NO. CADANGAN / PROPOSAL NO.
MCIS Insurance Berhad (MCIS Life) didaftarkan di bawah Akta Perkhidmatan Kewangan 2013 untuk menjalankan perniagaan di dalam Insurans
Hayat di Malaysia yang dikawal oleh Bank Negara Malaysia (BNM) / MCIS Insurance Berhad (MCIS Life) is licensed under the Financial Services
Act 2013 to transact life insurance business in Malaysia and is regulated by Bank Negara Malaysia (BNM).
BORANG CADANGAN /
PROPOSAL FORM
(Pengunderaitan Penuh / Full Underwriting )
BORANG INI HANYA DIGUNA PAKAI UNTUK PRODUK YANG BERIKUT SAHAJA /
THIS FORM IS APPLICABLE FOR THE FOLLOWING PRODUCT ONLY
EduSecure/
EduSecure
Growth Saver /
Growth Saver
MaxHealth /
MaxHealth
Wealth Multiplier /
Wealth Multiplier
Premium Protector /
Premium Protector
PeopleLink /
PeopleLink
PrimeLink /
PrimeLink
Super /
Super
SuperTreasure /
SuperTreasure
LadyCare /
LadyCare
NOTIS / NOTICE: - Menurut Penggal 2 Jadual 9, Sekyen 129 Akta Perkhidmatan Kewangan 2013, anda dikehendaki menyatakan di dalam
borang cadangan ini dengan lengkap dan benar, segala fakta yang anda ketahui atau sepatutnya tahu, jika tidak polisi yang dikeluarkan
dianggap tidak sah. / Pursuant to Part 2 Schedule 9, Section 129 of the Financial Services Act 2013, You are required to disclose in this proposal
form fully and faithfully, all the facts which you know or ought to know, otherwise the policy issued hereunder may be invalidated.
Di bawah Jadual 9, Perenggan 5 Akta Perkhidmatan Kewangan 2013, Anda dikehendaki untuk mengambil langkah yang sewajarnya untuk tidak
membuat gambaran yang salah ketika menjawab soalan Kami, contohnya, anda perlu menjawab soalan secara lengkap dan tepat/betul. Sila
maklum bahawa soalan Kami adalah bersesuaian dengan keputusan Kami sama ada untuk menerima risiko atau tidak dan kadar dan terma
akan dikenakan. / Under Paragraph 5 of Schedule 9 of the Financial Services Act 2013, You are required to take reasonable care not to make
any misrepresentation when answering any questions asked by Us i.e. you should answer the questions fully and accurately/correctly. Please
note that all the questions that are asked by Us are relevant to Our decision whether to accept the risk or not and the rates and terms to be
applied.
Selain menjawab soalan-soalan di dalam borang cadangan ini, Anda juga diperlukan untuk mengambil langkah yang sewajarnya untuk
mendedahkan kepada kami apa-apa perkara yang mana Anda tahu sesuai dengan keputusan Kami sama ada untuk menerima risiko tersebut
atau tidak dan kadar dan terma akan dikenakan. Kewajipan anda terhadap pendedahan di atas adalah berterusan sehingga kontrak ini
dikeluarkan. / In addition to answering the questions in the proposal form, You are also required to take reasonable care to disclose to us any
matter which You know to be relevant to Our decision on whether to accept the risk or not and the rates and terms to be applied. Your above
duty of disclosure shall continue until the time the contract is entered into.
Jika anda tidak memahami kewajipan/tugas anda seperti yang dinyatakan di atas atau jika Anda memerlukan keterangan lanjut, Anda boleh
menghubungi Kami atau ejen Kami. / If You do not understand Your obligation/duty as stated above or if You need any further explanation, You
may contact Us or Our agent.
Sila baca notis penting sebelum mengisi borang cadangan dan/atau minta kepada ejen yang anda perlu penerangan penuh dan lengkap bersabit
nota yang disebut di dalam NOTIS PENTING / Please read the important notice before completing this proposal form and/or insist that the agent
gives you a full and detailed explanation of the notes mentioned in the IMPORTANT NOTICE.
Kiriman Polisi / Policy Postage
Version 1.3 Published July 2020 Page 2 of 19
NOTIS PENTING / IMPORTANT NOTICE
1.
Berurus niaga hanya dengan ejen yang berdaftar dengan Syarikat dengan meminta untuk menyemak Kad Pendaftaran LIAM beliau dan
semak butiran peribadi beliau. Minta beliau mendedahkan nama penuh, nombor talian, alamat pejabat dan simpan kad nama beliau. /
Deal only with a registered agent of the Company by insisting to see his valid LIAM Registration Card and verify his personal details.
Request him to disclose his full name, contact number(s), office address and retain his name card.
2.
Anda seharusnya memberitahu kenyataan berkenaan sejarah kesihatan dan juga status kewangan Anda. Anda perlu memberikan
keterangan yang tepat dan maklumat yang mencukupi bagi membolehkan ejen tersebut memberikan khidmat nasihat berkenaan produk
insurans hayat berdasarkan keadaan dan keperluan Anda. Jangan sesekali menandatangani borang kosong atau apa-apa dokumen yang
Anda tidak faham. / You should declare material facts related to Your medical history and financial status. It is important to provide accurate
and sufficient information to enable the agent to advice on suitability and appropriateness of the life insurance product based on Your
present needs and circumstances. Do not sign on blank forms or on any documents which You do not understand.
3.
Minta penjelasan daripada ejen mengenai kepelbagaian jenis produk insurans Syarikat, iaitu Bertempoh, Sepanjang Hayat, Endowmen,
Kesihatan, Berkaitan Pelaburan serta faedah-faedah produk tersebut seperti perlindungan, tabungan, perbelanjaan kemasukan hospital
dan pembedahan, pelaburan atau kombinasinya. / Seek explanation from the agent on the various types of insurance products of the
Company i.e. Term, Whole Life, Endowment, Health, Investment-Linked and the benefits of such a product e.g. protection, savings,
hospitalisation & surgical coverage, investment or a combination.
4.
Anda harus bertegas untuk menjalani proses pencarian fakta dengan menggunakan Borang Pencarian Fakta standard Syarikat dan
cadangan produk telah dibuat. Pastikan ejen memberikan ilustrasi jualan, lampiran penerangan produk dan risalah produk cadangan untuk
diteliti. Minta penjelasan dari ejen sekiranya terdapat terma dan syarat yang tidak difahami. / Insist that a fact finding exercise be conducted
using the Company’s standard Fact Finding Form and product recommendation is made. Ensure that the agent provides the sales
illustration, product disclosure sheet and brochures of the recommended product(s) for Your consideration. Please seek clarification from
the agent should you not understand any of the terms or conditions in
5.
Pembelian “Rider Pilihan dan Manfaatnya” bukan pembelian wajib dan merupakan pilihan mutlak Anda. Anda harus memahami keperluan
untuk Rider Pilihan dan Manfaatnya sebelum Anda memutuskan untuk melampirkannya dengan polisi asas dengan membayar premium
tambahan. / Purchase of “Optional Rider and Benefit” is not compulsory and is at Your sole discretion. Please understand the need for
these Optional Rider and Benefit before consenting to include them to Your basic policy with an additional premium.
6.
Sila pastikan Anda berkemampuan untuk membayar premium serta kekerapan premium yang dicadangkan kepada Anda, iaitu sama ada
tahunan, suku tahunan, bulanan dan lain-lain. Sila beri perhatian kepada tempoh polisi, tempoh pembayaran premium dan tarikh bayaran
manfaat berkala jika ada (contohnya manfaat selagi hidup) dan tarikh manfaat kematangan. / Ensure that You can afford the premium and
the mode of premium payment suggested i.e. annually, quarterly, monthly etc. Also note the policy term, premium paying term and date of
periodical benefit payment if any (e.g. survival benefit) and date of maturity benefits.
7.
Premium yang tertera di ilustrasi jualan adalah untuk risiko yang terpiawai dan kadar dan tempoh mungkin berbeza berdasarkan keperluan
pengunderaitan. Penerimaan cadangan Anda berkemungkinan akan ditangguh atau cadangan Anda berkemungkinan akan ditolak
disebabkan pengunderaitan / Premium quoted in sales illustration is for standard risks and the rates and terms may vary depending on
underwriting requirements. The acceptance of your proposal may be postponed or Your proposal may be declined due to underwriting
reasons.
