GEJALA MELEMAHNYA BUDAYA
KESELAMATAN
Oleh : Suharno
LOKAKARYA BUDAYA KESELAMTAN INSTALASI NUKLIR Jakarta 17 – 20 Mei 2005
1.
PENDAHULUAN
• Kelemahan dapat memicu terjadinya keadaan keselamatan
yang tidak stabil yang membuat organisasi terancam oleh insiden keselamatan.
• Dalam industri nuklir, ada sejumlah kasus besar di seluruh dunia yang berhubungan dengan melemahnya budaya
keselamatan.
• Dengan tanda peringatan dini, tindakan pembetulan dapat diambil dalam waktu yang cukup untuk mencegah
memburuknya kondisi keselamatan.
• Organisasi/ bagian instalasi khusus dan badan pengawas harus memperhatikan tanda-tanda kelemahan tersebut
• Unjuk kerja yang baik di masa lalu bisa menjadi tahap awal dalam proses penurunan unjuk kerja
2.
TAHAP-TAHAP PENURUNAN KINERJA
ORGANISASI
Tahap Nama Tahap Karakteristik Setiap Tahap
1 Percaya diri berlebihan
Kinerja yang baik dimasa lalu mengakibatkan kepuasan diri
2 Puas diri Kejadian-kejadian kecil sebagai akibat dari minimnya pengkajian diri dan penundaan dalam penyempurnaan program
3 Penolakan Jumlah kejadian kecil meningkat dengan
kemungkinan akan terjadi kejadian yang lebih besar. Kejadian ini diperlakukan terisolasi dgn yang lain. Temuan dari audit dianggap tidak berlaku. Analisis akar penyebab masalah tidak diterapkan / dipergunakan
TAHAP-TAHAP PENURUNAN KINERJA ORGANISASI ( lanjutan ) Tahap Nama Tahap Karakteristik Setiap Tahap
4 Bahaya Beberapa kejadian serius terjadi, tetapi manajemen dan para pekerja menolak kritik dari audit atau
badan pengawas dengan pertimbangan mereka yang bias. Fungsi pengawasan internal takut menghadapi fihak menajemen
5 Keruntuhan Badan pengawas ikut campur tangan untuk
melaksanakan evaluasi khusus. Manajemen terlalu berkuasa dan perlu diganti. Perbaikan besar dan sangat mahal perlu dan harus dilakukan.
Kejadian seperti tahap diatas dapat dicegah jika organisasi melaksanakan pengkajian diri, kritis dan menetapkan
rencana tindak yang berjenjang untuk menyelesaikan akar penyebab kesulitan, dan rencana ini harus diterapkan
3. GEJALA-GEJALA PENURUNAN KINERJA
BUDAYA KESELAMATAN
Gejala penurunan budaya keselamatan dapat ditinjau dari dua sisi yaitu :
pandangan organisasi
3.1.
PANDANGAN ORGANISASI
Gejala-gejala berikut datang dari dalam organisasi. Dari gejala yang timbul, dapat dikembangkan indikator untuk
mendeteksi memburuknya tren.
Kurangnya pendekatan yang sistematis.
Gejala ini dapat mempengaruhi semua aspek aktivitas organisasi. Organisasi cenderung mengalami krisis
berkepanjangan yang dapat berdampak pada keselamatan yang serius.
Gejala ini dapat dibuktikan dengan tidak jelasnya
pertanggungjawaban, proses pengambilan keputusan yang kurang tepat, kurangnya informasi yang handal.
Dari sudut pandang keselamatan, gejala ini
ditandai dengan lemahnya pengkajian resiko
.
Satu lagi indikator gejala kurangnya pendekatan
sistematis adalah tidak ada proses untuk mengelola
perubahan
Di bidang budaya keselamatan, pendekatan
sistematis ditandai dengan adanya perencanaan
penyempurnaan, tujuan dan pertanggungjawaban
yang jelas, pemantauan kemajuan dan alokasi
Prosedur tidak dilaksanakan dengan baik .
Prosedur-prosedur yang tidak ditinjau secara
teratur dan diperbaiki akan menjadi tidak absah dan
mungkin mengakibatkan pada resiko keselamatan
.
Persiapan, pemrosesan dan penyempurnaan
prosesdur harus berdasarkan pada kendali kualitas.
Tanggung jawab siapa yang melakukan
peninjauan ulang ( review ) harus jelas.
