Family Takaful Proposal Form / Borang Permohonan Takaful Keluarga 8 0

(1)

e-Application Submitted: 06-Oct-2018 13:40:23 AIA PUBLIC Takaful Bhd.(935955-M)

Collection Station E-Application

Family Takaful Proposal Form / Borang Permohonan Takaful Keluarga

⁸ ⁰

Permohonan-E Stesen Kutipan

IMPORTANT NOTICE: (1) Under Paragraph 5 of Schedule 9 of the Islamic Financial Services Act 2013, you are required to take reasonable care not to make any misrepresentation when answering any questions asked by AIA PUBLIC Takaful Bhd. (AIA PUBLIC) i.e. you should answer the questions fully and accurately or correctly. Please note that all the questions that are asked by AIA PUBLIC are relevant to AIA PUBLIC's decision whether to accept the risk or not and the rates and terms to be applied. If there are any changes to the answers given in the proposal form between the time of submission of the proposal form and the time the contract is entered into, you are also required to disclose to AIA PUBLIC fully and accurately or correctly such changes. In addition to answering the questions in the proposal form fully and accurately or correctly, you are also required to take reasonable care to disclose to AIA PUBLIC fully and accurately or correctly any other matters which you know to be relevant to AIA PUBLIC's decision on whether to accept the risk or not and the rates and terms to be applied. If you do not understand your obligation or duty as stated above or if you need any further explanation, you can visit any AIA Customer Centres or contact your Life Planner. (2) In general, the Takaful Operator will issue the Takaful Certificate for standard cases within one month from the date of receipt of the proposal form, together with the complete documents / requirements-including the appropriate contribution. (3) This is a common proposal form and you are at liberty to participate or not to participate in any of the several products offered by this proposal form. (4) Please submit a copy of your Identity Card as proof of age. Proof of age is required prior to payment of benefits under this Certificate. (5) Please complete the proposal form in full in CAPITAL LETTERS and tick (_) boxes as appropriate.

Leave blank for questions that are not applicable and do not remove any page.

NOTIS PENTING:(1) Di bawah Perenggan 5 Jadual 9 Akta Perkhidmatan Kewangan Islam 2013, anda dikehendaki mengambil langkah yang sewajarnya untuk tidak membuat sebarang salah nyata apabila menjawab sebarang soalan yang ditanya oleh AIA PUBLIC Takaful Bhd. (AIA PUBLIC) iaitu anda hendaklah menjawab soalan tersebut dengan lengkap dan dengan tepat atau betul. Sila ambil perhatian bahawa semua soalan yang ditanya oleh AIA PUBLIC adalah berkaitan dengan keputusan AIA PUBLIC sama ada hendak menerima risiko atau tidak serta kadar dan terma yang akan dipakai. Jika terdapat sebarang perubahan pada jawapan yang diberikan dalam borang permohonan di antara masa penyerahan borang permohonan dan masa kontrak dimeterai, anda juga dikehendaki mendedahkan kepada AIA PUBLIC dengan sepenuhnya dan dengan tepat atau betul mengenai perubahan tersebut. Di samping menjawab soalan dalam borang permohonan dengan lengkap dan dengan tepat atau betul,anda juga dikehendaki mengambil langkah yang sewajarnya untuk mendedahkan kepada AIA PUBLIC dengan sepenuhnya dan dengan tepat atau betul mengenai apa-apa perkara lain yang anda tahu sebagai berkaitan dengan keputusan AIA PUBLIC sama ada hendak menerima risiko atau tidak serta kadar dan terma yang akan dipakai. Jika anda tidak memahami obligasi atau kewajipan anda seperti yang dinyatakan di atas atau jika anda

memerlukan sebarang penjelasan lanjut,anda boleh mengunjungi mana-mana Pusat Pelanggan AIA atau hubungi Perancang Hayat anda. (2) Secara amnya, Pengendali Takaful akan mengeluarkan Sijil Takaful bagi kes standard dalam tempoh satu bulan daripada tarikh penerimaan borang permohonan, bersama dengan dokumen-dokumen syarat-syarat lengkap termasuk bayaran caruman berkenaan. (3) Ini adalah borang permohonan am dan anda bebas untuk menyertai atau tidak menyertai mana-mana produk yang ditawarkan di bawah borang permohonan ini. (4) Sila lampirkan salinan Kad Pengenalan anda sebagai bukti untuk pengesahan umur. Bukti mengenai umur diperlukan sebelum pembayaran bagi faedah-faedah di bawah Sijil ini. (5) Sila lengkapkan borang permohonan sepenuhnya dengan HURUF BESAR dan tandakan (_) pada kotak-kotak di mana sesuai.

Kosongkan sekiranya soalan tidak terpakai dan jangan keluarkan mukasurat.

Certificate Number Nombor Sijil

/ No Tel Ejen 1 Agency Code / Kod Agensi Agent Code 1 / Kod Ejen 1 Agent Name 1 / Nama Ejen 1 Agent Mobile No 1

2456 000009630N MOHD FIRDAUS BIN EMRAN 0192308979

Agency Name / Nama Agensi PJ HIJRAH

Applicant, if other than Proposed Person Covered**

A. PERSONAL DETAILS

Proposed Person Covered*

BUTIR-BUTIR PERIBADI

Orang Dilindungi Dicadangkan* Pemohon, selain daripada Orang Dilindungi Dicadangkan**

Nor Safika Binti Mohammad 1. Name as shown on IC/Passport

(in block letters & underline family name) Nama seperti yang dinyatakan dalam KP/Pasport (dalam huruf besar &

gariskan nama keluarga) 2. Relationship to Proposed Person

Covered

Hubungan dengan Orang Dilindungi Dicadangkan

Jantina

Gender /

3. Male / Lelaki ^Female / Perempuan Male / Lelaki Female / Perempuan

4.IC No. / Passport No. / BC No. 881015-14-5126

* Please delete if not applicable

New IC New IC

KP Baru KP Baru

No. KP / No. Pasport / No. SL

* Sila potong yang tidak berkenaan

Old IC / BC No. Old IC / BC No.

