PRAKTIK KLINIK KEBIDANAN II Di Puskesmas

(1)

Kampus & Asrama :

Jl. Kapten Abdul Haq No. 16 Rajabasa

Bandar Lampung

Telp. 0721-783.116 Fax. 0721-709.335

e-mail :akbid_nadira@yahoo.com

Buku Panduan

PRAKTIK KLINIK KEBIDANAN II

Di Puskesmas

T.A. 2015 / 2016

Akademi Kebidanan

NADIRA

Bandar Lampung

Kampus & Asrama :

Jl. Kapten Abdul Haq No 16, Rajabasa – Bandar Lampung

(2)

BIODATA MAHASISWA

NAMA

:………

NIM

:………

TINGKAT :………

SEMESTER :………

ALAMAT :……….

………..

Pas Foto 3 x 4

@copyright_nadira 2013

(3)

Catatan

………

AKADEMI KEBIDANAN NADIRA

BANDAR LAMPUNG

Ijin Pelaksanaan SK Mendiknas RI No. 82/D/O/2009 Jalan Kapten Abdul Haq No. 16 Rajabasa – Bandar Lampung

Telp. 0721 – 783.116 Fax. 0721 – 709.335 E-mail akbid_nadira@yahoo.com Website : www.nadira.ac.id

SURAT KEPUTUSAN

DIREKTUR AKADEMI KEBIDANAN NADIRA BANDAR LAMPUNG NOMOR : 039. 1 / Dir.AN / SK/ II / 2015

Tentang

TIM PENYUSUNAN BUKU PANDUAN PRAKTIK KEBIDANAN II ( PKKeb II) AKADEMI KEBIDANAN NADIRA BANDAR LAMPUNG

TAHUN AKADEMIK 2014/2015

DIREKTUR

AKADEMI KEBIDANAN NADIRA BANDAR LAMPUNG

Menimbang : 1. Bahwa untuk kelancaran dalam pelaksanaan Kegiatan Belajar Mengajar ( KBM ) Akbid Nadira Bandar Lam-pung Tahun Akademik 2015 / 2016 maka dipandang perlu untuk membuat Tim Pembuatan Buku Praktik Puskesmas.

2. Bahwa Tim Pembuat Buku Panduan tersebut yang nama-nya tersebut dalam lampiran Surat Keputusan ini dipan-dang mampu dan memenuhi syarat untuk melaksana-kan tugas tersebut.

Mengingat : 1. Undang – Undang RI No. 20 Tahun 2003 tentang Sistim Pendidikan Nasional

2. Peraturan Pemerintah No. 60 Tahun 1999 tentang Pen-didikan Tinggi.

3. Statuta Akbid Nadira Bandar Lampung

(4)

MEMUTUSKAN Menetapkan :

Pertama : Mengangkat saudara yang nama – namanya tersebut dalam Lampiran Surat Keputusan ini sebagai Tim Pembuatan Buku Panduan Praktik Puskesmas Tahun Akademik 2015/2016. Kedua : Segala Hak dan kewajiban dalam menjalankan tugas sebagai

Tim Pembuat Buku Panduan Praktik Puskesmas tahun Akademik 2015/2016 pada ketentuan yang diatur dalam kepu-tusan tersendiri..

Ketiga : Surat Keputusan ini disampaikan kepada masing yang bersang-kutan untuk diketahui dan dilaksanakan sebagaimana mesti-nya.

Keempat : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apa-bila di kemudian hari terdapat kekeliruan maka Surat Kepu-tusan ini akan di tinjau kembali.

DITETAPKANDI : BANDAR LAMPUNG PADA TANGGAL : 21 Februari 2015 Direktur,

Dr. Sri Hartanto, MARS NIK. 11402050

Tembusan disampaikan kepada :

1. Ketua Yayasan NADIRA Bandar Lampung 2. Yang Bersangkutan 3. Arsip

Catatan

………

(5)

Catatan

………

Lampiran SK Direktur Nomor : 039. 1 / Dir.AN / SK/ II / 2015

TENTANG TIM PEMBUATAN BUKU PANDUAN PRAKTIK KLINIK PUSKESMAS AKADEMI KEBIDANAN NADIRA BANDAR LAMPUNG

Tahun Akademik 2015 / 2016

SUSUNAN TIM PEMBUATAN BUKU PANDUAN

PRAKTIK KLINIK PUSKESMAS

Ketua

: Tri Riwayati Ningsih. S.ST

Sekertaris

: Dian Okta Anggraini, Amd.Keb

Anggota

: Karsiyah, S.Kep.M.Kes

Riri Widyastuti, Amd.Keb

DITETAPKANDI : BANDAR LAMPUNG

PADA TANGGAL:21 Februari 2015

Direktur,

(6)

AKADEMI KEBIDANAN NADIRA

BANDAR LAMPUNG

Ijin Pelaksanaan SK Mendiknas RI No. 82/D/O/2009 Jl. Kapten Abdul Haq No. 16 Rajabasa – Bandar Lampung

Telp. 0721 – 783116 Fax. 0721 – 709335

E-mail akbid_nadira@yahoo.com Website : www.nadira.ac.id

SURAT KEPUTUSAN

DIREKTUR AKADEMI KEBIDANAN NADIRA BANDAR LAMPUNG NOMOR : 039. 2 / Dir.AN / SK/ II / 2015

TENTANG

SUSUNAN PANITIA PRAKTIK KLINIK PUSKESMAS AKADEMI KEBIDANAN NADIRA BANDAR LAMPUNG

Tahun Akademik : 2015/2016 DIREKTUR

AKADEMI KEBIDANAN NADIRA

S e t e l a h :

Menimbang : a. Hasil rapat koordinasi bidang akademik Akademi Ke-bidanan Nadira Bandar Lampung dalam rangka mem-berikan acuan dalam pelaksanaan Praktik Klinik Pusk-esmas bagi mahasiswa Tingkat II Angkatan Ke-5. b. Bahwa dipandang perlu dibentuk panitia Praktik Klinik

Puskesmas Akademi Kebidanan Nadira Bandar Lam-pung.

c. Bahwa untuk penetapan panitia Praktik Klinik Puskes-mas ditetapkan dengan keputusan Direktur.

