas memberikan konseling sebelum pemasangan alat KB

3. Petugas melakukan pemeriksaan fisik

4. Petugas membuat rujukan internal ke laboratorium (apabila diperlukan pasien)

5. Petugas melakukan informed consent ke pasien

(20)

6. Petugas melakukan tindakan pemasangan kontrasepsi

7. Petugas melakukan konseling pasca pemasangan kontrasepsi

8. Petugas menuliskan resep di kertas resep apabila diperlukan pasien)

9. Petugas memberikan resep kepada Pasien untuk diserahkan ke ruang pelayanan obat;

10. Pasien melakukan pembayaran ke kasir (jika pasien umum)

4. Jangka waktu penyelesaian Waktu penyelesaian pelayanan KIA-KB di UPTD Puskesmas Cilacap Selatan 1 sekitar 5-15 menit. Diukur mulai dari panggilan pasien sampai dengan pasien selesai diperiksa di poli

6. Produk pelayanan Pasien mendapatkan pelayanan sesuai dengan standar pelayanan KIA dan KB

2. Telepon : (0282) 520924

2. Mediasi;

3. Kunjungan rumah;

4. Papan tanggapan

1. Kotak Saran;

(21)

dalam melayani

NIP. 19670903 200701 2 008

(22)

LAMPIRAN VII: KEPUTUSAN

KEPALA UPTD PUSKESMAS CILACAP SELATAN I

NOMOR : 800/18/III/16.10/TAHUN 2021 TANGGAL : 16 MARET 2021

STANDAR PELAYANAN UPTD PUSKESMAS CILACAP SELATAN I

JENIS PELAYANAN : PELAYANAN LKB (LAYANAN KOMPREHENSIF BERKESINAMBUNGAN) CALON PENGANTIN DAN PEMERIKSAAN HIV/AIDS.

2. Persyaratan Pelayanan 1. Nama tercatat di daftar antrian 2. Surat pengantar / rujukan internal..

1. Petugas memanggil nama dan alamat Pasien ; 2. Petugas memberikan konseling;

3. Petugas memberikan blangko laboratorium untuk pengecekan HIV dan PP test;

4. Petugas laboratorium mengambil sampel pasien dan memeriksa;

5. Apabila hasil negatif maka pasien bisa langsung pulang

6. Apabila hasil positif maka pasien diberi konseling lalu dirujuk eksternal

4. Jangka waktu penyelesaian Waktu penyelesaian pelayanan LKB di UPTD Puskesmas Cilacap Selatan 1 sekitar 30 menit. Diukur mulai dari panggilan pasien sampai dengan pasien selesai diperiksa di poli

6. Produk pelayanan Pasien mendapatkan pelayanan sesuai dengan Standar LKB, Standar pelayanan kesehatan calon pengantin dan pemeriksaan HIV AIDS

2. Telepon : (0282) 520924

(23)

2. Mediasi;

3. Kunjungan rumah;

4. Papan tanggapan

1. Kotak Saran;

9. Jumlah pelaksana Bidan : 9 orang ATLM : 2 orang

10. Kompetensi pelaksana 1. Kebidanan yang memiliki STR masih berlaku 2. ATLM yang memiliki STR yang masih berlaku

NIP. 19670903 200701 2 008

(24)

LAMPIRAN VIII : KEPUTUSAN

KEPALA UPTD PUSKESMAS CILACAP SELATAN I

NOMOR : 800/18/III/16.10/TAHUN 2021 TANGGAL : 16 MARET 2021

STANDAR PELAYANAN UPTD PUSKESMAS CILACAP SELATAN I

JENIS PELAYANAN : PELAYANAN TB PARU

2. Persyaratan Pelayanan 1. Nama tercatat di daftar antrian 2. Rekam Medis

1. Pasien mendaftar di loket pendaftaran

2. Pasien dipanggil sesuai nama dan alamat pasien yang akan diperiksa sesuai urut antrian

3. Pasien mendapatkan pemeriksaan dan konseling 4. Petugas merujuk pasien ke laboratorium apabila

diperlukan

5. Petugas memberikan rujukan eksternal apabila diperlukan

6. Petugas memberikan obat kepada pasien 7. Pasien pulang

4. Jangka waktu penyelesaian Waktu penyelesaian pelayanan TB di UPTD Puskesmas Cilacap Selatan 1 sekitar 5-15 menit. Diukur mulai dari panggilan pasien sampai dengan pasien selesai diperiksa di poli