KP Lama / No.SL KP Lama / No.SL

/ Malay/Bumiputra

5.Race Bangsa

6.Religion / Agama ^Muslim ^Non-Muslim ^Muslim ^Non-Muslim

Bukan Islam

Islam Bukan Islam Islam

Nationality / Warganegara ^Malaysian 7.

Permanent Resident of Permanent Resident of

Penduduk Tetap Di Penduduk Tetap Di

* For Juvenile Proposed Person Covered, answer questions 1-9 Untuk Permohon Juvenil Orang Yang Dilindungi

*

Amount Paid For Office Use

Dicadangkan, sila jawab soalan 1-9

Untuk Kegunaan Pejabat Jumlah Dibayar

** For Juvenile Application, Applicant means Contributor / Owner

** Untuk Permohonan Juvenil, Pemohon bermakna Pencarum / Pemilik

EA000009630N20181006132326

(2)

Proposed Person Covered* Applicant, if other than Proposed Person Covered**

A. PERSONAL DETAILS

Pemohon, selain daripada Orang Dilindungi Dicadangkan**

Orang Dilindungi Dicadangkan*

BUTIR-BUTIR PERIBADI

29

8.Date of Birth / Tarikh Lahir ^MM/DD/YYYY(BB/HH/TTTT) 10/15/1988 Umur^Age ^MM/DD/YYYY(BB/HH/TTTT) Umur^Age Marital Status

9. /Taraf Perkahwinan _Single _Married _Widowed _Divorced _Single _Married _Widowed _Divorced

Balu Bercerai

Bujang Berkahwin Bercerai Bujang Berkahwin Balu

/ Bilangan anak No. of children / Bilangan anak

No. of children

Residence / ^Rumah ^Office / ^Pejabat 10 (a) Correspondence Address Tick one / Tandakan salah satu:

Alamat surat menyurat (b) Residential Address Sewa

Rented / Own / Sendiri

Alamat Rumah

GI 300 Lorong Siantan, Kampung Gombak Indah, 68100 Batu Caves,

Batu Caves /

City Bandar 68100

Poskod

/ Country Negara ^MALAYSIA

Postcode /

Level 20 Plaza 33 , Jalan Kemajuan Seksyen 13, 46200 Petaling Jaya, (c) Office Address

Alamat Pejabat

Bandar

City/ Petaling Jaya

MALAYSIA

Negara

46200 Country

Postcode / Poskod /

11 Telephone No and email Mobile Residence Office

+60 - 183928858 Rumah Pejabat

Tel Bimbit

No telefon dan emel E-mail

fieqaaa15@gmail.com E-mel

AIA Berhad Name of Employer

12

Nama Majikan Nature of Business

13Jenis Perniagaan Administration & Management

Senior Management, Manager, Executive, Management Trainee (Office Work Only)

Admin Officer Occupation & Exact Duties

14

Pekerjaan dan Tanggungjawab Sebenar

1 Occupation Class (for accident & medical

benefits) 15

Kelas Pekerjaan(untuk faedah kemalangan &

perubatan)

14,400 16 Annual Earned Income

Pendapatan Tahunan (RM)

B. DETAILS OF FAMILY TAKAFUL PLAN APPLIED FOR (Please fill in or tick the boxes )

BUTIR-BUTIR PELAN TAKAFUL KELUARGA YANG DIPOHON (Sila lengkapkan atau tanda di dalam kotak)

Mode of contribution Payment /

Basic Plan Name Nama Pelan Asas : (a)

1. (a) 2. Mod Pembayaran Caruman

A-LifeLink-i Annualy /Tahunan Semi-annually /

Sum Covered /Jumlah Dilindungi^(RM):50,000.00 Monthly / Bulanan Setengah Tahun

Suku Tahun Quarterly /

Single Contribution / Riders attachable, if applicable (participation are not compulsory)

(b)Rider dilampirkan, sekiranya berkenaan (penyertaan tidak diwajibkan) Caruman Tunggal

Total Amount Advanced Contribution Payment (RM) /

Rider Name Sum Covered (b)

Nama Rider Jumlah Dilindungi

A-Plus DisabilityCare-i 50,000.00 A-Plus WaiverExtra-i @ 100

(Basic+Saver)

2,400.00 A-Plus Med-i (Person Covered) Plan 150 150.00 A-Plus MedBooster-i (Person Covered) Plan 150

150.00

420.00 Jumlah Bayaran Caruman Pendahuluan(RM)

(The advanced contribution payment must be multiple amount based on the selected mode of contribution payment above.

Please note the advanced contribution payment is only allowed for a maximum one (1) year

Bayaran caruman pendahuluan hendaklah dibuat dalam jumlah gandaan berdasarkan kepada mod pembayaran caruman yang telah dipilih di atas. Sila maklum bahawa bayaran caruman pendahuluan hanya dibenarkan untuk maksimum satu (1) tahun)

Kaedah Pembayaran (c) Method of Payment /

Direct Pay /Bayaran Terus Autopay / Bayaran Auto Credit Card (Available to selected plans only)

Kad Kredit (Hanya untuk pelan yang terpilih sahaja) Banker's Order / Arahan Bank

Others / Lain-lain

(3)

e-Application Submitted: 06-Oct-2018 13:40:23 Percentage % /

Peratusan Fund Name

Nama Dana

100 A-Dana Equity

A-Dana Income A-Dana Balanced

Total /Jumlah 100%

* Fund allocation must be in multiples of 5% and the total sum must be at 100%.