Mengingat : a. Undang-undang nomor 20 tahun 2003, tentang Sisdi-knas

b. Peraturan Pemerintah No. 60 Tahun 1999 tentang Pen-didikan Tinggi

c. PP nomor 17 tahun 2010 tentang pengelolaan dan pen-yelenggaraan pendidikan

Memperhatikan : a. Statuta Akademi Kebidanan Nadira Bandar Lampung b. Surat Keputusan Menteri Pendidikan Nasional Nomor :

82/D/O/2009 tanggal 17 Juni 2009 tentang pemberian Ijin Penyelenggaraan Program Studi Kebidanan Diploma III dan Pendirian Akbid NADIRA di Bandar Lampung diselenggarakan oleh Yayasan Nadira Bandar Lampung

Catatan

………

(7)

Catatan

………

M E M U T U S K A N : Menetapkan :

Pertama : Nama-nama panitia Praktik Klinik Puskesmas Akademi Ke-bidanan Nadira Bandar lampung tahun 2015/2016 adalah seperti terlampir pada lampiran keputusan ini

Kedua : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan maka akan diperbaiki sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN DI : BANDAR LAMPUNG Pada Tanggal : 21 Februari 2015 Direktur,

Tembusan disampaikan kepada :

1. Ketua Yayasan NADIRA Bandar Lampung 2. Yang bersangkutan

(8)

Lampiran SK Direktur Nomor : 039. 2 / Dir.AN / SK/ II / 2015

TENTANG PENETAPAN PANITIA PRAKTEK KLINIK KEBIDANAN II AKADEMI KEBIDANAN NADIRA BANDAR LAMPUNG

TAHUN AKADEMIK 2015/2016

PANITIA PRAKTEK KLINIK KEBIDANAN II

AKADEMI KEBIDANAN NADIRA BANDAR LAMPUNG

TAHUN AKADEMIK 2015/2016

PENASEHAT :Ketua Yayasan Nadira B.Lampung

PENANGGUNG JAWAB :Direktur Akbid Nadira

KETUA : Tri Riwayati Ningsih, S.S.T.

SEKRETARIS :Dian Okta Anggraini, Amd. Keb

BENDAHARA :Siti Humairoh, SE.

Perlengkapan : Riri Widyastuti A.Md.Keb.

Humas : Andesty Novita Xanda, S.ST. M. Kes

Seksi Konsumsi : Eti Yulianti, Amd. Keb

Nesiya Catur Utami, S,ST. M. Kes

Transportasi : Surya Rambe

:Asrin Hutasuhut

Anggota

:Anggi Novita Dewi, SST

:Eka Ayu Septiana, S.ST

:Karsiyah, S.Kep. M.Kes

:Muhammad Surni. Amd.

DITETAPKAN DI BANDAR LAMPUNG PADA TANGGAL :21 Februari 2015 Direktur,

dr. Sri Hartanto, MARS NIK 11402050

INTERPRETASI DATA

DIAGNOSA KEBIDANAN

Data dasar

: ………..

MASALAH

: ………..

KEBUTUHAN

: ………..

ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL

TINDAKAN SEGERA

PERENCANAAN

PELAKSANAAN

EVALUASI

(9)

DATA OBJEKTIF

1.Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum

: ………..

Kesadaran

: ………..

2.Tanda – tanda Vital

Pernafasan

: ………..

Suhu

: ………..

Nadi

: ………..

3.Antropometri

Berat Badan

: ………..

Panjang Badan

: ………..

Lingkar kepala

: ………..

Lingkar dada

: ………..

Lingkar lengan

: ………..

4.Status Present

Kepala

: ………..

Mata

: ………..

Hidung

: ………..

Mulut

: ………..

Telinga

: ………..

Leher

: ………..

Dada

: ………..

Abdoment

: ………..

Punggung

: ………..

Genetalia

: ………..

Ekstermitas

Bawah

: ………..

Atas

: ………..

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, telah

mem-berikan limpahan rahmat dan hidayahNya kepada kita semua,

seir-ing harapan agar seluruh aktivitas akademik dan bentuk

pengab-dian kepada masyarakat dapat berjalan sebaik-baiknya.

Dalam pelaksanaan kegiatan program Praktik Belajar

Mahasiswa Bidang Praktik Klinik Kebidanan II (PKKeb II ),

di-wajibkan bagi mahasiswa yang telah menempuh semester IV

(Empat) mengikuti program ini sebagai salah satu syarat dalam

menyelesaikan Program Studi D-III Kebidanan, Untuk itu

dipan-dang perlu dibuat sebuah buku panduan untuk menjadi pedoman

pelaksaan kegiatan Praktek Klinik Kebidanan II (PKKebII) tahun

2015. Setidaknya buku ini dapat dijadikan acuan dalam rangka

teknis pelaksanaan PKKeb II Akademi Kebidanan Nadira Bandar

Lampung.

Diharapkan bantuan dan kerja sama yang baik dari

berba-gai pihak, terima kasih dan semoga sukses.

Bandar Lampung, 21 Februari2015

(10)

PAKTIK KLINIK PUSKESMAS

AKADEMI KEBIDANAN NADIRA

BANDAR LAMPUNG

T.A 2013 / 2014

I. Latar Belakang

Dalam rangka menghasilkan tenaga Ahli Madya Kebidanan yang profes-sional, Akademi Kebidanan NADIRA Bandar Lampung melak-sanakan proses belajar mengajar yang meliputi PBC (Praktik Belajar Ceramah) dan PBS (Praktik Belajar Seminar) di kelas, PBL (Praktik Belajar Laboratorium) dan salah satunya adalah Praktik Klinik Kebidanan II (PKKeb II).

Praktik ini dimaksudkan agar mahasiswa mendapatkan pengalaman nyata atas materi yang telah disampaikan melalui pembelajaran baik di kelas mau-pun di laboratorium, di mana mahasiswa diberi kesempatan untuk mengap-likasikan secara langsung pada mata kuliah semester IV.

Diharapkan dengan mengaplikasikan ilmu secara nyata di lahan praktik mahasiswa mampu meningkatkan kemampuan baik secara Knowledge (pengetahuan), Skill (keterampilan) dan Attitude (sikap).

II. Tujuan

A. Tujuan Umum

Setelah melaksanakan Praktik Klinik Kebidanan, mahasiswa mampu meberi-kan Asuhan Kebidanan serta penanganan masalah pada ibu hamil, ibu ber-salin, ibu nifas, dan bayi baru lahir yang mengalami masalah dalam pemenu-han kebutupemenu-han dasar manusia.