8.
Perlindungan polisi hanya akan bermula selepas polisi berkuatkuasa iaitu pada atau selepas tarikh polisi dikeluarkan. / Policy coverage
will only commence upon issuance of the policy i.e. on or after the policy issue date.
9.
Pembayaran mudah melalui kad kredit, auto-debit Bank dan potongan gaji boleh dibuat untuk membayar premium Anda. Anda digalakkan
untuk mengunakan salah satu cara pembayaran mudah ini untuk memastikan perlindungan Anda tidak terganggu. Bayaran premium juga
boleh dibuat melalui bayaran secara cek berpalang kepada MCIS Insurance Berhad dan pastikan nombor polisi Anda ditulis di belakang
cek. / Easy-payment methods via credit card, Bank auto-debit and salary deduction is available to pay Your premiums. You are encouraged
to use any of the Easy-payment methods to ensure Your coverage is not interrupted. Payment can also be made via crossed cheque
payable to MCIS Insurance Berhad and ensure Your policy number is written at the back of the cheque.
10.
Adalah menjadi tanggungjawab anda untuk membayar premium yang sewajarnya secara terus kepada MCIS Life atau mengatur
pembayaran melalui kaedah potongan. Syarikat tidak membenarkan ejen untuk mengutip dan membayar premium bagi pihak anda.
Syarikat tidak akan bertanggungjawab jika Anda membayar premium kepada ejen dan jika pembayaran tersebut tidak diterima oleh
Syarikat atau dibayar lewat. / It is Your responsibility to promptly pay the premiums due directly to MCIS Life or arrange payment through
auto-deduction methods. The Company does not authorise the agent to collect and pay premium on Your behalf. The Company will not be
held responsible if You pay the premium to the agent and if such payment is not received by the Company or is paid late.
11.
Jika terdapat premium yang masih tidak dibayar di akhir Tempoh Tangguh, polisi akan menjadi luput dan tidak mempunyai apa-apa nilai
kecuali seperti yang terkandung di dalam Peruntukan Tidak Lucut Hak Automatik, jika berkenaan. Premium yang tamat tempoh dan tidak
berbayar ketika tempoh tangguh akan menjadi hutang di bawah polisi tersebut. / If premiums are not paid within the grace period, the policy
will lapse and have no further value except as may be provided under the Automatic Non-Forfeiture Provisions, if applicable. The premiums
due and unpaid during the grace period will be a debt under the policy.
12.
Polisi yang lupus boleh dikuatkuasa semula di atas budi bicara mutlak Syarikat dalam tempoh masa yang layak yang diberikan oleh syarikat
dari tarikh luput polisi. Premium serta faedah yang tertunggak mesti dijelaskan sepenuhnya dan disokong dengan Borang Akuan Kesihatan
yang Baik berserta bukti yang memuaskan mengenai tahap kesihatan Hayat yang Diinsuranskan. / A lapsed policy may be reinstated at
the absolute discretion of the Company within the eligible time frame given by the company from the date of lapse. The full amount of
outstanding premium and interest needs to be settled and supported by Declaration of Good Health form, and satisfactory evidence of
good health of the Life Assured.
13.
Sila kemukakan bukti umur (salinan Kad Pengenalan atau Sijil Kelahiran) berserta dengan cadangan insurans hayat ini, kerana ia
merupakan pra-syarat untuk bayaran manfaat polisi. Jika terkurang umur, jumlah yang diinsuranskan serta bonus yang diperuntukkan
kepada polisi ini mungkin akan diubahsuai atau premium mungkin akan dikurangkan atau tempoh perlindungan mungkin akan diubah
mengikut umur yang sebenar. / Provide evidence of age (copy of IC or Birth Certificate) together with this proposal, as it is a pre-requisite
for payment of policy benefits. If age is understated, the sum assured and the bonuses allotted to the policy may be varied, or the premiums
may be reduced or the period may be changed based on your true age.
14.
Sila laporkan kepada pihak Syarikat sekiranya ada sesiapa yang mencuba atau memujuk Anda untuk membatalkan polisi yang sedia ada
dengan menjanjikan apa-apa jenis insentif. / Please report to the Company if anyone induces or attempts to induce You to terminate Your
existing policy by promising any incentives.
Version 1.3 Published July 2020 Page 3 of 19
15.
Ia adalah berkemungkinan tidak berpihak kepada Anda untuk menyerahkan, membatalkan, menukar atau membuat pinjaman dari polisi
insurans hayat yang tersedia ada untuk membeli insurans hayat yang baru sama ada dikeluarkan oleh Kami atau penanggung insurans
yang lain. Anda haruslah merujuk kepada pihak Syarikat atau ejen yang memberi khidmat sebelum Anda membuat keputusan.
/
It may not
be in Your best interest to surrender, lapse, change or to take a loan from existing life insurance policies to purchase a new life insurance
policy whether issued by the Company or a different insurer. You should consult the Company or Your servicing agent before making a
decision.
16.
Apa-apa perbelanjaan perubatan yang munasabah di peringkat cadangan polisi baru akan dibayar oleh pihak Syarikat kecuali sekiranya
Anda dimaklumkan dengan notis bertulis daripada pihak kami. Sekiranya Anda meminta untuk membatalkan cadangan Anda setelah pihak
Syarikat menanggung pembelanjaan perubatan, pihak kami akan membuat potongan ke atas bayaran pendahuluan deposit cadangan. /
All reasonable medical expenses incurred during the proposal for a new policy will be paid by the Company unless You are informed
otherwise by way of a written notice from us. In the event You request to cancel the proposal after we have incurred medical expenses, it
will be deducted from Your proposal deposit.
17.
Jika cadangan insurans hayat anda diterima, polisi tersebut akan dikeluarkan di dalam tempoh 14 hari bekerja setelah menerima dokumen
lengkap, termasuk pemeriksaan perubatan, jika ada, dan penerimaan bayaran penuh bagi premium yang pertama. /
If your proposal is
accepted, the policy will be issued within 14 business days upon completion of all documentation, including medical, if any, and the full
payment of the first premium.
18.
Berikan kami alamat e-mel dan nombor telefon bimbit yang tepat kerana kami akan berkomunikasi dengan anda melalui e-mel dan SMS
berkaitan dengan dokumen polisi anda (e-polisi). Sila baca dokumen dengan teliti dan dapatkan penjelasan daripada ejen servis anda, jika
diperlukan./ Furnish us with your valid mail address and accurate mobile phone number as we would be communicating with you via
e-mail and SMS in relation to your policy documents (e-policy). Please read the documents carefully and seek clarifications from your servicing
agent, if required.
19.
Kaji semula peruntukan dan kesesuaian polisi anda dalam jangka masa bebas / bertenang selama 15 hari dari tarikh terima e-mel dan
SMS. Anda berhak untuk membatalkan polisi dalam tempoh ini dan dapatkan pengembalian dana penuh dari premium yang telah dibayar
(setelah ditolak sebarang perbelanjaan perubatan yang berlaku, jika berkenaan). / Review your policy provisions and suitability within the
free-look/cooling-off period of 15 days from the date of receiving the e-mail and SMS. You have the right to cancel the policy within this
period and get a full refund of the premium paid (after deducting any incurred medical expenses, if applicable).
20.
Sekiranya polisi ditamatkan, polisi tidak akan mempunyai nilai tunai minimum yang dijamin melainkan jika premium telah dibayar untuk
tiga tahun (untuk beberapa pelan premium biasa). / Upon termination, the policy will not have a guaranteed minimum cash value unless
You have paid premiums for three years (for some regular premium plans).
21.
Jika Sekiranya anda menamatkan polisi pada peringkat awal, anda mungkin mendapat balik kurang daripada jumlah yang anda bayar. If
you terminate your policy in the early years, you may get back less than the amount you have paid in.
22.
Anda hendaklah berpuas hati bahawa pelan ini menepati keperluan anda dan bahawa bayaran premium yang dibayar di bawah Polisi ini
adalah jumlah yang anda mampu. You should satisfy yourself that this plan will best serve your needs and that the premium payable under
the policy is an amount you can afford.
23.
