BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

Kesehatan pulpa merupakan hal yang paling penting dalam keberhasilan prosedur restoratif.18Respon selular dan molekuler terjadi di dalam pulpa sebagai reaksi terhadap karies dan trauma, dan hal ini dapat mengakibatkan terjadinya inflamasi dan/atau regenerasi pada jaringan dan sel. Pulpa, sama seperti jaringan lain pada tubuh yang terkena injuri, pada awalnya akan meningkatkan pertahanan dengan menyingkirkan infeksi dan memungkinkan penyembuhan luka untuk terjadi.19

Salah satu bahan medikamen yang mulai banyak digunakan untuk perawatan endodonti adalah biodentin. Biodentin merupakan semen bioaktif baru dengan bahan-bahan mekanis menyerupai dentin yang memiliki banyak kegunaan dengan biokompabilitas tinggi. Namun, harga biodentin tergolong agak mahal dibandingkan bahan medikamen lainnya.20Oleh karena itu, diharapkan ekstrak kulit manggis yang digunakan dalam penelitian ini dapat dikembangkan menjadi bahan kaping pulpa dan memiliki efek antiinflamasi dengan harga yang relatif terjangkau.

2.1 Pulpa

Pulpa adalah jaringan lunak yang terdiri dari mesenkim yang terletak di tengah gigi. Pulpa dikelilingi oleh dinding yang kaku sehingga tidak mampu berekspansi ketika terkena injuri, dimanan bengkak merupakan salah satu proses inflamasi. Hal ini menyebabkan pulpa rentan terhadap perubahan tekanan dan mempengaruhi ambang sakit.2,4

Pulpa terdiri dari sel, substansi dasar, serat, cairan interstisial, odontoblas, fibroblas dan komponen seluler lainnya. Pulpa juga merupakan sistem mikrosirkular yang terdiri dari arteriol-arteriol dan venula sebagai komponen vaskular terbesar.4Suplai darah yang minimum pada pulpa ini mengurangi kapasitas pulpa dalam memperbaiki injuri yang terjadi.4

Pulpa terbagi ataskoronal (ruang pulpa) dan radikuler (saluran akar). Bagian lainnya yaitu tanduk pulpa,orifisi kanal, kanal lateral, dan foramen apikal. Anatomi internal dari komponen pulpa ini diubah oleh pembentukan dentin sekunder atau sementum.

2.1.1 Fungsi Pulpa Pulpa memiliki 5 fungsi:4 • Induksi

Pulpa turut serta dalam proses inisiasi dan pembentukan dentin, yang kemudian akan membentuk enamel.

• Formasi

Odontoblas membentuk dentin dengan 3 cara yaitu mensintesa dan mensekresi matriks-matriks inorganik, mengantarkan komponen inorganik ke matriks yang baru terbentuk dan menciptakan lingkungan yang memungkinkan untuk proeses mineralisasi matriks.

• Pertahanan

Odontoblas dapat membentuk dentin sebagai respon dari injuri, trauma atau prosedur restoratif. Selain itu, pulpa mempunyai kemampuan untuk memproses dan mengidentifikasi substansi asing dan mengaktifkan respon imun terhadapnya.

• Nutrisi

Pulpa menyuplai nutrisi yang penting untuk pembentukan dentin (contohnya, dentin peritubular) dan hidrasi melalui tubulus dentin.

• Sensasi/ Inervasi

Pulpa mentransmisikan sensasi saraf yang dimediasikan melalui dentin atau enamel ke saraf pusat yang lebih tinggi, yang diekspresikan melalui rasa sakit.

2.1.2 Inervasi/Persarafan Pulpa

Rasa sakit merupakan fenomena kompleks yang terjadi akibat potensial yang ada di gigi dibangkitkan oleh suatu rangsangan yang mengaktifkan sinyalnya ke otak. Apapun rangsangan yang mengenai pulpa, baik secara termis, kemis ataupun mekanis akan menghasilkan rasa sakit pada pulpa. Intensitas, lokasi dan kualitas dari rasa sakit akan berbeda, tergantung pada tipe rangsangannya, serta tipe dari serabut saraf yang bekerja di dalam prosesnya.Sistem saraf pada pulpa merupakan media yang tepat dalam memberikan sinyal yang berpotensi menyebabkan kerusakan pada gigi.21,22

Komponen jaringan saraf pulpa terdiri atas serabut syaraf sensori dan serabut saraf motorik, dimana serabut saraf sensorik merupakan cabang dari saraf kranial ke V yang disebut saraf trigeminal. Serabut-serabut saraf tersebut memasuki pulpa melalui foramen apikal bersama dengan pembuluh darah. Setelah memasuki pulpa, kumpulan saraf tersebut mengarah ke koronal dan terbagi menjadi cabang-cabang yang lebih kecil sampai sebuah aksin membentuk jaringan pertahanan di dekat batas pulpa-dentin, yang disebut pleksus Raschkow. Akson-akson ini juga bisa masuk ke dalam tubulus dentin dalam bentuk ujung-ujung saraf.4