B. Tujuan Khusus Mahasiswa mampu :

a. Menggunakan komunikasi terapetik secara trampil pada setiap langkah-langkah pemberian Asuhan Kebidanan.

b. Melakukan pengkajian terhadap ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas, dan bayi baru lahir dengan masalah keterampilan pemenuhan kebutuhan dasar manu-sia.

Riwayat Tumbuh kembang

:

Riwayat Tumbuh

Riwayat Kembang

Umur 1 (satu) bulan

Umur 2 (dua) bulan

Riwayat Sosial Ekonomi

: ………..

Riwayat Sosial budaya

: ………..

Pola Kebutuhan sehari-hari

: ………..

Pola Nutrisi

Pola Eliminasi

Bayi BAB : Frekuensi …X/hari, Warna….., Konsistensi

Bayi BAK : Frekuensi….X/hari, Warna…., Konsistensi

Pola Istirahat dan tidur

Pola aktivitas

Pola Persyonal Hygiene

: ………..

Bulan Ukuran Anthropometri

Mei Juni Juli BB : Gram, PB : Cm BB : Gram, PB : Cm BB : Gram, PB : Cm

(11)

ASUHAN KEBIDANAN IMUNISASI PADA BAYI

TERHADAP BY…..

DI PUSKESMAS BANDAR LAMPUNG

PENGKAJIAN Tanggal : ……….. Tempat : ……….. DATA SUBJEKTIF IDENTITAS BAYI Nama Bayi : ……….. Umur Bayi : ……….. Tgl / Jam / Lahir : ……….. Jenis Kelamin : ……….. No Register : ………..

Berat Badan sebelumnya : ………..

Panjang Badan : ………..

IDENTITAS ORANG TUA / PENANGGUNG JAWAB

Nama Ibu : ……….. Umur : ……….. Suku / Bangsa : ……….. Agama : ……….. Pendidikan : ……….. Pekerjaan : ……….. Alamat : ………..

Alasan Datang : ( ibu ingin mengimunisasi anaknya ) Riwayat kesehatan : ……….. Riwayat kesehatan sekarang

Riwayat kesehatan yang lalu Riwayat kesehatan keluarga

Riwayat Imunisasi :

No. Jenis Imu-_nisasi Jumlah Imunisasi Yang Sudah Diberikan

I II III IV 1. _BGC _4/6/2008 _- _- _- 2. _HEPATITIS _11/5/2008 _- _- 3. _DPT 4. _POLIO _4/6/2008 5. _CAMPAK _- _- _-

c. Menetapkan diagnosa kebidanan pada ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas, dan bayi baru lahir dengan masalah keterbatasan pemenuhan kebutuhan dasar manusia.

d. Menetapkan rencana kebidanan pada ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas, dan bayi baru lahir dengan masalah keterbatasan pemenuhan kebutuhan dasar manusia.

e. Melakukan penatalaksanaan pada ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas, dan bayi baru lahir dengan masalah keterbatasan pemenuhan kebutuhan dasar manusia berdasarkan rencana Asuhan yang telah disusun.

f. Melakukan prosedur-prosedur kebidanan yang berhubungan dengan ma-salah keterbatasan pemenuhan kebutuhan dasar manusia.

g. Melakukan evaluasi terhadap pencapaian dari asuhan kebidanan yang diberikan.

h. Melakukan kerja sama dengan tim kesehatan lain di lapangan.

i. Melakukan pendokumentasian dan pelaporan asuhan kebidanan yang telah dilaksanaan.

III. Strategi Proses Pembelajaran PKKeb II

a. Pelaksanaan review mata kuliah yang akan diaplikasikan dalam PKKeb II.

b. Mahasiswa memperoleh pembekalan sebelum melaksanakan PKKeb II.

c. praktik Klinik Kebidanan (PKKeb II). d. Proses belajar PKKeb II :

1. Pre Conference

 Informasi tentang kesiapan PKKeb II

 Penjajagan kesiapan PKKeb II

 Perencanaan PKKeb II 2. Midwifery Ronde

 Penyediaan pembimbing praktik dari akademik dan lahan praktik

(12)

 Problem solving masalah-masalah praktik dan kasus yang ditemu-kan oleh mahasiswa, pembimbing akademik dan pembimbing lahan praktik

 Pembinaan mahasiswa dalam pratik oleh pembimbing akademik dan pembimbing lahan praktik

3. Post Conference

 Evaluasi pelaksanaan PKKeb II

IV. Pelaksanaan a. Peserta

Mahasiswa Akademik Kebidanan NADIRA Bandar Lampung Angkatan ke 5 sebanyak 41 mahasiswa.

b. Waktu

Pelaksanaan program PKKeb II terhitung mulai tanggal : 06 April s/d 30 April 2015.

c. Tempat Praktik

Puskesmas di wilayah kerja Bandar Lampung V. Penilaian a. Pengetahuan (30%) 1. Lapangan Individu 2. Responsi b. Keterampialn (40%) 1. Observasi Langsung 2. Ujian Praktik c. Sikap (30%) 1. Kedisplinan 2. Kejujuran 3. Penampilan VI. Teknik Bimbingan

a. Pembimbing Akademik

1. Melaksanakan bimbingan dari hasil laporan asuhan kebidanan

OBJEKTIF

Keadaan Umum : ………..

Kesadaran : ………..

Tanda – tanda Vital TD : ……….. RR : ……….. SH : ……….. N : ……….. TB : ……….. BB : ……….. Pemeriksaan fisik Kepala : ……….. Mata : ……….. Telinga : ……….. Hidung : ……….. Mulut : ……….. Leher : ……….. Dada : ……….. Abdomen : ……….. Ekstermitas atas : ……….. Ekstermitas bawah : ……….. Genetalia : ……….. Tumor : ……….. Peradangan : ……….. Pengeluaran : ……….. Inspekulo : ……….. Pemeriksaan Penunjang Plano test : ……….. HB : ……….. HT : ……….. Pap Smear : ……….. ASSASMENT Diagnosa : ……….. PLANNING Pukul ……….. Lakukan ……….. Melakukan ……….. Sudah dilakukan ………..