Polisi mempunyai tempoh tangguh selama 30 hari bagi bayaran secara bulanan dan 45 hari bagi kekerapan cara bayaran lain seperti
tahunan, suku tahunan dan sebagainya. Semasa tempoh tangguh polisi tidak akan luput tetapi jika berlaku sebarang tuntutan, premium
tertunggak berserta faedah akan ditolak. / The Policy has a grace period of 30 days if the premiums are paid on a monthly basis and 45
days for other premium payment periods e.g. yearly, quarterly etc. During the grace period the policy will not lapse, however, in the event
of claim, the outstanding premium plus interest will be deducted.
24.
Anda diberi kebenaran untuk melantik penama untuk menerima manfaat polisi. Anda dinasihatkan untuk menggunakan borang penamaan
yang disertakan dan mendaftar penama Anda dan memastikan penama tersebut mengetahui mengenai polisi insurans hayat yang Anda
beli. Mempunyai penama yang sah di dalam polisi akan mempercepatkan pembayaran polisi kerana Kami akan membuat bayaran manfaat
terus kepada penama seperti yang dinyatakan di dalam borang penamaan. / The policy has a provision for You to appoint nominees to
receive the policy benefits. You are advised to use the enclosed nomination form and register Your nominee(s) and ensure that the
nominee(s) is/are aware of the life insurance policy that You have purchased. Having a valid nomination in the policy will expedite the
payment of the policy monies as we will pay the policy benefits directly to the nominees in the proportion that You have indicated in the
nomination form.
25.
Penamaan yang dibuat oleh pemegang polisi yang bukan Islam, di bawah Subperenggan 5(1), Jadual 10, Seksyen 130 Akta Perkhidmatan
Kewangan 2013 akan membentuk amanah bagi pihak penama sekiranya mereka adalah suami isteri, anak atau sekiranya tiada suami
atau isteri atau anak-anak semasa penamaan, adalah ibu bapa. / For a non-muslim policyowner if You nominate Your spouse, child or
where there is no spouse or child at the time of nomination, Your parent, a trust is automatically created in favour of the nominee(s) under
subparagraph 5(1), Schedule 10, Section 130 of the Financial Services Act 2013.
(a)
Bagi polisi-polisi yang dirujuk kepada klausa 25 di atas, sila lantik pemegang amanah bagi polisi. Jika tidak, penama yang sah
akan menjadi pemegang amanah. Kebenaran dari pemegang amanah diperlukan untuk membatalkan penamaan, menambah
penama selain daripada suami isteri, anak atau ibu bapa di bawah polisi, sandaran atau penyerahan polisi, penyerahan hak atau
mengambil pinjaman polisi. / For policies referred to in Clause 25 above, appoint a trustee for the policy monies failing which,
the competent nominee(s) shall be the trustee. The permission of the trustee is required to revoke a nomination, adding a
nominee other than Your spouse, child or parent under the policy, varying or surrendering the policy or assigning or taking policy
loan.
(b)
Pemegang polisi tidak boleh melantik diri sendiri sebagai pemegang amanah. / Policyowner cannot appoint himself as the trustee.
(c)
Penama selain daripada pasangan, anak atau ibu bapa di bawah Subperenggan 5(1), Jadual 10, Seksyen 130 Akta
Perkhidmatan Kewangan 2013, akan menerima pembayaran polisi sekiranya pemegang polisi meninggal dunia sebagai
pelaksana wasiat dan bukan sebagai waris berdasarkan Subperenggan 6(1), Jadual 10, Seksyen 130 Akta Perkhidmatan
Kewangan 2013 dan akan mengagihkan wang polisi berdasarkan undang-undang yang terpakai iaitu Akta Pengagihan 1958.
Penama bagi seorang pemegang polisi yang beragama Islam, perlu mengagihkan wang polisi berdasarkan undang-undang
Islam selepas penerimaan wang polisi sebagai pelaksana wasiat. / A nominee(s), other than a spouse, child or parent, under
Subparagraph 5(1) of Schedule 10, Section 130 of the Financial Services Act 2013, shall receive the policy monies payable on
the death of the policyowner as an executor and not as a beneficiary under Subparagraph 6(1), Schedule 10, Section 130 of the
Financial Services Act 2013 and shall distribute the policy monies according to the prevailing law i.e. the Distribution Act 1958.
A nominee of a Muslim policyholder upon receipt of policy monies as an executor, shall distribute the policy monies in accordance
with Islamic Law.
Version 1.3 Published July 2020 Page 4 of 19
(d)
Jika Anda inginkan penama menerima pembayaran polisi dan penama tersebut bukan suami atau isteri Anda, anak ataupun ibu
bapa Anda, Anda dinasihatkan untuk menyandarkan manfaat polisi kepada penama dan bukannya melaksanakan penamaan
tersebut. / If Your intention is for the nominees to receive the policy monies and if the nominees are not Your spouse, child or
Your parents, then You are advised to assign the policy benefits to the nominee(s) instead of executing the nomination.
26.
Mengikut Seksyen 16 (3) Akta Pencegahan Pengubahan Wang Haram, Pembiayaan Anti-Keganasan dan Hasil Kegiatan Tidak Sah 2001
(AMLATFPUAA 2001), MCIS Insurance Berhad berhak untuk menahan atau menghentikan permohonan perniagaan termasuk
pembayaran tuntutan di mana ia difikirkan sesuai dan wajar.
In compliance with Section 16(3) of the Anti-Money Laundering, Anti-Terrorism
Financing and Proceeds of Unlawful Activities Act 2001 (AMLATFPUAA 2001), MCIS Insurance Berhad reserves its right to withhold or
terminate the business application including claims payment where it deems fit and proper.
27.
Sekiranya ingin membuat tuntutan, Anda ataupun wakil Anda mestilah menuruti langkah-langkah yang tertera di bawah: / In the
event of a claim, You or Your representative must follow the procedure stated below:
(a)
Notis bertulis bagi tuntutan yang masih belum dibuat hendaklah dihantar kepada Syarikat di Ibu Pejabat atau mana-mana Pejabat
Cawangan yang lain dalam tempoh Notis yang tertera di dalam Polisi/Kontrak Tambahan atau memberikan penjelasan bertulis
sebab-sebab yang munasabah tidak dapat berbuat demikian. Sekiranya melibatkan tuntutan hospital atau pembedahan yang
melibatkan kad tanpa tunai, anda hendaklah menghubungi Penyedia Pihak Ketiga kami seperti yang dinyatakan pada kad. /
Written notice of any pending claim must be given to the Company at its Head Office or any Branch Office within the Notice
period stated in the Policy/Supplementary Contract or a written explanation given why it was reasonably not possible to do so.
In the event of hospital and surgical claim involving cashless card, you are to contact our Third Party Provider as mentioned in
the card.
(b)
Borang tuntutan akan dikeluarkan dan segala maklumat dan dokumen yang diperlukan untuk memproses tuntutan tersebut akan
dikemukakan. / A claim form will be issued, where all the required information and documents to process the claim will be stated.
(c)
Lengkapkan borang tuntutan secara jujur dan amanah dan kembalikan kepada Syarikat berserta dengan dokumen-dokumen
sokongan. Jangan membuat tuntutan yang palsu atau keterlaluan. / Complete the claim form in utmost good faith and return to
the Company with the supporting documents. Do not make false or exaggerated claims.
(d)
Tuntutan perubatan mestilah disokong dengan bil-bil dan resit-resit asal. / Medical claims must be supported by original bills and
receipts.
(e)
Setelah menerima borang / baucar perlepasan, sila tandatangan dan kembalikan kepada Syarikat untuk pembayaran tuntutan.
/ Upon receiving the discharge form / voucher, please sign and return the same to the Company for the claim payment to be
made.
(f)
Sekiranya berlaku sebarang pertikaian, Anda boleh membuat rayuan bertulis kepada Syarikat atau memperoleh rujukan alternatif
untuk penyelesaian pertikaian kewangan kepada Ombudsman Perkhidmatan Kewangan (Dahulu dikenali sebagai Biro
Pengantaraan Kewangan), Tingkat 14, Blok Utama, Menara Takaful Malaysia, No. 4, Jalan Sultan Sulaiman, 50000 Kuala
Lumpur. Tel: 03-2272 2811 Faks: 03-2272 1577 untuk tuntutan kurang daripada RM250,000. / In the event of dispute, you may
submit a written appeal to the Company or refer the alternative avenue for financial dispute resolution to the Ombudsman of
Financial Services (Formerly known as Financial Mediation Bureau), Level 14, Main Block, Menara Takaful Malaysia, No. 4,
Jalan Sultan Sulaiman, 50000 Kuala Lumpur. Tel: 03-2272 2811 Fax: 03-2272 1577 for claims below RM250,000.