Serabut-serabut saraf sensorik pada pulpa diklasifikasikan menurut diameter, kecepatan konduksi dan fungsinya menjadi dua : A fibers yang bermielin dan C fibers yang tidak bermielin. Keduanya memiliki peranan dalam fungsi pertahanan. Hal yang perlu diperhatikan bahwa satu serabut saraf telah dilaporkan dapat mensarafi pulpa pada beberapa gigi sekaligus.4

Serabut saraf yang memiliki diameter lebih besar diklasifikasikan menjadi A fibers. 90% dari A fibers merupakan Aδ fibers, dan sisanya Aβ fibers. A fibers terletak pada batas dentin-pulpa di bagian koronal dan terkonsentrasi di tanduk pulpa. Aδ fibers lebih cepat dalam mengkonduksi, memiliki ambang rangsang yang rendah dan bertanggung jawab atas rasa sakit yang tajam, cepat, sesaat dan terlokalisir. Karakteristik ini menjadikan mereka sebagai serabut saraf pertama yang berekasi dan mentransimisikan rangsangan sakit meskipun tidak ada kerusakan yang irreversibel. Serabut A fibers memiliki diameter 2-5µm dengan kecepatan konduksi 6-30m/s.4,21,22

Gambar 2 Gambaran skematis yang menunjukkan lokasi serabut saraf sensorik di dalam pulpa dan dentin. Persentasi tubulus yang dipersarafi di daerah A-D pada tabel di sebelah kiri. Px = Pleksus Raschkow; cfz = cell-free zone; O = Odontoblas; p = predentin.20

Serabut saraf yang dengan diameter yang lebih kecil diklasifikasikan menjadi C fibers. C fiberslebih lambat dalam mengkonduksi signal dan bertanggung jawab atas rasa sakit yang tumpul dan berdenyut. Reseptor sakit menyampaikan pesan ke otak dengan nilai yang berbeda tergantung ukuran, diameter dan selaput dari saraf tersebut. C fibers terletak di dalam inti atau bagian sentral dari pulpadan teraktivasi oleh rangsangan panas(termis). Diameter C fibers berkisar antara 0,4-1µm dan kecepatan konduksinya 0,5-2m/s.4,21,22

2.1.3 Sel Pulpa

Sebagai bagian dari pertahanan gigi melawan bakteri, sel-sel dalam pulpa akan melepaskan mediator-mediator molekuler seperti sitokin dan kemokin, yang mengarahkan sel-sel inflamasi dan sel-sel imun ke daerah infeksi dan injuri.Setelah itu, sel-sel ini akan mengeliminasi bakteri dan menyingkirkan debris dari jaringan host yang dihasilkan. Sumber dari mediator molekular dari respon imun tergantung pada tingkatan infeksi karena di tingkatan yang relatif awal dari inflamasi sel yang akan terlibat adalah sel odontoblas, kemudian dilanjutkan oleh fibroblas, sel-sel

Gambar 3 Serabut-serabut saraf pada pulpa. Warna merah : A delta fibers, warna kuning : C fibers4

endotelilal dan sel imun jaringan yang akan mendeteksi dan memberikan respon terhadap bakteri.4

2.1.3.1 Sel Odontoblas

Odontoblas merupakan sel yang paling khas pada pulpa. Odontoblas membentuk suatu lapisan di perifer dan mensintesa matriks, yang kemudian termineralisasi dan menjadi dentin. Di bagian koronal dari ruang pulpa terdapat banyak sekali odontoblas dan berukuran relatif besar dan berbentuk kolom. Jumlahnya sebanyak 45.000-65.000/mm2 di area tersebut. Di bagian servikal dan bagian tengah dari akar jumlahnya semakin sedikit dan berbentuk pipih (squamous). Dalam masa hidupnya, yang dimana hampir sama dengan periode vitalitas pulpa, odontoblas melalui fase fungsional, transisional dan istirahat, yang ditandai dengan ukuran sel dan ekspresi organel yang berbeda.19

Odontoblas yang terletak di perifer pulpa merupakan sel pertama yang menghadapi invasi bakteri. Odontoblas juga merupakan sel yang paling aktif dalam pembentukan awal dentin. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa sel odontoblas merupakan sel immunokompeten yang mampu mendalangi respon imun.Odontoblas utamanya mensintesa kolagen tipe I dan proteoglikan. Selain itu, odontoblas juga mensekresi sialoprotein, alkalin fosfatase, fosfoforin. 19,23

2.1.3.2 Sel Fibroblas

Fibroblas merupakan tipe sel yang paling umum dan paling banyak terdapat di dalam pulpa. Sel ini cenderung berkonsentrasi pada daerah kaya sel, terutama pada bagian koronal. Fibroblas pada pulpa tidak pernah bertumbuh dan tetap berada dalam keadaan yang tidak berubah, berbeda dengan fibroblas pada jaringan ikat lainnya.24

Fibroblas mensintesa kolagen tipe I dan III, membentuk substansi dasar, serta bertanggung jawab dalam memproduksi dan mensekresi komponen ekstraselular matriks lainnya seperti proteoglikan dan fibronektin.Matriks protein yang dihasilkan terlibat dalam proses penyembuhan luka dan perbaikan jaringan epitel. Fibroblas

yang distimulasi oleh sitokin-sitokin inflamasi dan produk-produk bakteri berperan pada degradasi jaringan ikat selama inflamasi pulpa.25

