DIAGNOSIS DAN TATA LAKSANA ANKYLOSING SPONDYLITIS
Blondina Marpaung
Divisi Reumatologi Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK-USU/
RSUP H. Adam Malik/RSU Dr. Pirngadi Medan
Ankylosing spondylitis (AS) merupakan prototipe penyakit yang tergabung dalam spondyloarthropathies (Sp A) merupakan sekelompok penyakit dengan gambaran utama berupa inflamasi rangka axial, arthritis perifer, dan entesitis (inflamasi pada insersi lokasi tulang ke tendon, ligamen dan kapsul sendi). Ankylosing spondylitis (AS) merupakan penyakit sistemik , menyebabkan manifestasi ekstra skeletal yang berpengaruh signifikan terhadap prognosis pasien.
Termasuk di dalamnya adalah gangguan seperti inflammatory bowel disease, acute anterior uveitis (iritis), dan psoriasis. Selain itu ada hubungan yang erat dengan antigen HLA-B27 dan agregasi familial. Onset penyakit ini dimulai sejak usia muda dan kemudian akan terjadi kekakuan spinal yang progressif, yaitu pada 2/3 penderita akan mengalami ankylosis beberapa tahun kemudian. AS mempunyai ciri-ciri klinis yang sama dengan arthritis psoriasis, penyakit inflamasi usus dan arthritis reaktif. Ketiga keadaan ini adalah famili spondyloarthritis dan terkadang diberi nama seronegative spondyloarthropathies. Disebut seronegative karena mereka tidak mempunyai faktor negatif (Van Der Heijde D, 2008). Penderita AS kulit putih 90% dengan HLA B27 positif sedang pada penderita kulit hitam (Afrika-Amerika) hanya 50% dengan HLA B27 positif.
Gambaran utama Spondyloarthropathies yang termasuk di antaranya Ankylosing Spondylitis (AS), Reactive arthritis (termasuk Reiter’s syndrome, Psoriatic arthritis, IBDassociated spondyloarthropathy dapat dibedakan sesuai dengan tabel berikut :
Ankylosing spondylitis (AS)
Lesi muskuloskeletal pada AS yaitu : sacroiliitis, sinovitis,dan entesitis. Pada penderita umur dibawah 16 tahun gejala pada spinal jarang terjadi. Sebelum usia tersebut gejala yang timbul pada umumnya adalah poliartritis, khususnya terjadi pembengkakan pada sendi lutut atau sendi metatarsophalangeal (MTP). Kadang-kadang disertai dengan iritis dan atau entesitis. AS yang terjadi pada usia ini merupakan hal yang istimewa sebab tidak menyerang spinal. Pada umumnya keluhan timbuk pada rata-rata onset umur 26 tahun. Walaupun demikian awitan pada penyakit ini jarang sesudah umur 40 tahun. Gejala awal yang timbul biasanya ringan sehingga sering kali tidak dikenal sebagai AS. Gejala yang timbul adalah nyeri pinggang inflamasi dengan awitan yang insidous dan menetap selama 3 bulan, bertambah pada saat istirahat dan membaik bila melakukan aktivitas. Keluhan nyeri malam hari merupakan keluhan yang sering ditemukan.
Two Types of SpA Presentation
• Peripheral • Axial
Oligoarthritis
Heel Enthesitis
Dactylitis
GEJALA KLINIS
• Inflammatory back pain
Gejala utama AS adalah inflammatory back pain. Ada beberapa gambaran yang dapat membedakan antara IBP dengan mechanical low back pain (MLBP).
AS dapat terjadi pada rangka axial komplit dan juga dapat mempengaruhi persendian perifer.
Sering melibatkan artikulasi sendi costovertebra dan costotransverse dan sedikit jarang mengenai manubrium sterni dan costochondral junction hal ini dapat menyebabkan nyeri ketika batuk atau bersin sama seperti nyeri tekan. Sendi yang sering terkena adalah panggul dan bahu. Pasien dengan masalah psoriasis cenderung mengalami keterlibatan sendi perifer yang lebih banyak.