28.
Anda mestilah memaklumkan kepada Syarikat sekiranya berlaku sebarang pertukaran alamat surat menyurat dan maklumat perhubungan
Anda, penama-penama dan pemegang amanah Anda bagi membolehkan Syarikat berhubung secara efektif. /
You must notify the
Company of any change in correspondence address and contact details of Yourself, Your nominees and trustee to enable effective
communication.
29.
Untuk meningkatkan kesedaran ke atas hak dan keistimewaan Anda dan kemudahan pertanyaan, maklum balas dan aduan, Anda bolehlah
menggunakan saluran dan kemudahan-kemudahan yang disediakan ini:- / To enhance the awareness of Your rights and privileges and to
facilitate enquiries, feedbacks and complaints, please use any of these channels and facilities available:-
(a)
Buku-buku pendidikan pengguna yang dikeluarkan di bawah Program Pendidikan Pengguna; /
Consumer education booklet
issued under the Consumer Education Program;
(b)
Hubungi Pusat Perhubungan Pelanggan MCIS Life melalui e-mel [email protected] atau layari laman web Kami di
www.mcis.my; /
Contact MCIS Life Customer Contact Centre e-mail: [email protected] or visit Our website at
www.mcis.my;
(c)
Pusat Perhubungan Pelanggan MCIS Life melalui talian 03-7562 3388; / MCIS Life Customer Contact Centre at 03-7652 3388;
(d)
Pengarah, Laman Informasi Nasihat dan Khidmat (BNM LINK), Tingkat Bawah, Blok D, Bank Negara Malaysia, Jalan Dato’ Onn,
50480 Kuala Lumpur. Tel: 1-300-88-5465 (Talian Am), Faks: 03-2174 1515, E-mel: [email protected]; / Director, Laman
Informasi Nasihat dan Khidmat (BNM LINK), Ground Floor, Block D, Bank Negara Malaysia, Jalan Dato’ Onn, 50480 Kuala
Lumpur. Tel: 1-300-88-5465 (General Line) , Fax: 03-2174 1515, E-mail: [email protected];
(e)
Untuk pertanyaan dan keterangan lanjut Anda bolehlah melayari laman web Program Pendidikan Pengguna di
www.insuranceinfo.com.my /
For further enquiry and information visit the Consumer Education Programme (CEP) website at
www.insuranceinfo.com.my
(f)
Segala aduan boleh diajukan kepada Unit Aduan MCIS Life seperti berikut /
You can direct Your complaints to MCIS Life
Complaint Unit as follows:-
Pangkat / Position :
Pegawai Aduan / Complaints Officer
Alamat / Address
:
Wisma MCIS
Podium 2, Tower 1, Jalan Barat
46200 Petaling Jaya
No. Tel / Tel No.
:
03 – 7652 3388 (General Line) Ext 3579
03 – 7652 3579 (Direct Line)
Version 1.3 Published July 2020 Page 5 of 19 SILA GUNAKAN HURUF BESAR DAN TANDA () KOTAK - KOTAK ATAU POTONG* YANG MANA SESUAI
PLEASE USE BLOCK LETTERS AND TICK () BOXES OR CROSS-OUT* AS APPROPRIATE
SEKSYEN 1/ SECTION 1: BUTIR HAYAT YANG DIINSURANSKAN / DETAILS OF LIFE ASSURED
Nama Hayat yang Diinsuranskan seperti di Kad Pengenalan / Name of Life Assured as in Identity Card
En/Puan/Cik/Lain-lain* Mr/Mrs/Miss/Others*
Alamat surat-menyurat / Correspondence address
Poskod / Postcode Emel /
E-mail Nama dan alamat majikan / Employer’s Name and address
Poskod / Postcode Emel /
No. Tel Pejabat / Office Tel No. – No. Tel Rumah /
House Tel No. –
No. Tel Bimbit / Handphone No. –
No. KP / NRIC No.* – – No. KP Lama / SK / Paspot
Old NRIC / BC / Passport No.
Tarikh Lahir Date of Birth
Pekerjaan / Occupation: __________________________________________________________________________________________________________________
Huraikan jenis pekerjaan atau perniagaan / Explain nature of work or nature of business: _______________________________________________________________
Pendapatan tahunan / Annual income: RM. ____________________________________ Bekerja / Employed Bekerja Sendiri / Self-employed
Sumber Pendapatan / Source of Income: ___________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________
NO. EJEN / AGENT NO. NAMA EJEN / AGENT NAME : __________________________
Kerakyatan : Malaysia Citizenship: Malaysia
Penduduk Tetap Malaysia / Malaysia Permanent Resident
Lain-lain Others
Jika lain, nyatakan Kerakyatan If others, state Citizenship: Agama /Religion Jantina / Gender Bangsa /Race Taraf Perkahwinan/Marital
Status Ketinggian /Height
Islam / Islam Lelaki / Male Melayu / Malay Bujang / Single CM
Kristian / Christian Perempuan / Female Cina / Chinese Berkahwin / Married Kaki Inci / Ft Ins
Hindu / Hindu India / Indian Janda / Widow Berat Badan/Weight
Buddha / Buddhist Lain-lain / Others Duda / Widower KG
Lain-lain / Others Bercerai / Divorced Paun/Lbs/Ozs
Bilangan Anak / No. of Children
Jika Warganegara/Penduduk Tetap selain daripada Malaysia, nyatakan nombor Cukai If Citizen / Permanent Resident other than Malaysia, provide your Taxpayer ID
Premium dibayar oleh / Premium paid by : Pencadang / Proposer Majikan / Employer Lain / Other ____________________________
JENIS BAYARAN / METHOD OF PAYMENT ()
Pemotongan Angkasa / Angkasa Deduction Pemotongan Swasta / Private Deduction Potongan Kad Kredit / Credit Card Deduction OCBC DDA
Auto Debit BSN / Auto Debit MBB
CARA BAYARAN /
FREQUENCY OF PAYMENT ()
Bulanan / Monthly Suku tahunan / Quarterly Setengah tahunan / Half-yearly Tahunan / Yearly
Tunggal / Single
PILIH PERUNTUKAN DANA MENGIKUT%
/ SELECT FUND ALLOCATION BY % (%)
Dana Equity / Equity Fund (%) Dana Balanced / Balanced Fund (%) Dana Income / Income Fund (%) Dana Jati / Jati Fund (%) Dana Dividend / Dividend Fund (%) Dana AsiaPac / AsiaPac Fund (%) Dana Global Yakin / Global Yakin Fund (%)
Dana Titan / Titan Fund (%)
Version 1.3 Published July 2020 Page 6 of 19 SEKSYEN 2 / SECTION 2 : BUTIR-BUTIR INSURANS HAYAT YANG DICADANGKAN / DETAILS OF LIFE ASSURANCE PROPOSED
Sila bulatkan kod yang mana berkenaan
Kindly circle code which are applicable.