2.1.3.3 Sel-sel Mesenkim yang Tidak Berdiferensiasi

Sel-sel mesenkim ini terdistribusi di daerah kaya sel dan zona sentral pulpa dan sering menempati area perivaskuler. Sel-sel ini memiliki bentuk stelata dengan rasio nukleus-sitoplasma yang tinggi. Namun, sel-sel ini sulit dibandingkan dengan sel fibroblas di bawah mikroskop. Setelah menerima rangsangan, sel-sel ini akan berdiferensiasi dan berubah menjadi fibroblas atau odontoblas. Jumlah sel-sel ini akan menurun pada sel pula dewasa, bersamaan dengan menurunnya kemampuan regenerasi jaringan pulpa.25

2.1.3.4 Sel Dendritik

Pulpa dilengkapi dengan komponen seluler yang penting untuk pengenalan awal dan pemrosesan antigen, oleh sebab itu pulpa memiliki reaksi untuk memicu reaksi pertahanan tubuh. Sel imun utama pada sel pulpa normal adalah sel , makrofag dan sel dentritik.

Sel dendritik pulpa merupakan sel-sel immunokompeten pulpa yang berfungsi sebagai sel penyaji antigen(Antigen presenting cell/APC). Sel-sel dendritik banyak dijumpai di daerah perivaskuler, tersusun dengan aksis longitunalnya paralel dengan sel-sel endotel. Selain itu, sel-sel dendritikmempunyai kapasitas yang kuat untuk memberikan sinyal yang menyebabkan proliferasi sel-sel T dibandingkan terhadap sel makrofag. 25,26

2.1.4 Sel Inflamasi Pulpa

2.1.4.1 Leukosit Polimorfonuklear/Neutrofil

Leukosit merupakan sel utama yang tampak pada abses mikro dan efektif dalam menghancurkan serta memfagositosis bakteri dan sel-sel mati.Bentuk yang paling umum dari leukosit adalah neutrofil, meskipun neutrofil tidak tampak pada pulpa yang sehat. Neutrofilmemiliki diameter 10-12µm di dalam hapusan darah

dilihatsecara histologi. Neutrofil bisa diidentifikasi melalui inti selnyayang multilobus.Ciri khas yang dimiliki neutrofil adalah kemampuannya untuk berpindah tempat, dimana sel terbanyak yang pertama kali masuk ke daerah injuri adalah neutrofil. Ketika sampai di daerah injuri, neutrofil akan mengenali substansi-substansi asing dan memfagositosis bakteri. 4,27

2.1.4.2 Makrofag

Sel ini berasal dari sel mesenkim yang tidak berdiferensiasi atau monosit. Monosit merupakan sel kedua yang akan masuk ke dalam daerah injuri setelah neutrofil. Sel berbentuk oval besar atau gelendong yang terlibat dalam proses eliminasi sel-sel yang mati, debris, bakteri, benda asing,dll. Penyembuhan luka secara normal tergantung pada keikutsertaan makrofag dalam respon imun, makrofag akan menjadi sel yang utama setelah sel neutrofil mati.Makrofag memiliki diameter sekitar 20µm dan memiliki inti sel yang berbentuk seperti ginjal. Sitoplasmanya terlihat seperti tentakel dari sel pseudopia atau seperti kail. 4,27,28

2.1.4.3 Limfosit

Dalam pulpa normal, umumnya ditemukan T-limfosit namun B-limfosit sangat jarang. Sel-sel ini muncul pada lokasi injuri setelah invasi neutrofil. Kehadiran dari T-limfosit dan B-limfosit menandakan adanya iritasi yang persisten, karena sel-sel tersebut diasosiasikan dengan injuri dan dihasilkan oleh respon imun. T-Limfosit memegang peranan penting dalam regulasi imun dan respon inflamasi melalui sekresi sitokin antiinflamasi seperti InterLeukin 10. 27

Gambar 5 Sel Makrofag dan Neutrofil (panah hitam)23

2.1.4.4 Sel Mast

Sel mast berdiameter 6-12µm dan memiliki inti sel yang bulat. Sitoplasmanya dipenuhi oleh granul-granul yang basofilik dan metakromatik. Sel mast terdistribusi secara merata di jaringan ikat dan jarang ditemukan pada jaringan pulpa normal. Granul dari sel mast mengandung heparin dan histamin yang merupakan mediator inflamasi. Ketika terstimulasi, sel mast akan berdegranulasi melepaskan histamin yang mengakibatkan vasodilatasi, peningkatan permeabilitas pembuluh darah kemudian membebaskan cairan dan leukosit.23,28