Sacroiliitis
Merupakan ciri awal AS dan akan menyebabkan nyeri pada pinggul dengan intestitas nyerinya yang sering berubah-ubah. Nyeri ini biasanya menjalar sampai ke paha akan tetapi tidak pernah melewati lutut. Sebagian kecil penderita menunjukkan oligoartritis atau entesitis khususnya pada tumit atau nyeri panggul sebagai akibat sinovitis yang agresif. Keluhan lain yang sering terjadi adalah letih disebabkan oleh kaku dan nyeri . Gejala konstitusional berupa demam dan penurunan berat badan. Inflamasi pada sendi sacroiliaca seringkali timbul pada dekade ketiga dari kehidupan.
Sacroiliitis akan menyebabkan nyeri bokong unilateral ataupun bilateral yang bertambah sesudah inaktivitas. Keadaan ini dapat dideteksi dengan pemeriksaan radiologik sederhana dan untuk menegakkan diagnosa dini memerlukan pemeriksaan MRI.
Spinal
Rasa tidak nyaman dan kau pada spinak khususnya dirasakan menjalar ke bagian atas. Tanda klinis pertama yang tampak adalah hilangnya lordosis lumbal. Dalam perjalanan penyakitnya dapat mengenai sendi costovertebra yang akan mengakibatkan keterbatasan gerak dinding thoraks dan pada vertebra servikal akan mengakibatkan keterbatasan gerak leher. Osteoporosis sering terjadi pada penderita yang mengalami keterlibatan vertebrae yang berat dan kaku mengakibatkan fraktur vertebrae.
• Entesitis
Ciri lain pada AS adalah inflamasi pada entesis. Lesi inflamasi ini pada pemeriksaan radiologik akan tampak sebagai osteopeniaatau lesi lytic dan juga sebagai osteofit. Pada vertebra entesis terjadi pada kapsul dan ligamen, sendi discvertebral, sendi costovertebral dan sendi costotransversal. Entesis akan menyebabkan nyeri, kaku, keterbatasan gerak pada gerak sendi sacroiliaca dan spinal lain. Fenomena ini juga terjadi pada ekstraspinal yang akan memberikan keluhan yang mengganggu, contohnya pada fascia plantaris dan insersi tendon achiles pada calcaneous akan mengakibatkan nyeri pada tumit. Fascitis plantaris akan mengakibatkan terbentuknya osteofit pada calcaneus yang akan terlihat pada pemeriksaan radiologik sesudah 6- 12 bulan. Lesi yang sama juga terjadi pada: pelvis, costochondral junction, tibial tubercle dan sebagainya yang akan mengakibatkan nyeri tekan setempat.
• Sinovitis
Sering terjadi pada persendian panggul, lutut,pergelangan kaki dan MTP biasanya oligoartikuler, asimetris dan serangannya episodik, tidak menetap. Sendi temporo mandibularis sering terkena juga dactilitis pada jari kaki.
KELAINAN EKSTRA MUSKULOSKELETAL
Kelainan ekstra muskuloskeletal pada AS adalah inflamasi pada mata, miokardium, dan mukosa usus.
LESI MATA
Uveitis anterior akut (UAA) atau iritis terjadi pada 1/3 kasus AS, kejadian ini dapat berulang dan pada umumnya terjadi unilateral. Gejalanya : mata sakit, merah, lakrimasi, fotofobia dan penglihatan kabur. Terjadinya uveitis khususnya tidak bersamaan dengan serangan arthritis.
Keadaan ini harus dengan cepat mendapat terapi, bila tidak akan terjadi gangguan penglihatan permanen.
LESI USUS
Pada penderita dengan colitis ulserative sering ditemukan sacroiliitis unilateral dan juga mungkin menderita arthritis dan entesopati. Pada 60% penderita AS ditemukan perubahan pada usus halus dan usus besarnya tanpa adanya gejala klinis. Diduga perubahan tersebut mungkin berkaitan
dengan patogenesis AS, akan tetapi belum terbukti kebenarannya. Walaupun demikian sebagian lesinya sangat menyerupai chron’s disease dan sebagian besar lesi seperti ini tanpa disertai dengan gejala klinis. Hanya 10-15% penderita AS dengan jelas menderita colitis ulserative atau chron’s disease. Hubungan antara AS dan IBD tampaknya tidak langsung karena terjadi variasi aktivasi inflamasi pada kedua penyakit tidak bersamaan.