(13)

Riwayat Obstetri yang lalu Riwayat Seluruh kehamilan

Gravid : ………..

Partus : ………..

Abortus : ………..

Lahir hidup : ………..

Lahir mati : ………..

Riwayat persalinan terakhir/abortus terakhir : ……….. Tanggal persalinan terakhir : ………..

Jenis persalinan : ………..

Apakah sedang menyusui : ………..

Riwayat KB sebelumnya : ………..

Dalam 2 tahun terakhir pernah menggunakan alkon : ………… Berhenti karena bertambah berat badan : ………..

Riwayat Medis sebelumnya

Sedang mendapatkan pengobatan jangka panjang : ………….. Saat ini sedang menderita sakit kronis : ………..

Riwayat sosial Merokok : ……….. Minum keras : ……….. Riwayat Ginekologi Tumor Ginekologi : ……….. Operasi Ginekologi : ……….. Penyakit kelamin : ……….. GO : ……….. Sipilis : ……….. Herpes : ……….. Keputihan : ………..

Penyakit yang lalu : ………..

DM : ………..

Jantung : ………..

Hepatitis : ………..

TBC : ………..

2. Melaksanakan bimbingan di lahan praktik sesuai dengan bimbingannya untuk pencapaian target ketrampilan yang telah ditetapkan

3. Pembimbing Akademik memberikan nilai bimbingan bagi mahasiswa praktik

b. Pembimbing Lahan Praktik

1. Pembimbing lahan praktik mengikuti dan memandu pre dan post con-ference

2. Mendampingi dan membimbing mahasiswa selama melaksanakan PKKeb II

3. Melakukan pengecekaan kehadiran (absen) / presentasi mahasiswa 4. Melakukan evaluasi terhadap pengetahuan, keterampilan dan sikap

mahasiswa

5. Memberikan nilai bimbingan bagi mahasiswa VII. Tugas Mahasiswa

a. Mengisi daftar hadir

b. Mengikuti pre conference dan post conference dan diakhir rotasi prak-tik

c. Melaksanakan PKKeb II sesuai dengan target d. Membuat laporan :

1. Laporan kegiatan harian 2. Laporan pengkajian VIII. Tata Tertib Mahasiswa

a. Mahasiswa

Mahasiswa wajib mentaati peraturan yang berlaku pada saat praktik klinik

b. Kehadiran

1.Mahasiswa wajib hadir di tempat praktik sesuai jadwal 2.Mahasiswa wajib menandatangani daftar hadir

3. Mahasiswa yang diijinkan meninggalkan jadwal praktik yaitu maha-siswa yang sakit dengan disertai surat keterangan dokter , Hasil pe-meriksaan Laboratorium dan mahasiswa

(14)

yang mendapat musibah keluarga dengan terlebih dahulu mengabari pihak akademik

4. Apabila mahasiswa tidak dapat mengikuti PKKeb II harus mengganti sepanjang waktu yang ditinggalkan sesuai peraturan lahan praktik

5. Bagi mahasiswa yang meninggalkan kegiatan PKKeb II tanpa ijin dianggap tidak-hadir dan wajib mengganti hari lain berdasarkan peraturan yang dibuat oleh lahan praktik.

IX. Ketentuan-ketentuan Lain

a. Mahasiswa wajib mengenakan seragam yang telah ditentukan : 1. Pakaian putih-biru

2. Sepatu putih (bagi yang berjilbab wajib mengenakan kaos kaki putih) 3. Dilengkapi atribut lengkap (kap, papan nama dan logo)

b. Mahasiswa tidak diperkenankan memakai make up yang berlebihan

c. Mahasiswa tidak diperkenankan membawa HP (Hand Phone) dan memakai perhiasan

d. Kuku dipotong pendek dan tidak dicat

e. Mahasiswa tidak diperkenankan menerima tamu selain tamu dari akademik f. Mahasiswa tidak diperkenankan meninggalkan tempat praktik selama praktik

belum berakhir X. Sanksi

a. Bila terjadi pelanggaran praktik terhadap tata tertib yang berlaku akan diberi sanksi oleh akademik menurut berat ringannya pelanggaran

b. Mahasiswa yang merusakan atau menghilangkan alat yang dipakai di lahan praktik, mahasiswa tersebut wajib mengganti.

XI. Lain-lain

Hal-hal lain yang belum diatur akan ditentukan kemudian hari.

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU KB

TERHADAP NY………

DI PUSKESMAS BANDAR LAMPUNG

SUBJEKTIF IDENTITAS Istri Suami Nama : ……….. : ……….. Umur : ……….. : ……….. Suku/Bangsa : ……….. : ……….. Agama : ……….. : ……….. Pendidikan : ……….. : ……….. Pekerjaan : ……….. : ……….. Alamat : ……….. : ……….. ANAMNESA Tanggal : ……….. Oleh : ………..

Alasan datang ke klinik KB : ……….. Yang Mengantar : ……….. Riwayat Menstruasi Menarche : ……….. Status : ……….. Lamanya : ……….. Banyaknya : ……….. Sifat Darah : ……….. Warna : ……….. HPHT : ……….. Riwayat kawin Kawin Ke : ……….. Lamanya : ………..

(15)

Abdomen Pembesaran : ……….. Konsistensi : ……….. Kandung kemih : ……….. Uterus : TFU : ……….. Kontraksi : ……….. Anogenital Vulva : ……….. Perineum : ……….. Pengeluaran pervaginam : ……….. Anus : ……….. Ektermitas Bawah Oedema : ……….. Kemerahan : ……….. Varieces : ……….. Refleks patella : ……….. ASSASMENT Diagnosa Ibu : ……….. Diagnosa Janin : ……….. PLANNING Pukul ……….. Lakukan : ……….. Melakukan : ……….. Telah dilakukan : ………..

INSPEKSI / SUPERVISI

Nama Dosen :………. Tgl / paraf : ………... Materi bimbingan : ……….. ………. ……….. Nama Dosen : ………. Tgl / paraf : ………. Materi bimbingan : ………. ……….. ……….. Nama Dosen : ……….. Tgl / paraf : ……….. Materi bimbingan : ……….. ……….. ……….. Nama Dosen : ……….. Tgl / paraf : ……….. Materi bimbingan : ……….. ……….. ………..

