BA G IA N PERTA MA KETENTUAN UMUM
1. Se rtifika si m e lip uti ke g ia ta n re g istra si, kla sifika si d a n kua lifika si d e ng a n ke te ntua n se b a g a i b e rikut :
a . Re g istra si a d a la h p e nc a ta ta n p e nye d ia b a ra ng / ja sa ya ng m e lip uti kla sifika si, kua lifika si, d a n d a ta a d m inistra si, ke ua ng a n, p e rso na lia , p e ra la ta n/ p e rle ng ka p a n, se rta p e ng a la m a n ke rja ;
b . Kla sifika si a d a la h p e ne ntua n/ ko m p e te nsi usa ha p e nye d ia b a ra ng / ja sa m e nurut b id a ng , sub b id a ng d a n khusus untuk ja sa ko nsulta nsi te rm a suk ling kup la ya na n ;
c . Kua lifika si a d a la h p e ng g o lo ng a n p e nye d ia b a ra ng / ja sa (ke c il, m e ne ng a h, b e sa r) d a n p e nila ia n m e nurut ting ka t ke m a m p ua n ke ua ng a n (KK), ke m a m p ua n p a ke t (KP), d a n Ke m a m p ua n Da sa rnya (KD) p a d a m a sing -m a sing b id a ng , sub b id a ng , d a n untuk ja sa ko nsulta nsi te rm a suk ling kup la ya na n .
2. Pe nye d ia b a ra ng / ja sa ya ng m e nd a p a t se rtifika t, w a jib d im ua t d a la m Da fta r Re g istra si Pe nye d ia b a ra ng / ja sa ya ng d ike lo la o le h LPJK / KADIN.
3. Se rtifika t p e nye d ia b a ra ng / ja sa b e rla ku d a n d a p a t d ig una ka n d i se luruh w ila ya h Ind o ne sia , d e ng a n ke te ntua n :
a . Untuk b id a ng ja sa p e m b o ro ng a n ko nstruksi d a n ja sa ko nsulta nsi ko nstruksi, se rtifika t d ike lua rka n o le h Aso sia si ya ng te la h d ia kre d ita si o le h Le m b a g a Pe ng e m b a ng a n Ja sa Ko nstruksi (LPJK) a ta u ya ng d ike lua rka n o le h LPJK d a la m ha l a so sia si ya ng a d a b e lum te ra kre d ita si a ta u b e lum a d a a so sia sinya
b . Untuk b id a ng ja sa p e m b o ro ng a n no n ko nstruksi d a n ja sa ko nsulta nsi no n ko nstruksi se rta p e m a so ka n b a ra ng / ja sa la innya , se rtifika t d ike lua rka n o le h Aso sia si ya ng te la h d ia kre d ita si o le h Ka m a r Da g a ng d a n Ind ustri (KADIN) a ta u o le h Pa nitia Se rtifika si ya ng d ib e ntuk d a n d iko o rd ina sika n o le h KADIN d a la m ha l a so sia si ya ng a d a b e lum te ra kre d ita si a ta u b e lum a d a a so sia sinya .
4. Pra kua lifika si d im a ksud ka n untuk m e ng e ta hui ke m a m p ua n p e nye d ia
b a ra ng / ja sa p a d a sa a t a ka n m e ng ikuti p e ng a d a a n b a ra ng / ja sa .
15. Da fta r c a lo n p e nye d ia b a ra ng / ja sa d ita nd a ta ng a ni o le h Pa nitia Pe ng a d a a n d a n d isya hka n o le h p e ng g una b a ra ng / ja sa .
16. Da la m ha l te rte ntu d a n b ila m a na d ia ng g a p p e rlu, Pa nitia Pe ng a d a a n d a p a t m e la kuka n p ra kua lifika si te rse nd iri b a g i Le m b a g a Sw a d a ya Ma sya ra ka t ( LSM ) d a n p e nye d ia b a ra ng / ja sa o ra ng -p e rse o ra ng a n.
17. Pe nye d ia b a ra ng / ja sa ya ng tid a k lulus p ra kua lifika si d a p a t m e nya ta ka n ke b e ra ta nnya / m e ng a juka n sa ng g a ha n ke p a d a p e ng g una b a ra ng / ja sa .
BA G IA N KEDUA TA TA C A RA SERTIFIKA SI
1. Se rtifika si
a . Kla sifika si d a n kua lifika si a ta s ko m p e te nsi se rta ke m a m p ua n usa ha ya ng ha silnya b e rup a Se rtifika t.
Se rtifika t se kura ng -kura ng nya m e m ua t info rm a si ya ng te rd iri a ta s :
a ) Na m a p e nye d ia b a ra ng / ja sa ;
b ) Ala m a t p e nye d ia b a ra ng / ja sa ;
c ) Na m a p e ng urus p e nye d ia b a ra ng / ja sa ;
d ) Kla sifika si usa ha ya ng te rd iri a ta s b id a ng , sub b id a ng d a n untuk ko nsulta nsi
e ) ko nstruksi te rm a suk ling kup la ya na n ;
f) Kua lifika si usa ha ya ng d ika ta g o rika n p a d a g o lo ng a n b e sa r, m e ne ng a h, a ta u ke c il;
g ) Untuk ja sa p e m b o ro ng a n d ile ng ka p i d e ng a n info rm a si
Ke m a m p ua n Ke ua ng a n(KK), Ke m a m p ua n m e na ng a ni p a ke t p e ke rja a n / p ro ye k (KP) d a n Ke m a m p ua n Da sa r (KD) untuk se tia p sub b id a ng p e ke rja a n;
h) Untuk ja sa ko nsulta nsi d a n p e ng a d a a n b a ra ng / ja sa la innya d ile ng ka p i d e ng a n info rm a si Ke m a m p ua n Da sa r (KD) untuk se tia p sub b id a ng / ling kup p e ke rja a n ;
b id a ng / ling kup la ya na n, nila i a khir ko ntra k, na m a p e m b e ri ke rja / p e ng g una ja sa , ta ng g a l m ula i/ se le sa i p e ke rja a n.
b . Pe d o m a n Se rtifika si d ike lua rka n o le h LPJK / KADIN.