* Peruntukan Dana mesti dalam gandaan 5% dan berjumlah 100%

1.A-Plus Saver Contribution RM 1200 per year

Caruman Tokok Berjadual RM 1200 setahun

2. Ad Hoc Top Up Contribution RM Caruman Tokok Ad Hoc RM

3. Credit Card Details (Please refer to terms and conditions on the last page)

Butir-Butir Kad kredit (Sila rujuk kepada Terma dan Syarat-syarat di muka surat terakhir)

XXXX-XXXX-XXXX-8816 Cardmember Account No

No.Akaun Pemegang Kad

07/2022 Card Expiry Date (MM/YYYY)

Tarikh Tamat Tempoh Kad (BB/TTTT)

MAYBANK BERHAD Issued By

Dikeluarkan oleh

Nor Safika Cardmember's Name

Nama Pemegang Kad

+60-183928858 No. Tel

/ Telephone No.

Cardmember's relationship to Person Covered Own Perhubungan pemegang Kad dengan Orang Dilindungi

4. DIRECT CREDIT INSTRUCTION / ARAHAN KREDIT TERUS

I hereby request and authorize AIA PUBLIC to credit any benefit payouts and moneys refunded by AIA PUBLIC for any reason under the abovementioned Certificate Number to the bank account as following:

Dengan ini saya memohon dan membenarkan AIA PUBLIC untuk mengkreditkan sebarang bayaran faedah dan wang yang dipulangkan oleh AIA PUBLIC atas apa-apa sebab di bawah nombor sijil ini kepada akaun bank seperti berikut:

Bank Name / Nama Bank

MALAYAN BANKING BHD (MAYBANK) Account No / No. Akaun

162188419488 Note / Nota:

(i) The account holder must be the Applicant Owner of this certificate. / Pemegang akaun mestilah Pemilik-Pemohon sijil ini.

Please refer to the Terms and Conditions in Application Authorization Form. / Sila rujuk kepada Terma-terma dan Syarat-syarat dalam Borang Penguatkuasa Permohonan

(ii)

(4)

Authorization of Certificate Charges Deduction from Savings Account (A-Plus Saver Contribution) Pemberikuasaan bagi Pemotongan Caj-caj Sijil dari Akaun Simpanan (Caruman A-Plus Saver)

I/We allow the Takaful Operater to deduct the Account Value of the Savings Account to pay all the Certificate Charges in the event the Account Value of the Protection Account is insufficient to pay all the Certificate Charges

Saya/Kami membenarkan Pengendali Takaful memotong Nilai Akaun dari Akaun Simpanan untuk membayar semua Caj-caj Sijil sekiranya Nilai Akaun dari Akaun Perlindungan tidak mencukupi untuk membayar semua Caj-caj Sijil

Note / Nota:

If the above option is not ticked, Account Value from Savings Account will not be deducted for the payment of certificate charges.

Jika pilihan di atas tidak ditandakan, Nilai Akaun dari Akaun Simpanan tidak akan ditolak bagi pembayaran Caj-caj Sijil.

salah satu pilihan

option: / Sila tandakan Cuti Caruman:

Contribution Holiday 5. Please tick one

Contribution Holiday with Basic Plan* / Cuti Caruman dengan Pelan Asas*

(Basic Tabarru' only / Tabarru' Asas sahaja)

Contribution Holiday with Basic Plan and Riders / Cuti Caruman dengan Pelan Asas dan Rider (Basic Tabarru' + Riders' Tabarru') / (Tabarru' Asas + Tabarru' Rider)

* Not applicable to A-Life Joy-i / Tidak terpakai pada A-Life Joy-i

LIFESTYLE BENEFIT OPTION / VALUE BOOSTER OPTION, if applicable / OPSYEN FAEDAH GAYA HIDUP/ BOOSTER NILAI, sekiranya berkenaan

6.

Payout Option / Opsyen Bayaran

Selecting this option allows AIA PUBLIC to pay me all Lifestyle Benefit / Value Booster as outlined in the Takaful Certificate. / Memilih opsyen ini membolehkan AIA PUBLIC membayar kepada saya semua Faedah Gaya Hidup / Booster Nilai seperti yang dinyatakan dalam Siji Takaful.

Accumulation Option # / Opsyen Pengumpulan #

Selecting this option allows AIA PUBLIC to accumulate all Lifestyle Benefit / Value Booster as outlined in the Takaful Certificate. / Memilih opsyen ini membolehkan AIA PUBLIC mengumpulkan semua Faedah Gaya Hidup / Booster Nilai seperti yang diterangkan dalam Sijil Takaful.

Credit to Tabung Haji Option (This option is only for Hajj.) / Opsyen Kredit ke Tabung Haji (Pilihan ini hanya untuk Hajj) Tabung Haji account no / No. akaun Tabung Haji :

# For A-Enrich Gold-i: I/We understand that by selecting this option, I/We have chosen to accumulate all Lifestyle Benefit into Participant's

Accumulation Fund (PAF). I/We hereby agree to appoint AIA PUBLIC under a Wakalah bi al-istithmar (agency for investment) contract to manage and invest the accumulated Lifestyle Benefit in the PAF in accordance with Shariah principles. I/We understand that one hundred percent (100%) of the investment profit arising (if any) from the PAF will be deposited back into the PAF for reinvestment and that any losses in the PAF will be borne by me/us. I/We further understand that AIA PUBLIC does not charge any Wakalah fee for managing this PAF.