(16)

Nama Dosen : ……… Tgl / paraf : ……….... Materi bimbingan : ………... ……….... ……….... Nama Dosen : ……….. Tgl / paraf : ……….. Materi bimbingan : ……….. ……….. ……….. Nama Dosen : ……….. Tgl / paraf : ……….. Materi bimbingan : ……….. ……….. ……….. Nama Dosen : ……….. Tgl / paraf : ……….. Materi bimbingan : ……….. ……….. ……….. Lama persalinan Kala I : ……….. Kala II : ……….. Kala III : ……….. Kala IV : ……….. + Lamanya : ………..

Jumlah perdarahan : kala III/IV : ……….. Obat-obat yang diberikan selama persalinan : ……….. Obat-obat yang diberikan setelah persalinan : ………..

Placenta : Lahir : ………..

Insersia : ………..

Panjang tali pusat : ………..

Diameter : ……….. Berat : ……….. Selaput kotiledon : ……….. Kelainan : ……….. Perineum : ……….. Keadaan Umum Kesadaran : ……….. Keadaan Emosional : ……….. Tanda – tanda vital

TD : ……….. Nadi : ……….. Pernafasan : ……….. Temp : ……….. Tinggi badan : ………. Berat badan : ……….. Pemeriksaan fisik Payudara Pembesaran : ……….. Putting susu : ……….. Simetris : ……….. Benjolan : ……….. Pengeluaran : ……….. Rasa nyeri : ………..

(17)

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS

TERHADAP NY………

DI PUSKESMAS BANDAR LAMPUNG

DATA SUBJEKTIF Identitas Istri Suami Nama : ……….. : ……….. Umur : ……….. : ……….. Suku/Bangsa : ……….. : ……….. Agama : ……….. : ……….. Pendidikan : ……….. : ……….. Pekerjaan : ……….. : ……….. Alamat : ……….. : ……….. Keluhan Utama

Riwayat kehamilan saat ini

G P A : ………..

ANC : ………..

Imunisasi : ………..

Penyulitkehamilan : ………..

Kelainan selama hamil : ………..

Bayi : Jenis kelamin : ………..

BB : ……… PB : ……….

DATA OBJEKTIF Riwayat persalinan ini

Tempat melahirkan : ……….. Penolong : ……….. Jenis persalinan : ……….. Tanggal persalinan : ……….. Komplikasi : ……….. Nama Dosen : ……… Tgl / paraf : ……….. Materi bimbingan : ……….. ……….. ……….. Nama Dosen : ……….. Tgl / paraf : ……….. Materi bimbingan : ……….. ……….. ……….. Nama Dosen : ……….. Tgl / paraf : ……….. Materi bimbingan : ……….. ……….. ……….. Nama Dosen : ……….. Tgl / paraf : ……….. Materi bimbingan : ……….. ……….. ………..

(18)

Nama Dosen : ……… Tgl / paraf : ……….. Materi bimbingan : ……….. ……….. ……….. Nama Dosen : ……….. Tgl / paraf : ……….. Materi bimbingan : ……….. ……….. ……….. Nama Dosen : ……….. Tgl / paraf : ……….. Materi bimbingan : ………. ……….. ……….. Nama Dosen : ……….. Tgl / paraf : ……….. Materi bimbingan : ……….. ……….. ……….. Perut Bentuk : ……….. Bising usus : ……….. Tali pusat : ………..

Punggung, panggul, bokong

Fleksibilitas tulang punggung : ……….. Tonjolan tulang punggung : ……….. Lipatan bokong : ……….. Anus : ……….. Genetalia Laki-laki : Penis : ……….. Scrotum : ……….. Lubang penis : ……….. BAK pertama : ……….. BAB pertama : ……….. Ekstermitas Tangan : Pergerakan : ……….. Jari-jari kanan/kiri : ……….. Reflek menggenggam : ……….. Reflek moro : ……….. Kaki : Pergerakan : ……….. Jari-jari kanan/kiri : ……….. Reflek berjalan : ……….. Reflek babinski : ……….. Pola sehari-hari

Nutrisi : Makanan yang diberikan: ……….. Pemberian : ……….. Frekuensi : ……….. Eliminasi : BAB Frekuensi : ……….. Konsistensi : ………..

Warna : ………..

BAK Frekuensi : ………..

Warna : ………..

Istirahat / tidur : Frekuensi : ………..

Lamanya : ………..

Keadaan waktu tidur: ……….. Kebersihan diri : ……….. ASSASMENT Diagnosa Ibu : ……….. Diagnosa Janin : ……….. PLANNING Pukul ……….. Lakukan : ……….. Melakukan : ……….. Telah dilakukan : ………..

(19)

Kepala

Ubun – ubun besar : ………..

Ubun – ubun kecil : ………..

Molding : ……….. Caput succedenu : ……….. Celphal hematoma : ……….. Mata Simestris : ……….. Konjungtiva : ……….. Bulu mata : ……….. Kotoran mata : ……….. Strabismus : ……….. Sclera : ……….. Pupil mata : ……….. Perdarahan : ……….. Hidung Lubang hidung : ………..

Pernafasan cuping hidung : ………..

Pengeluaran : ……….. Mulut Bentuk simestris : ……….. Palatum : ……….. Bibir : ……….. Reflek rooting : ……….. Reflek menghisap : ……….. Telinga Simestris : ……….. Lubang telinga : ……….. Cairan : ……….. Leher

Bendungan vena juguralis : ……….. Pembesaran kel. Thyroid : ……….. Pembesaran kel. Getah bening : ………..

Reflek menelan : ………..

Kepala bebas berputar : ………..

Dada

Bentuk simetris : ………..

Pengembangan rongga dada : ………..

Bunyi jantung : ………..

Bunyi paru – paru : ………..

Nama Dosen : ……… Tgl / paraf : ……….. Materi bimbingan : ……….. ……….. ……….. Nama Dosen : ……….. Tgl / paraf : ……….. Materi bimbingan : ……….. ……….. ……….. Nama Dosen : ……….. Tgl / paraf : ……….. Materi bimbingan : ……….. ……….. ……….. Nama Dosen : ……….. Tgl / paraf : ……….. Materi bimbingan : ……….. ……….. ………..