Kod
Code
Tempoh
Term
Faedah / Pelan / Jumlah Diinsuranskan
Benefit / Plan / Sum Assured
RM
Premium
Premium
RM Pelan Asas / Basic Plan
Pilihan Rider Dan Faedah Untuk Hayat Yang Diinsuranskan / Kanak-Kanak / Optional Rider And Benefits On Life Assured / Child
For Growth Saver/ Wealth Multiplier/ Premium Protector
Child Accident Rider CAR
Accident Benefit Rider ARCC
Enhanced/Revised Comprehensive Personal Accident Benefit ECPAB / RCPAB
Enhanced/Revised Comprehensive Personal Accident Benefit with Medical & Surgical
ECPABM / RCPABM
New Hospital Benefit Rider NHB Sehari / Per Day :
Term Rider TRNG2
Living Benefit LBNG2
Premium Waiver Rider PWR2
Enhanced Hospital & Surgical Rider EHS Pelan/ Plan
LadyCare Rider with / without Maternity MZLCRM /
MZLCR
MaxHealth Rider (no deductible) MAXHR Pelan/ Plan
MaxHealth Rider (RM3,000 deductible) MAXHRD Pelan/ Plan
For PeopleLink/ PrimeLink
Enhanced/Revised Comprehensive Personal Accident Benefit
Rider2 ILECPAB2
I-Linked New Hospital Benefit Rider 2 ILNHB2 Sehari / Per Day :
Secure Critical Illness Waiver Rider 2 SCIWR2
I-Linked Accelerating Dread Disease Rider 2 ILDD2
I-Link LadyCare Rider 2 with / without Maternity ILLCM2 / ILLC2
MyEarly Critical Aid Rider 2 (with or without Cancer Recovery Benefit)
MYECC-CRB2/ MYECC2
Pilihan Rider Dan Faedah Untuk Pencadang, Ibu bapa atau Pembayar / Optional Rider and Benefits on Proposer, Parent or Payer Life Growth Saver/ Wealth Multiplier/ Premium Protector
Rider Faedah untuk Pembayar / Payer Benefit Rider PBNG2
Rider Pengecualian Premium / Premium Waiver Rider PWR2
For Edusecure
Payer Benefit Rider (Mandatory) PBNG3
Term Rider - Payer TRNG3 - PY
For PeopleLink/ PrimeLink
I-Linked Payer Benefit Rider 2 PBNGUL2
Jumlah Premium/ Total Premium
Pilihan Dividen / Dividend Option (√)
Menerima dividen tunai / Receive cash dividend
Menyimpan dividen tunai dengan Syarikat / Leave cash dividend with the Company
PILIHAN BAYARAN EDUREWARDS (Edusecure Sahaja) / EDUREWARDS OPTION (Edusecure Only) (√)
Bayaran - Menerima EduRewards / Payout - Receive EduRewards
Pelaburan Semula dalam Dana – Melabur semula EduRewards ke dalam dana dipilih / Reinvest in the Fund - Reinvest EduRewards in the selected fund(s).
Opsyen Polisi Berbayar / Paid-up option (√) Tahun / Year
Ya/ Yes Tidak / No
PILIHAN MANFAAT HIDUP TERJAMIN (Wealth Multiplier Sahaja)
/ SURVIVAL BENEFIT OPTION (Wealth Multiplier Only) (√)
3% Setiap Tahun / 3% Every Year 10% Setiap 3 Tahun / 10% Every 3 Years
Version 1.3 Published July 2020 Page 7 of 19 SEKSYEN 3 / SECTION 3 : MAKLUMAT MENGENAI INSURANS LAIN DAN KESIHATAN / OTHER INSURANCES & HEALTH INFORMATION
Ya Tidak
Yes No
Nama syarikat Name of company
No. Polisi / Cadangan Policy / Proposal No.
Jumlah Diinsuranskan / Sum Assured
Polisi Asas Basic Policy Penyakit Kritikal Critical Illness Rider Bertempoh Term Rider Rider Kemalangan Accident Rider Tahun Year
2. Adakah permohonan ini menggantikan atau bakal menggantikan mana-mana polisi insurans hayat anda yang sedia ada dengan syarikat kami atau syarikat insurans yang lain? Is this proposal replacing or intended to replace any existing policy with us or any other insurance Company?
Ya Tidak
Yes No
3. Adakah sebarang pihak yang telah mempengaruhi anda untuk membatalkan atau menyerahkan sebarang polisi yang anda sedia ada? Jika ya, adakah anda berpuashati dengan penerangan yang diberikan? Is there any party who has influenced you to surrender or terminate any of your existing policies? If yes, are you fully satisfied with the explanation given to you?
Ya Tidak
Yes No
7. (a) Adakah anda merokok dalam tempoh 12 bulan yang lalu? Jika “ya” sila nyatakan bilangan rokok atau cerut sehari. / Have you smoked in the last 12 months?
If "yes" please state number of cigarettes or cigars in a day. ______________________________ Ya Yes
Tidak No
(b) Pernahkah anda mengambil narkotik atau dadah atau menerima rawatan berunsurkan dadah?
Have you ever taken any narcotic or other drugs or treated for drug use?
Ya Tidak
Yes No
(c) Adakah anda mengambil minuman keras? Jika ya, nyatakan bilangan? _________tin (375 ml) sehari. Do you consume alcohol? If yes, in what quantity? _________ can (375 ml) per day.
Ya Tidak
Yes No
8.
Pernahkah anda menghidap atau diberitahu bahawa anda sedang menghidap atau telah menghidapi,atau menerima sebarang rawatan untuk yang berikut? Jika ya, sila lengkapkan borang di bawah: / Have you ever suffered from, or been told that you are suffering or have suffered from, or received any treatment for the following? If yes, please complete the form below :
Ya Yes
Tidak No Sila / Please ()
(a) HIV, AIDS, atau sebarang penyakit AIDS yang berkaitan dengannya? HIV, AIDS, AIDS related complex or any other AIDS related condition?
(b)
Sawan, gila babi, sering sakit kepala, pengsan, sklerosis berganda, lumpuh, sakit otak, sakit jiwa atau minda yang tidak normal? Fits, epilepsy, recurrent dizziness or headaches, fainting, multiple sclerosis, paralysis, mental or nervous disorder or any abnormalities of the brain?
(c)
Gangguan dalam perut, usus, hati, pundi hempedu atau sistem penghadaman, Jangkitan Hepatitis B atau C, alkoholisme, hepatitis fulminant, kolik? Any disorder of the stomach, intestines, liver, gallbladder, pancreas or digestive system, Hepatitis B or C infection, alcoholism, fulminant hepatitis, colics?
(d) Penyakit sendi-sendi atau sengal tulang/bisa-bisa tulang, sakit belakang atau sebarang penyakit otot atau tulang sendi? Rheumatism, arthritis, gout or disorder of the muscle or bones, spine, back or joints?
(e) Kanser, tumor atau sebarang jenis ketumbuhan, gumpalan pada buah dada, sista/cecair di dalam organ, bengkak kelenjar atau penyakit kulit yang serius? Cancer, tumour, growth, lump in your breast, cyst, enlarged glands or skin disorder?
1. Adakah anda sedang diinsuranskan pada masa ini dan/atau adakah mana-mana permohonan anda ditangguhkan dan/atau adakah anda mempunyai sebarang polisi hayat yang telah luput dalam tempoh tiga (3) tahun dengan syarikat insurans lain? Jika ya, sila beri keterangan lengkap:
Is your life now insured and/or is there any application for life assurance pending and/or do you have any life policy which has lapsed within three (3) years with other insurance companies? If yes, please give details below:
4. Pernahkah sebarang permohonan anda untuk atau menguatkuasakan semula insurans hayat, penyakit berbahaya, kemalangan atau insurans kesihatan (termasuk yang sedang dicadangkan kepada syarikat lain) ditolak, ditangguh, diterima dengan premium tambahan atau sebarang perubahan dikenakan? Jika ya, sila beri keterangan lengkap. Has your application for a life policy or reinstatement of a life policy, critical illness, accident or health insurance (including those now being proposed to other companies) ever been declined, postponed, premium loaded or in any way modified? If yes, please provide full details.
________________________________________________________________________________________________________ Ya Yes
Tidak No
5. Adakah anda berhajat atau sudah menceburkan diri di dalam bidang penerbangan selain daripada sebagai penumpang biasa dalam penerbangan berjadual atau menceburkan diri dalam sukan, hobi, pekerjaan atau perlumbaan yang merbahaya? Adakah anda sedang bekerja di dalam angkatan tentera atau berhajat melibatkan diri dalam angkatan tentera? Jika ya, sila beri keterangan lengkap. Are you engaged in or intend to engage in flying other than as a fare paying passenger on a scheduled air route, or do you have intention of engaging in any hazardous sports, hobbies, occupations or races? Are you currently working in the armed forces or intend to join the arm forces? If yes, please provide full details.
________________________________________________________________________________________________________
Ya Tidak
Yes No
6. Adakah anda cacat pada sebarang anggota fizikal atau lemah akal atau kongenital tidak normal atau cacat kesihatan? Pernahkah anda mengalami sebarang kecederaan anggota atau pernah menjalani pembedahan? Jika ya, sila beri keterangan lengkap. Do you have any physical deformity or infirmity or health impairments or congenital abnormalities or have you suffered from any physical injury or had surgical operation? If yes, please provide full details.