2. Tug a s d a n We w e na ng Aso sia si/ LPJK/ KADIN d a la m Se rtifika si.
Da la m p e la ksa na a n se rtifika si, Aso sia si / LPJK / KADIN d a p a t m e m b e ntuk Tim Se rtifika si ya ng m e m p unya i tug a s d a n w e w e na ng se b a g a i b e rikut :
a . Me re nc a na ka n ja d ua l d a n m e nyia p ka n d o kum e n se rtifika si ;
b . Me ng um um ka n se lua s-lua snya te nta ng a ka n d ia d a ka nnya se rtifika si m e la lui m e d ia c e ta k, p a p a n p e ng um um a n re sm i untuk p e ne ra ng a n um um , a so sia si te rka it d a n b ila m e m ung kinka n m e d ia e le ktro nik ;
c . Me ng a d m inistra si p e nye d ia b a ra ng / ja sa ya ng m e ng ikuti se rtifika si ;
d . Me la kuka n e va lua si d o kum e n se rtifika si ya ng te la h d ile ng ka p i o le h p e nye d ia b a ra ng / ja sa ;
e . Me nyusun d a n m e ne ta p ka n Da fta r Re g istra si Pe nye d ia b a ra ng / ja sa untuk d isa hka n o le h Aso sia si/ LPJK/ KADIN ;
f. Me ng um um ka n ha sil se rtifika si d a n m e nyia p ka n Se rtifika t/ Sura t Ta nd a Re g istra si Pe nye d ia b a ra ng / ja sa untuk d ita nd a ta ng a ni o le h Aso sia si/ LPJK/ KADIN ;
g . Me ne rim a ,m e ne liti, d a n m e la kuka n tind a k la njut a ta s sa ng g a ha n te rha d a p ha sil se rtifika si.
3. Pe ng um um a n Se rtifika si
Pe ng um um a n se rtifika si se kura ng -kura ng nya m e m ua t :
a . Ja d ua l p e la ksa na a n se rtifika si ;
b . Ta ng g a l m ula i, a la m a t te m p a t p e ng a m b ila n d a n p e ng e m b a lia n d o kum e n se rtifika si ;
c . Bia ya se rtifika si.
4. Ta ta C a ra Se rtifika si
Pe m a so ka n Ba ra ng / Ja sa la innya d ite ta p ka n o le h KADIN d a n d a p a t m e ng a c u p a d a Ta ta c a ra Se rtifika si p a d a Ba g ia n Ke e m p a t.
5. Pe ne ta p a n Ke m a m p ua n Nya ta untuk Ja sa Pe m b o ro ng a n
Ke m a m p ua n Nya ta a d a la h ke m a m p ua n p e nuh / ke se luruha n p e nye d ia ja sa sa a t m e la kuka n se rtifika si m e lip uti Ke m a m p ua n Ke ua ng a n (KK), Ke m a m p ua n m e na ng a ni p a ke t p e ke rja a n / p ro ye k (KP), d a n Ke m a m p ua n Da sa r (KD) untuk se tia p sub b id a ng p e ke rja a n .
C a ra p e rhitung a n KK, KP, d a n KD d a p a t m e ng g una ka n rum usa n b e rikut ini a ta u rum usa n la in ya ng d ite ta p ka n o le h LPJK / KADIN.
a . Pe rhitung a n Mo da l Ke rja (MK)
KB = Ke ka ya a n Be rsih
fl = fa kto r likuid ita s
fl = 0,3 untuk p e nye d ia ja sa g o lo ng a n ke c il fl = 0,6 untuk p e nye d ia ja sa g o lo ng a n m e ne ng a h fl = 0,8 untuk p e nye d ia ja sa g o lo ng a n b e sa r
b . Pe ne ta pa n Ke m a m pua n Ke ua ng a n (KK)
MK = Mo d a l Ke rja (ha sil hitung a n d i a ta s) fp = fa kto r p e rp uta ra n m o d a l
fp = 5 untuk p e nye d ia ja sa g o lo ng a n ke c il ( K2 ) fp = 6 untuk p e nye d ia ja sa g o lo ng a n ke c il ( K1 ) fp = 7 untuk p e nye d ia ja sa g o lo ng a n m e ne ng a h fp = 8 untuk p e nye d ia ja sa g o lo ng a n b e sa r
c . Pe ne ta pa n Ke m a m pua n m e na ng a ni pa ke t pe ke rja a n (KP)
De ng a n m e m p e rha tika n ke m a m p ua n m a na je m e n p ro ye k ya ng d a p a t MK = fl. KB
d ila kuka n o le h p e nye d ia ja sa m a ka KP m a xim um d ite ta p ka n sb b : - Pe nye d ia ja sa g o lo ng a n ke c il KP = 3 ,
- Pe nye d ia ja sa g o lo ng a n m e ne ng a h KP = 5 ,
- Pe nye d ia ja sa g o lo ng a n b e sa r KP = 8 a ta u KP = 1,2 N
N a d a la h jum la h p a ke t p e ke rja a n te rb a nya k ya ng d a p a t d ita ng a ni p a d a sa a t ya ng b e rsa m a a n se la m a kurun w a ktu 5 ta hun te ra khir.
d. Pe ne ta pa n Ke m a m pua n Da sa r (KD)
NPt = Nila i p a ke t te rting g i b e rd a sa rka n p e ng a la m a n m e na ng a ni p e ke rja a n d a la m kurun w a ktu 5 ta hun te ra khir.
Untuk nila i p e ke rja a n ya ng le b ih d a ri 2 ta hun, d a p a t d iko nve rsi nila i p e ke rja a n se ka ra ng d e ng a n m e ng g una ka n p e rhitung a n "p re se nt va lue ".
6. Pe ne ta p a n Ke m a m p ua n Da sa r untuk Ja sa Ko nsulta nsi d a n Pe m a so ka n
Ba ra ng / Ja sa La in
Pe ne ta p a n ke m a m p ua n d a sa r untuk ja sa ko nsulta nsi d a n p e m a so ka n b a ra ng / ja sa la innya d a p a t m e ng g una ka n rum usa n b e rikut ini a ta u rum usa n la in ya ng d ite ta p ka n o le h LPJK/ KADIN.
a . Ke m a m p ua n Da sa r untuk Ja sa Ko nsulta nsi
b . Pe ne ta p a n Ke m a m p ua n Da sa r untuk p e m a so ka n b a ra ng / ja sa la innya
7. Nila i Ko nve rsi Pe ng a la m a n Pe ke rja a n KD = 1,5 NPt
KD = 2 NPt
Pe ng a la m a n p e ke rja a n d a p a t d ila kuka n ko nve rsi d e ng a n m e ng g una ka n rum us b e rikut :
a . NPt = Nila i p a ke t te rting g i b e rd a sa rka n p e ng a la m a n m e na ng a ni p e ke rja a n d a la m kurun w a ktu 5 ta hun te ra khir.
b . Nila i p e ng a la m a n p e ke rja a n d a p a t d iko nve rsi m e nja d i nila i p e ke rja a n se ka ra ng d e ng a n/ “ p re se nt va lue “ m e ng g una ka n p e rhitung a n se b a g a i b e rikut :
Io NPs = Npo x Is
NPs = Nila i p e ke rja a n se ka ra ng
Np o = Nila i p e ke rja a n ke se luruha n te rm a suk e ska la si (b ila a d a ) p a d a sa a t p e nye ra ha n p e rta m a / p ro fe sio na l ha nd o ve r (PHO ) Io = Ind e ks d a ri Biro Pusa t Sta tistik (BPS) p a d a b ula n PHO
Is = Ind e ks d a ri BPS p a d a b ula n p e nila ia n p ra kua lifika si (b ila b e lum a d a d a p a t d ihitung d e ng a n re g re si linie s b e rd a sa rka n ind e ks b ula n-b ula n se b e lum nya )
Ind e ks BPS ya ng d ip a ka i a d a la h :
- Untuk ja sa p e m b o ro ng a n : ind e ks p e rd a g a ng a n b e sa r b a ra ng -b a ra ng ko nstruksi a ta u la innya ya ng m e rup a ka n ko m p o ne n te r-b e sa r d a ri p e ke rja a n.