Personil yang harus menggunakan prosedur,
Insiden tidak dianalisis secara mendalam, dan
tidak mengambil pelajaran dari peristiwa yang
terjadi :
Pengulangan masalah menunjukkan bahwa akar
penyebab masalah belum diidentifikasi secara jelas, dan tidak memiliki budaya pembelajaran
Analisis akar penyebab memerlukan penyebab langsung dan tidak langsung dari kejadian yang diidentifikasi.
Penyebab dapat berupa teknis, faktor manusia, budaya organisasi, proses, prosedur, peralatan dan lingkungan.
Analisis akar penyebab kejadian menjadikan kerumitan lebih mudah dimengerti. Maka perlu adanya pelatihan tentang
Ketidak sesuaian alokasi sumber daya
Ketidak sesuaian alokasi sumber daya dapat terjadi pada proyek yang berlebihan, terlalu banyak waktu lembur,
kurangnya personil yang berkualitas dan berpengalaman, dan peningkatan penggunaan kontraktor dalam waktu lama.
Tidak ada dana disediakan dalam proses perencanaan untuk masalah yang tidak terantisipasi, dan berakibat negatif terhadap penyelesaian tugas
Jumlah dan kualitas sumberdaya adalah sangat penting bila kita berpikir tentang ketidak sesuaian.
Ketidak sesuaian sumberdaya biasanya terjadi setelah periode penyusutan organisasi
Jumlah Pelanggaran Meningkat.
Pelanggaran/ penyimpangan secara sadar dari
peraturan( misalnya mengambil jalan pintas ) akan
mengancam dan merusak suasana budaya
keselamatan
.
Semua pelanggaran harus diselidiki untuk
menetapkan akar masalah
Pelanggaran meningkat menunjukkan gejala
lingkungan manajemen yang kurang tanggap atau
adanya tekanan organisasi
Peningkatan akumulatif tindakan pembetulan
Peningkatan secara signifikan terhadap jumlah
tindakan pembetulan kegiatan yang belum
dilaksanakan dalam kerangka waktu perencanaan
adalah tanda yang menunjukkan bahwa
keselamatan tidak mendapat prioritas dan jaminan
.
Perhatian harus diberikan terhadap jumlah
tindakan pembetulan yang melampaui batas waktu
pelaksanaan tugas dan lamanya penundaan
.
Verifikasi kesiapan operasi dan perawatan
Insiden sering terjadi ketika penghidupan instalasi kembali setelah masa istirahat dalam perawatan, atau instalasi tidak dipersiapkan secara tepat oleh operator untuk perencanaan perawatan.
Insiden dapat terjadi oleh beberapa faktor : kurangnya perencanaan sebelum bekerja , pengkajian resiko yang kurang tepat, kurangnya sistem komunikasi atau sistem ijin untuk bekerja, pelatihan yang kurang tepat, atau kurang orang yang berkualitas dan berpengalaman.
Staf operasi dan staf perawat harus dilibatkan dalam proses verifikasi.
Masalah keselamatan pekerja tidak diperbaiki
segera
Para pekerja akan menjadi kecewa dan tidak termotivasi bila masalah keselamatan mereka tidak diperhatikan atau
sudah berulang-ulang diajukan tetapi tidak ada tindak lanjut. Sehingga mereka mempunyai kesan bahwa keselamatan tidak penting, dan ini merupakan dasar yang tidak baik untuk mengembangkan budaya keselamatan menjadi positif.
Tidak adanya komunikasi antara pegawai dan manajer senior dapat menghalangi perhatian masalah keselamatan oleh mereka yang berkuasa untuk mengawali tindakan
pemulihan.
Seharusnya ada sistem yang mendorong atau
menyemangati para pekerja untuk memperhatikan masalah keselamatan dan melaksanakan tindakan pembetulan
Pemusatan yang berlebihan terhadap masalah
teknis
Kelemahan ini akan tampak bila perhatian
terhadap faktor manusia terabaikan.
Masalah hanya dipandang sebagai masalah
teknis semata dengan penyelesaian hanya dilakukan
oleh tenaga teknis dan terlepas dari kelemahan
Near Miss Reporting
Tidak adanya pelaporan ini bukan sebagai tanda
melemahnya budaya keselamatan , tetapi mungkin organisasi kurang mengetahui informasi berharga yang dapat diperoleh dari kejadian seperti itu ( near miss ).
Mungkin organisasi sedang dalam tahap awal
pengembangan pembelajaran budaya, atau para pegawai masih mempunyai asumsi budaya mendasar bahwa orang yang melakukan kesalahan akan dihukum
Keberadaan sistem pelaporan kejadian kecil yang tidak berakibat pada keselamatan adalah sebagai tanda bahwa
suatu organisasi telah mencapai kecanggihan yang lebih tinggi dalam pendekatan terhadap keselamatan
Kurangnya proses penilaian diri
Kurangnya proses penilaian diri dalam organisasi adalah indikator penting adanya kelemahan dalam budaya
keselamatan.
Kurangnya proses penilaian diri, suatu organisasi akan menjadi buta terhadap penyimpangan dalam sikap dan perilaku, dan akan mengabaikan terhadap akar penyebab dari berbagai kejadian.
Suatu organisasi tidak akan mengadopsi “ penyempurnaan yang terus-menerus” jika tidak melaksanakan penilaian diri
Kebersihan lingkungan kerja ( Housekeeping )
Kebersihan lingkungan kerja yang dibawah standar
secara umum menunjukkan kurang minatnya manajemen dan kurang bersemangatnya pegawai yang tidak
mempunyai kebanggaan terhadap lingkungannya.
Kelemahan ini cenderung akan merembet ke budaya keselamatan .
Kebersihan lingkungan kerja yang memenuhi standar
telah membuktikan sebagai indikator yang baik bagi budaya organisasi secara umum
3.2. PANDANGAN BADAN PENGAWAS
Orang dari luar organisasi akan segera mendeteksi gejala-gejala penurunan budaya keselamatan
Badan pengawas adalah pengamat yang sangat penting bagi organisasi dan mempunyai peranan penting dalam
mendeteksi tanda-tanda awal penurunan budaya keselamatan.
Berikut ini adalah gejala-gejala yang dapat diketahui dari luar organisasi.
Tidak berarti orang-orang dalam organisasi tidak dapat atau tidak mampu mendeteksi gejala-gejala, akan tetapi keterlibatannya dalam organisasi membuat mereka kurang sadar terhadap gelala tersebut
Kegagalan memori perusahaan
Perubahan signifikan perusahaan harus dikelola secara hati-hati untuk menjamin prinsip-prinsip keselamatan yang baik tetap tidak terancam.
Mencoba menurunkan biaya pengeluaran dengan cara mengurangi jumlah pekerja dan meniadakan sistem yang membebani atau
menyederhanakannya, berakibat hilangnya keahlian, pengalaman dan data historis yang dimiliki sebelumnya.
Mempertahankan memori perusahaan adalah sangat penting untuk pekerjaan dekomisioning yang akan melibatkan pegawai baru.
Indikasi : kurangnya pencatatan yang rapi, dan tidak seimbangnya
jumlah orang yang berpengalaman yang keluar dengan orang yang baru.
Dengan menyewa kembali orang-orang yang keluar, merupakan tanda melemahnya memori perusahaan, apalagi apabila mereka mengulangi kesalahan yang sama.
Lemahnya status jaminan kualitas ( JK )
Temuan-temuan umum dari hasil penyelidikan dalam organisasi yang mengalami masalah serius di bidang
keselamatan adalah akibat rendahnya status fungsi jaminan kualitas.
Personil JK dipandang negatif oleh pegawai yang melaksanakan peran kebijakan.
Temuan JK sering tidak dibahas dan diselesaikan dengan tepat waktu.
Peran Kantor Pusat
Lokasi operasional organisasi secara geografi terpisah dengan
kantor pusat mengakibatkan adanya perbedaan sub-budaya organisasi yang berkembang akibat komunikasi dan hubungan mereka.
Tujuan perusahaan mungkin diturunkan ke tujuan lokal dan kebijakan dan standar tidak diterapkan secara seragam, akibatnya hubungan
menjadi tidak harmonis dan tidak mungkin budaya keselamatan yang baik dapat berkembang dalam iklim seperti itu.
Personil di instalasi opersional dan personil di kantor pusat harus
berhubungan dan berinteraksi sesering mungkin untuk berbagi informasi yang dapat mempengaruhi tugas-tugas mereka.
Manajer senior di kantor pusat harus secara teratur mengunjungi instalasi, dan dapat bertemu dengan sejumlah besar pegawai dari berbagai tingkatan.
Kurangnya rasa memiliki
Sikap bertanggung jawab terhadap keselamatan
tidak mungkin akan timbul bila tidak ada rasa
memiliki terhadap perusahaan bagi personilnya.
Kurangnya rasa memiliki adalah tanda lemahnya
komitmen
Keadaan ini akan menjadi lebih serius jika
kurangnya rasa memiliki terjadi pada manajer senior
, dan akhirnya merambat ke rantai manajemen dalam
organisasi
.
Sifat terisolasi suatu organisasi ( Isolationism )
Suatu organisasi atau bagian organisasi dapat terisolasi karena letak geografis atau dari struktur organiasasi
Dalam organisasi yang terisolasi, standar keselamatan menjadi tidak sesuai dengan standar keselamatan modern, dan organisasi tersebut menggunakan bentuk acuan sendiri.
Keterasingan juga dapat terjadi dalam organisasi itu sendiri jika ada banyak sub-budaya dan tidak berinteraksi satu sama lain.
Keadaan ini akan menghambat proses pembelajaran dari aliran informasi dan pengalaman di antara mereka sendiri.
Kurangnya pembelajaran
Suatu organisasi yang ingin mengembangkan budaya keselamatan harus saling berbagi pengetahuan dan
pengalaman dengan yang lain untuk menyempurnakan kualitas keselamatannya.
Organisasi yang sedang dalam tahap pembelajaran akan menerapkan pendekatan ini.
Industri nuklir adalah industri yang sangat erat berbagi pengalaman secara internasional.
Masalah akan muncul apabila organisasi merasa puas dan terfokus pada kesuksesan masa lalu dan tidak mau
berinvestasi membangun keahlian baru di masa yang akan datang.( kurangnya proses pembelajaran )
Tidak ada kemauan untuk berbagi dan
bekerjasama
Keberadaan sub-budaya dapat menghasilkan kekuatan motivasi bagi para pekerja dalam kelompok lokalnya, tetapi akan dapat membentuk rintangan komunikasi antar
kelompok.
Kerjasama dapat menjadi hambatan jika kelompok ingin mempertahankan statusnya atau posisinya dalam
persaingan.
Budaya keselamatan memerlukan keterbukaan
komunikasi dan hubungan kerjasama. Jika hal ini tidak terjadi, budaya keselamatan tidak akan tumbuh positip.
Kegagalan dalam menyelesaikan temuan
peninjau keselamatan dari luar organisasi
Badan pengawas atau organisasi dari luar dapat
melakukan tinjauan keselamatan. Pengabaian atas temuan adalah indikasi bahwa keselamatan bukan merupakan
prioritas. Atau tidak ada keinginan untuk menerima perubahan secara internal.
Tanda atau indikasi positif akan muncul dalam pemantauan perkembangan pelaksanaan temuan.
Penurunan kualitas badan pengawas
Badan pengawas mempunyai peranan yang penting
dalam membantu organisasi untuk mengembangkan budaya keselamatan.
Perwakilan badan pengawas harus terlatih, sehingga kinerjanya akan lebih baik dalam mengevaluasi budaya keselamatan dalam organisasi.
Badan pengawas akan dapat mendeteksi gejala-gejala penurunan budaya keselamatan hanya bila mereka memiliki pengetahuan untuk melaksanakan.
Bila ada penurunan kualitas BP :
- tidak bisa membantu organisasi mengembangkan budaya keselamatan - tidak bisa mengevaluasi bk organisasi menjadi lebih baik
CATATAN YANG PERLU DIPERHATIKAN:
Munculnya sebagian gejala- gejala tersebut jangan dianggap sebagai melemahnya budaya keselamatan pada suatu organisasi.
Tidak semua karakteristik budaya keselamatan positif akan
berkembang dengan kecepatan yang sama, beberapa karakteristik mungkin lebih menantang untuk berkembang dari pada yang lain.
Keberadaan gejala-gejala tsb harus menjadi perhatian, sehingga akan menunjukkan kondisi keselamatan organisasi peka terhadap
ketidakstabilan.
Banyak gejala berinteraksi secara sinergi atau saling menguatkan, sehingga meningkatkan dampak gabungan. Misalnya bila ada
ketidaksesuaian sumberdaya, mungkin ada ketidak siapan dalam start-up atau perawatan instalasi.
Ketidaksesuaian sumberdaya ini dapat mengakibatkan kurangnya pendekatan secara sistematis, sehingga ditempuh jalan pintas dan prosedur dimodifikasi tanpa pertimbangan.
Catatan yang perlu diperhatikan ( lanjutan )
Organisasi yang telah mengembangkan suatu budaya
keselamatan yang positip dan mempunyai sistem manajemen yang baik, akan lebih tahan terhadap pelemahan /
ketidakstabilan jika terjadi hal yang tidak diharapkan.