KETERLIBATAN KARDIOVASKULER
Penyakit kardiovaskuler terlihat pada 10-40% pasien dengan AS, dimana insiden meningkat seiring dengan bertambahnya lama penyakit. Komplikasi kardiovaskuler termasuk diantaranya aortitis dan insuffisiensi aorta yang mengakibatkan terjadinya gagal jantung dan kematian. Selain itu gangguan konduksi seperti audiovisual block dan bundle branch block, sama seperti keterlibatan miokard yang mengakibatkan gangguan fungsi ventrikel kiri.
Gangguan konduksi dan disfungsi miokard dapat terjadi dengan frekuensi yang sangat kecil pada penderita AS. Aortitis disertai dengan dilatasi pada cincin katup aorta dan regurgitasi aorta ditemukan pada 1% penderita AS. Ternyata kelainan jantung pada penderita AS meningkat seiring dengan meningkatnya umur, lamanya penyakit, adanya HLAB-27 dan terserangnya artritis periferal.
KETERLIBATAN PULMONER
Keterlibatan pulmoner pada penderita AS dihubungkan dengan fibrosis dan perubahan mekanikal pada paru. Kurang lebih 1 % penderita AS mengalami fibrosis paru lobus atas. Rigiditas rongga dada akan mengakibatkan ketidakmampuan untuk mengembangkan dada secara maksimal dan akan mengakibatkan terjadinya gangguan fungsi paru ringan yang jarang mengakibatkan terjadinya insufisiensi ventilasi karena adanya kompensasi pernafasan melalui diafragma.
Penurunan kapasitas paru total dikarenakan sekunder akibat kyphosis dan menurunnya ekspansi dinding toraks
LESI NEUROLOGI
Lesi neurologi biasanya timbul oleh karena terjadinya kompressi fraktur pada spinal.
LESI KULIT
Antara 1-25% pada penderita AS disertai dengan kelainan kulit psoriasis secara bersamaan.
LESI GINJAL
Manifestasi ginjal relatif jarang pada AS, tetapi bisa terjadi beberapa kondisi yang berat seperti secondary renal amyloidosis, IgA nephropathy, mesangioproliferative glomerulonephritis, dan membranous nephropathy.
DIAGNOSIS
Diagnosis AS berdasarkan krirteria yang paling sering dipakai yaitu Modified New York Criteria for Ankylosing Spondylitis.
Modified New York Criteria for Ankylosing Spondylitis Kriteria Klinis
1. Nyeri punggung yang ebrlangsung sekurang-kurangnya selama 3 bulan, mengalami perbaikan pada saat exercisedan tidak berkurang bila istirahat.
2. Keterbatasan pergerakan spine lumbal pada lempeng frontal dan sagittal
3. Ekspansi ke rongga dada menurunkan angka relatif normal terhadap usia dan gender Kriteria Radiologis
4. A.Sacroiliitis Unilateral grade 3-4 B. Sacroiliitis Bilateral grade 2-4
Disebut defentif menderita AS bila 1 kriteria klinis dan 1 kriteria radiologis
ASAS Classification Criteria for Axial Spondyloarthritis (SpA)
In patients with ≥ 3 months back pain and age at onset < 45 years
Sacroiliitis on Imaging*
Plus
≥ 1 SpA feature#
# SpA Features
• Inflammatory back pain
• Arthritis
• Enthesitis (heel)
• Uveitis
• Dactylitis
• Psoriasis
• Crohn’s/colitis
• Good response to NSAIDs
• Family history for SpA
• HLA-B27
• Elevated CRP
HLA-B27
OR Plus
≥ 2 other SpA features#
* Sacroiliitis on Imaging • Active (acute) inflammation on MRI highly suggestive of sacroiliitis associated with
SpA
• Definite radiographic sacroiliitis according to mod.NY criteria
n=649 patients with back pain;
Sensitivity : 82.9%, Specificity : 84.4%;
Imaging alone : Sensitivity : 66.2%, Specificity : 97.3%
Rudwaleit M et al Ann Rheum Dis 2009;68:777-783
ASAS Classification Criteria for Peripheral Spondyloarthritis (SpA)
Arthritis or Enthesitis or Dactylitis Plus
≥ 1 SpA Feature ≥ 2 Other SpA Features
• Uveitis • Arthritis
• Psoriasis OR • Enthesitis
• Crohn’s/colitis • Dactylitis
• Preceding Infection • Inflammatory Back Pain (fever)
• HLA-B27 • Family History for SpA
• Sacroiliitis on Imaging
Sensitivity : 75.0%, Specificity : 82.2%; n=266
Rudwaleit M et al Ann Rheum Dis 2009;68:777-783
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan laboratorium biasanya hanya dijumpai peningkatan laju endap darah.