(20)

DAFTAR NAMA MAHASISWA

PRAKTIK KLINIK KEBIDANAN (PKKeb) II

AKBID NADIRA BANDAR LAMPUNG

T.A 2013 / 2014

NO NAMA MAHASISWA NO NAMA MAHASISWA 1. Amelia Hilda 22 Lena Agus Jayanti

2. Ani Suryani 23. Lisa Mariati 3. Apria Sri Wahyuni 24. Marina Hutabarat 4. Asmala Dewi 25. Merliya Ardila 5. Ayu Pratiwi 26. Musyanti 6. Ayu Seftiani 27. Nova Berliana 7. Cynthia Trigita 28. Oktarini 8. Dela Permana 29. Pipit Sandria 9. Desi Erma Fitri 30. Rahmiza Gusfina 10. Desmi Indraswati 31 Ratih Lestari 11. Dika Anggun Sari 32 Ratna Dewi 12. Dina Octavia 33 Reni Anggraini 13. Dwi Pudji Handayani 34 Ria Marista 14. Eltina Sari 35 Reni Oktavia

15. Ena Novia 36 Rosalia Prima Devi.R.P 16. Erva Dwinti Oktari 37 Riska Novita Rahmawati 17. Esty Trismawanti 38 Shelly Irianti Devi 18. Heralisa Kartika 39 Sri Heryanti 19. Indah Ayu Pristiwati 40 Tia Monika 20

21.

Inta Patica Iwana Karmiyati

41 42

Wahyu Kartika Sari Yani Arlinda

DATA OBJEKTIF Riwayat Persalinan

P…A… usia kehamilan ….. minggu Lama Persalinan Kala I : ……….. Kala II : ……….. Kala III : ……….. Kala IV : ……….. Lamanya

Keadaan air ketuban : ………..

Waktu pecahnya ketuban : ………..

Jenis persalinan : ………..

Penolong : ………..

Lilitan tali pusat : ………..

Keadaan fisik Bayi Baru lahir Apgar score

Keadaan umum dan antopometri

Nadi : ……….. Suhu : ……….. Respirasi : ……….. Lingkar kepala : ……….. BB : ……….. PB : ……….. LD : ……….. Men it Tanda 0 1 2 Ju ml 1 Frekuensi jan-tung Usaha bernafas Tonus otot Reflex Warna ( ) tidak ada ( ) tidak ada ( ) lumpuh ( ) tidak bereaksi ( ) biru pucat ( ) < 100 ( ) lambat tak teratur ( ) fleksi sedikit ( ) gerakan sedikit ( ) tubuh kemera-han tangan dan kaki biru ( ) > 100 ( ) menangis kuat ( ) gerakan aktif ( ) menangis ( ) kemera-han 2 Frekuensi jan-tung Usaha bernafas Tonus otot Reflex Warna ( ) tidak ada ( ) tidak ada ( ) lumpuh ( ) tidak bereaksi ( ) biru pucat ( ) < 100 ( ) lambat tak teratur ( ) fleksi sedikit ( ) gerakan sedikit ( ) tubuh kemera-han tangan dan kaki biru ( ) > 100 ( ) menangis kuat ( ) gerakan aktif ( ) menangis ( ) kemera-han

(21)

ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR

TERHADAP By………

DI PUSKESMAS BANDAR LAMPUNG

DATA SUBJEKTIF ANAMNESA Biodata Nama Bayi Nama : ……….. Tanggal lahir : ……….. Jenis kelamin : ……….. Anak Ke : ……….. Alamat : ………..

Nama Orang Tua

Istri Suami Nama : ……….. : ……….. Umur : ……….. : ……….. Suku/Bangsa : ……….. : ……….. Agama : ……….. : ……….. Pendidikan : ……….. : ……….. Pekerjaan : ……….. : ……….. Alamat : ……….. : ………..

Riwayat penyakit kehamilan Perdarahan : ……….. Pre-eklamsi : ……….. Penyakit kelainan : ……….. Lain-lain : ……….. Kebiasaan waktu hamil

Makan : ………..

Obat / jamu : ………..

Merokok : ………..

Lain-lain : ………..

DAFTAR PUSKESMAS & NAMA MAHASISWA

PRAKTIK PRAKTIK KLINIK KEBIDANAN (PKKeb) II

T.A. 2013 / 2014

NO BIDAN NAMA MAHASISWA

1. Puskesmas Rajabasa Indah 1. Marina Hutabarat 2. Amelia Hilda 3. Apriya Sri 4. Della Permana 5. Hera Lisa 6. Musyanti 7. Ratih Lestari 8. Lisa Mariyati 2. Puskesmas Kemiling 1. Ani Suryani 2. Dwi pujilestari 3. Esti Trismawanti 4. Indah Ayu 5. Karmiati 6. Merliya Ardila 7. Reni Anggraini 8. Shelly Iriyanti

3. Puskesmas Way Kandis 1. Ena Novia 2. Ayu Pratiwi 3. Desmi 4. Dika Anggun 5. Eltina 6. Nova Berliana 7. Reni Oktavia 8. Yani Arlinda

4. Puskesmas Way Halim 1. Inta Patika 2. Ria Mariska 3. Erva Dwinti 4. Ratna Dewi 5. Rosalia 6. Lena Agusjayanti 7. Desi Erma 8. Pipit Sandriya

5. Puskesmas Kedaton 1. Riska Novita 2. Wahyu Kartika 3. Oktarini 4. Sri Haryanti 5. Sintia Triagata 6. Dina Oktavia 7. Asmala Dewi 8. Rahmiza Gusviana

(22)

DAFTAR TARGET PENCAPAIAN ASKEB

Secara keseluruhan jumlah target askeb yang harus dibuat mahasiswa hingga akhir perkuliahan semester VI berjumlah 325 kasus baik yang fisiologis atau-pun patologi, dengan rincian sebagai berikut:

Target ANC Fisiologis : 50 Askeb Patologi : 5 Askeb

Target INC Fisilogis : 50 Askeb

Patologi : 5 Askeb

Target PNC Fisilogis : 50 Askeb

Patologi : 5 Askeb Target BBL Fisilogis : 50 Askeb

Patologi : 5 Askeb Target Imunisasi BCG Hepatitis DPT Polio Campak 15 Askeb 15 Askeb 15 Askeb 15 Askeb 15 Askeb Target KB IUD Implat Suntik Pil 3 Askeb 3 Askeb 20 Askeb 5 Askeb TOTAL 325 Askeb KALA III SUBJEKTIF ……….. OBJEKTIF ……….. ASSASMENT Diagnosa Ibu : ……….. Diagnosa Janin : ……….. PLANNING Pukul ……….. Lakukan : ……….. Melakukan : ……….. Telah dilakukan : ……….. KALA IV SUBJEKTIF ……….. OBJEKTIF ……….. ASSASMENT Diagnosa Ibu : ……….. Diagnosa Janin : ……….. PLANNING Pukul ……….. Lakukan : ……….. Melakukan : ……….. Telah dilakukan : ………..