- Untuk ja sa ko nsulta nsi : ind e ks b ia ya hid up (C o nsum e r Pric e Ind e x / C PI)
- Untuk p e m a so ka n b a ra ng : ind e ks p e rd a g a ng a n b e sa r b a ra ng -b a ra ng ya ng se sua i
- Untuk ja sa la innya : ind e ks ya ng se sua i
Ind e ks ya ng d ig una ka n d ic a ntum ka n d i d a la m d o kum e n se rtifika si
8. Ke te ntua n La in
b . Kua lifika si usa ha / p e rusa ha a n g o lo ng a n ke c il m e ng g una ka n krite ria se sua i d e ng a n Und a ng Und a ng No m o r 9 Ta hun 1995 te nta ng Usa ha Ke c il.
c . Siste m Info rm a si Ele ktro nik ha rus d ita ya ng ka n o le h LPJK/ KADIN se kura ng -kura ng nya m e m ua t :
1) Na m a d a n a la m a t p e nye d ia b a ra ng / ja sa ;
2) Na m a p e ng urus p e nye d ia b a ra ng / ja sa ;
3) G o lo ng a n Usa ha ( b e sa r, m e ne ng a h, ke c il);
4) Da fta r p e ng a la m a n p e ke rja a n te rd iri a ta s na m a p a ke t p e ke rja a n, sub b id a ng p e ke rja a n / ling kup la ya na n, nila i a khir ko ntra k, na m a p e m b e ri ke rja / p e ng g una ja sa , tg l m ula i, tg l se le sa i, d a n la in-la in ya ng d ia ng g a p p e rlu ;
5) Ke m a m p ua n Ke ua ng a n (KK) d a n Ke m a m p ua n m e na ng a ni p a ke t p e ke rja a n / p ro ye k (KP) untuk ja sa p e m b o ro ng a n se rta Ke m a m p ua n Da sa r (KD) untuk ja sa p e m b o ro ng a n, ja sa ko nsulta nsi, d a n p e m a so ka n b a ra ng / ja sa la innya untuk se tia p sub b id a ng p e ke rja a n;
6) Pe nye d ia b a ra ng / ja sa ya ng d ike na ka n sa nksi se rta khusus untuk ja sa p e m b o ro ng a n d a p a t d ile ng ka p i d e ng a n kine rja b ula na n;
7) Info rm a si p e nting te rka it.
d . Pe nya jia n siste m info rm a si d isusun m e nurut d o m isili p e nye d ia b a ra ng / ja sa b e rd a sa rka n d a e ra h p ro p insi d a n d a e ra h ka b up a te n/ ko ta .
e . Siste m info rm a si ha rus d a p a t m e la ya ni b a ik ke b utuha n p e ng g una ja sa m a up un p e nye d ia b a ra ng / ja sa se rta d a p a t d ip a ka i se b a g a i d a sa r untuk m e m b e rika n um p a n b a lik te nta ng ke b e na ra n info rm a si/ d a ta ya ng d ita ya ng ka n .
BA G IA N KETIG A TA TA C A RA PRA KUA LIFIKA SI
1. Pra kua lifika si
p e ng a d a a n m e la kuka n p ra kua lifika si d e ng a n m e m p e rha tika n info rm a si ya ng te rd a p a t d i d a la m se rtifika t p e nye d ia b a ra ng / ja sa d a n info rm a si la innya ya ng d ike lua rka n o le h LPJK/ KADIN.
2. Tug a s d a n We w e na ng Pa nitia Pe ng a d a a n d a la m Pe la ksa na a n Pra kua lifika si.
Pa nitia p e ng a d a a n d a la m p e la ksa na a n p ra kua lifika si m e m p unya i tug a s d a n w e w e na ng se b a g a i b e rikut :
a . Me re nc a na ka n ja d ua l d a n m e nyia p ka n d o kum e n p ra kua lifika si ;
b . Me ng um um ka n se lua s-lua snya te nta ng a ka n d ia d a ka nnya p ra kua lifika si m e la lui m e d ia c e ta k, p a p a n p e ng um um a n re sm i untuk p e ne ra ng a n um um , p a p a n p e ng um um a n ka nto r p ro ye k, a so sia si p e nye d ia b a ra ng / ja sa te rka it, LPJK/ KADIN, d a n b ila m e m ung kinka n m e la lui m e d ia e le ktro nik;
c . Me ng a d m inistra si c a lo n p e nye d ia b a ra ng / ja sa ya ng m e ng ikuti p ra kua lifika si;
d . Me la kuka n e va lua si d o kum e n p ra kua lifika si ya ng te la h d ile ng ka p i o le h p e nye d ia b a ra ng / ja sa ;
e . Me nyusun d a n m e ne ta p ka n Da fta r c a lo n p e nye d ia b a ra ng / ja sa ya ng lulus p ra kua lifika si untuk d im inta ka n p e ng e sa ha n p a d a p e ng g una ja sa ;
f. Me ng um um ka n ha sil p ra kua lifika si ;
g . Me ne liti d a n m e la kuka n tind a k la njut a ta s sa ng g a ha n te rha d a p ha sil p ra kua lifika si untuk d ila p o rka n ke p a d a p e ng g una b a ra ng / ja sa .
3. Pe ng um um a n Pra kua lifika si
Pe ng um um a n p ra kua lifika si se kura ng -kura ng nya m e m ua t :
a . Ja d ua l p e la ksa na a n p ra kua lifika si ;
b . Pa ke t p e ke rja a n ya ng a ka n d ila ksa na ka n, sum b e r d a na , d a n p e rkira a n nila i p e ke rja a n / p ro ye k, se rta lo ka si p e ke rja a n ;
c . G o lo ng a n, kla sifika si, d a n kua lifika si c a lo n p e nye d ia b a ra ng / ja sa ya ng d ip e rluka n;
Do kum e n p ra kua lifika si d ise d ia ka n o le h p a nitia p e ng a d a a n d a n tid a k d ip ung ut b ia ya .