PEMERIKSAAN RADIOLOGIS
Penggunaan radiolografi pada assessment sakroiliitis sangat berperan penting dalam diagnosis AS. Sakroiliitis merupakan manifestasi radiologik yang paling sering dan paling penting dalam diagnosis AS.
Gambar. Radiografi menunjukkan penyempitan celah sendi dan sklerosis seperti persendian sakroiliaka.
Grading radiologik sakroiliitis terdiri dari 5 tingkatan yaitu 0-IV (ankylosis komplit)
Osteitis dan serangkaian terjadinya erosi pada permukaan anterior superior dan inferior menyebabkan terbentuknya gambaran klassik “squaring” pada corpus vertebra.
Ossifikasi ligamen spinal yang menjembatani diskus intervertebral menyebabkan karakteristik protuberantes tulang disebut “syndesmophytes,”yang menunjukkan perjalanan penyakit yang sudah lanjut berupa gambaran “bamboo spine”
Pada sendi DIP tampak adanya bony ankylosis disertai adanya resopsi pada phalang distal. Tampak pula lisis pada phalang distal dan remodelling pada bagian proksimal dari phalang distal yang disebut “pencil in cup”.
PENATALAKSANAAN
Tujuan penatalaksanaan terdiri dari 4 kategori;
1. Edukasi pasien dalam perjalanan alamiah penyakit, opsi terapi, peranan pasien dalam perilaku modifikasi penyakit.
2. Mengurangi nyeri dan kekakuan
3. Mempertahankan spinal dan mobilitas secara keseluruhan dan pencegahan disabilitas melalui terapi physical dan pharmacological disease modifying agents
4. Pengenalan dan penatalaksanaan komplikasi ekstra artikular dan artikular. Penatalaksanaan Non Farmakologik
• Edukasi penderita termasuk :
- Bagaimana mengahadapi traveling lama - Bagaimana tidur yang benar
- Latihan pernafasan
• Terapi fisik
• Exercise
• Terapi konvesional - Terapi simtomatik - Terapi DMARDs
• Terapi dengan agen biologik
Banyak tersedia modalitas terapi farmakologik untuk AS antara lain : obat anti inflamasi non steroid (OAINS), glukokortikoid, disease modifying antirheumatic drugs (DMARDs) dan anti tumor necrosis factor.
Agen biologik
Dalam berbagai penelitian telah terbukti bahwa TNF-α memegang peranan penting dalam timbulnya inflamasi pada AS. Peningkatan jumlah ekspressi TNF-α dapat ditemukan pada sendi sacroiliaca, jaringan sinovial dan juga serum penderita AS. Berdasarkan atas penemuan tersebut telah dicoba terapi AS dengan anti TNF-α yang ternyata memberikan hasil yang memuaskan.
Sampai saat ini ada 3 jenis anti TNF-α yang telah teruji untuk terapi AS, yaitu etanercept, infliximab dan adalimumab (Davis JC, 2008).
Importance of TNF Alfa as Key Role in Inflammatory Auto Immune Diseases
Macrophages ↑Proinflammatory cytokines Increased
↑Chemokines Inflammation
Endothelium ↑Adhesion molecules Increased Cell Infiltration
↑Vascular endothelial growth factor Increased Angiogenesis
TNF -
Hepatocytes ↑Acute phase reactants Increased CRP
α in serum
Synovial ↑Metalloproteinase synthesis Articular
Fibroblasts Cartilage
Degradation
Osteoclasts ↑Osteoclast development Bone Degradation
Keratinocytes ↑Keratinocyte proliferation Skin Plague Jacobi et al. JEAV. 2006 Nov;20(10):1171-1187; Ackermann L and HarvimaIT ArchDermatolRes. 1998;290:353–359;
Choy E and PanayiG N Engl J Med. 2001;344:907–916; Diaz BV et al. JBiolChem. 2000;275:642–650
ETANERCEPT
Mekanisme kerja Etanercept yaitu dengan cara mengikat TNF-α yang larut, sehingga dapat mencegah ikatan antara sitokin dengan reseptor pada permukaan sel. Etanercept dapat diberikan sub kutan dengan dosis 2x25 mg atau 1x50 mg setiap minggu akan memberikan hasil yang cukup baik. (Bandlamandi R,2008 ; Mease PJ, 2008)
ADALIMUMAB
Adalah human antimonoklonal antibodi dengan dosis biasanya adalah 40 mg selang seminggu diberikan secara subkutan. (Bandlamandi R,2008 ; Mease PJ, 2008). Dari penelitian-penelitian open label dan RCT pada AS selama 24 minggu memberikan hasil cukup baik dalam hal aktivitas penyakit, reaktan fase akut, nyeri dan kaku spinal pagi hari.
INFLIXIMAB
Adalah antibodi monoklonal yang dapat mengikat TNF-α baik yang larut maupun yang terikat pada permukaan sel. Pada AS infliximab harus diberikan dengan dosis 5 mg/kgBB secara IV diulang 2 minggu kemudian. Pemberian ketiga diberikan 6 minggu kemudian dan seterusnya sampai 24 minggu. Pada penelitian RCT dalam jumlah yang cukup besar telah dilaporkan bahwa pemberian Infliximab selama 24 minggu akan memberikan hasil yang cukup baik selama 3 tahun kemudian. Pemeriksaan MRI pada spinal menunjukkan pengurangan lesi inflamasi. (Bandlamandi R,2008 ; Mease PJ, 2008)
GOLIMUMAB
Adalah human antibodi monoklonal yang dapat mengikat TNF-α yang telah dibangkitkan dan dimaturasikan affinitas nya secara sistem in vivo (HuMab mouse system). Golimumab spesifik untuk human TNF-α target baik TNF-α yang larut maupun yang terikat pada permukaan sel yang bekerja dengan cara :
• Mencegah ikatan TNF-α dengan reseptornya
• Menginhibisi aktivitas biologi TNF-α
Median terminal waktu paruh Golimumab adalah 2 minggu. Golimumab telah menjalani uji klinis pada G0-RAISE & GO-REVEAL trial dengan efikasi dan safety yang ekivalen dengan anti TNF- α yang lain tetapi lebih disenangi pasien karena :
Injeksi hanya 1x dalam sebulan
Lebih berkurangnya rasa nyeri,kaku serta ketidaknyamanan dibandingkan dengan injeksi anti TNF-α yang lain
Lebih disukai autoinjektor
Uji klinis ini juga menunjukkan bahwa Golimumab memperbaiki simtom AS secara signifikan seperti nyeri, kekakuan, mengurangi mobilitas seperti fungsi dan gangguan tidur.
Terapi lain seperti dengan Pamidronate (golongan Bifosfonat) dan Thalidomide.
DAFTAR PUSTAKA
1. Bandlamudi R. The Spondyloarthropathies. In : Schmitz PG & Marthin KJ. Ed Internal Medicine. Just The Facts. Mc Graw Hill, Singapore 2008;748-754.
2. Davis JC,JR. Ankylosing Spondylitis. Treatment and Assessment. In : Klippel JH, Stone JH, Crofford LJ and White PH. Eds. Primer on the Rheumatic Diseases. Springer NewYork 2008;209-216.
3. Vander Heidje D. Ankylosing spondylitis. Clinical Features. In : Klippel JH, Stone JH, Crofford LJ and White PH. Eds. Primer on the Rheumatic Diseases. Springer NewYork 2008;209-216.
4. Feldtkeller E. Rheumatol Int. 2003 ;23:1-5
5. Deodhar AA. Golimumab, The novel anti-TNF Agent in The Treatment of Ankylosing Spondylitis in 1st Symposium of the Asia Pacifik League of Associations for Rheumatology April 2011 Taiwan.
6. Dougados M. Ankylosing Spondylitis. Orphanet encyclopedia Februari 2005; 1-3.
7. Shaikh SA. Ankylosing spondylitis: recent breakthroughs in diagnosis and treatment. J Can Chiropr Assoc 2007; 51(4).
8. Kataria RK, Brent LH. Spondyloarthropathies. American Family Physician 2004;69:2853-60.
9. Mansour M, Cheema GS, Naguwa SM. Ankylosing Spondylitis: A Contemporary Perspective on Diagnosis and Treatment. Semin Arthritis Rheum 36:210-223.