2.1.4.5 Sel Plasma

Sel plasma merupakan sel yang bebas, dengan diameter 10-20µm dan berbentuk bulat atau poligonal. Inti sel plasma berbentuk bulat dan terletak agak ke tepi sehingga sitoplasmanya tampak lebih luas. Sitoplasmanya bersifat basofilik dan tidak memiliki granul. Sel tipe ini umumnya muncul setelah invasi neutrofil ke daerah injuri berlangsung. Sel plasma tidak terlihat pada jaringan pulpa yang sehat, namun sel ini diasosiasikan dengan injuri dan respon imun dalam menghancurkan, merusak, atau menetralisasikan substansi-substansi asing. Kehadiran sel plasma mengindikasikan adanya iritasi yang persisten. Sel plasma merupakan diferensiasi dari sel limfosit B setelah berkontak dengan suatu antigen.23,28

2.2 Inflamasi Pulpa

Sama seperti bagian tubuh yang lain, inflamasi juga bisa terjadi pada pulpa. Inflamasi pulpa tidak terjadi hanya saat bakteri yang terdapat pada gigi yang rusak mencapai pulpa. Bakteri mungkin saja telah mencapai pulpa lebih cepat dan memulai proses inflamasi lebih dulu. Inflamasi yang terjadi bisa berupa akut atau kronis, karena sama seperti jaringan lainnya, pulpa akan bereaksi terhadap bahan iritan dengan respon imun. Derajat inflamasi akan mempengaruhi intensitas dan keparahan dari kerusakan jaringan. 2

Proses inflamasi akan dimulai saat jaringan mengalami kerusakan jaringan dan berlangsung selama 3-5 hari. Inflamasi memiliki 2 fase yaitu fase vaskular dan fase selular. Fase selular ditandai awal dengan adanya vasokonstriksi pembuluh yang terkena injuri. Vasokonstriksi memperlambat aliran darah ke jaringan injuri, membentuk koagulasi darah. Dalam hitungan menit, histamin, prostaglandin E1 dan E2, bersama dengan sel darah putih, akan menyebabkan vasodilatasi serta membuka ruang kecil di antara sel endotelial sehingga plasma darah lolos dan leukosit bermigrasi ke jaringan interstisial. 29

Gejala utama dari inflamasi yaitu kemerahan, bengkak, rasa panas, sakitdan hilangnya fungsi–rubor et tumour cum calore et dolore etfunctio laesa-. Rasa panas dan kemerahan disebabkan oleh vasodilatasi; bengkak disebabkan oleh transudat

cairan; dan rasa sakit dan kehilangan fungsi disebabkan oleh histamin, kinin, dan prostaglandin yang dilepaskan oleh leukosit, juga disertai dengan tekanan dari udema.29

Stimulus awal inflamasi memicu pelepasan mediator kimia dari plasma atau jaringan ikat. Mediator terlarut tersebut akan bekerja sama atau secara berurutan memperkuat respon awal inflamasi dan mempengaruhi perubahannya dengan mengatur respon vaskular dan selular. Mediator kimiawi yang penting dalam proses inflamasi antara lain:

a. Histamin

Histamin secara luas telah dikenal sebagai mediator kimiawi pada radang akut. Histamin mengakibatkan dilatasi vaskuler, peningkatan permeabilitas kapiler, kontraksi otot nonvaskular dan menstimulasi reseptor yang berperan dalam rasa sakit.

b. Sitokin

Sitokinin, termasuk di dalamnya interleukin(IL) 1-10, tumor necrosis factor ∝ (TNF-∝), dan interferon 𝛾𝛾 (INF- 𝛾𝛾) diproduksi secara dominan oleh makrofag dan limfosit. Peranan sitokin di dalam inflamasi sangat kompleks. Polipeptida ini akan mengatur aktivitas dan fungsi sel lainnya untuk mengkordinasi dan mengontrol proses inflamasi.

c. Metabolisme asam arakidonat

Asam arakidonat merupakan prekusor dari sejumlah besar mediator inflamasi. Bila membran sel mengalami kerusakan oleh suatu rangsangan, maka enzim fosfolipase diaktivasi untuk mengubah fosfolipid tersebut menjadi asam arakidonat, kemudian sebagian diubah oleh enzim siklooksigenase dan seterusnya menjadi prostaglandin, prostasiklin dan tromboksan. Bagian lain dari asam arakidonat diubah oleh enzim lipooksigenase menjadi leukotrien.

Enzim pertama dalam jalur pembentukan prostaglandin adalah prostaglandin G/H sintetase, atau yang dikenal dengan nama siklooksigenase (COX). Enzim ini mengubah asam arakidonat (AA) menjadi Prostaglandin G2 (PGG2) dan Prostaglandin H2 (PGH2) , yang akan diubah menjadi tromboksan A2 (TXA2) dan bentuk prostaglandin lainnya. Prostaglandin yang paling berperan dalam suatu proses

inflamasi adalah PGE2, PGD2, dan PGI2 (prostasiklin). PGE2 dan PGI2 menyebabkan peningkatan vasodilatasi dan permeabilitas vaskular. PGE2 juga terlibat dalam hiperalgesia dan demam.

d. Bradikinin

Bradikinin merupakan mediator yang penting dalam proses inflamasi. Bradikinin bekerja dengan meningkatkan permeabilitas dan vasodilatasivaskular, serta mengaktivasi fosfolipase A2 untuk melepaskan asam arakidonat. Selain itu,

bradikinin juga berperan sebagai mediator utama dari rasa sakit yang merupakan tanda kardinal dari inflamasi akut.

e. Nitrik Oksida (NO)

Nitrik oksida dihasilkan oleh proses inflamasi dan akan mengirimkan signal penting antar sel dalam proses fisiologis dan patofisiologis inflamasi. Nitrik oksida mengaktifkan bentuk konstitutif dan induksi siklooksigenase (COX-1 dan COX-2), yang menentukan tingkatan enzim untuk sintesis PGE2 selama proses inflamasi. Sebagian kecil dari nitrik oksida berperan dalam vasodilatasi dan antiaggregasi trombosit.

Pada saat terjadi injuri, pulpa akan terpapar dan akan terjadi inflamasi pulpa dengan tahap-tahap: (1) homeostasis dan pembentukan gumpalan darah; (2) respons inflamasi; (3) proliferasi sel dan/atau perekrutan sel-sel; dan (4) remodeling jaringan. Proses penyembuhan pada jaringan ikat selalu ditandai dengan karakteristik adanya keempat tahap di atas. Kegagalan untuk menghilangkan proses inflamasi dapat menyebabkan proses inflamasi kronis, dan seterusnya nekrosis pulpa.26,30

2.3 Pulpitis Reversibel

Pulpitis reversibel adalah kondisi inflamasi ringan sampai sedang pada pulpa yang diakibatkan oleh rangsangan berbahaya dimana pulpa masih sanggup untuk kembali ke keadaan normal setelah rangsangan dihilangkan. Ketidaknyamanan terjadi saat rangsangan seperti dingin atau manis diaplikasikan dan akan hilang beberapa saat setelah rangsangan disingkirkan.2 Pulpitis dapat disebabkan oleh beberapa faktor, seperti bakteri, bahan kimia, karies, fraktur, abses, poket periodontal, trauma ,

kuretase, kesalahan secara iatrogenik. Jika pulpitis reversibel tidak segera dirawat maka pulpa akan berubah menjadi nekrotik.4

Secara mikroskopis, akan tampak pembuluh darah yang berdilatasi,pengeluaran cairan udema, kekacauan dari lapisan odontoblas, terbentuknya dentin reparatif dan adanya sel-sel inflamasi akut dan kronis. Gigi yang mengalami pulpitis reversibel akan bereaksi secara normal terhadap perkusi, palpasi, dan jaringan periapikal terlihat normal pada pemeriksaan radiografi.18

2.4 Kaping Pulpa

Terapi pulpa konservatif bertujuan untuk mempertahankan vitalitas dan kesehatan jaringan pulpa, oleh sebab itu jaringan pulpa yang terpapar karena terkena trauma harus segera dirawat agar tidak terjadi peradangan yang jika tidak dirawat dapat mengakibatkan kematian pada pulpa. Salah satu cara untuk mempertahankan vitalitas pulpa yaitu dengan prosedur kaping pulpa. Kaping pulpa terbagi menjadi dua yaitu kaping pulpa indirek dan kaping pulpa direk. Kaping pulpa indirek dilakukan pada kasus restorasi lesi karies yang dalam, dimana bahan kaping pulpa diletakkan di atas selapis tipis dentin yang tersisa. Kaping pulpa direk didefinisikan sebagai perawatan pada pulpa vital yang terpapar dengan meletakkan bahan kaping pulpa langsung di atas pulpa yang mengalamai cedera untuk memfasilitasi pembentukan dentin reparatif dan menjaga vitalitas pulpa. Indikasi kaping pulpa direk yaitu apabila pulpa terpapar karena cedera mekanis atau disebabkan oleh karies yang masih sedikit.31

2.5 Bahan Kaping Pulpa 2.5.1 Biodentin

Biodentinmerupakan suatu bahan pengganti dentin yang bersifat bioaktif yang diperkenalkan oleh Septodont(2009). Komposisi bubuk biodentin yang paling utama yaitu kalsium trisilikat dan kalsium disilikat berperan untuk meregulasi reaksi setting. Komponen lainnya yaitu kalsium oksida dan kalsium karbonat sebagai filler, besi oksida sebagai shading dan zirkonium dioksida sebagai radio-opacifier. Cairan

untuk diaduk bersama biodentin terdiri dari polimer yang larut dalam air dan kalsium kloridauntuk mempercepat reaksi setting. Biodentin mengundang banyak perhatian beberapa tahun terakhir dan telah dianjurkan untuk digunakan dalam aplikasi klinis. seperti perforasi akar, apeksifikasi, resopsi,retrograde filling, prosedur kaping pulpa, dan pengganti dentin.32,33,34

Biodentin memiliki setting time yang cepat (12 menit), biokompabilitas tinggi, kekuatan kompresif tinggi, kemampuan sealing baik, dan mudah untuk digunakan, serta keserbagunaannya dalam prosedur perbaikan dan restoratif dalam endodonti tanpa meninggalkan stain pada gigi yang dirawat. Selain itu, biodentin bisa menstimulasi regenerasi jaringan dan memiliki respon yang baik terhadap pulpa.20

Zanini et al (2012) menyatakan biodentin bersifat bioaktif karena menginduksi diferensiasi sel-sel mirip odontoblas serta meningkatkan proliferasi sel dan biomineralisasi pulpa. Biodentin menjaga vitalitas pulpa tanpa menimbulkan reaksi radang dan mempercepat proses penyembuhan pulpa. Biodentin bekerja dengan menginduksi mineralisasi setelah diaplikasikan. Mineralisasi terjadi dalam bentuk osteodentin dengan meningkatkan sekresi Transforming Growth Factor Beta 1 (TGF-β1) dari sel pulpa, serta menstimulasi odontoblas dan sel diferensiasi yang akan membentuk dentin reactionary dan dentin tersier. 33,35

Penelitian yang dilakukan oleh Golberg (2009) terhadap gigi molar maksilla tikus yang dipreparasi dengan kavitas bentuk setengah lingkaran(kelas V) kemudian diisi dengan Biodentin dan Fuji IX GIC menunjukkan bahwa setelah 8 hari, inflamasi pulpa moderat di sepertiga mesial ruang pulpa. Inflamasi hilang setelah 15 hari. Selanjutnya peneltian yang dilakukan oleh Shayegan (2012) untuk melihat respon sel inflamasi dan pembentukan jaringan keras pada gigi hewan coba yang telah di kaping pulpa dengan biodentin menghasilan jaringan pulpa yang normal tampa adanya tanda inflamasi. Dalam sebuah studi klinis dan histologis, Nowicka et al (2013) melihat respon dari pulpa gigi manusia yang dilapisi dengan biodentin. Mereka menemukan mayoritas dari spesimen membentuk jembatan dentin yang komplit tanpa adanyarespon inflamasi pulpa.20,34

2.5.2 Kalsium Hidroksida (Ca(OH)2)

Kalsium hidroksida dikenal telah menjadi “gold standart” dalam perawatan kaping pulpa selama beberapa dekade terakhir. Kalsium hidroksida mempunyai kemampuan antibakteri yang baik sehingga dapat menimisasai atau mengeliminasi penetrasi bakteri dan iritasi pada jaringan pulpa. Mekanisme ini belum sepenuhnya dimengerti, namun penelitian menyatakan bahwa karena pH kalsium hidroksida yang tinggi sehingga mengiritasi pulpa, yang mana merangsang terjadinya perbaikan melalui protein yaitu Bone Morphogenic Protein (BMP) dan Transforming Growth Factor-Beta One (TGF-β1). Keduanya menunjukkan kemampuan dalam menstimulasi perbaikan pada pulpa dan remineralisasi dentin. Kekurangan kalsium hidroksida yaitu tidak memiliki sifat adesif, kemampuan sealing yang kurang baik, dapat larut di bawah restorasi dan mengakibatkan terjadinya tunnel defects.36

2.5.3 Mineral Trioxide Aggregate (MTA)

MTA merupakan biomaterial yang awalnya disarankan sebagai bahan pengisi saluran akar pada gigi yang telah dirawat endodontik. Komponen utamanya adalah trikalsium silikat, aluminat trikalsium, oksida dan oksida trikalsium silikat. Beberapa keunggulan dari MTA adalah kemampuan penyegelan yang tinggi, biokompatibilitas terhadap jaringan, tidak menimbulkan inflamasi, kemampuannya untuk membentuk dentinal bridge dan sementum serta regenerasi ligament periodontal. Disamping itu MTA juga memiliki sifat antibakteri dan lebih radiopak dari dentin schingga mempermudah membedakannya dalam radiografi. Karena sifat-sifatnya ini MTA digunakan sebagai bahan perawatan dalam bidang endodontik yaitu: sebagai perawatan perforasi saluran akar, pulpotomi, apeksifikasi akar dan pulpa kaping direk. Namun, MTA memiliki beberapa kekurangan, seperti setting time yang lama, sangat mudah larut, dan memiliki potensi diskolorisasi pada gigi.36

2.6Buah manggis sebagai bahan alternatif

Dalam dekade belakangan ini di tengah banyaknya jenis obat modern di pasaran dan munculnya berbagai jenis obat modern yang baru, terdapat

kecenderungan global untuk kembali ke alam (back to nature). Sampai saat ini, telah banyak pemanfaatan tanaman global untuk menanggulangi beberapa penyakit seperti diare, disentri, eksim dan penyakit kulit lainnya. Salah satu tanaman Indonesia yang bisa dimanfaatkan untuk tujuan tersebut adalah buah manggis.37,38

Manggis merupakan pohon buah yang berasal dari daerah Asia Tenggara meliputi Indonesia, Malaysia, Thailand dan Myanmnar. Di Indonesia, tanaman manggis mudah dijumpai dari Sabang hingga Merauke. Tanaman yang namanya diambil dari nama penjelajah Perancis, Laurent Garcin ini memiliki banyak sebutan lokal, diantaranya manggoita (Nanggroe Aceh Darussalam), manggu (Jawa Barat), manggus (Lampung), manggusto ( Sulawesi Utara), manggista (Sumatera Barat) dan manggustan (Maluku).39

Baik di habitat alami maupun yang dibudidayakan, pohon manggis dapat mencapai tinggi 25m dengan diameter batang mencapai 45cm. Manggis dapat tumbuh dengan baik pada ketinggian 0-600dpl. Suhu udara rata-rata 20-300C, pH tanah berkisar 5-7. Curah hujan yang sesuai untuk pertumbuhan manggis berkisar 1.500-3.000 mm/tahun yang merata sepanjang tahun.39

Menurut Tjitrosoepomo(1994), kedudukan taksonomi dari manggis yaitu :40 Kingdom : Plantae

Divisi : Spermatophyta Sub divisi : Angiospermae Kelas : Dicotyledonae Ordo : Guttiferanales Famili : Guttiferae Genus : Garcinia

Spesies : Garcinia mangostana L

Secara umum, orang hanya mengkonsumsi buah dari manggis saja dan cenderung membuang kulit buah manggis tersebut. Bagian tanaman yang secara tradisional sering dipakai dalam pengobatan tradisional adalah kulit buah. Kulit buah manggis setelah diteliti ternyata mengandung beberapa senyawa dengan aktivitas farmakologi misalnya antiinflamasi, antihistamin, pengobatan penyakit jantung, antibakteri, antijamur bahkan untuk pengobatan atau terapi penyakit HIV. Beberapa senyawa utama kandungan kulit buah manggis yang dilaporkan bertanggungjawab atas aktivitas farmakologi adalah golongan xanthone, yang merupakan substansi kimia alami yang tergolong polyphenolic.Di dalam senyawa xanton terdapat suatu komponen penting untuk penyembuhan luka yaitu gamma-mangostin. Kandungan gamma- mangostin dalam kulit buah manggis berperan dalam memicu pembentukan kolagen yang berperan penting dalam aksi pemeliharaan struktur dan penyembuhan luka. Disamping itu juga terdapat senyawa lainnya dalam kulit manggis yang memiliki aktivitas antiinflamasi, seperti flavonoid, vitamin B1, B2, C, saponin, dan tanin yang ternyata juga dapat mempercepat penyembuhan luka.38,41

2.6.1 Xanthone

Xanthone tidak ditemukan pada buah-buahan lain, oleh karena itu manggis dijuluki Queens of fruits. Senyawa Xanthone yang telah teridentifikasi, diantaranya adalah 1,3,6-trihidroksi-7-metoksi-2,8-bis(3-metil-2-butenil)-9H-xanten-9-on dan 1,3,6,7-tetrahidroksi-2,8-bis(3-metil-2-butenil)-9H-xanten-9-on. Keduanya lebih

dikenal dengan nama alfa mangostin dan gamma-mangostin, dan merupakan komponen bioaktif utama yang ditemukan di buah manggis. Aktivitas biologis dari α-mangostin telah dikonfirmasi memiliki aktivitas antibakteri terhadap Helicobacter pylori, aktivitas antiinflamasi dengan menghambat kerusakan oksidatif oleh Low-Density-Lipoprotein(LDL) pada manusia (Iikubo et al., 2002), aktivitas antibakteri terhadap methicillin-ressistant Staphylococcus aureus (Iinuma et al.,1996) dan aktivitas antioksidan yang lemah (Chairungsrilerd et al.,1996). Derivat xanthone lainnya, γ-mangostin juga dilaporkan memiliki efek farmakologi, seperti menghambat Cdk-activating kinase(Cak) pada hewan, Ca2+-dependent protein kinases(CPDK) pada tumbuhan (Jinsart et al., 1992). Selain itu, α- dan γ-mangostin mampu menghambat infeksi human immunodeficiency virus(HIV) dan topoisomerases I dan II.42,43

Gambar 10. Struktur kimiawi Alfa-mangostin dan Beta-mangostin11

2.6.2 Aktivitas Antiinflamasi Kulit Manggis

Penelitian mengenai aktivitas antiinflamasi dari kulit buah manggis sampai sudah banyak dilakukansecara in vitro danin vivo. Dari hasil penelitian Nakatani et al., diduga bahwa senyawa yang mempunyai aktivitas antiinflamasi adalah γ-mangostin. Nakatani et al(2002) melakukan penelitian aktivitas antiinflamasi in vitro dari gamma mangostin terhadap sintesa PGE2 dan siklooksigenase (COX) dalam sel

glioma tikus C6. Kedua senyawa dan enzim tersebut merupakan mediator terpenting dalam terjadinya reaksi inflamasi. Selanjutnya Nakatani et al. (2004) mengkaji

pengaruh gamma-mangostin terhadap ekspresi gen COX-2 pada sel glioma tikus C6. Resume dari hasil penelitian tersebut yaitu : gamma mangostin secara langsung menghambat aktivitas enzim Ikappa B Kinase, untuk kemudian mencegah proses transkripsi gen COX-2 (gen target NF-kappaB), menurunkan produksi PGE2 dalam

proses inflamasi. Temuan tersebut juga didukung hasil peneltian in vivo, γ-mangostin mampu menghadapi inflamasi udema yang diinduksi karagenen pada tikus.38,41