5. Biaya/tarif 1. Pasien umum tarif gratis

6. Produk pelayanan Pasien mendapatkan pelayanan sesuai dengan Standar Pengobatan TB Paru.

2. Telepon : (0282) 520924

5. Email : [email protected]

(25)

6. Facebook : Puskesmas Cilsel 1 7. Instagram : puskesmas_cilsel1

2. Mediasi;

3. Kunjungan rumah;

4. Papan tanggapan

1. Kotak Saran;

9. Jumlah pelaksana Perawat TB : 1 orang yakni Rita Nurhayati,AMK

10. Kompetensi pelaksana 1. Perawat yang memiliki STR masih berlaku

NIP. 19670903 200701 2 008

(26)

LAMPIRAN IX : KEPUTUSAN

KEPALA UPTD PUSKESMAS CILACAP SELATAN I

NOMOR : 800/18/III/16.10/TAHUN 2021 TANGGAL : 16 MARET 2021

STANDAR PELAYANAN UPTD PUSKESMAS CILACAP SELATAN I

JENIS PELAYANAN : PELAYANAN PROLANIS

2. Persyaratan Pelayanan 1. Kartu Jaminan Kesehatan ( BPJS Kesehatan) 2. Kartu Tanda Penduduk ( KTP );

3. Nama tercatat di daftar antrian 3. Sistem, Mekanisme, dan

Prosedur

1. Pasien datang

2. Pasien melakukan pendaftaran langsung kepada petugas prolanis

3. Pasien menunggu dipanggil oleh petugas sesuai dengan nomor antrian ;

4. Petugas prolanis memanggil nama dan alamat pasien

5. Pasien menyerahkan identitas (KTP), kartu jaminan kesehatan dan kartu berobat untuk Pasien lama;

6. Petugas mencatat Identitas Pasien

7. Petugas melakukan pemeriksaan Tingi badan, Berat badan, Tekanan Darah

8. Petugas laboratorium memeriksa pasien

9. Petugas laboratorium memberikan hasil kepada pasien

10. Pemeriksaan oleh dokter 11. Senam prolanis

12. Petugas melakukan penyuluhan/edukasi 13. Pasien mengambil obat di apotek

14. Pasien pulang

4. Jangka waktu penyelesaian Waktu penyelesaian pelayanan Prolanis di UPTD Puskesmas Cilacap Selatan 1 sekitar 30-45 menit.

Diukur mulai dari panggilan pasien sampai dengan pasien pulang

5. Biaya/tarif Pasien yang mempunyai kartu jaminan kesehatan gratis 6. Produk pelayanan Pasien mendapatkan pelayanan sesuai dengan Standar

pelayanan Prolanis 7. Penanganan pengaduan,

saran dan masukan

(27)

2. Telepon : (0282) 520924

2. Mediasi;

3. Kunjungan rumah;

4. Papan tanggapan

6. Yang mengampu pengaduan adalah Ketua Pokja Admen, Ketua Pokja UKM dan Ketua Pokja UKP.

Sesuai dengan Panduan Prolanis BPJS Kesehatan 9. Jumlah pelaksana Dokter : 1 orang (dr. Maryam)

Perawat:1orang(Yulian Retno Palupi, AMK) Bidan : 1 orang (Nurma Agustina, Amd.Keb) 10. Kompetensi pelaksana 1. Dokter yang memiliki STR yang masih berlaku

2. Perawat yang memiliki STR yang masih berlaku 3. Bidan yang memiliki STR yang masih berlaku

11. Pengawasan internal Kepala UPTD Puskesmas Cilacap Selatan I melakukan pengawasan secara periodik melalui rapat evaluasi (setiap bulannya) dan kegiatan apel serta Lokakarya Mini Bulanan

NIP. 19670903 200701 2 008

(28)