4. Pe ng g o lo ng a n d a n Se g m e n Pa sa r C a lo n Pe nye d ia Ba ra ng / Ja sa
Pe ng g o lo ng a n d a n se g m e n p a sa r p e nye d ia b a ra ng / ja sa d ite ta p ka n se b a g a i b e rikut :
a . Pe nye d ia ja sa p e m b o ro ng a n d ike lo m p o kka n d a la m :
1) G o lo ng a n ke c il d ua (K-2) ya kni p e nye d ia ja sa b a ru a ta u ya ng kura ng p e ng a la m a n, d a p a t m e la ksa na ka n p e ke rja a n sa m p a i d e ng a n Rp 400.000.000,00 (e m p a t ra tus juta rup ia h) ;
2) G o lo ng a n ke c il sa tu (K-1) ya kni p e nye d ia ja sa ya ng d a p a t m e la ksa na ka n p e ke rja a n d i a ta s Rp 400.000.000,00 (e m p a t ra tus juta rup ia h) sa m p a i d e ng a n Rp 1.000.000.000,00 (sa tu m ilia r rup ia h);
3) G o lo ng a n m e ne ng a h ya kni p e nye d ia ja sa ya ng d a p a t
m e la ksa na ka n p e ke rja a n d i a ta s Rp 1.000.000.000,00 (sa tu m ilia r rup ia h) sa m p a i d e ng a n Rp 10.000.000.000,00 (se p uluh m ilia r rup ia h) d e ng a n m e m p e rha tika n Ke m a m p ua n Da sa rnya ;
4) G o lo ng a n b e sa r ya kni p e nye d ia ja sa ya ng d a p a t m e la ksa na ka n p e ke rja a n d i a ta s Rp 10.000.000.000,00 (se p uluh m ilia r rup ia h), d e ng a n m e m p e rha tika n Ke m a m p ua n Da sa rnya .
b . Pe nye d ia ja sa ko nsulta nsi d ike lo m p o kka n d a la m :
1) G o lo ng a n ke c il ya kni p e nye d ia ja sa b a ru a ta u ya ng kura ng p e ng a la m a n, d a p a t m e la ksa na ka n p e ke rja a n sa m p a i d e ng a n Rp 200.000.000,00 (d ua ra tus juta rup ia h);
2) G o lo ng a n m e ne ng a h ya kni p e nye d ia ja sa ya ng d a p a t
m e la ksa na ka n p e ke rja a n d i a ta s Rp 200.000.000,00 (d ua ra tus juta rup ia h) sa m p a i d e ng a n Rp 1.000.000.000,00 (sa tu m ilia r rup ia h), d e ng a n m e m p e rha tika n Ke m a m p ua n Da sa rnya ;
3) G o lo ng a n b e sa r ya kni p e nye d ia ja sa ya ng d a p a t m e la ksa na ka n p e ke rja a n d i a ta s Rp 1.000.000.000,00 (sa tu m ilia r rup ia h), d e ng a n m e m p e rha tika n Ke m a m p ua n Da sa rnya .
c . Pe nye d ia b a ra ng / ja sa la innya d ike lo m p o kka n d a la m :
h. Da la m ha l p e nye d ia ja sa m e la kuka n ke m itra a n, m e nya m p a ika n re ka m a n p e rja njia n ke rja sa m a o p e ra si / ke m itra a n ya ng m e m ua t p ula p e rse nta se ke m itra a n d a n p e rusa ha a n ya ng m e w a kili ke m itra a n te rse b ut;
i. Untuk p e ke rja a n khusus/ sp e sifik/ te kno lo g i ting g i d a p a t d ita m b a hka n p e rsya ra ta n la in se p e rti p e ra la ta n khusus, te na g a a hli sp e sia lis ya ng d ip e rluka n, a ta u p e ng a la m a n te rte ntu ;
j. Me m iliki Kine rja b a ik d a n tid a k m a suk d a la m Da fta r sa nksi a ta u Da fta r Hita m se sua i info rm a si ya ng d ike lua rka n o le h LPJK/ KADIN.
6. Eva lua si Ke lulusa n Pra kua lifika si
Pe nye d ia b a ra ng / ja sa d inya ta ka n lulus p ra kua lifika si a p a b ila :
a . Me m e nuhi p e rsya ra ta n d a n krite ria te rse b ut p a d a a ng ka 5 huruf a , b , c , d , e , h, d a n j ;
b . Ma sih m e m iliki Sisa Ke m a m p ua n Ke ua ng a n (SKK), d a n Sisa Ke m a m p ua n m e na ng a ni p a ke t p e ke rja a n/ p ro ye k (SKP) untuk ja sa p e m b o ro ng a n :
c . Me m e nuhi Ke m a m p ua n Da sa r ya ng d ite ta p ka n :
1) Me m iliki Ke m a m p ua n Da sa r (KD) sa m a a ta u le b ih ting g i d a ri nila i p e rkira a n p e ke rja a n ya ng d ita w a rka n b e rd a sa rka n p e ng a la m a n te rting g i (NPt) p e nye d ia b a ra ng / ja sa se la m a 5 (lim a ) ta hun te ra khir;
2) Pe ng hitung a n Nila i KD d ib e rla kuka n untuk p e ng a d a a n ja sa
p e m b o ro ng a n d a n p e m a so ka n b a ra ng / ja sa la innya p a d a g o lo ng a n m e ne ng a h d a n g o lo ng a n b e sa r , d e ng a n nila i KD untuk :
Jasa p e m b o ro ng an
Jasa Ko nsultansi p e m aso kan b arang / jasa lainny a
SKK =KK - ΣNila i p a ke t p e ke rja a n / p ro ye k ya ng se d a ng d ila ksa na ka n SKP = KP – Jum la h p a ke t p e ke rja a n/ p ro ye k ya ng se d a ng d ila ksa na ka n
KD = 1,5 NPt
Pe m aso kan b arang / jasa lainny a.
d . Me m iliki m o d a l ke rja , untuk ja sa p e m b o ro ng a n m inim a l 10 % (se p uluh p e r se ra tus) d a n untuk p e m a so ka n b a ra ng / ja sa la innya m inim a l 5 % (lim a p e r se ra tus) d a ri p e rkira a n nila i p e ke rja a n b e rd a sa rka n sura t ke te ra ng a n d ukung a n ke ua ng a n d a ri b a nk a ta u sa ld o re ke ning ko ra n se la m a 3 (tig a ) b ula n te ra khir ;
e . Me m e nuhi p e rsya ra ta n p e rp a ja ka n, kine rja (untuk ja sa p e m b o ro ng a n) d a n tid a k m a suk d a la m Da fta r Sa nksi Pe rusa ha a n m a up un Da fta r Hita m Pe rusa ha a n;
f. Me m e nuhi Pe rsya ra ta n ta m b a ha n la in ya ng d ite ta p ka n .