_____________________________________________________________________________________________________
Ya Tidak
Version 1.3 Published July 2020 Page 8 of 19 (f)
Sakit dada, sesak nafas, ketidakselesaan untuk bernafas, jantung berdebar, serangan jantung, tekanan darah tinggi atau rendah, angin ahmar, demam rheumatik, pitam, gangguan pembuluh darah, sebarang penyakit berkaitan darah atau penyakit berkaitan jantung atau penyakit arteri jantung? Chest pains, breathlessness, discomfort or tightness, heart attack, palpitation, high or low blood pressure, stroke, rheumatic fever, anaemia or disorder of the blood or other disease of the heart or blood vessel?
(g) Apa-apa penyakit atau gangguan pada mata, telinga, hidung, mulut dan kerongkong? Any disorder of eyes, ears, nose, mouth or throat?
(h) Lelah, bronkitis, pneumonia, pleurisi, paru-paru berair, batuk berterusan atau muntah darah atau gangguan pada saluran pernafasan? Asthma, bronchitis, pneumonia, pleurisy, pleural effusion, persistent cough or vomiting of blood or respiratory disorder?
(i) Radang buah pinggang, batu karang, gangguan pada saluran peranakan atau penyakit kelamin atau hernia? Stone or other disorder of kidney, bladder, prostate, reproductive organs or any sexually transmitted diseases or hernia?
(j) Kencing manis, thyroid, air kencing berdarah atau bernanah atau ada albumin? Diabetes, thyroid or other endocrine disorders or albumin in urine?
(k) Sebarang penyakit tuberkolosis, malaria atau penyakit tropikal? Tuberculosis of any kind, malaria or tropical disease of any kind?
(l) Lain-lain penyakit dan/atau mana-mana keadaan lain yang tidak disebut di atas? / Any other illness, disorder and/or any other circumstances not mentioned above?
Jika sebarang jawapan untuk soalan 8 adalah “YA” sila lengkapkan bahagian ini termasuk dengan menyatakan bilangan soalan contohnya 8k / If any response to question 8 is “YES” please complete this portion including stating the question no e.g. 8k
Diagnosis 1 Diagnosis 2
Soalan / Question 8 __ Soalan / Question 8 __
a. Apakah diagnosis sebenar keadaan perubatan? / What is the exact diagnosis of the medical condition?
b. Bilakah kali pertama simptom keadaan ini terjadi?
/ When did the symptoms of this condition first occur? Bulan/Month: Tahun/Year: Bulan/Month: Tahun/Year:
c. Bilakah kali terakhir anda mengalami simptom-simptom?
/ When did you last have symptoms? Bulan/Month: Tahun/Year: Bulan/Month: Tahun/Year:
d.
Jika simptom berterusan, nyatakan berapa banyak episod atau serangan simptom yang anda alami sejak bermulanya keadaan tersebut. / If symptoms ongoing, state how many episodes or attacks of symptoms you have had since onset of the condition.
e. Sila jelaskan keadaan dan tahap simptom tersebut. /Please describe the nature and severity of the symptoms.
f. Adakah mereka menyekat anda dalam sebarang cara?
/ Do they restrict you in any way? g.
Adakah anda telah berjumpa pakar bagi keadaan tersebut? Jika ya, sila nyatakan nama dan hospital tersebut. /Have you seen a specialist for the condition? If so, please give their name and hospital.
h. Apakah penyelidikan perubatan yang telah dibuat? / What medical investigations have been performed?
i. Apakah keputusannya jika diketahui? /What were the results if known?
j. Adakah semua penyelidikan telah selesai? / Have all investigations now been completed?
k. Adakah anda sedang menunggu untuk pemeriksaan susulan atau ulasan? /Are you waiting for any follow-ups or reviews?
l. Bilakah kali terakhir anda berjumpa doktor dengan keadaan tersebut? /
When did you last see your GP with this condition? Bulan/Month: Tahun/Year: Bulan/Month: Tahun/Year:
m.
Berapa kali anda dimasukkan ke hospital dan bilakah kali terakhir? / How many times have you been admitted to hospital for this condition and when was the last time?
Bilangan / Number :
Bulan/Month: Tahun/Year:
Bilangan / Number :
Bulan/Month: Tahun/Year:
9. Adakah anda sedang menunggu keputusan ujian untuk sebarang perubatan dan/atau ujian fizikal atau sebarang pemeriksaan sepanjang 12 bulan akan datang berhubung sebarang keadaan perubatan? Jika “ya” sila berikan maklumat berikut.
Are you awaiting result for any medical and/or physical test or any check-up during the next 12 months in relation to any medical condition? If "yes" please provide following details.
Ya Yes
Tidak No
Tarikh ujian/pemeriksaan / Date of test/check-up Nama Hospital / Klinik / Hospital / Clinic name No rujukan Hospital / Klinik / Hospital / Clinic reference no
Tujuan rawatan / Purpose of the treatment
10. Adakah anda sedang mengambil ubat-ubatan yang ditetapkan, ubat-ubatan, suntikan, tablet, diet atau menerima penjagaan perubatan atau rawatan untuk sebarang perubatan atau keadaan psikiatri? Jika “ya” sila berikan maklumat berikut.
Are you currently taking prescribed drugs, medicines, injections, tablets, diet or receiving medical care or treatment for any medical or psychiatric condition? If "yes" please provide following details.
Ya Yes
Tidak No
Nama ubat / Name of medicine
Tujuan perubatan / Purpose of the medication Jenis rawatan / Type of treatment
Nama Hospital / Klinik / Hospital / Clinic name No rujukan Hospital / Klinik / Hospital / Clinic reference no
Version 1.3 Published July 2020 Page 9 of 19 11. Mempunyai penyakit lain atau keadaan perubatan yang memerlukan rawatan lebih dari 7 hari. / Had any other illness or medical
condition lasting or requiring treatment for more than 7 days.
Ya Tidak
Yes No
Jenis rawatan /Type of treatment
Nama Hospital / Klinik /Hospital / Clinic name No rujukan Hospital / Klinik / Hospital / Clinic reference no
Tarikh dan Tujuan rawatan / Date and Purpose of the treatment
12. Adakah sebarang pembedahan telah dirancang atau sedang dipertimbangkan? Jika “ya” sila berikan maklumat berikut. Is any surgery / operation planned or being considered? If "yes" please provide following details.
Ya Tidak
Yes No
Bulan / Tahun / Month / Year
Nama Hospital / Klinik / Hospital / Clinic name No rujukan Hospital / Klinik / Hospital / Clinic reference no
Tujuan pembedahan / Purpose of the surgery/operation
13. Pernah menghadiri atau dimasukkan ke mana-mana hospital atau klinik atau menjalani sebarang ujian atau pemeriksaan pakar termasuk yang bersifat rutin atau kecil dalam tempoh lima (5) tahun yang lepas? / Ever attended or admitted to any hospital or clinic or had any specialist tests or examinations including those of a routine or minor nature in the last five (5) years?
Ya Yes
Tidak No
Tarikh kemasukan atau kehadiran / Admission or attended date Nama Hospital / Klinik / Hospital / Clinic name
No rujukan Hospital / Klinik / Hospital / Clinic reference no Tarikh dan Tujuan rawatan / Date and Purpose of the treatment Tarikh permulaan rawatan / terapi / Date treatment / therapy started Tarikh tamat rawatan/terapi / Date treatment / therapy ceased
14. Adakah ibu, bapa, adik-beradik anda menghidap atau meninggal dunia akibat kanser, kencing manis, darah tinggi, angin ahmar, penyakit buah pinggang, penyakit jantung, sakit jiwa atau apa-apa jenis penyakit sejak lahir atau seberang keadaan yang berkaitan dengan AIDs? Jika ya, sila beri keterangan lengkap: - Has your mother, father, brother, sister ever suffered from or died of cancer, diabetes, hypertension, stroke, kidney disease, heart disease, nervous disorder, mental disease, hereditary / congenital disease or any AIDS related condition? If yes, please provide full details:
Ya Tidak
Yes No
Persaudaraan dengan Hayat Yang Diinsuranskan Relationship with Life Assured
Diagnosis atau jenis penyakit Diagnosis or nature of illness
Umur ketika diagnosis Age at time of diagnosis
Umur pada tarikh kematian Age at death
15. Pendedahan Prosiding Undang-undang: Adakah anda sedang atau pernah menghadapi sebarang prosiding undang-undang termasuk difailkan untuk muflis? Jika ya, sila beri keterangan lengkap./ Legal Proceedings Disclosure: Are you currently facing or have you ever had any legal proceedings including bankruptcy filed against you? If yes, please provide full details.