LAMPIRAN X : KEPUTUSAN

KEPALA UPTD PUSKESMAS CILACAP SELATAN I

NOMOR : 800/18/III/16.10/TAHUN 2021 TANGGAL : 16 MARET 2021

STANDAR PELAYANAN UPTD PUSKESMAS CILACAP SELATAN I

JENIS PELAYANAN : PELAYANAN KONSELING

2. Persyaratan Pelayanan 1. Kartu Jaminan Kesehatan ( BPJS Kesehatan) 2. Kartu Tanda Penduduk ( KTP );

Prosedur

1. Petugas medis memanggil nama dan alamat Pasien sesuai antrian

2. Petugas melakukan pemeriksaan fisik pada pasien 3. Petugas melakukan skrining pasien sesuai dengan

konseling yang dituju (Konseling Sanitasi, Konseling Gizi, Konseling Remaja, Konseling PTM)

4. Petugas melakukan konseling sesuai dengan kebutuhan pasien

5. Petugas konseling membuat rencana tindak lanjut konseling

6. Pasien melakukan pembayaran di kasir 7. Pasien pulang

4. Jangka waktu penyelesaian Waktu penyelesaian pelayanan konseling di UPTD Puskesmas Cilacap Selatan 1 sekitar 5-20 menit. Diukur mulai dari panggilan pasien sampai dengan pasien pulang

5. Biaya/tarif 1. Pasien umum tarif pendaftaran Rp.10.000 2. Biaya konseling Ro 10.000

6. Produk pelayanan Pasien mendapatkan pelayanan sesuai dengan Standar pelayanan konseling yakni mendapatkan pemeriksaan fisik dan informasi dari hasil konseling

➢ Aduan, saran dan masukan dapat dilakukan dengan prosedur :

2. Telepon : (0282) 520924

5. Email : [email protected]

(29)

6. Facebook : Puskesmas Cilsel 1

➢ Tindak lanjut penanganan aduan, saran dan masukan adalah :

2. Mediasi;

3. Kunjungan rumah;

4. Papan tanggapan

➢ SDM yang mengampu tugas penanganan aduan, saran dan masukan adalah sesuai bidang masing - masing :

8. Sarana dan prasarana Alat tulis

9. Jumlah pelaksana Administrasi : 1 orang yakni Eka Pragita Hardanti, S.Tr.Gz

10. Kompetensi pelaksana 1. Minimal D-III Kesehatan Lingkungan 2. Minimal D-III Kebidanan

3. Minimal D-III Ilmu Gizi 4. Minimal D-III Keperawatan

NIP. 19670903 200701 2 008

(30)

LAMPIRAN XI : KEPUTUSAN

KEPALA UPTD PUSKESMAS CILACAP SELATAN I

NOMOR : 800/18/III/16.10/TAHUN 2021 TANGGAL : 16 MARET 2021

STANDAR PELAYANAN UPTD PUSKESMAS CILACAP SELATAN I

JENIS PELAYANAN : PELAYANAN TINDAKAN / GAWAT DARURAT

2. Persyaratan Pelayanan 1. Nama tercatat di daftar antrian 2. Kartu Tanda Penduduk ( KTP );

3. Kartu Jaminan kesehatan 3. Sistem, Mekanisme, dan

Prosedur

1. Pasien memasuki ruang tindakan

2. Petugas melakukan triase atau mengidentifikasi pasien berdasarkan prioritas penanganan;

3. Petugas mempersilahkan keluarga Pasien untuk melakukan pendaftaran;

4. Petugas menggunakan Alat Pelindung Diri ( APD );

5. Petugas mengidentifikasi masalah kesehatan pasien;

6. Petugas mempersiapkan alat – alat yang dibutuhkan sesuai dengan kebutuhan pasien;

7. Petugas menilai kesadaran pasien dengan GCS;

8. Petugas mengecek airway dan melakukan tindakan bila terjadi sumbatan jalan nafas;

9. Petugas memastikan bahwa pernafasan tidak terganggu, apabila terjadi gangguan, petugas memberikan bantuan pernafasan;

10. Petugas memperbaiki peredaran darah. Jika ada perdarahan, petugas melakukan tindakan untuk menghentikan perdarahan;

11. Petugas memasang IV line jika terdapat tanda – tanda kekurangan cairan pada pasien,

12. Petugas memberikan obat sesuai kebutuhan pasien;

13. Petugas melakukan Resusitasi Jantung Paru jika terjadi henti jantung;

14. Petugas memastikan pasien bahwa pasien dalam kondisi stabil;

15. Petugas melakukan rujukan ke fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih mampu apabila diperlukan;

16. Petugas mencatat kegiatan di dalam rekam medis pasien;

4. Jangka waktu penyelesaian Sesuai dengan kebutuhan Pasien ( lengkap, tepat dan

(31)

akurat).