C a lo n Pe nye d ia b a ra ng / ja sa d inya ta ka n g ug ur b ila m a na sa la h sa tu p e rsya ra ta n/ krite ria ha sil e va lua si tid a k te rp e nuhi/ c a c a t/ tid a k b e na r/ p a lsu;
Pe se rta p ra kua lifika si ya ng lulus d im ua t d a la m d a fta r c a lo n p e se rta p e ng a d a a n b a ra ng / ja sa d a n d a p a t d iund a ng untuk m e ng ikuti p ro se s p e ng a d a a n se la njutnya .
7. Ke te ntua n La in
a . Pa nitia p e ng a d a a n w a jib m e la kuka n ko nfirm a si ke p a d a Siste m Info rm a si ya ng d ike lua rka n o le h LPJK/ KADIN se b e lum m e nunjuk p e nye d ia b a ra ng / ja sa se b a g a i p e m e na ng .
b . Pe nye d ia b a ra ng / ja sa se la m b a t-la m b a tnya 15 (lim a b e la s) ha ri se te la h ko ntra k d ita nd a ta ng a ni w a jib m e nya m p a ika n la p o ra n ke p a d a LPJK/ KADIN .
c . Pe ng g una ja sa se la m b a t-la m b a tnya 15 (lim a b e la s) ha ri se te la h ko ntra k d ita nd a ta ng a ni w a jib m e la kuka n p e m e riksa a n/ ko nfirm a si p a d a siste m info rm a si ya ng d ike lua rka n o le h LPJK/ KADIN b a hw a p e nye d ia ja sa te la h m e la p o rka n p e ro le ha n p e ke rja a nnya ke p a d a Aso sia si/ LPJK/ KADIN.
d . Ja sa p e m b o ro ng a n se la m b a t-la m b a tnya se tia p ta ng g a l 15 b ula n b e rja la n w a jib m e nya m p a ika n la p o ra n ke m a jua n p e ke rja a n ke p a d a LPJK/ KADIN.
e . Pe ng g una ja sa se la m b a t-la m b a tnya se tia p ta ng g a l 15 b ula n b e rja la n w a jib m e la kuka n p e m e riksa a n / ko nfirm a si p a d a siste m info rm a si ya ng d ike lua rka n o le h LPJK/ KADIN b a hw a p e nye d ia ja sa te la h m e la p o rka n ke m a jua n p e ke rja a n ya ng d ip e ro le hnya ke p a d a LPJK/ KADIN.
8. Pra kua lifika si Ma sa Tra nsisi
Se b e lum se rtifika t b e rd a sa rka n Ke p utusa n Pre sid e n No m o r 18 Ta hun 2000 d ib e rla kuka n, d ite ta p ka n m a sa tra nsisi ya kni m a sa p e rsia p a n b a g i Aso sia si/ LPJK/ KADIN m e la kuka n se rtifika si ya ng ha rus sud a h se le sa i se la m b a t-la m b a tnya ta ng g a l 31 De se m b e r 2000.
a . Da fta r Re ka na n Ma m p u (DRM)
1) Da la m m a sa tra nsisi ini m a ka se luruh DRM a ta u TDR (Ta nd a Da fta r Re ka na n) ya ng d im iliki o le h p e nye d ia b a ra ng / ja sa b e rd a sa rka n p e ne rb ita n DRM p e rio d e te ra khir ya ng d iha silka n d a ri Pa nitia Pra kua lifika si ya ng d id a sa rka n p a d a Ke p utusa n Pre sid e n No m o r 16 ta hun 1994 d inya ta ka n m a sih te ta p b e rla ku. Ba g i p e nye d ia b a ra ng / ja sa ya ng TDRnya te la h ha b is m a sa b e rla kunya , d inya ta ka n te ta p b e rla ku d a n p a nitia w a jib m e ne rim a nya d a n tid a k b o le h d ito la k. TDR se c a ra o to m a tis a ka n tid a k b e rla ku se te la h 31 De se m b e r 2000;
2) Pe nye d ia b a ra ng / ja sa ya ng b a ru d id irika n tid a k p e rlu m e m p unya i TDR d a n d a p a t m e la kuka n ke g ia ta n usa ha nya b e rd a sa rka n Sura t Izin Usa ha ya ng se sua i b id a ng usa ha nya d a n d ike lua rka n o le h insta nsi b e rw e na ng se rta d ikua lifika sika n p a d a g o lo ng a n ke c il d a n khusus ja sa p e m b o ro ng a n d a n p e m a so ka n b a ra ng / ja sa la innya p a d a g o lo ng a n Ke c il Dua (K-2).
b . Ke g ia ta n p ra kua lifia si
Ke g ia ta n p ra kua lifika si d ila kuka n o le h p a nitia d e ng a n m e m p e rha tika n ke te ntua n se b a g a i b e rikut :
Untuk ja sa p e m b o ro ng a n d ila kuka n p e ng hitung a n KK d a n KP, se rta p e ng g o lo ng a n d a n se g m e n p a sa r b e rd a sa rka n Ke m a m p ua n Da sa rnya d e ng a n m e ng ikuti ke te ntua n se b a g a i b e rikut :
a ) c a lo n p e nye d ia ja sa g o lo ng a n Ke c il Dua / K2 a d a la h p e rusa ha a n g o lo ng a n C 2 (Ke p p re s 16/ 94), a ta u p e rusa ha a n b a ru d a p a t m e ng ikuti p e ng a d a a n d e ng a n nila i 0 sa m p a i d e ng a n Rp 400.000.000,00 (e m p a t ra tus juta rup ia h);
b ) c a lo n p e nye d ia ja sa g o lo ng a n Ke c il Sa tu / K1 a d a la h p e rusa ha a n g o lo ng a n C 1 (Ke p p re s 16/ 94) d a n g o lo ng a n B ya ng b a ru d ike lua rka n ta hun 1999 a ta u ta hun 2000, d a p a t m e ng ikuti p e ng a d a a n d e ng a n nila i d i a ta s Rp 400.000.000,00 (e m p a t ra tus juta rup ia h) sa m p a i d e ng a n Rp 1.000.000.000,00 (sa tu m ilya r rup ia h);
c ) c a lo n p e nye d ia ja sa g o lo ng a n m e ne ng a h a d a la h p e rusa ha a n g o lo ng a n B (Ke p p re s 16/ 94) a ta u g o lo ng a n A ya ng b a ru d ike lua rka n ta hun 1999 a ta u ta hun 2000, d a p a t m e ng ikuti p e ng a d a a n d e ng a n nila i d i a ta s Rp 1.000.000.000,00 (sa tu m ilia r rup ia h) sa m p a i d e ng a n Rp 3.000.000.000,00 (tig a m ilia r rup ia h).
d ) c a lo n p e nye d ia ja sa g o lo ng a n b e sa r a d a la h p e rusa ha a n g o lo ng a n A (Ke p p re s 16/ 94), d a p a t m e ng ikuti p e ng a d a a n d e ng a n nila i d i a ta s Rp 3.000.000.000,00 (tig a m ilia r rup ia h) d e ng a n sya ra t m e m iliki Ke m a m p ua n Da sa r (KD) se sua i d e ng a n nila i p e ke rja a n ya ng a ka n d ila ksa na ka n.