# For Hajj: I/We understand that by selecting this option, I/We have chosen to accumulate all Value Booster into Participant's Investment Fund (PIF) and invest in Investment-linked fund(s).

# Untuk A-Enrich Gold-i: Saya/Kami faham bahawa dengan memilih opsyen ini, Saya/Kami telah memilih untuk mengumpul semua Faedah Gaya Hidup dalam Dana Pengumpulan Peserta. Saya/Kami dengan ini bersetuju untuk melantik AIA PUBLIC di bawah kontrak Wakalah bi al-istithmar (akad perwakilan bagi tujuan dana-dana berkaitan perlaburan) untuk mengendali dan melabur Faedah Gaya Hidup terkumpul di dalam Dana Pengumpulan Peserta berdasarkan prinsip-prinsip Syariah. Saya/Kami faham bahawa seratus peratus (100%) keuntungan pelaburan (jika ada) dari Dana

Pengumpulan Peserta akan diperuntukkan semula ke dalam Dana Pengumpulan Peserta untuk dilaburkan semula dan apa-apa kerugian akan ditanggung oleh saya/kami. Saya/Kami juga faham bahawa AIA PUBLIC tidak mengenakan sebarang fi Wakalah untuk mengendalikan Dana Pengumpulan Peserta.

# Untuk Hajj: Saya/Kami faham bahawa dengan memilih opsyen ini, Saya/Kami telah memilih untuk mengumpul semua Booster Nilai ke dalam Dana Pelaburan Peserta (DPP) dan melabur di dalam dana-dana berkaitan perlaburan.

PERMINTAAN KHAS SPECIAL REQUEST /

7. Preferred Language for Certificate Contract*

Pilihan Bahasa untuk Sijil Takaful*

Proof of Age (Certified document must be attached)

Pengesahan umur (Dokumen Pengesahan perlu disertakan) English / Bahasa Inggeris Medical Examination done on

by Dr Bahasa Malaysia /Bahasa Malaysia

Pemeriksaan perubatan telah dibuat pada

* If this section is left blank, your Takaful Certificate will be printed and issued in English.

oleh Dr

Lain-lain

Others / Jika ruangan ini tidak diisi, Sijil Takaful anda akan dicetak dan dikeluarkan dalam Bahasa Inggeris.

We will send you an e-Certificate after the application approved. Your e-Certificate can be viewed and printed at MY AIA (https://www.aia.com.my/).

Kami akan menghantar e-Sijil selepas permohonan anda diluluskan. e-Sijil anda boleh dilihat dan dicetak di MY AIA (https://www.aia.com.my/).

Disclaimer:

Your 15-day free-look cancellation period will begin from the day your e-Certificate is uploaded on MY AIA. You will receive an SMS and email when your e-Certificate is uploaded and ready for viewing.

Penafian:

Tempoh pembatalan percubaan 15 hari akan bermula dari tarikh e-Sijil dimuat naik ke MY AIA. Anda akan menerima SMS dan e-mel apabila e-Sijil anda telah dimuat naik dan sedia untuk dilihat.

I wish to receive hardcopy of certificate contract.

Saya ingin menerima cetakan sijil.

(5)

e-Application Submitted: 06-Oct-2018 13:40:23

LAIN-LAIN BUTIRAN TAKAFUL / INSURANS C. OTHER TAKAFUL / INSURANCE DETAILS /

Please state the sum covered / sum insured of your Takaful / insurance plan (including pending proposals other than those with AIA PUBLIC) 1.

Sila nyatakan jumlah dilindungi / diinsurankan pelan Takaful / insurans (termasuk permohonan Takaful atau insurans yang sedang dipertimbangkan selain dengan AIA PUBLIC)

/ Orang Dilindungi Dicadangkan Proposed Person Covered

a.

Give details of other family members on the Takaful / Insurance Plan on each life (For Juvenile Application Only)

Berikan butir-butir ahli keluarga yang lain / yang mengambil Pelan Takaful / Insurans yang dimiliki pada setiap diri (Untuk Permohonan Juvenil Sahaja)

Applicant-Participant

b. / Pemohon-Peserta

Ibu Bapa selain daripada Pemohon-Peserta Parent (other than Applicant Participant)

c. /

Adik-beradik Lelaki/Perempuan

d. Brother/Sister /

Gender Relationship to Proposed Person

Covered

Sum Covered / Sum insured (RM) Age Takaful Operator / Insurance

Company

Year Issued Type of Plan

Tahun Dikeluarkan Jantina

Hubungan kepada Orang Dilindungi Dicadangkan

Jumlah Dilindungi / Diinsuranskan (RM) Pengendali Takaful / Syarikat

Insurans

Jenis Pelan Umur

NIL NIL NIL NIL NIL NIL NIL

3. Contingent Owner (CO) (Juvenile Application only; CO

must be attained age 18 years and above) New IC No. / Relationship to Child Age Gender

Hubungan dengan Kanak-kanak

Jantina

No. KP Baharu Umur

Pemilik Kontigen (PK) (Permohonan Juvenil sahaja; PK mestilah sekurang-kurangnya 18 tahun dan ke atas)

Address

Postcode / Poskod

Alamat Country / Negara

(6)

D.DETAILS OF COVERED FAMILY MEMBERS

BUTIR-BUTIR AHLI KELUARGA YANG DILINDUNGI

Age as at last Birthday Tarikh Lahir

IC No/Passport No/Others Name of Spouse (of the Proposed Person Covered /

Owner)*

Gender Date of Birth / MM/DD/YYYY / No. KP/No. Passport/Lain-

lain

BB/HH/TTTT Umur pada Hari Jadi terakhir

Nama pasangan (kepada Orang Dilindungi Dicadangkan / Pemohon)*

Jantina

Nationality Name & Address of Employer Occupation

Nama & Alamat Majikan Warganegara

Pekerjaan

Nationality

IC No/Passport No/Others Gender Age as at last

Birthday

Name of Children Date of Birth

Tarikh Lahir No. KP/No. Passport/Lain-lainWarganegara Jantina

Nama Anak Umur pada Hari

Jadi terakhir MM/DD/YYYY

BB/HH/TTTT 1.

2.

3.

4.

(7)

LIFESTYLE AND HEALTH DETAILS OF PROPOSED PERSON COVERED/APPLICANT-PARTICIPANT/COVERED FAMILY MEMBERS

E

BUTIR-BUTIR GAYA HIDUP DAN KESIHATAN ORANG DILINDUNGI DICADANGKAN/PEMILIK-PESERTA/AHLI KELUARGA YANG DILINDUNGI

PROPOSED PERSON COVERED / ORANG DILINDUNGI DICADANGKAN: Nor Safika Binti Mohammad YOUR LIFESTYLE / GAYA HIDUP ANDA

HABITS / TABIAT

Have you ever used any habit forming drugs or been treated for alcoholism? No

Adakah anda pernah menggunakan sebarang dadah yang menyebabkan ketagihan atau pernah dirawat untuk alkoholisma?

ALCOHOL / ALKOHOL Do you consume alcohol? No Adakah anda mengambil alkohol?

HEIGHT & WEIGHT / TINGGI DAN BERAT BADAN What is your height? (cm) 160

Berapakah ketinggian anda?

What is your weight? (kg) 60 Berapakah berat anda?

YOUR HEALTH / KESIHATAN ANDA

HAVE YOU EVER HAD? / PERNAHKAH ANDA MENGHIDAP?

Please choose all that apply/ Sila pilih semua yang berkenaan Abnormal heart beat / Denyutan jantung yang tidak normal

Any mental health disorder including anxiety, depression / Sebarang gangguan kesihatan mental termasuk keresahan, kemurungan A sexually transmitted disease, HIV or AIDS / Penyakit jangkitan seks, HIV atau AIDS

Blood disorder (e.g. anaemia) / Gangguan darah (contohnya anemia)

Cancer, malignant tumour or growth / Kanser, tumor atau ketumbuhan malignan Chest discomfort / Ketidakselesaan dada

Diabetes or raised blood sugar / Kencing manis atau paras gula darah yang tinggi

Heart abnormality or heart valve disease / Jantung yang tidak normal atau penyakit injap jantung Heart attack or coronary artery disease / Serangan jantung atau penyakit koronari arteri Kidney disorder / Gangguan buah pinggang

Liver disorder (e.g. hepatitis, gallstone) / Gangguan hati (contohnya hepatitis, batu hempedu) Raised blood pressure / Tekanan darah tinggi

Raised cholesterol / Peningkatan kolesterol darah Rheumatoid arthritis / Artritis reumatoid

Stroke, transient ischemic attack (TIA) / Strok, serangan iskemia sementara Thyroid disorder / Gangguan tiroid

None of these/ Tiada semua ini

Any disease or disorder of the joints or spine including back pain, neck pain, fractures or gout? No

Sebarang penyakit atau gangguan sendi atau tulang belakang termasuk sakit belakang, sakit leher, patah tulang atau gout?

A cyst, lump, growth or abnormal swelling (including those related to the breast)? No

Sista, ketulan, ketumbuhan atau bengkak yang tidak normal (termasuk yang berkaitan dengan payudara)?

YOUR HEALTH 2 / KESIHATAN ANDA 2

IN THE LAST 5 YEARS HAVE YOU HAD? / DALAM 5 TAHUN YANG LEPAS PERNAHKAH ANDA MENGALAMI?

RESPIRATORY DISORDER / Gangguan Pernafasan

Respiratory disorder (e.g. asthma, bronchitis, tuberculosis)? No

Gangguan pernafasan (contohnya Asma, bronkitis, tuberkulosis/batuk kering)

SEIZURE, BLACKOUTS OR EPILEPSY / Kekejangan, pengsan atau sawan Any seizure, blackouts or epilepsy? No

Sebarang kekejangan, pengsan atau sawan?

EYES PROBLEM / Masalah Mata

Any problems or diseases of your eyes? (e.g. cataracts, glaucoma, poor vision) No

Sebarang masalah atau penyakit mata? (contohnya katarak, glaukoma, penglihatan tidak jelas)

EARS, NOSE OR THROAT PROBLEM / Masalah Telinga, Hidung atau Tekak

Any problems or disease of your ears, nose or throat (including hearing loss or speech problems)? No

Sebarang masalah atau penyakit telinga, hidung atau tekak (termasuk hilang pendengaran atau masalah pertuturan)?

STOMACH, BOWEL OR INTESTINAL DISORDER / Gangguan Perut, Usus besar atau usus kecil Any stomach, bowel or intestinal disorder? (e.g. hernia, hemorrhoids) No

(8)

Sebarang gangguan perut, usus besar atau usus kecil? (contohnya hernia, hemorrhoid)

IN THE LAST 5 YEARS HAVE YOU HAD? / DALAM 5 TAHUN YANG LEPAS PERNAHKAH ANDA MENGALAMI?