6. Produk pelayanan Pasien mendapatkan pelayanan sesuai dengan Standar 7. Penanganan pengaduan,

saran dan masukan

2. Telepon : (0282) 520924

2. Mediasi;

3. Kunjungan rumah;

4. Papan tanggapan

1. Kotak Saran;

9. Jumlah pelaksana Dokter : 2 orang Bidan : 9 orang Perawat : 9 orang

10. Kompetensi pelaksana 1. Dokter yang memiliki STR yang masih berlaku 2. Kebidanan yang memiliki STR masih berlaku 3. Perawat yang memiliki STR yang masih berlaku 4. Memahami Standar Operasional Prosedur (SOP)

dalam melayani

2. Pasien safety yaitu dengan mengutamakan keamanan, keselamatan serta menjaga kerahasiaan

(32)

rekam medis pasien

NIP. 19670903 200701 2 008

(33)

LAMPIRAN XII: KEPUTUSAN

KEPALA UPTD PUSKESMAS CILACAP SELATAN I

NOMOR : 800/18/III/16.10/TAHUN 2021 TANGGAL : 16 MARET 2021

STANDAR PELAYANAN UPTD PUSKESMAS CILACAP SELATAN I

JENIS PELAYANAN : PELAYANAN KEFARMASIAN

2. Persyaratan Pelayanan 1. Resep dari dokter

Prosedur

1. Pasien menyerahkan resep dari ruang pelayanan;

2. Petugas obat menerima resep dari Pasien; ;

3. Petugas obat membaca dan meneliti penulisan resep oleh dokter atau petugas paramedis yang diberi kewenangan menulis resep, apabila kurang lengkap maka petugas konfirmasi ke dokter pemeriksa

4. Petugas obat menyiapkan obat sesuai yang tertulis dalam resep;

5. Petugas obat menulis label / etiket untuk setiap obat yang akan diberikan kepada Pasien isi dari lebel, nama Pasien, tanggal pemberian resep, aturan minum dan cara minum atau cara penggunaan ; 6. Petugas obat memeriksa kebenaran jenis dan jumlah

obat serta penulisan lebelnya;

7. Petugas obat memanggil nama pasien beserta alamat rumah untuk penyerahan obat;

8. Petugas obat menyerahkan obat dan memberikan informasi terkait obat yang diterima pasien;

9. Petugas obat menyimpan arsip resep.

10. Pasien pulang

4. Jangka waktu penyelesaian Waktu penyelesaian pelayanan Farmasi di UPTD Puskesmas Cilacap Selatan 1 sekitar 5-10 menit. Diukur mulai dari menyerahkan resep obat sampai dengan pasien pulang

6. Produk pelayanan Pasien mendapatkan pelayanan sesuai dengan standar

(34)

pelayanan Farmasi yakni mendapatkan obat sesuai dengan resep dokter

1. Aduan, saran dan masukan dapat dilakukan dengan prosedur :

3. Telepon : (0282) 520924

Verifikasi aduan;Mediasi;Kunjungan rumah;Papan .tanggapan,Jawaban langsung sesuai pengaduan.

2. Sarana yang digunakan dalam penanganan aduan, saran dan masukan adalah :

Kotak Saran;Pesawat telepon,Komputer;Kendaraan roda 2 atau 4, Papan Tanggapan.

9. Jumlah pelaksana S1 Apoteker : 1 orang

Pengadministrasi gudang : 1 orang Asisten apoteker : 1 orang

10. Kompetensi pelaksana 1. Apoteker yang memiliki STR masih berlaku

KEPALA UPTD PUSKESMAS CILACAP SELATAN I

NIP. 19670903 200701 2 008