NPt = nila i p e ng a la m a n p e ke rja a n te rting g i ya ng d ip e ro le h d a la m kurun w a ktu 5 (lim a ) ta hun te ra khir d iko nve rsi m e nja d i nila i se ka ra ng / p re se nt va lue.
2) Ja sa Ko nsulta nsi
Untuk ja sa ko nsulta nsi d ite ta p ka n se b a g a i b e rikut :
a ) c a lo n p e nye d ia ja sa g o lo ng a n ke c il a d a la h p e rusa ha a n g o lo ng a n C ( Ke p p re s 16/ 94) d a n p e rusa ha a n b a ru, d a p a t m e ng ikuti p e ng a d a a n d e ng a n nila i 0 sa m p a i Rp 100.000.000,00 (se ra tus juta rup ia h);
b ) c a lo n p e nye d ia ja sa g o lo ng a n m e ne ng a h a d a la h p e rusa ha a n
g o lo ng a n B ( Ke p p re s 16/ 94 ), d a p a t m e ng ikuti p e ng a d a a n ja sa d e ng a n nila i Rp 100.000.000,00 (se ra tus juta rup ia h) sa m p a i Rp 300.000.000,00 (tig a ra tus juta rup ia h);
c ) c a lo n p e nye d ia ja sa g o lo ng a n b e sa r a d a la h p e rusa ha a n
g o lo ng a n A (Ke p p re s 16/ 94), d a p a t m e ng ikuti p e ng a d a a n ja sa d e ng a n nila i p e ke rja a n ya ng le b ih b e sa r Rp 300.000.000,00 (tig a ra tus juta rup ia h) d e ng a n sya ra t m e m iliki Ke m a m p ua n Da sa r (KD) se sua i d e ng a n nila i p e ke rja a n ya ng a ka n d ila ksa na ka n.
NPt = nila i p e ng a la m a n p e ke rja a n te rting g i ya ng d ip e ro le h d a la m kurun w a ktu 5 (lim a ) ta hun te ra khir d iko nve rsi m e nja d i nila i se ka ra ng / p re se nt va lue
3) Pe m a so ka n b a ra ng / ja sa la innya .
Untuk p e m a so ka n b a ra ng / ja sa la innya d ite ta p ka n se b a g a i b e rikut :
a ) c a lo n p e nye d ia ja sa g o lo ng a n ke c il d ua (K-2) a d a la h p e rusa ha a n g o lo ng a n C 2 ( Ke p p re s 16/ 94 ) a ta u p e rusa ha a n b a ru, d a p a t m e ng ikuti p e ng a d a a n d e ng a n nila i sa m p a i d e ng a n Rp 200.000.000,00 (d ua ra tus juta rup ia h);
b ) c a lo n p e nye d ia ja sa g o lo ng a n ke c il sa tu (K-1) a d a la h p e rusa ha a n g o lo ng a n C 1 (Ke p p re s 16/ 94), d a p a t m e ng ikuti p e ng a d a a n d e ng a n nila i Rp 200.000.000,00 (d ua ra tus juta rup ia h) sa m p a i Rp 500.000.000,00 (lim a ra tus juta rup ia h);
c ) c a lo n p e nye d ia ja sa g o lo ng a n m e ne ng a h a d a la h p e rusa ha a n g o lo ng a n B (Ke p p re s 16/ 94) d a p a t m e ng ikuti p e ng a d a a n d e ng a n nila i d i a ta s Rp 500.000.000,00 (lim a ra tus juta rup ia h) sa m p a i d e ng a n Rp 2.000.000.000,00 (d ua m ilia r rup ia h);
d ) c a lo n p e nye d ia ja sa g o lo ng a n b e sa r a d a la h p e rusa ha a n go lo ng a n A (Ke p p re s 16/ 94), d a p a t m e ng ikuti p e ng a d a a n d e ng a n nila i d i a ta s Rp 2.000.000.000,00 (d ua m ilia r rup ia h) d e ng a n sya ra t m e m iliki Ke m a m p ua n Da sa r (KD) se sua i d e ng a n nila i p e ke rja a n ya ng a ka n d ila ksa na ka n.
KD = 2 NPt
NPt = nila i p e ng a la m a n p e ke rja a n te rting g i ya ng d ip e ro le h d a la m kurun w a ktu 5 (lim a ) ta hun te ra khir d iko nve rsi m e nja d i nila i se ka ra ng / p re se nt va lue
c . Sa nksi
Bila m a na p e nye d ia b a ra ng / ja sa m e nye ra hka n Re ka m a n Ko ntra k Pe ke rja a n ya ng te la h p e rna h d ila ksa na ka n te rnya ta tid a k b e na r, m a ka
p e ng g una ja sa wajib m e ng g ug urkan d a n m e ng um um ka n se rta
m e nya m p a ika n info rm a si te rse b ut p a d a Aso sia si/ LPJK/ KADIN ya ng b e rsa ng kuta n d a n Aso sia si / LPJK/ KADIN w a jib m e m b e rika n sa nksi ke p a d a p e nye d ia b a ra ng / ja sa te rse b ut.
BA G IA N KEEMPA T TA TA C A RA SERTIFIKA SI
JA SA PEMBO RO NG A N NO N KO NSTRUKSI, JA SA KO NSULTA NSI NO N KO NSTRUKSI SERTA PEMA SO KA N BA RA NG / JA SA LA INNYA
I. KETENTUAN UMUM
Se rtifika si b a g i ja sa p e m b o ro ng a n no n ko nstruksi, ja sa ko nsulta n no n ko nstruksi, d a n p e m a so ka n b a ra ng / ja sa la innya d a p a t m e ng ikuti ke te ntua n d a la m Ba g ia n Ke e m p a t ini a ta u ke te ntua n la in ya ng d ike lua rka n o le h KADIN.
1. Pe na ng g ung ja wa b Pe nye d ia b a ra ng / ja sa .
a . Pe na ng g ung ja w a b Pe nye d ia b a ra ng / ja sa a d a la h p im p ina n usa ha / b a d a n usa ha / ko p e ra si ya ng ha rus b e rtug a s p e nuh d a n tid a k d ib e na rka n m e ra ng ka p m e nja d i p e ng urus p e nye d ia b a ra ng / ja sa (d e w a n d ire ksi) la in ya ng usa ha nya se je nis.
b . Pe na ng g ung ja w a b p e nye d ia b a ra ng / ja sa ha rus b e rte m p a t ting g a l d i w ila ya h d a e ra h Ka b up a te n/ ko ta d o m isili p e nye d ia b a ra ng / ja sa a ta u d a e ra h ka b up a te n/ ko ta ya ng b e rd e ka ta n.