Any female disorders? (e.g. menstrual disorder, abnormal pap smear) No

Sebarang gangguan berkaitan penyakit wanita? (contohnya gangguan haid, pap smear tidak normal) YOUR HEALTH 3 / KESIHATAN ANDA 3

OTHER THAN THE CONDITIONS MENTIONED IN OTHER SECTIONS: / SELAIN DARIPADA KEADAAN YANG TELAH ANDA NYATAKAN DI BAHAGIAN LAIN:

Have you had any physical check-up or test done, including but not limited to CT/MRI scan, x-ray, mammography, electrocardiogram, ultrasonogram, echocardiogram, biopsy, blood or urine test in the past 5 years? No

Pernahkah anda mengalami sebarang pemeriksaan fizikal atau menjalankan sebarang ujian, termasuk tetapi tidak terhad kepada imbasan CT/MRI, x-ray, mammografi, elektrokardiogram, ultrasonogram, ekokardiogram, biopsi, ujian darah atau air kencing dalam 5 tahun yang lepas?

Are you awaiting any pending medical investigations, scans, blood or urine tests? No

Adakah anda sedang menunggu keputusan untuk sebarang siasatan perubatan, imbasan, ujian darah atau air kencing?

Do you currently have any symptoms for which you intend, or been advised to consult medical advice or investigation? No

Adakah anda sekarang mengalami sebarang tanda-tanda yang mana anda berniat, atau telah dinasihatkan untuk mendapatkan nasihat atau siasatan perubatan?

Do you have any disability, paralysis, or muscle weakness or injury from which you have not fully recovered? No Adakah anda mengalami hilang upaya, lumpuh, lemah otot atau kecederaan yang masih belum sembuh sepenuhnya?

Have you ever suffered symptoms of or had any other illness, disease or disorder which not disclosed above?

/ Pernahkah anda menghidapi tanda-tanda atau mempunyai sebarang penyakit atau gangguan lain yang tidak dinyatakan di atas?

Yes / Yes No/ No

ABOUT YOU / TENTANG ANDA

FAMILY HISTORY / SEJARAH KELUARGA

Have any of your natural parents, brothers or sisters before the age of 65 had any of the following:

Pernahkah sesiapa di antara ibu bapa atau adik-beradik anda menghidapi mana-mana yang dinyatakan di bawah sebelum umur 65:

Cancer,Diabetes,Heart disease,Huntington's disease,Polycystic kidney disease,Stroke,Any other hereditary disease

Kanser, Kencing manis, Penyakit jantung, Penyakit Huntington, Penyakit buah pinggang polisistik, Strok, Sebarang penyakit keturunan No

HAZARDOUS PURSUITS / KEGIATAN BERBAHAYA

Do you engage in or intend to engage in any of the following activities? Please select all that apply

/ Adakah anak anda terbabit atau berniat untuk terbabit dengan sebarang activiti di bawah? Sila pilih yang berkenaan Diving / Penyelaman

Flying - other than as a fare paying passenger / Penerbangan - selain daripada sebagai penumpang yang membayar tambang Motor car or motor cycle racing / Perlumbaan kereta atau motorsikal

Mountaineering or rock climbing / Pendakian gunung atau batu

Parachuting, skydiving or hang gliding / Payung terjun, terjunan udara atau luncur udara Other / Lain-lain

None of these/ Tiada semua ini

TRAVEL & RESIDENCE / LAWATAN DAN TEMPAT TINGGAL

Do you plan to travel or reside in another country for more than 3 months? No

Adakah anda merancang untuk melawat atau menetap di dalam negara lain lebih daripada 3 bulan?

PREVIOUS COVER / PERLINDUNGAN SEBELUMNYA

Have you ever been declined, postponed or accepted on modified terms for life, critical illness, health, disability or accident insurance by another insurer? No

Pernahkah permohonan anda ditolak, ditangguhkan atau diterima dengan ubah suai bagi insuran hayat, penyakit kritikal, kesihatan, hilang upaya atau kemalangan oleh syarikat insuran lain?

(9)

F. IMPORTANT NOTICE / NOTIS PENTING

It may not be advantageous to replace an existing Family Takaful Certificate with a new one. Some of the disadvantages are:

Ia mungkin tidak mendatangkan apa-apa faedah untuk menggantikan Sijil Takaful Keluarga yang sedia ada dengan sijil yang baru. Di antara kekurangannya adalah:

By terminating the existing certificate before maturity date, you may be entitled to a surrender value which may be less than the total amount of Takaful contribution paid by you.

Dengan menamatkan sijil takaful sebelum tempoh matang, anda mungkin menerima nilai serahan yang mungkin lebih rendah dari jumlah caruman Takaful yang telah dibayar.

Reminder : Replacing an existing certificate with a new certificate is not in your best interest. Below are some of the reason:

Menggantikan sijil sedia ada dengan sijil yang baru bukan merupakan pilihan terbaik anda. Antara sebab-sebabnya adalah seperti di bawah:

Peringatan :

(i) Coverage may not be based on standard terms;

Perlindungan mungkin bukan berdasarkan terma-terma biasa (ii) Contribution amount is higher as age increases; or

Jumlah caruman adalah lebih tinggi disebabkan peningkatan umur: atau (iii)You may lose the accumulated participant fund through out the participation term.

Anda mungkin akan kehilangan Dana peserta yang terkumpul sepanjang tempoh penyertaan.

If you intend to do so, we recommend that you consult your present Takaful Operator before making a final decision.

Jika anda berniat untuk berbuat demikian, kami cadangkan anda berbincang dengan Pengendali Takaful anda sebelum membuat keputusan muktamad.