__________________________________________________________________________________________________________
Ya Tidak
Yes No
S16/Q16 - UNTUK HAYAT YANG DIINSURANSKAN BERUMUR SATU (1) TAHUN & KE BAWAH / FOR LIFE ASSURED ONE (1) YEAR & BELOW
16. (a) Adakah umur anak anda sekarang kurang daripada satu (1) tahun. / Is your child less than one (1) year old? Ya Yes
Tidak No (b) Jika ya, adakah anak tersebut dilahirkan tidak cukup bulan? / If yes, was the child born premature? Ya
Yes
Tidak No Jika ya, berat badan ketika dilahirkan? If yes, weight of child at birth? Kg
S17/Q17 – S19/Q19 - UNTUK WANITA SAHAJA / FOR FEMALES ONLY
17. Adakah anda hamil sekarang? Jika ya, berapa bulan? _________ Are you now pregnant? If yes, how many months? _________
Ya Yes
Tidak No
18. Pernahkan anda mengalami keguguran, kerumitan bersalin, pembedahan caesarian atau sebarang kerumitan semasa hamil dahulu? Have you ever had a miscarriage, difficulty during labour, caesarian section or any other complications in previous pregnancies? Ya Yes Tidak No
19. Pernahkah anda menjalani Pap Smear, mammogram buah dada, atau sebarang ujian pemeriksaan buah dada, sebarang ujian pemeriksaan darah untuk risiko kanser, ultrasound dan/atau imbasan yang didapati tidak normal atau anda dinasihati supaya mengulangi ujian tersebut dalam tempoh 6 bulan? Jika ya, sila beri keterangan lengkap. Have you had a Pap smear test, Breast Mammogram, other breast screening tests, any blood test screening for cancer risk, ultrasounds and/or scans which was found to be abnormal or advised to repeat the relevant test within 6 months? If yes, please provide full details.
____________________________________________________________________________________________________
Ya Yes
Tidak No
Version 1.3 Published July 2020 Page 10 of 19 NOTIS : - Kebenaran ibu bapa/penjaga diperlukan jika pencadang berumur antara 10 - 15 tahun semasa membuat cadangan untuk insurans hayat.
NOTICE: - Parent or legal guardian’s consent is required if Proposer is between the ages of 10 - 15 years at the time of proposing for a life policy.
KEBENARAN IBU BAPA/ PENJAGA / PARENT/ GUARDIAN’S CONSENT (Di bawah subperenggan 4(1), Jadual 8, Seksyen 128 Akta Perkhidmatan Kewangan 2013
Under Sub-paragraph 4(1), Schedule 8, Section 128 of the Financial Services Act 2013)
Saya sebagai ibu bapa/penjaga yang sah dengan ini membenarkan pencadang memiliki satu polisi Hayat dengan syarikat MCIS Insurance Berhad atau menyerah haknya. Jika penjaga: Sila kepilkan sijil anak angkat. / I the parent / legal guardian of the proposer hereby consent to his/her taking a Life policy with MCIS Insurance Berhad and/or assigning it. If guardian: Attach copy of adoption certificate.
____________________________________________ _________________________________________________
Nama Ibu Bapa / Penjaga / Name of Parent /Guardian Tandatangan Ibu Bapa/Penjaga /Signature of Parent/Guardian
SEKSYEN 4 /SECTION 4: BUTIR BUTIR PENCADANG ATAU PEMBAYAR / DETAILS OF PROPOSER OR PAYER
Pencadang sahaja / Proposer only Penuhkan Seksyen / Complete Section 4
Pembayar sahaja / Payer only Penuhkan Seksyen / Complete Section 4
Pencadang dan Pembayar / Proposer & Payer Penuhkan Seksyen / Complete Section 4 -5
Nama pencadang atau pembayar seperti di Kad Pengenalan / Name of proposer or payer as in Identity Card
En/Puan/Cik/Lain-lain*
Mr/Mrs/Miss/Others*
Alamat surat-menyurat / Correspondence address: -
Poskod / Postcode: - E-mel/ E-mail
Nama dan alamat majikan / Employer’s Name and address
Poskod / Postcode: - E-mel/ E-mail
No. Tel Pejabat / Office Tel No. – No.Tel Rumah /
House Tel No. –
No. Tel Bimbit / Handphone No – Kaedah Komunikasi Yang Diingini untuk Pencadang Preferred mode of Contact for Proposer
E-mel E-mail
No. Tel Rumah House Tel No.
No. Tel Pejabat Office Tel No.
No. Tel Bimbit Handphone No Tarikh Lahir / Date of Birth – – Jantina / Gender Lelaki / Male Perempuan / Female
No. KP / NRIC No.* – – No. KP Lama / Paspot
Old NRIC No. / Passport No.*
Kerakyatan : Malaysian
Citizenship: Malaysian
Penduduk Tetap Malaysia / Malaysia Permanent Resident
Lain-lain Others
Jika lain, nyatakan Kerakyatan If others, state Citizenship:
Hubungan dengan hayat yang diinsuranskan Relationship to Life Assured
Anak Child Suami/Isteri Spouse Pekerja Employee Penjamin Guarantor Penjaga Guardian Lain-lain Others Adakah cadangan ini untuk Insurans Keyman
Is this proposal for Keyman Insurance
Insurans Partnership
Partnership Insurance
Insurans Pekerja / Majikan Employee / Employer Insurance
Lain-Lain
Others
Agama / Religion Jantina / Gender Bangsa / Race Taraf Perkahwinan/Marital status Ketinggian / Height
Islam / Islam Lelaki / Male Melayu /Malay Bujang / Single Cm
Kristian / Christian Perempuan / Female Cina / Chinese Berkahwin / Married Kaki inci/ ft ins
Hindu / Hindu India / Indian Janda / Widow Berat Badan / Weight
Budha / Buddhist Lain-lain /Others Duda / Widower Kg
Lain-lain / Others Bercerai / Divorced Paun / lbs./ozs
Bilangan Anak / No. of Children
Version 1.3 Published July 2020 Page 11 of 19
Pekerjaan / Occupation: __________________________________________________________________________________________________________________
Pendapatan bulanan/ Monthly Income: RM. ______________________________ Bekerja / Employed Bekerja Sendiri/ Self-employed
Huraikan jenis pekerjaan atau perniagaan / Explain nature of work or nature of business: _______________________________________________________________
Sumber Pendapatan / Source of Income: ____________________________________________________________________________________________________
SEKSYEN 5 / SECTION 5: SOALAN BERIKUT HANYA PERLU DIISI JIKA ANDA MEMOHON UNTUK MEMBELI RIDER FAEDAH UNTUK PEMBAYAR / THESE QUESTIONS ARE ONLY APPLICABLE IF YOU ARE APPLYING FOR PAYER BENEFIT RIDER.
Ya Tidak Yes No Nama syarikat Name of company
No. Polisi / Cadangan Policy / Proposal No.(s)
Jumlah Diinsuranskan / Sum Assured
Polisi Asas Basic Policy Penyakit Kritikal Critical Illness Rider Bertempoh Term Rider Rider Kemalangan Accident Rider Tahun Year
2. Pernahkah sebarang permohonan atau menguatkuasakan semula untuk insurans hayat, penyakit kritikal, kemalangan atau insurans kesihatan (termasuk yang sedang dicadangkan kepada syarikat lain) ditolak, ditangguh, diterima dengan premium tambahan atau sebarang perubahan dikenakan? Jika ya, sila beri keterangan lengkap. Has your application for a life policy or reinstatement of a life policy, critical illness, accident or health insurance (including those now being proposed to other companies) ever been declined, postponed, premium loaded or in any way modified? If yes, please provide full details.
________________________________________________________________________________________________________
Ya Tidak
Yes No
3. Adakah anda berhajat atau sudah menceburkan diri dalam bidang penerbangan selain daripada sebagai penumpang biasa dalam penerbangan berjadual atau menceburkan diri dalam sukan, hobi, pekerjaan atau perlumbaan yang merbahaya? Adakah anda sedang bekerja di dalam angkatan tentera atau berhajat melibatkan diri dalam angkatan tentera? Jika ya, sila beri keterangan lengkap. Are you engaged in or intend to engage in flying other than as a fare paying passenger on ascheduled air route, or doyou have intention of engaging in any hazardous sports, hobbies, occupations or races? Are you currently working in the armed forces or intend to join the arm forces? If yes, please provide full details.