2. Te na g a Ahli / Inti Pe nye d ia b a ra ng / Ja sa .
b . Te na g a Ahli / Inti Pe nye d ia b a ra ng / Ja sa a d a la h te na g a p ro fe sio na l ya ng b e ke rja p e nuh wa ktu d a n te rd a fta r se b a g a i te na g a p ro fe sio na l p e nye d ia b a ra ng / Ja sa se sua i p e rsya ra ta n se rtifika si.
c . Te na g a Ahli / Inti Pe nye d ia b a ra ng / ja sa ha nya d ib e na rka n b e ke rja p a d a sa tu p e nye d ia b a ra ng / Ja sa d a la m sa tu ke g ia ta n usa ha .
d . Te na g a Ahli/ Inti Pe nye d ia b a ra ng / Ja sa ha rus b e rte m p a t ting g a l d i w ila ya h d a e ra h Ka b up a te n / Ko ta d o m isili p e nye d ia b a ra ng / Ja sa a ta u d a e ra h Ka b up a te n/ Ko ta ya ng b e rd e ka ta n.
3. Pe nye d ia b a ra ng / Ja sa p e rw a kila n.
a . Pe nye d ia b a ra ng / ja sa g o lo ng a n b e sa r ya ng a ka n m e ng ikuti p e ng a d a a n b a ra ng / ja sa p a d a p ro p insi ya ng b e rla ina n d e ng a n d o m isili a sa l Pe nye d ia b a ra ng / ja sa w a jib m e m b uka ka nto r p e rw a kila n.
b . Pe nye d ia b a ra ng / ja sa g o lo ng a n b e sa r tid a k b o le h m e m b uka c a b a ng p a d a p ro p insi d o m isili p e nye d ia b a ra ng / ja sa
c . Pe nye d ia b a ra ng / ja sa c a b a ng d a p a t b e rtind a k se b a g a i Ka nto r p e rw a kila n.
4. Pe nye d ia b a ra ng / ja sa c a b a ng
a . Pe nye d ia b a ra ng / ja sa g o lo ng a n b e sa r d a p a t m e m b uka c a b a ng d i lua r d o m isili p ro p insi a sa l p e nye d ia b a ra ng / ja sa .
b . C a b a ng Pe nye d ia b a ra ng / ja sa m e m iliki g o lo ng a n sa m a d e ng a n ind uknya .
II. SERTIFIKA SI PENYEDIA BA RA NG / JA SA
Pe nye d ia b a ra ng / ja sa ya ng a ka n m e ng ikuti se rtifika si ha rus m e le ng ka p i d o kum e n se rtifika si ya ng m e lip uti sura t p e rm o ho na n ke p a d a Aso sia si ya ng te la h d ia kre d ita si o le h Ka m a r Da g a ng d a n Ind ustri (KADIN) a ta u o le h Pa nitia Se rtifika si ya ng d ib e ntuk d a n d iko o rd ina sika n o le h KADIN d a la m ha l a so sia si b e lum te ra kre d ita si a ta u b e lum a d a a so sia sinya ya ng d ise rta i La m p ira n d a ta p e nting d a ri p e nye d ia b a ra ng / ja sa d a n p e rnya ta a n te nta ng ke b e na ra n d a ta ya ng b e rm e te ra i c ukup ya ng se le ng ka p nya te rd iri d a ri :
1. FRP/ A01 : Sura t Pe rm o ho na n
Pa d a p rinsip nya p e nye d ia b a ra ng / ja sa d e ng a n ke ka ya a n b e rsih d i a ta s Rp 1.000.000.000,00 (sa tu m ilia r rup ia h) tid a k d iizinka n m e m iliki kua lifika si g o lo ng a n ke c il
VI. KEWA JIBA N PENYEDIA BA RA NG / JA SA LA INNYA
1. Se tia p Pe nye d ia b a ra ng / ja sa w a jib m e m b e rika n la p o ra n p e ro le ha n p e ke rja a n se c a ra p e rio d ik ke p a d a a so sia si te rka it / KADIN a g a r d a p a t d ihim p un se b a g a i kum p ula n d a ta p e ng a la m a n,
2. Pe nye d ia b a ra ng / ja sa la innya ya ng m e m a sukka n d a ta p e ng a la m a n d a la m p ro se s se rtifika si ta ha p b e rikutnya m a ka d a ta p e ng a la m a nnya ha rus te rc a ta t d a la m kum p ula n d a ta p e ng a la m a n Pe nye d ia b a ra ng / ja sa te rse b ut.
3. Wa ktu p e nya m p a ia n info rm a si p e ng a la m a n p e rusa ha a n d ia tur d a n d ite ta p ka n o le h Aso sia si , untuk g o lo ng a n ke c il d a p a t se c a ra p e rio d ik b ula na n, triw ula n d a n g o lo ng a n m e ne ng a h / b e sa r d e ng a n p e m b a ta sa n w a ktu m isa lnya 15 ha ri untuk ke m ud ia n d ita m p ilka n d a la m siste m info rm a si / inte rne t.
4. Aso sia si / KADIN m e m b ua t krite ria sa nksi ke p a d a p e rusa ha a n.
5. Pe nye d ia b a ra ng / ja sa ya ng m e m p unya i kua lifika si g o lo ng a n b e sa r d a p a t m e la kuka n ika ta n usa ha ke rja sa m a (jo int o p e ra tio n) untuk m e la ksa na ka n p e ke rja a n d e ng a n p e nye d ia b a ra ng / Ja sa a sing .
No m o r : ……….. , 20…
La m p ira n :
Pe riha l : Pe rm o ho na n Re g istra si Pe nye d ia ja sa
Yth. Ke tua Aso sia si
Pro p insi ……….
d i ………..
De ng a n ho rm a t,
De ng a n ini ka m i m e ng a juka n p e rm o ho na n untuk m e ng ikuti Re g istra si, Kla sifika si, Kua lifika si d i Pro p insi ……… untuk b id a ng d a n sub
FORM SERTIFIKASI
PENYEDIAJASA
b id a ng p e ke rja a n se b a g a i b e rikut : ( Se sua ika n fo rm d e ng a n ke b utuha n b id a ng p e nye d ia b a ra ng / ja sa )
1. ……… Ko d e ... kua lifika si ………….
2. ……… Ko d e ... kua lifika si ………….