Penelitian selanjutnya oleh Chen et al.(2008) menunjukkan bahwa α-mangostin dan γ-α-mangostin mampu menghambat produksi nitrik oksida dan PGE2dari sel RAW 264,7 yang distimulasi lipopolisakaridasecara signifikan. Efek

antiinflamasi dari α- mangostin dan γ-mangostin dievaluasi dengan menggunakan udema pada kaki tikus yang diinduksi dengan karagenen. Dari penelitian tersebut didapatkan hasil bahwa α-mangostin menghambat udema pada tikus pada jam ketiga setelah perlakuan terhadap sampel. Kedua penelitian secara in vivo yang dilakukan oleh Nakatani et al., dan Chen et al. menyatakan bahwa α-mangostin dan γ-mangostin memiliki efek antiinflamasi.44

Pada penelitian yang dilakukan Agni (2013) menyatakan bahwa xanton yang terdapat dalam kulit manggis mampu menghambat jalur lipooksigenase, serta senyawa lain seperti tanin dancatechin (golongan flavonoid) juga memilikiaktivitas antiinflamasi karena tanin dan catechindapat menghambat pengeluaran prostaglandin pada jalur asam arakhidonat yang merupakan mediatorperadangan penting. Terhambatnya pelepasan asamarakhidonat dari sel inflamasi akan menyebabkankurang tersedianya substrat arakhidonat bagi jalursiklooksigenase dan lipooksigenase yang padaakhirnya akan menekan jumlah prostaglandin,prostaksiklin, endoperoksidase, dan leukotrin.Penekanan jumlah tersebut mengurangi terjadinyavasodilatasi pembuluh darah dan aliran darah lokal, yang akan berpengaruh pada migrasi sel–sel radang.45

2.7 Kelinci (Oryctolagus cuniculus) sebagai Hewan Coba

Penggunaan hewan coba sebelum dilakukan uji coba klinis ke manusia telah berkontribusi banyak dalam memahami berbagai variasi proses fisiologis dan patofisiologis yang akan terjadi dalam diri manusia. Penggunaan hewan coba didalam penelitian eksperimental haruslah memenuhi prinsip ilmiah, etis dan legal. Hewan percobaan telah banyak digunakan dalam studi eksperimental di berbagai bidang kesehatan dan kedokteran gigi, karena penelitian langsung terhadap manusia tidak boleh dilakukan dengan alasan praktis dan etis.46

Penelitian eksperimental ini menggunakan kelinci (Oryctogalus cuniculus) sebagai hewan coba. Hewan coba ini memenuhi standar internasional dalam penelitian di bidang kedokteran gigi, dan kelinci merupakan hewan yang jinak, tidak agresif, mudah didapatkan serta biayanya relatif terjangkau dibandingkan hewan besar lainnya. Keberadaan kelinci dalam pengembangan filogenetik spesiesnya membuat kelinci cocok untuk inferensi apa yang diharapkan pada manusia. Selain itu, densitas tulang kelinci mirip dengan manusia. Penelitian yang dilakukan oleh Davidovic et al (2015) menggunakan gigi insisivus sentral kelinci untuk melihat pengaruh bahan lining terhadap inflamasi pulpa. Aljandan et al (2012) juga

melakukan penelitian pada gigi insisivus kelinci untuk melihat efektivitas penggunaan bahan kaping pulpa dalam respon penyembuhan pulpa. Di samping itu, Mao et al(2012) juga menggunakan gigi kelinci untuk melihat reaksi inflamasi pada pulpa. 47,48,49

Mulut kelinci panjang, dengan pembukaan sempit. Insisivus dan gigi yang berada di pipi (cheek teeth) dipisahkan oleh daerah edentulus yang disebut diastema. Terdapat 2 pasang gigi insisivus maksila pada kelinci, yaitu 2 gigi insisivus labial yang lebih besar dan 2 gigi palatal yang lebih kecil ( peg teeth).Formula gigi kelinci dewasa yaitu : insisivus 2/1, kaninus 0/0, premolar 3/2, molar 3/3 dengan total 28 gigi.50

Gambar 13. Struktur insisivus gigi kelinci pandangan lateral36

Gambar 14. Struktur cheek teeth kelinci pandangan lateral36

2.8 Kerangka Teori BAB 3 Pulpa Normal Persarafan Pulpa A β fibers A δ fibers C fibers Sel Pulpa Sel Odontoblas Sel Fibroblas Sel-sel Mesenkim yang Tidak Berdiferensiasi Sel Dendritik Injuri Inflamasi Pulpa

Buah Manggis _{Inflamasi Akut}

(Hari 1- 3) Inflamasi Sedang (Hari 5 – 7) Penyembuhan (Hari 7) Sel PMN (Neutrofil) Sel Makrofag Sel Limfosit Sel Plasma Sel Fibroblas Xanthone Alfa Mangostin

Sel inflamasi pulpa

↓

(?) Bahan Kaping Pulpa

Biodentin

Tanin