1. DECLARATION FOR REPLACEMENT / EXTENSION OF EXISTING CERTIFICATE PENGISYTIHARAN BAGI PENGGANTIAN / PENAMBAHAN KE ATAS SIJIL SEDIA ADA

Do you intend to replace any of your Existing Family Takaful Plans with us or with any other Takaful Operator with the proposal of this New Family Takaful Plan?

Adakah anda berniat untuk menggantikan Pelan Takaful Keluarga yang sedia ada dengan kami atau dengan Pengendali Takaful yang lain menerusi permohonan Pelan Takaful Keluarga yang baharu ini?

TIDAK NO

YES / YA /

If YES, please state the replacement reason and provide further information on the plan to be replaced (Takaful Operator, plan name and sum covered)

Jika YA, sila nyatakan alasan penggantian dan berikan butiran lanjut tentang pelan yang hendak digantikan (Pengendali Takaful, nama pelan dan jumlah dilindungi)

2. (a) Is there any party that has influenced you to surrender or terminate any of your Existing Cetificates? If the answer is Yes, please answer Q 2(b).

Adakah anda dipengaruhi oleh mana-mana pihak untuk mengembalikan atau menamatkan Sijil anda yang Sedia Ada? Jika ya, sila jawab soalan

2(b). Yes / Ya No / Tidak

(b) If the answer to Q 2(a) is Yes, were you fully satisfied with the explanation given to you?

Jika jawapan untuk soalan 2(a) adalah Ya, adakah anda berpuas hati sepenuhnya dengan

penerangan yang diberikan kepada anda? Yes / Ya No / Tidak

3. Is this application an extension to an Existing Family Takaful product?

If Yes, please note that such extension is entirely at the discretion of the Applicant.

Adakah permohonan ini merupakan tambahan kepada produk Takaful Keluarga yang sedia ada? Yes / Ya No / Tidak Jika Ya, sila maklum bahawa setiap penambahan tersebut adalah di atas budi bicara Pemohon.

4. For Citizen / Permanent Resident of USA, please provide your Taxpayer ID.

Untuk Rakyat / Penduduk Tetap A.S., sila berikan ID Pembayar Cukai anda.

(10)

G. NOMINATION / PENAMAAN

Kindly read the Notes on Nomination carefully before you make your nomination. Please tick one only :

Sila baca Nota Penamaan dengan teliti sebelum anda membuat penamaan anda. Sila tandakan salah satu sahaja : Nota:

Notes /

You may designate nominee(s) to receive Takaful benefits payable upon your death under Takaful Certificate, either as an wasi (executor), or as a beneficiary under a Conditional Hibah (Gift), by specifying the details under the appropriate sections below.

1.

Anda boleh menetapkan penama untuk menerima faedah Takaful yang kena dibayar setelah kematian anda di bawah Sijil Takaful, sama ada sebagai seorang wasi (pelaksana), atau sebagai seorang benefisiari di bawah Hibah Bersyarat (Hadiah), dengan menentukan butiran-butiran di bahagian yang berkenaan di bawah.

2. The Nominee can be any natural person of sound mind.

Penama boleh dilantik dari kalangan mana-mana orang yang waras.

3. The Participant*** has the right to deal with, modify or terminate the coverage under the Certificate without the consent of any Nominee.

Peserta*** mempunyai hak untuk berurusan dengan, mengubah atau menamatkan perlindungan di bawah Sijil tanpa persetujuan mana-mana Penama.

4. If any Nominee predeceases the Participant, his or her name shall be deemed to have been removed from the table below.

Sekiranya mana-mana Penama meninggal dunia sebelum Peserta, nama Penama tersebut akan dianggap terkeluar daripada jadual di bawah.

5. The Participant has the right to revoke the appointment of Nominee under this Nomination without his/her consent.

Peserta mempunyai hak untuk menarik balik pelantikan Penama di bawah Penamaan ini tanpa persetujuan Penama tersebut.

6. AIA PUBLIC shall be discharged from all liabilities once the Takaful benefits have been made payable to the Nominee(s).

AIA PUBLIC akan dilepaskan daripada segala tanggungjawab apabila faedah Takaful telah dibayar kepada Penama.

Wasi (Pelaksana) Wasi (Executor) /

The Nominee shall receive the Takaful benefits under the Certificate as a Wasi (Executor) and shall distribute the Takaful benefits in accordance to the Islamic Law of Inheritance (Faraidh) or Distribution Act 1958, whichever is applicable.

1.

Penama akan menerima faedah Takaful di bawah Sijil sebagai Wasi (Pelaksana) dan akan membahagikan faedah Takaful tersebut berlandaskan Undang-Undang Pewarisan Islam (Faraidh) atau Akta Pembahagian 1958, mana-mana yang terpakai.

If any Nominee dies after the death of the Participant but before any Takaful benefits has been paid to him as Nominee, AIA PUBLIC shall pay the Takaful benefits to the estate of the deceased Participant.

2.

Sekiranya mana-mana Penama meninggal dunia selepas kematian Peserta tetapi sebelum mana-mana faedah Takaful di bayar kepadanya sebagai Penama, AIA PUBLIC hendaklah membayar faedah Takaful kepada harta pusaka Peserta yang telah meninggal dunia.

I have read the above Notes and I hereby appoint the following nominee(s) to act as my Wasi (Executor) in the event of my death

Saya telah membaca Nota di atas dan saya dengan ini melantik Penama di bawah untuk bertindak sebagai Wasi (Pelaksana) saya apabila berlakunya kematian saya:

New IC No. / Identification No. Address Relationship Percentage

Name Date of Birth

Nama No. KP. Baharu / No. Identiti Tarikh Lahir Alamat Hubungan Peratusan

Conditional Hibah / Hibah Bersyarat

The Nominee shall receive the Takaful benefits as a beneficiary and shall be entitled to the Takaful benefits in accordance with the percentages stated in the table below.

1.

Penama akan menerima faedah Takaful sebagai seorang penerima faedah dan berhak ke atas faedah Takaful mengikut peratusan yang dinyatakan di dalam jadual di bawah.

2. If any Nominee dies after the death of the Participant but before any Takaful benefits has been paid to him as Nominee, AIA PUBLIC shall pay the Takaful benefits to the estate of the deceased Nominee.

Sekiranya mana-mana Penama meninggal dunia selepas kematian Peserta tetapi sebelum mana-mana faedah Takaful di bayar kepadanya sebagai Penama, AIA PUBLIC hendaklah membayar faedah Takaful kepada harta pusaka Penama yang telah meninggal dunia.

I have read the above Notes and I hereby propose that upon my death, the Takaful benefits under my Certificate will be given to the following Nominee(s) as Hibah (gift)

Saya telah membaca Nota di atas dan saya dengan ini mencadangkan yang apabila saya meninggal dunia, faedah Takaful di bawah Sijil saya akan diberikan kepada penama-penama di bawah sebagai Hibah (hadiah) :

Address Relationship

Name New IC No. / Identification No. Date of Birth Percentage

Hubungan Peratusan Alamat

Tarikh Lahir Nama No. KP. Baharu / No. Identiti

600601-14-5548

Jamiah Binti Sulaiman GI 300 Lorong Siantan, Kampung Gombak Indah,

68100 Batu Caves, MALAYSIA

06/01/1960 Parent 100

(11)

H. TERMS AND CONDITIONS OF CREDIT CARD / TERMA-TERMA DAN SYARAT-SYARAT KAD KREDIT

In consideration of your agreeing to accept my authorisation for you to debit my Credit Card to pay Takaful contribution(s) under the given Certificate number(s), I expressly agree to the following terms and conditions:

Sebagai pertimbangan kerana anda telah menerima kebenaran saya untuk anda mendebit kad kredit saya bagi membayar caruman Takaful bagi nombor Sijil yang diberikan saya dengan ini bersetuju untuk mematuhi terma-terma dan syarat-syarat berikut:

AIA PUBLIC shall determine to make the debit on regular intervals within a month and not be held responsible for any claims, losses, damages and expenses arising from the successful or the unsuccessful processing of the debit as authorised due to exceeding credit limit, malfunction of system, electricity failure and/or all other factors beyond the control of AIA PUBLIC. I shall resolve the problem with my Credit Card Company as AIA PUBLIC is only responsible for making arrangement to debit my Credit Card account through the Card Centre as per my authorisation.

1)

AIA PUBLIC akan menentukan untuk mendebitkan kad kredit saya pada selang berkala dalam 1 bulan dan tidak akan bertanggungjawab terhadap sebarang tuntutan, kehilangan, kerosakan dan perbelanjaan yang timbul dari pemprosesan debit yang berjaya atau yang tidak dapat dilakukan seperti yang dibenarkan, disebabkan oleh kredit melebihi had, sistem tidak berfungsi, tiada elektrik dan/atau semua faktor lain di luar kawalan AIA PUBLIC. Saya akan menyelesaikan masalah tersebut dengan Syarikat Kad Kredit saya kerana AIA PUBLIC hanya bertanggungjawab membuat pengaturan bagi mendebitkan akaun Kad Kredit saya melalui Pusat Kad seperti yang saya benarkan.

I will notify AIA PUBLIC in writing of any changes, loss or replacement of my Credit Card or cancellation of this authorisation one month before the next contribution(s) is/are due, which shall only become effective after AIA PUBLIC has duly acknowledged receipt of such requests. AIA PUBLIC may at any time terminate this debit arrangements without assigning any reason by giving me one month's notice in writing and/or change the terms and conditions of Credit Card without prior notice to me.

2)

Saya akan memaklumkan kepada AIA PUBLIC secara bertulis tentang sebarang perubahan, kehilangan atau penggantian Kad Kredit atau pembatalan terhadap kebenaran ini sebulan sebelum caruman seterusnya perlu dibayar, yang mana hanya akan berkuatkuasa setelah AIA PUBLIC mengesahkan penerimaan permintaan tersebut. AIA PUBLIC boleh menamatkan pengaturan debit pada bila-bila masa tanpa memberi apa-apa alasan dengan memberikan saya sebulan notis bertulis dan/atau mengubah terma-terma dan syarat-syarat Kad Kredit tanpa memberitahu saya terlebih dahulu.

I hereby agree to keep AIA PUBLIC indemnified against any claims, loss, damage and expenses which AIA PUBLIC may suffer arising from my authorisation to debit my Credit Card account as aforesaid.

3)

Saya dengan ini bersetuju untuk membayar ganti rugi kepada AIA PUBLIC terhadap sebarang tuntutan, kehilangan, kerosakan dan perbelanjaan yang mungkin AIA PUBLIC hadapi akibat daripada kebenaran saya untuk mendebitkan akaun Kad Kredit saya.

Takaful protection shall only commence from the date of approval of this application and subject to the successful processing of the debit by the Card Centre for the full modal contribution(s) which, shall not be considered paid if otherwise.

4)

Perlindungan Takaful hanya akan bermula dari tarikh kelulusan permohonan ini dan tertakluk kepada kejayaan pemprosesan debit oleh Pusat Kad untuk caruman modal penuh, yang mana tidak akan dianggap berbayar jika sebaliknya.