________________________________________________________________________________________________________
Ya Tidak
Yes No
4. Adakah anda cacat pada sebarang anggota fizikal atau lemah akal atau congenital tidak normal atau cacat kesihatan? Pernahkah anda mengalami sebarang kecederaan anggota atau pernah menjalani pembedahan? Jika ya, sila beri keterangan lengkap. Do you have any physical deformity or infirmity or health impairments or congenital abnormalities or have you suffered from any physical injury or had surgical operation? If yes, please provide full details.
________________________________________________________________________________________________________
Ya Tidak
5. (a) Adakah anda merokok dalam tempoh 12 bulan yang lalu? Jika “ya” sila nyatakan bilangan rokok atau cerut sehari. / Have you smoked in the last 12 months?
If "yes" please state number of cigarettes or cigars in a day. ________________________________ Ya Yes
Tidak No
(b) Pernahkah anda mengambil narkotik atau dadah atau menerima rawatan berunsurkan dadah?
Have you ever taken any narcotic or other drugs or treated for drug use?
Ya Tidak
Yes No
(c) Adakah anda mengambil minuman keras? Jika ya, nyatakan bilangan? _________tin (375 ml) sehari. Do you consume alcohol? If yes, in what quantity? _________ can (375 ml) per day.
Ya Tidak
Yes No
6. Pendedahan Prosiding Undang-undang: Adakah anda sedang atau pernah menghadapi sebarang prosiding undang-undang
termasuk difailkan untuk muflis? Jika ya, sila beri keterangan lengkap. / Legal Proceedings Disclosure: Are you currently facing or have you ever had any legal proceedings including bankruptcy filed against you? If yes, please provide full details.
___________________________________________________________________________________________________________
Ya Tidak
Yes No
1. Adakah anda sedang diinsuranskan pada masa ini dan/atau adakah mana-mana permohonan anda ditangguhkan dan/atau adakah anda mempunyai sebarang polisi hayat yang telah luput dalam tempoh tiga (3) tahun dengan syarikat insurans lain? Jika ya, sila beri keterangan lengkap:
Is your life now insured and/or is there any application for life assurance pending and/or do you have any life policy which has lapsed within three (3) years with other insurance companies? If yes, please give details below:
Version 1.3 Published July 2020 Page 12 of 19 7.
Pernahkah anda menghidap atau diberitahu bahawa anda sedang menghidap atau telah menghidapi, atau menerima sebarang rawatan untuk yang berikut? Jika ya, sila lengkapkan borang di bawah:
Have you ever suffered from, or been told that you are suffering or have suffered from, or received any treatment for the following? If yes, please complete the form below.
Ya Yes Tidak No Sila / Please ()
(a) HIV, AIDS, atau sebarang penyakit AIDS yang berkaitan dengannya? HIV, AIDS, AIDS related complex or any other AIDS related condition?
(b) Sawan, gila babi, sering sakit kepala, pengsan, sklerosis berganda, lumpuh, sakit otak, sakit jiwa atau minda yang tidak normal? Fits, epilepsy, recurrent dizziness or headaches, fainting, multiple sclerosis, paralysis, mental or nervous disorder or any abnormalities of the brain?
(c)
Gangguan dalam perut, usus, hati, pundi hempedu atau sistem penghadaman, Jangkitan Hepatitis B atau C, alkoholisme, hepatitis fulminant, kolik? Any disorder of the stomach, intestines, liver, gallbladder, pancreas or digestive system, Hepatitis B or C infection, alcoholism, fulminant hepatitis, colics?
(d) Penyakit sendi-sendi atau sengal tulang/bisa-bisa tulang, sakit belakang atau sebarang penyakit otot atau tulang sendi? Rheumatism, arthritis, gout or disorder of the muscle or bones, spine, back or joints?
(e) Kanser, tumor atau sebarang jenis ketumbuhan, gumpalan pada buah dada, sista/cecair di dalam organ, bengkak kelenjar atau penyakit kulit yang serius? Cancer, tumour, growth, lump in your breast, cyst, enlarged glands or skin disorder?
(f)
Sakit dada, sesak nafas, ketikdakselesaan untuk bernafas, jantung berdebar, serangan jantung, tekanan darah tinggi atau rendah, angin ahmar, demam rheumatik, pitam, gangguan pembuluh darah, sebarang penyakit berkaitan darah atau penyakit berkaitan jantung atau penyakit arteri jantung? Chest pains, breathlessness, discomfort or tightness, heart attack, palpitation, high or low blood pressure, stroke, rheumatic fever, anaemia or disorder of the blood or other disease of the heart or blood vessel?
(g) Apa-apa penyakit atau gangguan pada mata, telinga, hidung, mulut dan kerongkong? Any disorder of eyes, ears, nose, mouth or throat?
(h) Lelah, bronkitis, pneumonia, pleurisi, paru-paru berair, batuk berterusan atau muntah darah atau gangguan pada saluran pernafasan? Asthma, bronchitis, pneumonia, pleurisy, pleural effusion, persistent cough or vomiting of blood or respiratory disorder?
(i) Radang buah pinggang, batu karang, gangguan pada saluran peranakan atau penyakit kelamin atau hernia? Stone or other disorder of kidney, bladder, prostate, reproductive organs or any sexually transmitted diseases or hernia?
(j) Kencing manis, thyroid, air kencing berdarah atau bernanah atau ada albumin? Diabetes, thyroid or other endocrine disorders or albumin in urine?
(k) Sebarang penyakit tuberkolosis, malaria atau penyakit tropikal? Tuberculosis of any kind, malaria or tropical disease of any kind?
(l) Penyakit lain-lain dan/atau mana-mana keadaan yang lain yang tidak disebut di atas? Any other illness, disorder and/or any other circumstances not mentioned above?
Jika sebarang jawapan untuk soalan 7 adalah “YA” sila lengkapkan bahagian ini termasuk dengan menyatakan bilangan soalan contohnya 7k / If any response to question 7 is “YES” please complete this portion including stating the question no e.g. 7k
Diagnosis 1 Diagnosis 2
Soalan / Question 7__ Soalan / Question 7__
a. Apakah diagnosis sebenar keadaan perubatan? / What is the exact diagnosis of the medical condition?
b. Bilakah kali pertama simptom keadaan ini terjadi?
/ When did the symptoms of this condition first occur? Bulan/Month: Tahun/Year: Bulan/Month: Tahun/Year:
c. Bilakah kali terakhir anda mengalami simptom-simptom?
/ When did you last have symptoms? Bulan/Month: Tahun/Year: Bulan/Month: Tahun/Year:
d.
Jika simptom berterusan, nyatakan berapa banyak episod atau serangan simptom yang anda alami sejak bermulanya keadaan tersebut. /If symptoms ongoing, state how many episodes or attacks of symptoms you have had since onset of the condition.
e. Sila jelaskan keadaan dan tahap simptom tersebut. /Please describe the nature and severity of the symptoms.
f. Adakah mereka menyekat anda dalam sebarang cara?
/ Do they restrict you in any way? g.
Adakah anda telah berjumpa pakar bagi keadaan tersebut? Jika ya, sila nyatakan nama dan hospital tersebut. / Have you seen a specialist for the condition? If so, please give their name and hospital. h. Apakah penyelidikan perubatan yang telah dibuat? / What medical
investigations have been performed?
i. Apakah keputusannya jika diketahui? / What were the results if known?
j. Adakah semua penyelidikan telah selesai? / Have all investigations now been completed?
k. Adakah anda sedang menunggu untuk pemeriksaan susulan atau ulasan? / Are you waiting for any follow-ups or reviews?
l. Bilakah kali terakhir anda berjumpa doktor dengan keadaan tersebut?
/ When did you last see your doctor with this condition? Bulan/ Month : Tahun/Year: Bulan/ Month: Tahun/ Year:
m.
Berapa kali anda dimasukkan ke hospital dan bilakah kali terakhir? / How many times have you been admitted to hospital for this condition and when was the last time?
Bilangan / Number:
Bulan/ Month: Tahun/ Year:
Bilangan / Number:
