Lampiran I Surat Direktur PKD Nomor : S- /PK.4/2015 Tanggal : April 2015
KETENTUAN PENDAFTARAN
TRAINING OF TRAINERS PENGELOLAAN KEUANGAN DAERAH
TAHUN ANGGARAN 2015
A. Syarat calon peserta :Persyaratan Umum :
1. Memiliki pemahaman terkait pengelolaan keuangan daerah
2. Memiliki potensi untuk menjadi calon pengajar/trainer di bidang pengelolaan keuangan daerah
Persyaratan Khusus :
1. Untuk Pegawai Pemda:
• Berstatus sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS, PNSD) • Minimal S1 di utamakan bidang ekonomi dan administrasi;
• Pernah mengikuti pelatihan terkait keuangan daerah atau pengalaman kerja di bidang keuangan daerah minimal 2 tahun;
• Usia maksimal 48 tahun. 2. Untuk Widyaiswara :
• Menjabat widyaiswara minimal 3 tahun;
• Berpengalaman mengajar pada bidang yang relevan sesuai dengan modul ToT PKD yang dipilih (ditunjukkan dengan isian formulir terkait pengalaman mengajar selama 3 tahun);
• Pernah mengikuti pelatihan terkait dengan modul ToT PKD yang dipilih ; • usia maksimal 55 tahun.
3. Untuk Dosen :
• Dosen (PNS/Non PNS) pada perguruan tinggi;
• Latar belakang akademis/berpengalaman mengajar pada bidang yang relevan sesuai dengan modul ToT PKD yang dipilih (ditunjukkan dengan isian formulir terkait pengalaman mengajar minimal 3 tahun);
• Pernah mengikuti pelatihan terkait keuangan daerah; • Usia maksimal 55 tahun.
B. Ketentuan Pendaftaran:
Pendaftar wajib mengisi dan mengirimkan formulir pendaftaran; Pendaftar hanya dapat mengikuti satu modul pelatihan;
Formulir pendaftaran dapat di-download pada website Ditjen Perimbangan Keuangan – Kementerian Keuangan (www.djpk.depkeu.go.id);
Forrmulir pendaftaran yang telah diisi dapat dikirim via e-mail (format pdf), fax atau pos ke universitas / perguruan tinggi sesuai wilayahnya masing-masing;
Pengumuman keikutsertaan akan disampaikan oleh universitas/perguruan tinggi kepada calon peserta dan dapat dilihat pada website Ditjen Perimbangan Keuangan Kementerian Keuangan (www.djpk.depkeu.go.id);
Peserta yang dinyatakan berhak mengikuti pelatihan akan di konfirmasi ulang oleh universitas/perguruan tinggi 1 minggu sebelum pelaksanaan kursus;
Keputusan penetapan peserta bersifat mutlak dan tidak dapat diganggu gugat;
Peserta yang dinyatakan berhak mengikuti pelatihan diharuskan mengirimkan Surat Tugas dari pimpinan instansi ke panitia penyelenggara di Universitas/Perguruan Tinggi maksimal 2 hari sebelum pelatihan dimulai serta membawa copy sertifikat pendidikan terakhir pada saat registrasi.
C. Pembagian Lokasi Pelatihan UI UGM UB STAN Sumatera Utara Bangka Belitung DKI Jakarta Jawa Barat DI Yogyakarta Jawa Tengah Kalimantan Selatan Kalimantan Tengah Lampung Jawa Timur Kalimantan Barat Nusa Tenggara Barat Bali Kepulauan Riau Riau Banten Kalimantan Timur Kalimantan Utara Maluku
UNHAS UNAND UNSRAT
Sulawesi Barat Sulawesi Selatan Sulawesi Tengah Sulawesi Tenggara Gorontalo Papua Barat Aceh Sumatera Selatan Bengkulu Jambi Sumatera Barat Sulawesi Utara Maluku Utara Nusa Tenggara Timur Papua D. Jadwal Pelatihan
MODUL (Kelas) Angk UNSRAT UNHAS UGM STAN UNAND UB UI Perencanaan dan Penganggaran Daerah 1 31 Agt - 10 Sep 02 - 12 Agt 23 Agt - 02 Sep 13 - 23 Sep
02 - 12 Jun 28 Mei - 07 Jun 02 - 12 Jun
2 04 - 14 Jun 07 - 17 Jun 04 - 14 Jun
Pendapatan Daerah 1 02 - 12 Jun 19 - 19 Agt 27 Jul - 06 Agt 30 Agt - 09 Sep
03 - 13 Agt 03 - 13 Agt 26 Jul - 05 Agt
2 05 - 15 Agt 13 - 23 Agt 29 Jul - 08 Agt
Belanja Daerah 1 18 - 27 Agt 24 Mei - 02 Jun 08 - 17 Jun 19 - 28 Agt
17 - 26 Agt 23 Agt - 1 Sep 05 - 14 Agt
2 18 - 27 Agt 06 - 15 Sep 19 - 28 Agt
Barang Milik Daerah 1 03 - 13 Agt 03 - 13 Jun 06 - 16 Agt 02 - 12 Agt
26 Agt - 05 Sep 03 - 13 Agt 23 Agt - 02 Sep
2 27 Agt - 06 Sep 13 - 23 Agt 02 - 12 Sep
Penatausahaan Perbendaharaan Daerah 1 13 - 23 Sep 30 Agt - 9 Sep 13 - 23 Sep 07 - 17 Jun
07 - 18 Sep 28 Mei - 07 Jun 06 - 16 Sep
2 09 - 20 Sep 07 - 17 Jun 13 - 23 Sep
Akuntansi Keuangan Daerah 1 27 Sep - 8 Okt 09 - 20 Sep 02 - 13 Sep 03 - 14 Jun
27 Sep - 07 Okt 23 Agt - 3 Sep 27 Sep - 08 Okt
2 28 Sep - 08 Okt 06 - 17 Sep 28 Sep - 09 Okt
E. Jadwal Rekrutmen
KEGIATAN UNAND UI STAN UGM UB UNHAS UNSRAT
Batas akhir
pendaftaran peserta 19 Mei 18 Mei 19 Mei 19 Mei 13 Mei 14 Mei 18 Mei
Proses seleksi pendaftar 20-25 Mei 19-25 Mei 20-26 Mei 20-26 Mei 14-20 Mei 11–17 Mei 19-25 Mei Penetapan dan
pengumuman peserta 26 Mei 26 Mei 27 Mei 27 Mei 21 Mei 18 Mei 26 Mei
F. Informasi dan Lokasi Penyelenggaraan
LPEM – UI (Kampus UI - Jl. Salemba Raya No. 4, Jakarta Pusat 10430) Email : diklat@lpem-feui.org
CP : Bpk. Budhi HP : 08561764402 Ibu Nurbaiti HP : 0811158791 Telp : (021) 3143177 ext. 622 Fax : (021) 3907235
P2EB – UGM (Gedung Pertamina Tower Lt.2 - Jl. Sosio Humaniora No.1 Bulaksumur – Yogyakarta 55281)
Email : p2eb@feb.ugm.ac.id
CP : Bpk. Madiyana HP : 08121578789
Telp : (0274) 548510 – 12 ext : 355 Fax : (0274) 580765
PSKP – UNAND (Gedung II Lt.3 Fakultas Ekonomi, Kampus Limau Manih, Padang 25163)
Email:pskpfeua@yahoo.com
CP : Ibu Linda HP : 081363389750
Harten HP : 085263847847
Telp : (0751) 73669 Fax : (0751) 73669
PK2ND – UB (Jl. Mayjen Haryono 165, Malang) Email : pk2nd.febub@gmail.com
CP : Ibu Rizka H. A. Syifa HP : 085731441121 Ibu Ria Aprilia HP : 085745772352 Telp : (0341) 553199 Fax : (0341) 553199
PPKED – FEB UNHAS (Ruang PPKED FEB Unhas Lt.3, Jl. Perintis Kemerdekaan KM. 10 Tamalanrea, Makassar 90245)
Email : ppkedfebunhas@gmail.com Web : www.unhas.ac.id\fekon\ppked\ CP : Ibu Nadia HP : 082187315132 // 082187094281 Telp : (0411) 587218 Fax : (0411) 587218
LPKD – UNSRAT (Jl. Kampus Bahu UNSRAT, Manado - Sulawesi Utara 95115)
Email : lpkdfeunsrat@gmail.com
CP : Ibu Lidya Mawikere HP : 0811434228 Ibu Jelly K HP : 085256919106 Bpk. Jacky Sumarauw HP : 085240106541 Telp : (0431) 826020 Fax : (0431) 826020
LPMAK – STAN (Jl.Bintaro Utama Sektor V, Bintaro Jaya – Tangerang Selatan)
Email : kkd@stan.ac.id
CP : Ibu Nining HP : 021-97026884 Ibu Ela HP : 021-97026895 Telp : (021) 7361654-58 ext : 110 Fax : (021) 7361652
Informasi juga dapat diperoleh di :
Sekretariat ToT PKD
Direktorat Jenderal Perimbangan Keuangan - Kementerian Keuangan R.I. Gedung Radius Prawiro Lantai 12, Jl. Dr. Wahidin No. 1 Jakarta Pusat 10710 Telp/Fax : (021) 3510202 - Email : sekretariatkkd@kemenkeu.go.id.
Lampiran II Surat Direktur PKD Nomor : S- /PK.4/2015
Tanggal : April 2015
FORMULIR PENDAFTARAN
Training of Trainers (ToT)
Pengelolaan Keuangan Daerah (PKD)
Tahun 2015
1. BIODATA
1. Nama Lengkap
dengan gelar
:
………
2. NIP
: ………
3. Tempat dan Tanggal Lahir
: ………
4. Agama
: ………
5. Jenis Kelamin
:
L
P
6. Alamat Kantor
: ………
………
………
………
7. Nomor Telp :
- HP
- Kantor
- Fax Kantor
:
:
:
...
...
...
8. Email
: ………
9. Status
:
PNS PNSD Dosen PNS
Dosen Non-PNS
10. Pangkat/Gol.
: ………
11. NPWP
: ………
12. Jabatan Sekarang
:
Eselon ... pada unit ...