(23)

PEMERIKSAAN PENUNJANG Tidak dilakukan

INDENTIFIKASI MASALAH DIAGNOSA DAN KEBUTUHAN

Diagnosa Ibu : ……….. Dasar : ……….. Diagnosa Janin : ……….. Dasar : ……….. Masalah : ……….. Dasar : ……….. Kebutuhan : ………..

ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL TINDAKAN SEGERA PERENCANAAN IMPLEMENTASI EVALUASI KALA II SUBJEKTIF ……….. OBJEKTIF ……….. ASSASMENT Diagnosa Ibu : ……….. Diagnosa Janin : ……….. PLANNING Pukul ……….. Lakukan : ……….. Melakukan : ……….. Telah dilakukan : ………..

LAPORAN KEGIATAN HARIAN

No . Hari / Tgl. Kegiatan / perasat Identitas Pasien Evaluasi Nama Umur Jk Dx Medis

(24)

ASUHAN KEBIDANAN TERHADAP NY. ……….

DI PUSKESMAS BANDAR LAMPUNG

Disusun oleh :

Nama : ……….……..

NIM : ………

AKADEMI KEBIDANAN NADIRA

BANDAR LAMPUNG

T.A. 2013 / 2014 Observasi his Sejak : ……….. Frekuensi : ……….. Lamanya : ……….. TBJ : 1,2 ( TFU – 7,7 ) X # 150 Auskultasi : ……….. 7. Anogenital ( inspeksi ) Perineum : ………..

Vulva dan vagina

Warna : ……….. Luka : ……….. Varises : ……….. Pengeluaran pervaginam : ……….. Kelenjar Bartolini : ……….. Anus : ……….. Pemeriksaan Dalam Atas indikasi : ……….. Pukul : ……….. Oleh : ……….. Dinding vagina : ……….. Portio Arah : ……….. Konsistensi : ……….. Pembukaan : ……….. Perdarahan : ……….. Ketuban : ……….. Presentasi : ……….. Petunjuk : ……….. Posisi : ……….. Penurunan : ………..

8. Punggung dan pinggang

Posisi punggung : ……….. Nyeri pinggang : ……….. 9. Ektermitas Oedema : ……….. Kemerahan : ……….. Varices : ……….. Refleks patella : ………..

(25)

PEMERIKSAAN UMUM 1. Keadaan Umum : ……….. 2. Keadaan Emosional : ……….. 3. Kesadaran : ……….. 4. TB : ……….. 5. BB : ……….. 6. Tanda-tanda Vital - TD : ……….. - Pernafasan : ……….. - Nadi : ……….. - Temperatur : ………..

PEMERIKSAAN KHUSUS KEBIDANAN Pemeriksaan Fisik 1. Kepala : ……….. 2. Muka Kelopak Mata : ……….. Konjuntiva : ……….. Sklera : ………..

3. Mulut dan gigi

Lidah dan geraham : ………..

Gigi : ………..

Bibir : ………..

4. Leher

- Kelenjar Tyroid : ……….. - Kelenjar getah bening : ……….. 5. Dada Jantung : ……….. Paru – paru : ……….. Payudara : Pembesaran : ……….. Putting Susu : ……….. Benjolan : ……….. Rasa Nyeri : ……….. Hyperpigmentasi : ……….. Pengeluaran : ……….. 6. Abdomen

Bekas luka operasi : ……….. Pembesaran : ………..

Konsistensi : ……….. Benjolan : ………..

Pembesaran lien dan lier : ……….. Palpasi Uterus FU Mc. Donalds : ……….. Fetus letak Presentasi : ……….. Penurunan : ……….. Pergerakan : ………..

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

TERHADAP NY………

DI PUSKESMAS BANDAR LAMPUNG

DATA SUBYEKTIF

IDENTITAS

Istri

Suami

Nama

: ………..

Nama

: ………..

Agama

: ………..

Agama

: ………..

Suku/Bangsa : ………..

Pendidikan

: ………..

Pendidikan

: ………..

Pekerjaan

: ………..

Pekerjaan

: ………..

Alamat

: ………..

Alamat

: ………..

ANAMNESA

Keluhan Utama

:

Riwayat Reproduksi

:

Riwayat Menstruasi

Menarche

: ………..

Siklus

: ………..

Lama

: ………..

Keluhan

: ………..

Volume

: ………..

Bau

: ………..

Konsistensi

: ………..

HPHT

: ………..

(26)

Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu

Riwayat kehamilan sekarang

Tanda-tanda kehamilan

Amenore, Mual dan Muntah : ………..

Tes Kehamilan : ………..

Tanggal : ………..

Hasil : ………..

Pergerakan janin dirasakan pertama kali pada usia kehamilan… minggu dalam 24 jam terakhir, ….kali dalam 10 menit

Keluhan yang dirasakan

Rasa lelah : ………..

Mual-mual : ………..

Pegal pada kaki dan pinggang : ………..

Malas beraktifitas ; ………..

Panas mengigil : ………..

Sakit kepala : ………..

Penglihatan kabur : ………..

Rasa nyeri / panas saat BAK : ……….. Rasa gatal pada vulva, vagina : ……….. Nyeri kemerahan pada tungkai : ………..

Kunjun-gan Usia Ke-hamilan Kelu-han T T Tindakan/Terapi KI E Tempat ANC Ke t No Tahun Per-salina n Usia Ke-hamilan Jenis Per-salina n Tempat Per-salinan Kesulitan Dalam Persalinan Penolong Bayi J K BB PB Ket Tanda-tanda persalinan His : ……….. Sejak : ……….. Frekuensi : ……….. Lamanya : ……….. Pengeluaran pervaginam : ……….. Riwayat imunisasi TT : ……….. Pola Eliminasi BAK : ……….. BAB : ……….. Keluhan lain : ……….. N o Tahun Per-salina n Usia Ke-hamil an Jenis Per-salinan Tem-pat Per-salina n Kesu-litan Dalam Per-salinan Pe-nolong Bayi J K BB PB Ket Riwayat kesehatan

Riwayat penyulit yang pernah / sedang diderita

Jantung : ……….. Hipertensi : ……….. DM : ……….. Asma : ……….. Hepar : ……….. Anemia Berat : ………..

