Surat Pernyataan Dosen PNS (1)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ... NIP : ... Pangkat, golongan ruang : ... Jabatan : ... Unit Kerja : ... Studi lanjut jenjang : ... Program Studi : ... Tempat Studi : ... Mulai studi : ...

dengan ini menyatakan:

1. Akan menaati peraturan perundang-undangan yang berlaku, khususnya tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil dan peraturan-peraturan tentang izin belajar;

2. Tidak dibebaskan dari jabatan fungsional (memenuhi Tri Dharma Perguruan Tinggi); 3. Akan memberikan laporan tertulis tentang hasil studi setiap semester dan setelah

lulus;

4. Akan melaksanakan studi sebaik-baiknya dan berusaha menyelesaikan studi tepat pada waktunya;

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Padang, ……… Mengetahui

Dekan (pimpinan unit kerja), Yang membuat pernyataan,

Ttd & stempel Meterai 6000

………... ………..