Pelaksana pada unit ...
Widyaiswara
Dosen ……… pada Fakultas ...
13. Instansi
: ………
15. Pemprov/Pemkab/Pemkot
: ………
2.
PENDIDIKAN
A.
Pendidikan Formal
- Pendidikan Terakhir
: ………
- Jurusan
: ………
- Lulus Tahun
: ………
B.
Kursus/pelatihan keuangan daerah yang pernah diikuti
No.
Nama Kursus
Tahun
Penyelenggara
Durasi (minggu/ bulan)
1.
2.
3.
4.
5.
*) Dilampiri dengan copy sertifikat kelulusan/keikutsertaan
C.
Apakah Saudara pernah mengikuti Pelatihan untuk pengajar (ToT/ToMaT) Pengelolaan
Keuangan Daerah yang diselenggarakan oleh DJPK - Kementerian Keuangan R.I.
sebelumnya?
Jika Pernah, Tahun Berapa ? ... dan Jenis kursus apa ? ...
3.
PENUGASAN (RIWAYAT PEKERJAAN) DAN PENGALAMAN MENGAJAR
A.
Riwayat Jabatan/Penugasan (yang terkait dengan bidang keuangan daerah)
Ceritakanlah dengan singkat uraian tugas dan fungsi (apa yang Saudara kerjakan)
B.
Apabila pernah mengajar/membimbing terkait keuangan daerah (formal atau non-formal), uraikan
pengalaman mengajar Saudara dalam 5 tahun terakhir? Sebutkan juga mata ajar yang pernah
diajarkan.
C. (Khusus Non-Dosen & Non-Widyaiswara) Apabila pernah mengajar/membimbing terkait hal diluar
keuangan daerah (formal atau non-formal). Sebutkan 5 pengalaman mengajar terakhir Saudara.
No
Tahun
Mata Ajar
1
2
3
4
5
4.
PILIHAN MODUL TOT
A.
Modul ToT yang akan diikuti menurut skala prioritas (berikan nomor 1 s/d 3 untuk 3 modul ToT
yang menurut Saudara merupakan prioritas. Saudara akan berhak mengikuti 1 jenis modul ToT yang
akan ditentukan berdasarkan hasil penilaian).
No.
Modul
Prioritas
1. ToT Modul Perencanaan dan Pengganggaran Daerah
2. ToT Modul Pendapatan Daerah
3. ToT Modul Belanja Daerah
4. ToT Modul Barang Milik Daerah
5. ToT Modul Penatausahaan Perbendaharaan Daerah
6. ToT Modul Akuntansi Keuangan Daerah
B.
Alasan pemberian prioritas
Ceritakan dengan singkat alasan Saudara memilih prioritas ToT Modul pelatihan yang akan Saudara
ikuti pada butir (4.A) di atas (maks 500 karakter termasuk spasi).
C.
Harapan setelah mengikuti ToT
Apakah yang Saudara harapkan setelah mengikuti ToT ini ? (maks 500 karakter termasuk spasi).
D.
Setelah Saudara menyelesaikan ToT ini, apakah Saudara bersedia mengajar pada program pelatihan
keuangan daerah diwaktu yang akan datang?
5.
Data Lainnya
A.
Kebutuhan Khusus
Apakah Saudara memiliki kebutuhan khusus terkait dengan kesehatan baik kondisi fisik maupun
kejiwaan, yang membuat Saudara membutuhkan pertolongan ataupun bantuan ataupun perlakuan
khusus?
Ya
Tidak
Jika “Ya”, jelaskan :
B.
Kondisi Kesehatan
Apakah Saudara memiliki riwayat penyakit yang kronis/serius ?
Ya
Tidak
Jika “Ya”, jelaskan :
C.
Nomor Darurat
Tuliskan Nomor telepon keluarga/saudara/teman Saudara yang dapat dihubungi dalam kondisi
darurat.
D.
Kemampuan menggunakan computer
No.
Software
Kemampuan
1. MS Word
Bisa
Tidak Bisa
2. MS Excel
Bisa
Tidak Bisa
3. MS Powerpoint
Bisa
Tidak Bisa
4. Lainnya:
……….
………..
Bisa
Bisa
Tidak Bisa
Tidak Bisa
5.
Dukungan Pimpinan
Nama Pimpinan
:
………
Jabatan
:
………
Dengan ini saya selaku atasan dari :
Nama :
NIP
:
Jabatan :
akan mendukung dan memberikan ijin kepada pegawai yang bersangkutan untuk mengikuti
kursus/pelatihan selama kurun waktu yang diperlukan sesuai peminatannya.
……….., ……… 2015 (Tandatangan dan Stempel)
(Nama: ...) (NIP : ...)
6.
Surat Pernyataan Pendaftar
Bersama ini saya menyatakan bahwa seluruh informasi yang saya berikan dalam formulir
pendaftaran ini adalah benar, dan saya siap mempertanggungjawabkan bilamana dikemudian
hari terdapat kekeliruan.
……….., ……… 2015
(Tandatangan)
(Nama: ...) (NIP : ...)