PMS dan HIV / AIDS : ……….. Perilaku kesehatan

Penggunaan alcohol/obat-obatan sejenis : ……….. Pengkonsumsi jamu : ………..

Riwayat sosial

Kehamilan saat ini direncanakan : ……….. Status perkawinan : ………..

Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan dan nifas : ……… Riwayat kesehatan keluarga

Hypertensi : ………..

DM : ………..

Asma : ………..

(27)

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

TERHADAP NY………

DI PUSKESMAS BANDAR LAMPUNG

PENGKAJIAN BIODATA Istri Suami Nama : ……….. Nama : ……….. Agama : ……….. Agama : ……….. Suku/Bangsa : ……….. Suku/Bangsa : ……….. Pendidikan : ……….. Pendidikan : ……….. Pekerjaan : ……….. Pekerjaan : ……….. Alamat : ……….. Alamat : ……….. ANAMNESA Keluhan Utama : ………..

Riwayat Kehamilan saat ini :

Riwayat Menstruasi : Menarche : ……….. Siklus : ……….. Lama : ……….. Dismenore : ……….. Sifat darah : ……….. Banyaknya : ……….. HPHT : ………..

Pergerakan fetus dirasakan pertama kali pada usia ….. minggu, pergera-kan fetus dirasapergera-kan dalam 10 menit terakhir sebanyak …… kali Keluhan yang dirasakan pada kehamilan ini

Rasa lelah : ………..

Mual-mual : ………..

Pegal pada kaki dan pinggang : ………..

Panas menggigil : ………..

Malas beraktifitas : ………..

Sakit kepala : ………..

Penglihatan kabur : ………..

Rasa nyeri/panas saat BAK : ……….. Rasa gatal pada vulva, vagina : ……….. Nyeri kemerahan pada tungkai : ………..

Riwayat Kesehatan :

Riwayat kesehatan sekarang Penyakit menular TBC : ……….. Hepatitis : ……….. Malaria : ……….. HIV /AIDS : ……….. Penyakit keturunan Jantung : ……….. Hipertensi : ……….. DM : ……….. Asma : ……….. Alergi obat : ………..

Riwayat kesehatan yang lalu

Riwayat penyulit yang pernah / sedang diderita

Jantung : ……….. Hipertensi : ……….. DM : ……….. Asma : ……….. Hepar : ……….. Anemia Berat : ……….. PMS dan HIV/AIDS : ……….. Perilaku kesehatan

Penggunaan alkohol/obat-obatan sejenis : ……….. Pengkonsumsi jamu : ………..

Riwayat kesehatan keluarga Penyakit Menular

TBC : ………..

Hepatitis : ………..

Malaria : ………..

(28)

Penyakit keturunan Jantung : ……….. Hipertensi : ……….. DM : ……….. Asma : ……….. Data Psikososial : Riwayat perkawinan : ………..

Respon ibu terhadap kehamilan ini : ………..

Respon suami terhadap kehamilan ini : ……….. Respon keluarga terhadap kehamilan ini : ………..

Adat istiadat, budaya yang dianut oleh keluarga yang berhubungan dengan

kehamilan : ………..

Susunan anggota keluarga yang tinggal serumah :

Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari: Nutrisi

Makanan

Minuman

No. Jenis Ke-_hamilan Umur Hubungan Pendidikan Pekerjaan Ket

Menu sebelum hamil Saat hamil

Menu

Jumlah

Pantangan

Frekuensi

Sebelum hamil Setelah hamil

Jenis Jumlah PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Lab HB : ……….. Protein Urine : ……….. Glukosa Urine : ……….. ASSASMENT Diagnosa Ibu : ……….. Diagnosa Janin : ……….. PLANNING Pukul ………… Lakukan ……….… Melakukan……….. Telah Dilakukan ………. Pukul ………… Lakukan ……….… Melakukan……….. Telah Dilakukan ……….

(29)

Abdomen

Bekas luka operasi : ………..

Pembesaran : ……….. Konsistensi : ……….. Linea : ……….. Palpasi Abdomen Acites : ……….. Tumor : ……….. Benjolan : ………..

Pembesaran lien dan liver : ……….. Uterus Leopold I : ……….. Leopold II : ……….. Leopold III : ……….. Leopold IV : ……….. TFU Mc. Donalds : ……….. Cm

TBJ (rumus Niswander) :1,2 ( TFU – 7,7) X ± 150

Auskultasi : ………..

Punggung dan pinggang

Posisi punggung : ………..

Nyeri ketuk pinggang : ………..

Ektermitas bawah Oedema : ……….. Kemerahan : ……….. Varices : ……….. Reflex patella : ……….. Anogenital Perineum : ………..

Vulva dan vagina : ………..

Pen geluaran pervaginam : ………..

Kelenjar Bartolini : ………..

Anus : ………..

Periksa Dalam : Tidak dilakukan

Kebiasaan

Penggunaan alkohol/obat-obatan terlarang : ………..

Pengkonsumsi jamu : ………..

Aktivitas

Pekerjaan : ………..

Istirahat dan tidur

Tidur malam : ……….. Tidur siang : ……….. Eliminasi BAK : ……….. BAB : ……….. Personal Hygien Mandi : ……….. Keramas : ………..

Ganti celana dalam : ………..

Sikat gigi : ………..

Potong kuku : ………..

Aktifitas sexual

Sexual sebelum hamil : ………..

Selama hamil : ……….. DATA OBYEKTIF PEMERIKSAAN UMUM Keadaan Umum : ……….. Keadaan Emosional : ……….. Kesadaran : ………..

Tanda - tanda Vital : ………..

TD : …………MmHg

Nadi : ………….X / menit RR: ……….…X / menit

Suhu : ……….…X / menit TB ……….…X / menit

BB Sebelum hamil :…...Kg,

BB sekarang :..…Kg