Be rsa m a ini ka m i la m p irka n p e rsya ra ta n-p e rsya ra ta n d a n ke te ra ng a n ya ng d ip e rluka n b e se rta re ka m a n Ka rtu Ta nd a Pe nd ud uk (KTP) d a n p a sp ho to ( 4 x 6 ) te ra khir p e na ng g ung ja wa b p e rusa ha a n .
De m ikia n p e rm o ho na n ka m i d a n a ta s p e rke na nnya ka m i uc a p ka n te rim a ka sih.
Pe m o ho n,
PT. ………. Dire kturUta m a / Pe na ng g ung ja wa b
Pe rusa ha a n
Na m a Je la s
SURA T PERNYA TA A N KEBENA RA N DO KUMEN
Ya ng b e rta nd a ta ng a n d ib a w a h ini :
Na m a Pe na ng g ung ja wa b :
………..………..
Ala m a t Pe rusa ha a n :
………..………..………
………..……….……….
FRP/A02
Catatan :Te le p o n ka nto r :
………..………..
Ja b a ta n d a la m Pe rusa ha a n :
…………..………..
m e nya ta ka n d e ng a n se sung g uhnya b a hw a :
1. se g a la d o kum e n ya ng ka m i b e rika n a d a la h b e na r.
2. a p a b ila d ike m ud ia n ha ri, d ite m ui b a hw a d o kum e n-d o kum e n ya ng te la h ka m i b e rika n tid a k b e na r, m a ka ka m i b e rse d ia d ike na ka n sa nksi d a n d im a sukka n p a d a Da fta r Sa nksi Pe rusa ha a n d a n a ta u d ike lua rka n d a ri Da fta r Re g istra si Pe rusa ha a n.
De m ikia n p e rnya ta a n ini d ib ua t d e ng a n p e nuh ta ng g ung ja w a b .
……… 20…..
PT. ………
Dire ktur Uta m a / Pe na ng g ung Ja wa b Pe rusa ha a n
Na m a Je la s
SURA T PERNYA TA A N KETERIKA TA N KO DE ETIK
Ya ng b e rta nd a ta ng a n d ib a w a h ini :
Materai
Rp………,-dan cap perusahaan
Proses Registrasi ini dituntut kebenaran data, dihimbau jangan sekali-kali memasukkan data yang tidak benar
Na m a Pe na ng g ung ja wa b :
………..………...
Ala m a t Pe na ng g ung ja w a b :
………..………….
……….……..
Ja b a ta n Pe rusa ha a n :
………...………..………..
Na m a Pe rusa ha a n :
……...………..………..
Ala m a t Pe rusa ha a n :
……...………..………..
De ng a n ini ka m i m e nya ta ka n a ka n m e m a tuhi se g a la ke te ntua n ke te rika ta n p a d a Ko d e Etik Usa ha b id a ng ……….…..
Ka m i b e rse d ia d ike na ka n sa nksi o rg a nisa si b ila m a na p e rusa ha a n ka m i m e la ng g a r ke te ntua n-ke te ntua n ya ng te la h d ite ta p ka n o le h o rg a nisa si d a la m Ko d e Etik Usa ha .
De m ikia n p e rnya ta a n ini d ib ua t d e ng a n p e nuh ta ng g ung ja w a b .
……….. 20..
Ya ng m e nya ta ka n
(...…...…...)
Materai
SURA T PERNYA TA A N Buka n Pe g a wa i Ne g e ri Sipil
Ya ng b e rta nd a ta ng a n d ib a w a h ini :
Na m a :
………..………...……..
Te m p a t d a n tg l la hir :
………..………...…..
Ala m a t :
………..………...….
……….………...…..
Te le p o n :
… … … .… … … . .
Ja b a ta n d lm . p e rusa ha a n : ………..………...
Ad a la h b e na r-b e na r b uka n Pe g a w a i Ne g e ri Sip il d a n sa ya b e ke rja p e nuh w a ktu p a d a p e rusa ha a n :
Na m a :
……….……….………...………..
Ala m a t :
……….……….…………...………..
……….……….……….……… …..
Te le p o n :
………..……….
Sura t p e rnya ta a n ini d ib ua t d e ng a n se b e na r-b e na rnya d a n sa ya sa ng g up d ituntut d i m uka p e ng a d ila n a p a b ila se m ua ke te ra ng a n ya ng d ib e rika n tid a k b e na r.
De m ikia n p e rnya ta a n ini d ib ua t untuk d ip e rg una ka n se b a g a im a na m e stinya .
……….. 20..
Ya ng m e nya ta ka n
(………..……….)
Materai Rp.
SURAT PERNYATAAN TENAG A INTI/ AHLI PERUSAHAAN
Ya ng b e rta nd a ta ng a n d ib a w a h ini :
Na m a Te na g a Inti / Ahli *) :
………..………...…………..
Te m p a t d a n tg l. la hir :
………..………...…………..
Ala m a t te m p a t ting g a l : ………..………….
Pe nd id ika n te ra khir :
………...………..…………..………..
Ke a hlia n :
………..………...………..
Ad a la h b e na r-b e na r Te na g a Inti / Ahli *) d a n sa ya b e ke rja p e nuh wa ktu p a d a p e rusa ha a n :
Na m a Pe rusa ha a n :
……….……….……...………..
Ala m a t Pe rusa ha a n :
……….……….………...………..
……….……….…...………..
Te le p o n :
……….…..
De ng a n p e ng a la m a n ke rja se b a g a im a na Da fta r Riw a ya t Hid up te rla m p ir.
Sura t p e rnya ta a n ini d ib ua t d e ng a n se b e na r-b e na rnya d a n sa ya sa ng g up d ituntut d i m uka p e ng a d ila n a p a b ila se m ua ke te ra ng a n ya ng d ib e rika n tid a k b e na r.
De m ikia n p e rnya ta a n ini d ib ua t untuk d ip e rg una ka n se b a g a im a na m e stinya .
………., 20....
Ya ng m e nya ta ka n
(……….) c a ta ta n
*) c o re t ya ng se sua i te na g a inti a d a la h te na g a ya ng d id a fta rka n untuk m e m e nuhi p e rsya ra ta n se rtifika si
Materai Rp.
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Na m a ( tulis le ng ka p / g e la r ) :
… … … …
Ala m a t te m p a t ting g a l :
… … … …
… … … ..… … … … ….
Te le p o n : ………..….
Te m p a t / Tg l la hir : ………..………
Ag a m a :
… … … …
Sta tus p e rka wina n :
… … … …
Ke a hlia n :
… … … …
Ta hun lulus (p e nd id ika n a khir) :
… … … …
Kursus-kursus ya ng d iikuti : 1. ……….……….
2. ………..
Pe ng a la m a n ke rja *)
1.
… … … …
2.
… … … …
3. d a n se te rusnya
