DAFTAR ISIAN PERMOHONAN SERTIFIKASI TIPE 5 APPLICATION FOR CERTIFICATION TYPE 5

(1)

F 9.1-01-02/Rev.2

DAFTAR ISIAN PERMOHONAN SERTIFIKASI TIPE 5

APPLICATION FOR CERTIFICATION TYPE 5

DIS I. KETERANGAN UMUM (GENERAL INFORMATION)

1. Keterangan Pemohon (Applicant Description)

A. Produsen (Manufacturer)

a. Nama perusahaan (Company

name)

:

b. Status Kepemilikan (Ownership

status)

:

PMDN / Domestic Company

PMA / Foreign Company

Patungan / Joint Venture

c. Nama direktur (Director name)

:

d. Kewarganegaraan (Nationality)

:

e. Alamat Lengkap (Full adreess)

:

f. Nama penghubung (Contact

person’s name)

:

g. Telp (Telephone number)

:

h. Fax (Faximile number)

:

i. E-mail

:

j. Website

:

B. Pabrik (Factory)

a. Nama perusahaan (Factory

name)

:

b. Status Kepemilikan

(Ownership status)

:

PMDN / Domestic Company

PMA / Foreign Company

Patungan / Joint Venture

c. Nama direktur (Director name)

:

d. Kewarganegaraan (Nationality)

:

e. Alamat Lengkap (Full address)

: 1.

2. ( Jika alamat pabrik lebih dari satu/If there

are more than one factory)

f. Nama penghubung (Contact

person’s name)

:

g. Telp (Telephone number)

:

h. Fax (Faximile number)

:

i.

E-mail

:

j.

Website

:

BADAN PENGKAJIAN KEBIJAKAN IKLIM DAN MUTU INDUSTRI

BALAI BESAR KIMIA DAN KEMASAN LEMBAGA SERTIFIKASI PRODUK CHEMPACK

Jl. Balai Kimia No.1 Pekayon Pasar Rebo Jakarta 13069 Tel. : (021) 8717438 (Hunting), 8720449, Fax. : (021) 8714928

(2)

2. Keterangan Importir / Perwakilan Resmi di Indonesia

(Importer/Authorized Representative Description)

A. Perusahaan (Company)

a. Nama (Name of company)

:

b. Status Kepemilikan

(Ownership status)

:

PMDN / Domestic Company

PMA / Foreign Company

Patungan / Joint Venture

c. Nama direktur (Director name)

:

d. Kewarganegaraan (Nationality)

:

e. Alamat (Address)

:

f. Nama penghubung (Contact

person’s name)

:

g. Telepon (Telephone number)

:

h. Fax (Faximile number)

:

i. Hp (Handphone)

:

j. E-mail

:

I. PRODUK YANG DISERTIFIKASI PENGGUNAAN TANDA SNI

(Product Description)

1. Nama produk (Product)

:

2. No. SNI (Standard number)

:

3. Judul SNI (Standard title)

:

3. Merek Dagang (Brand)

:

4. Tipe/jenis produk (Type of product)

:

II. PRODUKSI

(Production)

1. 1. Tahun Mulai Produksi (Year of

Production)

:

2. Kapasitas produksi / tahun (Capacity of

production/year)

:

3.Volume produksi selama 3 tahun

terakhir (Production volume during the last

3 years)

:

4. Jumlah total lini produksi ( Number of

line production)

:

5. Jumlah Shift per hari ( Amount

shift/day)

(3)

7. Total jumlah karyawan (Total number of employees)

:

8. Jumlah karyawan tiap bagian (Number of employees at each

division )

: Administrasi / Administration : Produksi / Production :

Pengendalian mutu / Quality Control : Lain-lain / Others :

9. Jumlah Tenaga ahli (Number of experts)

:

III. SUBKONTRAK ( JIKA ADA)

( Subcontract - If Any )

1. Jumlah proses yang disubkontrak

(Number of processes subcontracted)

:

10. Proses yang disubkon (Processes

subcontracted)

Jelaskan secara rinci proses yang disubkon

(Explain detail of process subcontracted)

:

2. Nama Perusahaan tempat subkon

(Subcontractor Name)

:

3. Alamat perusahaan tempat subkon

(Address of subcontractor)

:

IV. SISTEM MANAJEMEN MUTU

(Quality Management System)

Perusahaan yang sudah mendapat sertifikasi SMM dari pihak Ketiga, maka

di berikan keterangan sebagai berikut :

(Please fill out the below table if company has got QMS certification from third party)

1. Nama Lembaga Sertifikasi

(Name of certification body)

:

2. Standar Acuan (Standard)

:

3. Ruang LIngkup (Scope)

:

4. Masa berlaku sertifikasi (Validity

period of certification)

:

5. Tanggal pelaksanaan audit internal

terakhir (Date of the last internal

audit)

:

6. Tanggal pelaksanaan rapat

tinjauan manajemen terakhir (Date

of the last Management Review

Meeting)

(4)

V. KEPEMILIKAN SPPT SNI DARI LSPRO LAIN

(Ownership of SPPT SNI From Other Certification Body)

1. Apakah perusahaan pernah

mendapat SPPT SNI dari LSPro

lain di Indonesia ?

Does the company ever get SPPT

SNI from other LSPro in Indonesia

Jika Ya (If yes, answer no 2&3)

:

Ya (Yes)

Tidak (No)

2. Nama LSPro yang menerbitkan

SPPT SNI

Name of certification body that was

released SPPT SNI

:

3. Apa ruang lingkupnya dan kapan

masa berlaku sertifikasi berkahir

Write down the scope and validity

period of SPPT SNI

:

VI. PENGENDALIAN MUTU

Quality Control

1. Apakah perusahaan mempunyai

fasilitas / laboratorium untuk menguji

mutu produk?

Does company have facitities /

laboratories to test quality of the

products?

:

Ya (Yes)

Tidak (No)

2. Jika ‘Ya’, apakah fasilitas /

laboratorium tersebut terakreditasi?

If ‘Yes’, wether the facility / laboratory

accredited?

:

3. Jika ‘Tidak’, bagaimana perusahaan

memastikan mutu produk yang

dihasilkan?

If ‘No’, how the company ensures the

quality of the product?

(5)

VII. KOMUNIKASI

Communication

1. Bahasa apa yang digunakan di

lokasi pabrik?

What language is used in plant

site?

:

2. Kesanggupan pabrik menyediakan

penterjemah, jika tidak

mengunakan bahasa Inggris atau

bahasa Indonesia

Ability company provide intepreter,

if not using English or Indonesian

:

Ya (Yes)

Tidak (No)

VIII. JARAK TEMPUH, WAKTU TEMPUH DAN ALAT ANGKUT

Millage, Travel Time, and Transportation Device

A. JABODETABEK

Jakarta, Bogor, Tangerang, Bekasi Area

1. Jarak tempuh (Km)

Millage (Km)

: Km (Km)

2. Waktu tempuh (jam)

Travel Time (Hour)

: jam (Hour)

3. Alat angkut yang digunakan

Kendaraan perusahaan/antar-jemput, taksi atau lainnya. Uraikan dengan jelas

Transportation Device

Company vehicle/picked up, taxi or others. Describe clearly

:

B. Luar JABODETABEK

1. Perjalanan 1

Journey 1

: Taksi (Taxi)

:

LSPro- Bandara (Airport) Soekarno Hatta

LSPro- Bandara (Airport) Halim Perdana

Kusuma

Lspro-Stasiun Kereta Api (Train Station)

Lspro-Terminal Bus (Bus Station)

LSPro-Travel

2. Perjalanan 2

Sesuai dengan alat angkut yang digunakan pada butir 1

Journey 2

In accordance with the conveyance that is used in point 1

:

Pesawat (Aeroplane)

jam (hours) menit (minutes)

Kereta Api (Train)

jam (hours) menit (minutes)

Bus (Bus)

jam (hours) menit (minutes)

Travel (Rental Car)

(6)

3. Perjalanan 3

Dari tempat kedatangan butir 2 menuju lokasi pabrik

Journey 3

From arrival place (point 2) to plant site

: jam (hours) menit (minutes)

4. Perjalanan 4

Dari tempat menginap menuju lokasi pabrik

Journey 4

From hotel to plant site

: jam (hours) menit (minutes)

C. Luar Negeri (Overseas)

1. Perjalanan 1

Journey 1

: Taksi (Taxi)

:

LSPro- Bandara (Airport) Soekarno Hatta

LSPro- Bandara (Airport) Halim Perdana

Kusuma

2. Perjalanan 2

Dengan pesawat, uraikan dengan rinci tempat transit, tujuan akhir dan lama perjalanan.