Suatu budaya keselamatan positip dan sistem manajemen keselamatan yang baik , tidak bisa menghilangkan sama
sekali kejadian yang tidak diharapkan , meskipun dapat secara signifikan menurunkan frikuensi kejadiannya.
Budaya keselamatan positip menciptakan daya pulih yang lebih kuat terhadap gangguan ketidakstabilan
4. PELAJARAN YANG BISA DIPETIK
Kinerja nuklir yang baik : operasi instalasi yang
handal, keselamatan
yang tinggi.
Kinerja yang baik : penyempurnaan yang
intensif , pengawasan
ditingkatkan
Badan pengawas :
proaktif terhadap manajemen keselamatan dan budaya keselamatan sehingga masalah dapat dideteksi sedini mungkin untuk mencegah penurunan derajat
keselamatan.
Badan Pengawas / Organisasi :
Perlu mengambil pelajaran dari apa yang telah terjadi untuk peningkatan kinerja
Gejala umum dan penyebab masalah
keselamatan
Kondisi yang baik pada saat awal operasi, lalu
gagal mengelola perubahan dari waktu kewaktu
menyebabkan masalah dalam keselamatan
Hambatan umum yang terjadi mengakibatkan
kegagalan organisasi dan manajemen organisasi
Manajer senior kurang tanggap dan kurang
rasa ingin mengetahui kondisi pengembangan
budaya keselamatan
Ciri-ciri yang relevan terhadap penurunan kinerja
budaya keselamatan :
Kurangnya kualitas kepemimpinan manajer senior ( Dewan Direktur ) terhadap pandangan, pengetahuan dan kemampuan mengelola interaksi antara teknologi, ilmu ekonomi, faktor manusia dan keselamatan dalam
menghadapi segala perubahan di bidang nuklir.
Kurangnya atau tidak ada kriteria yang pasti tentang bagaimana tindakan yang harus diambil badan pengawas untuk mengatasi penurunan kualitas manajemen
keselamatan dan budaya keselamatan.
Ketidakmampuan badan pengawas untuk
mempengaruhi orang-orang di tingkat manajemen senior ketika mendeteksi adanya gejala penurunan manajemen keselamatan
Proses Pemulihan
Unsur penting utama dalam proses pemulihan adalah pengembangan perencanaan menyeluruh untuk
mengidentifikasi masalah dan menyelesaikan penyebabnya. Biasanya proses pemulihan yang sukses melibatkan
perubahan tim manajemen untuk menggerakkan proses pemulihan dan mempertahankan pemulihan tersebut.
Badan pengawas harus mengembangkan pendekatan pengawasan baru dan berbeda untuk menghadapi situasi pemulihan, dan harus bekerjasama dengan manajemen organisasi dalam suasana proses yang sangat interaktif.
Jika setiap kegagalan pengelolaan keselamatan menjadi jelas di mata masyarakat, maka ada perlu pemulihan
kepercayaan masyarakat terhadap badan pengawas dan dalam organisasi pengelola instalasi.
Pelajaran yang bisa dipetik dari pengalaman
proses pemulihan
Memastikan analisis menyeluruh terhadap dampak perubahan sebelum diterapkan
Badan Pengawas ( BP ) harus memiliki keahlian dalam BK agar dapat mengevaluasi / meninjau efektifitas setiap
perubahan budaya dalam penyempurnaan keselamatan
BP harus cepat mengembangkan proses baru agar efektif dalam menyelesaikan masalah.
Hubungan antara BP dan organisasi harus saling percaya, agar proses pemulihan berlangsung dengan cepat.
Partisipasi / peran masyarakat dalam proses pengawasan diperlukan untuk membantu pemulihan kepercayaan
LATIHAN
1. Buatlah daftar gejala-gejala melemahnya budaya
keselamatan di organisasi saudara yang menurut saudara menjadi perhatian organisasi, dengan tujuan untuk
menghindari masalah-masalah di masa depan
2. Gambarkan efek sinergi dari gejala tersebut dengan
membuat diagram jaringan yang menunjukkan interaksi antar gejala . Apakah ada gejala yang mempunyai
pengaruh yang besar ?.
3. Tinjaulah masing-masing gejala tersebut secara berurutan, dan buatlah daftar karakteristik budaya keselamatan positip yang akan mengurangi kecenderungan terjadinya gejala
tersebut. Apakah ada karakteristik budaya keselamatan yang sering teridentifikasi sangat berpengaruh ?.