Contoh:

- Jakarta-Singapura, 1 jam 30 menit - Singapura, transit 30 menit - Singapura-Narita Jepang, 7 jam

Journey 2

By plane, describe in a detail transit point, the final destination and duration of the trip Example:

- Jakarta-Singapore, 1 hour 30 minutes - Singapore, transit 30 minutes - Singapore-Narita Japan 7 hours

:

3. Perjalanan 3

Dari tempat kedatangan butir 2 menuju tempat menginap akhir, uraikan alat angkut yang digunakan, jarak tempuh (Km) dan waktu tempuh (jam dan menit)

Journey 3

From arrival point 2 to hotel, describe in a detail vehicles that will be used, millage (Km) and duration of the trip (hour and minute)

: Km

Pesawat (Aeroplane)

jam (hours) menit (minutes) Kereta Api (Train)

jam (hours) menit (minutes) Bus (Bus)

jam (hours) menit (minutes) Dijemput (Picked Up)

jam (hours) menit (minutes)

4. Perjalanan 4

Dari tempat menginap menuju lokasi pabrik, uraikan alat angkut yang digunakan, jarak tempuh (KM) dan waktu tempuh (jam dan menit)

Journey 4

From hotel to sampling site, describe in a detail vehicles that will be used, millage (Km) and duration of the trip (hour and minute)

: Km

Kereta Api (Train)

jam (hours) menit (minutes) Bus (Bus)

jam (hours) menit (minutes) Dijemput (Picked Up)

(7)

DIS-2 PERALATAN PRODUKSI (Production Equipments)

Nama Perusahaan (Company name) :

No. Nama peralatan (Name of Equipments) Jumlah (Quantity) Spesifikasi alat (Specification of Equipments) Kalibrasi (Calibration) Keterangan (Description) Ya (Yes) Tidak (No)

DIS-3 DAFTAR PERALATAN PENGUJIAN

(List of Testing Equipments)

Nama Perusahaan (Company name) :

No. Nama peralatan

(Name of Equipments) Jumlah (Quantity) Spesifikasi alat (Specification of Equipments) Kalibrasi (Calibration) Keterangan (Description) Ya (Yes) Tidak (No)

(8)

DIS-4 PENGENDALIAN MUTU (BAHAN/PROSES/PRODUK)

(Quality Control (Raw Material/Process/Product))

Nama Perusahaan (Company name) :

No. Nama Bahan / Proses /

Produk (Raw material /Process/Product) Jenis pemeriksaan/pengujian (Type of checking/testing) Persyaratan mutu (Quality Requirements) Metode pemeriksaan (Checking Method)

DIS-5 DATA PEMASARAN (Marketing Data)

Nama Perusahaan (Company name) :

Tahun . (Year)

Jumlah Produksi (Number of

Production)

Jumlah Penjualan Daerah/negara tujuan (Destination) Keterangan (Desciption) Local (Domestic) Ekspor (Export)

(9)

DIS-6 BIODATA WAKIL MANAJEMEN

Biodata of Management Representative

N a m a (Name)

Pendidikan terakhir( Education)

Jabatan (Position)

Perusahaan (Company)

Alamat (Address)

Telepon (Telephone number)

Hp (Handphone number)

E-mail

:

1. Pengalaman Kerja (Work Experiences) :

No. Jabatan/Bidang pekerjaan

(Position/Field of work) Periode (Period) Instansi/Perusahaan (Company) Keterangan (Description)

2. Kursus/pelatihan (Course/training) :

No. Nama Kursus/Pelatihan

(Title of Course/training)

Lamanya (Duration) Tempat (Place) Penyelen ggara (Organize r)

Demikian biodata Wakil Manajemen Mutu ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.(Thus bidata of Management Representative is made truthfully to

be used as appropiate)

PT/CV(Company Name)

………

(Place), (Date) Hormat saya (Sincerly),

(10)

Demikian keterangan tersebut di atas dibuat dengan sebenar-benarnya. (Thus the above information is made truthfully)